BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.1 Latar Belakang
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan di daerah kepala dan leher menduduki tumor ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan di daerah kepala dan leher menduduki tem
tempat pat perpertamtamaa1,21,2 KarKarsinsinoma oma nasnasofaofarinring g adaadalah lah kegkeganaanasan san dardari i laplapisan isan epiepitel tel mukmukosaosa
nas
nasofaofarinring. g. PrePredildilekseksi i utautamanmanya ya adaadalah lah padpada a fosfossa sa rosrosenmenmullulleri. eri. elelain ain itu itu kegkeganaanasansan nas
nasofaofarinring g dapdapat at jugjuga a terterjadi jadi di di dindindinding g atas atas nasnasofaofarinring g !ba!basis sis "ran"ranii#, ii#, dindindinding g depdepanan na
nasosofafarinring g !d!di i pipingnggigir$tr$tepi epi kokoananaeae#, #, dadan n di di seksekitaitar r tutubaba..1,21,2 PenanPenanggulggulangan angan karsinkarsinomaoma
nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu problem, hal ini karena etiologi yang nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu problem, hal ini karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehing
sehingga ga diagndiagnosis osis sering terlambat.sering terlambat.22 PadPada a stadstadium ium dindini, i, radradiotioteraperapi i masimasih h mermerupaupakankan
pengobatan pilihan
pengobatan pilihan yang dapat yang dapat diberikan se"ara diberikan se"ara tunggal dan tunggal dan memberikan angka memberikan angka kesembuhankesembuhan yan
yang g "uk"ukup up tintinggiggi. . PadPada a stadstadium ium lanlanjutjut, , dipdiperluerlukan kan teraterapi pi tamtambahbahan an kemkemoteoteraprapi i yanyangg dikombinasikan dengan radioterapi.
dikombinasikan dengan radioterapi.1,21,2
Ti
Tindakan operasi ndakan operasi kurankurang g dapat dapat berpeberperan ran pada penanganapada penanganan n karsinkarsinoma oma nasofanasofaring.ring. Tindakan pembedahan hanya terbatas pada tindakan biopsi tumor primer atau kelenjar getah Tindakan pembedahan hanya terbatas pada tindakan biopsi tumor primer atau kelenjar getah bening regional pada kasus baru, residu atau kekambu
bening regional pada kasus baru, residu atau kekambuhan lokal.han lokal.2,%2,%
&ad
&adiotioteraperapi i daldalam am penpengobgobatan atan kankanker ker nasnasofaofarinring g dibdiberierikan kan dendengan gan tujtujuan uan untuntuk uk ra
radidiototeraerapi pi kukuratratif if ataatau u papalialiatiftif. . &a&adidiototeraerapi pi kukuratratif if didibeberikrikan an kekepapada da papasisien en kakanknker er nasofaring 'H( 1, 2 dan % yang menunjukkan respon radiasi yang baik pada e)aluasi awal, nasofaring 'H( 1, 2 dan % yang menunjukkan respon radiasi yang baik pada e)aluasi awal, sed
sedangangkan kan radradiotioteraperapi i palipaliatif atif dibdiberikerikan an kepkepada ada paspasien ien dendengan gan metametastasstasis. is. PemPemantantauaauann terhadap pemberian radioterapi harus dilakukan baik selama pelaksanaan radiasi maupun terhadap pemberian radioterapi harus dilakukan baik selama pelaksanaan radiasi maupun setelah radiasi.
setelah radiasi.%%
1.2. TUJUAN 1.2. TUJUAN
Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus seorang pria %% tahun dengan karsinoma Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus seorang pria %% tahun dengan karsinoma nasofaring. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mempelajari lebih dalam tentang pengertian, nasofaring. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mempelajari lebih dalam tentang pengertian, faktor risiko, gejala klinis, penatalaksanaan, dan radioterapi yang digunakan pada pasien faktor risiko, gejala klinis, penatalaksanaan, dan radioterapi yang digunakan pada pasien dengan karsinoma nasofaring.
1.3 MANFAAT 1.3 MANFAAT
Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar mengenai penatalaksanaan radioterapi pada kasus karsinoma nasofaring.
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1 AnatoAnatom !an Hm !an H"to#atolog"to#atolog *asofaring
*asofaring merupakan merupakan suatu suatu ruang ruang atau atau rongga rongga yang yang berbentuk berbentuk kubus kubus yang yang terletak terletak didi belakang
belakang hidung. hidung. &ongga &ongga ini ini sangat sangat sulit sulit untuk untuk dilihat, dilihat, sehingga sehingga dahulu dahulu disebut disebut +rongga+rongga buntu
buntu atau atau rongga rongga tersembunyi. tersembunyi. -atasbatas -atasbatas rongga rongga nasofaring, nasofaring, di di sebelah sebelah depan depan adalahadalah koana !nares posterior#. ebelah atas, yang juga merupakan atap adalah basis "ranii. ebelah koana !nares posterior#. ebelah atas, yang juga merupakan atap adalah basis "ranii. ebelah belakang
belakang adalah adalah jaringan jaringan mukosa mukosa di di depan depan )ertebra )ertebra ser)ikal. ser)ikal. ebelah ebelah bawah bawah adalah adalah ismusismus faring dan palatum mole, dan batas lainnya adalah dua sisi lateral.
faring dan palatum mole, dan batas lainnya adalah dua sisi lateral.//
0ambar 2.1 natomi Hidung dan
0ambar 2.2 natomi *asofaring Tampak -elakang
-angunanbangunan penting yang terdapat di nasofaring adalah31./
1. denoid atau Tonsila 4ushka
-angunan ini hanya terdapat pada anakanak usia kurang dari 1% tahun. Pada orang dewasa struktur ini telah mengalami regresi.
1 5osa *asofaring atau 5orniks *asofaring
truktur ini berupa lekukan ke"il yang merupakan tempat predileksi fibroma nasofaring atau angiofibroma nasofaring.
2 Torus Tubarius
6erupakan suatu tonjolan tempat muara dari saluran tuba 7usta"hii !ostium tuba# % 5osa &osenmulleri
6erupakan suatu lekuk ke"il yang terletak di sebelah belakang torus tubarius. 4ekuk ke"il ini diteruskan ke bawah belakang sebagai alur ke"il yang disebut sulkus salfingo faring. 5ossa &osenmulleri merupakan tempat perubahan atau pergantian epitel dari epitel kolumnar$kuboid menjadi epitel pipih. Tempat pergantian ini dianggap merupakan predileksi terjadinya keganasan nasofaring.
6ukosa atau selaput lendir nasofaring terdiri dari epitel yang berma"amma"am, yaitu epitel kolumnar simpleks bersilia, epitel kolumnar berlapis, epitel kolumnar berlapis bersilia, dan epitel kolumnar berlapis semu bersilia. Pada tahun 18/, "kerman dan 9el &egato berpendapat bahwa epitel semu berlapis pada nasofaring ke arah mulut akan berubah mejadi epitel pipih berlapis. 9emikian juga epitel yang ke arah palatum molle, batasnya akan tajam dan jelas sekali. :ang terpenting di sini adalah pendapat umum bahwa asal tumor ganas
nasofaring itu adalah tempattempat peralihan atau "elah"elah epitel yang masuk ke jaringan limfe di bawahnya./
'alaupun fosa &osenmulleri atau dinding lateral nasofaring merupakan lokasi keganasan tersering, tapi kenyataannya keganasan dapat juga terjadi di tempattempat lain di nasofaring. Keganasan nasofaring dapat juga terjadi pada31,/
1. 9inding atas nasofaring atau basis kranii dan tempat di mana terdapat adenoid. 2. 9i bagian depan nasofaring yaitu terdapat di pinggir atau di luar koana.
%. 9inding lateral nasofaring mulai dari fosa &osenmulleri sampai dinding faring dan palatum molle.
2.2 E#!emolog
&as 6ongoloid merupakan faktor dominan timbulnya karsinoma nasofaring, sehingga sering terjadi pada penduduk ;ina bagian selatan, Hongkong, <ietnam, Thailand, 6alaysia, ingapura, dan Indonesia. 9itemukan pula "ukup banyak kasus di :unani, negaranegara frika =tara seperti lja>air dan Tunisia, pada orang 7skimo di laska dan 0reenland yang diduga penyebabnya karena memakan makanan yang diawetkan dengan nitrosamin pada musim dingin.?
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia, jumlahnya men"apai ?@A dari jumlah keseluruhan tumor ganas daerah kepala dan leher. 9i semua pusat pendidikan dokter di Indonesia dari tahun ke tahun, karsinoma nasofaring selalu menempati urutan pertama di bidang THT. 5rekuensinya hampir merata di setiap daerah. 9i &;6 Bakarta saja ditemukan lebih dari 1@@ kasus per tahun. 9i & Hasan adikin -andung ratarata ?@ kasus per tahun, 6akassar 2 kasus per tahun, Palembang 2 kasus per tahun, 9enpasar 1 kasus per tahun, dan di Padang sebanyak 11 kasus per tahun. 5rekuensi yang tidak jauh berbeda juga ditemukan di 6edan, emarang, urabaya dan kotakota lain di Indonesia. Hal ini menunjukkan bahwa kejadian tumor ganas ini merata di seluruh Indonesia. C
ur)ei yang dilakukan oleh 9epartemen Kesehatan pada tahun 18D@ se"ara +pathology based mendapatkan angka pre)alensi karsinoma nasofaring /,C per 1@@.@@@ penduduk atau
diperkirakan C@@@ E D@@@ kasus per tahun di seluruh Indonesia.D
Keganasan pada umumnya dapat terjadi melalui dua mekanisme yaitu, pertama pemendekan waktu siklus sel sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel yang diproduksi
dalam satuan waktu. Kedua, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan pada proses apoptosis. 0angguan pada berbagai protoonkogen dan gen penekan tumor !T0s# yang menghambat penghentian proses siklus sel. 8,1@
0ambar 2.% kema Patofisiologi Terjadinya Keganasan 8
Pada keadaan fisiologis proses pertumbuhan, pembelahan, dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut protoonkogen yang dapat berubah menjadi onkogen bila mengalami mutasi. (nkogen dapat menyebabkan kanker karena memi"u pertumbuhan dan pembelahan sel se"ara patologis.8,1@
2.$ Man%e"ta" Kln"
0ejala atau manifestasi klinis dari karsinoma nasofaring dapat dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu gejala hidung$nasofaring, gejala telinga, gejala tumor di leher, gejala mata dan gejala saraf.
1. 0ejala Hidung$*asofaring
Harus di"urigai adanya karsinoma nasofaring, bila ada gejalagejala3
• -ila penderita mengalami pilek lama, lebih dari 1 bulan, terutama penderita usia lebih
dari /@ tahun, sedang pada pemeriksaan hidung terdapat kelainan.
• -ila penderita pilek dan keluar sekret yang kental, berbau busuk, lebihlebih jika
terdapat titik atau garis perdarahan tanpa kelainan di hidung atau sinus paranasal.
• Pada penderita yang berusia lebih dari /@ tahun, sering keluar darah dari hidung
!epistaksis# sedangkan pemeriksaan tekanan darah normal dan pemeriksaan hidung tidak ada kelainan.1@
2. 0ejala Telinga
0ejala pada telinga umumnya berupa pendengaran yang berkurang, telinga terasa penuh seperti terisi air, berdengung atau gemrebeg !tinitus# dan nyeri !otalgia#. 0angguan pendengaran yang terjadi biasanya berupa tuli hantaran dan terjadi bila ada perluasan
tumor atau karsinoma nasofaring ke sekitar tuba, sehingga terjadi sumbatan.1@
%. 0ejala Tumor 4eher
Pembesaran leher atau tumor leher merupakan penyebaran terdekat se"ara limfogen dari karsinoma nasofaring. Penyebaran ini bisa terjadi unilateral maupun bilateral. pesifitas tumor leher sebagai metastase karsinoma nasofaring adalah letak tumor di ujung prosesus mastoid, di belakang angulus mandibula, di dalam muskulus sternokleidomastoideus, keras dan tidak mudah bergerak. Ke"urigaan bertambah besar bila pada pemeriksaan rongga mulut, lidah, faring, tonsil, hipofaring dan laring tidak
ditemukan kelainan.1@
/. 0ejala 6ata
Penderita akan mengeluh penglihatannya berkurang, namun bila ditanyakan se"ara teliti, penderita akan menerangkan bahwa ia melihat sesuatu menjadi dua atau dobel. Belas yang dimaksud di sini adalah diplopia. Hal ini terjadi karena kelumpuhan *.<I yang letaknya di atas foramen laserum yang mengalami lesi akibat perluasan tumor. Keadaan lain yang dapat memberikan gejala mata adalah karena kelumpuhan *.III dan *.I<, sehingga menyebabkan kelumpuhan mata yang disebut dengan oftalmoplegia. -ila
perluasan tumor mengenai kiasma optikus dan *.II maka penderita dapat mengalami kebutaan.1@
. 0ejala araf
ebelum terjadi kelumpuhan saraf kranialis biasanya didahului oleh beberapa gejala subyektif yang dirasakan sangat menganggu oleh penderita seperti nyeri kepala atau kepala terasa berputar, hipoestesia pada daerah pipi dan hidung, dan kadang mengeluh sulit menelan !disfagia#. Tidak jarang ditemukan gejala neuralgia trigeminal oleh ahli saraf saat belum ada keluhan yang berarti. Proses karsinoma yang lebih lanjut akan mengenai *. IF, F, FI, dan FII jika perjalanan melalui foramen jugulare. 0angguan ini disebut dengan sindrom Ba"kson. -ila sudah mengenai seluruh saraf kranial disebut dengan sindrom unilateral. 9apat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah demikian prognosisnya menjadi buruk.1@
2.& Kla"%ka"
Karsinoma nasofaring dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinis dan gambaran radiologisnya. Penentuan stadium karsinoma nasofaring digunakan s istem T*6.1@
• T !Tumor Primer#
T@ G Tidak tampak tumor
T1 G Tumor terbatas pada nasofaring
T2 G Tumor terdapatsampai perluasan hingga parafaring T% G Tumor telah sampai ke sinus paranasal
T/ G Tumor telah men"apai "ranial
T G Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap
• * !Pembesaran kelenjar getah bening regional#
*@ G Tidak ada pembesaran
K0- *1 G Terdapat pembesaran K0- unilateral
*2 G Terdapat pembesaran K0- limfonodi "er)i"al dengan ukuran ?"m *% G Terdapat pembesaran K0- limfonodi "er)i"al dengan ukuran J?"m
• 6 !6etastasis jauh#
6@ G Tidak ada metastasis jauh
61 G Terdapat metastasis jauh
9ari keterangan di atas, karsinoma nasofaring dikelompokkan menjadi / stadium, yaitu3
a. tadium I 3 T1 *@ 6@
b. tadium II 3 T1 *@ 6@,T2 *@6@,T2 *16@
". tadium III 3 T1 *26@, T2 *26@, T% *@6@,T% *16@,T% *26@
d. tadium I< 3 I< T/ *@ 6@ atau T/ *16@, T/ *26@
I< - ny T *%6@
I< ; ny T ny * 61
-erdasarkan gambaran histopatologinya, karsinoma nasofaring dibedakan menjadi % tipe menurut 'H(.?,1@,11 Pembagian ini berdasarkan pemeriksaan dengan mikroskop elektron
di mana karsinoma nasofaring adalah salah satu )ariasi dari karsinoma epidermoid. Pembagian ini mendapat dukungan lebih dari C@A ahli patologi dan tetap dipakai hingga saat ini.
a. Tipe 'H( 1
Termasuk di sini adalah karsinoma sel skuamosa !K#. Tipe 'H( 1 mempunyai tipe pertumbuhan yang jelas pada permukaan mukosa nasofaring, selsel kanker berdiferensiasi baik sampai sedang dan menghasilkan "ukup banyak keratin baik di dalam dan di luar sel. b. Tipe 'H( 2
Termasuk di sini adalah karsinoma non keratinisasi !K*K#. Tipe 'H( 2 ini paling banyak )ariasinya, sebagian tumor berdiferensiasi sedang dan sebagian sel berdiferensiasi baik, sehingga gambaran yang didapatkan menyerupai karsinoma sel transisional.
". Tipe 'H( %
6erupakan karsinoma tanpa diferensiasi !KT9#. 9i sini gambaran selsel kanker paling heterogen. Tipe 'H( % ini termasuk di dalamnya yang dahulu disebut dengan
2.' Dagno""
a. namnesis dan Pemeriksaan 5isik1,?,1@
da sebuah patokan agar selalu ingat dan "uriga akan adanya nasofaring, seperti di bawah ini3
1# etiap ada tumor di leher, ingatlah selalu adanya karsinoma nasofaring. 4ebihlebih jika tumor terletak di bawah prosesus mastoid dan di belakang angulus mandibula.
2# 9ugaan karsinoma nasofaring akan lebih kuat jika3
9isertai gejala hidung dan telinga 9isertai gejala mata dan saraf
%# 9ugaan karsinoma nasofaring hampir pasti bila ada gejala lengkap
-ila memakai pedoman yang berpatokan pada tumor leher ini maka kita sudah mendapatkan stadium lanjut, sebab tumor leher merupakan perluasan atau metastase tumor induk.
b. Pemeriksaan Penunjang 1# ;T s"an kepala dan leher
9engan pemeriksaan ini didapatkan perluasan dan keterlibatan K0-, destruksi tulang dan dapat menentukan staging.?,1@,11,12
2# Pemeriksaan erologi Ig untuk infeksi )irus 7pstein-arr
Pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan karenan spesifisitasnya yang rendah. Titer yang didapat berkisar antara D@ hingga 12D@ dan terbanyak pada titer 1?@. 1@
%# Pemeriksaan Patologi natomi
Ini merupakan !agno"" #a"t untuk karsinoma nasofaring. -iopsi dapat dilakukan dengan 2 "ara, melalui hidung atau mulut. -iopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya !blind biopsy#. ;unam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menelusuri konka media ke nasofaring, kemudian "unam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.
-iopsi melalui mulut dengan bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama dengan ujung kateter yang berada di hidung sehingga palatum molle tertarik ke
atas. Kemudian dengan ka"a laring dilihat daerah nasofaring. -iopsi dilakukan dengan melihat ka"a tersebut atau dengan memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui
mulut dan massa tumor akan terlihat jelas. -iopsi tumor dilakukan dengan anestesi topikal dengan ylo"ain 1@A./,1%
2.( Penatalak"anaan
Penatalaksanaan dibedakan berdasarkan stadium kanker tersebut tadium I 3 &adiasi
tadium IIIII 3 Kemoradiasi
tadium I< dengan limfadenopati berukuran ?"m3 Kemoradiasi
tadium < dengan limfadenopati berukuran J?"m 3 Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi
Pemilihan terapi kanker banyak faktor yang perlu diperhatikan, antara lain jenis kanker, kemosensitifitas dan radiosensitifitas kanker, imunitas tubuh dan kemampuan pasien untuk menerima terapi yang diberikan, efek samping terapi yang diberikan. 1/,1
2.(.1 )a!otera#
ampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan K*5. 6odalitas utama untuk K*5 adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi. 1&adioterapi adalah metode pengobatan penyakit maligna dengan
menggunakan sinar pengion, bertujuan untuk mematikan selsel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat disekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting. Bumlah radiasi untuk keberhasilan melakukan radioterapi adalah .@@@ sampai C.@@@ "0y.
9osis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukuran sebelum kemoterapi diberikan. Pada limfonodi yang tidak teraba diberikan radiasi sebesar @@@ "0y, 2 "m diberikan ??@@ "0y, antara 2/ "m diberikan C@@@ "0y dan bila lebih dari / "m diberikan dosis C%D@ "0y, diberikan dalam /1 fraksi , minggu. 11,12 Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. 6akin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya. =ntuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit D@A 1@@A dengan terapi radiasi. edangkan stadium III dan I<, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu @A [email protected]?
Terdapat 2 "ara utama pemberian radioterapi, yaitu 3D
&adiasi 7ksterna $ Teleterapi &adiasi Interna $ -rakhiterapi
etelah diberikan radiasi, maka dilakukan e)aluasi berupa respon terhadap radiasi. &espon dinilai dari penge"ilan tumor primer di nasofaring. Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria 'H(,1
;omplete &esponse3 menghilangnya seluruh kelenjar getah bening yang besar. Partial &esponse 3 penge"ilan kelenjar getah bening sampai @A atau lebih. *o ;hange 3 ukuran kelenjar getah bening yang menetap.
Progressi)e 9isease 3 ukuran kelenjar getah bening membesar 2A atau lebih
2.(.1.1 Kom#lka" )a!otera#
Komplikasi radioterapi dapat berupaD, 3
1. Komplikasi dini
-iasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti 3
Ferostomia 6ualmuntah 6ukositis E noreksi
9ermatitis
Hiperpigmentasi 7ritema
2. Komplikasi lanjut
-iasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti 3
Telangie"tasis pada kulit
5ibrosis pada paru dan saluran "erna nemia aplastik pada sistem hemopoetik 6yelitis
Kontraktur
0angguan pertumbuhan
2.(.1.2 Progno""
Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor seperti3 C
o tadium yang lebih lanjut. o =sia lebih dari /@ tahun
o 4akilaki dari pada perempuan o &as ;ina dari pada ras kulit putih o danya pembesaran kelenjar leher
o danya kelumpuhan saraf otak dan adanya kerusakan tulang tengkorak o danya metastasis jauh.
ngka ketahanan hidup penderita K*5 dipengaruhi beberapa faktor diantaranya yang terpenting adalah stadium penyakit. Pasien K*5 stadium IIII< yang hanya diterapi dengan radiasi, angka harapan hidup tahun ! years sur)i)al rate# kurang dari 2 A, dan pada pasien yang telah mengalami metastase ke limfonodi regional, maka angka tersebut turun sampai 12A.C
-eberapa penelitian melaporkan yearsurvival-rate pasien dengan terapi radiasi primer sekitar /@?@A. yearsurvival-rate K*5 stadium I sekitar D8A, dan stadium II dengan terapi radiasi saja sekitar C@D@A. yearsurvival-rate stadium III dan I< dengan penatalaksanaan radioterapi saja berkisar 2/D@A, dimana hasil maksimal didapatkan pada penduduk sia Tenggara dan dengan tambahan kemoterapi yang dikerjakan bersamaan dengan radioterapi, didapatkan peningkatan yearsurvival-rate pasien ini.1C
Tipe karsinoma undifferensiated K*5 memiliki prognosis yang lebih baik karena tingkat radiosensitifitasnya, sedangkan tipe I K*5 memiliki prognosis yang lebih buruk disebabkan rendahnya radiosensiti)itasnya.C
2.(.2 Kemotera#
e"ara definisi kemoterapi adalah segolongan obatobatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. (batobat anti kanker dapat
kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. elain itu sel E sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif terhadap obat lainnya. 9osis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun. 1%
. ;isplatin
;isplatin merupakan obat utama dan paling sering sering dipakai pada terapi kanker kepala dan leher. ;isplatin biasanya diberikan dalam waktu 2? jam dengan dosis ?@12@ mg$m2. 7fek toksik pada renal biasanya terjadi, termasuk terjadinya a>otemia moderat, kebo"oran elektrolit khususnya magnesium dan potassium. 7fek toksik lainnya adalah mual dan muntah, neurotoksik perifer, ototoksik, dan mielosupresi yang terjadi setelah diberikan beberapa kali kemoterapi. 9osis pemberian berkisar ?@12@ mg$m2 yang diberikan setiap %/ minggu dengan respon parsial lebih kurang 1%@ A.1
-. 5luoroura"il
6ekanisme kerja obat ini adalah menghambat en>im thymidylate sinthase dan kon)ersi uridine menjadi thymidine. el akan kekurangan thymidine dan tidak dapat mensintesa 9*. -anyak obatobatan lain yang dapat berinteraksi dengan fluoroura"il dan menimbulkan efek yang lebih baik. 7fek sampingnya antara lain mielosupresi, mu"ositis, diare, dermatitis, dan "ardia" toksik. Penggunaan intra)ena se"ara tunggal mempunyai efek yang terbatas.1
;. 6ethotreate
6ethotreate adalah antimetabolit yang mempengaruhi metabolisme folate intraseluler dengan "ara berikatan dengan dengan en>im dyhidrofolate reduktase. Ini akan menghambat kon)ersi asam folat menjadi tetrahydrolate. Hasilnya adalah pengurangan jumlah folat dalam sel dan penghambatan sintesis 9*. (bat ini aktif hanya selama
siklus sel fase . Hal ini se"ara selektif akan menyebabkan perubahan jaringan menjadi lebih "epat.1
9. Pa"litael dan 9o"etael
Pa"litael dan 9o"etael merupakan obat yang paling efektif melawan kanker kepala dan leher. 0olongan taane ini menstabilkan polimerisasi tubulin dan menghambat pemisahan sel. 9o"etael mempunyai akti)itas yang hampir sama dengan Pa"litael. Kedua obat ini dianggap sebagai lini pertama pengobatan kanker kepala dan leher tingkat lanjut.1 e"ara lokal dimana )askularisasi jaringan tumor yang masih baik, akan lebih
skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap kemoterapi ini.1
Pemberian kemoterapi terbagi dalam % kategori 3 !ambil di yanng terbaru# 1. Kemoterapi adju)an.
2. Kemoterapi neoadju)ant %. Kemoterapi "on"urrent 2.(.2.1 Kemotera# A!*+,an
Pemberian kemoterapi diberikan setelah pasien dilakukan radioterapi. Tujuannya untuk mengatasi kemungkinan metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal. Terapi adju)an tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata3
Kanker masih ada, dimana biopsi masih positif.
Kemungkinan besar kanker masih ada, meskipun tidak ada bukti se"ara makroskopis. Pada tumor dengan derajat keganasan tinggi. !oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh#. 2
2.(.2.2 Kemotera# Neoa!*+,an
Pemberian kemoterapi neoadju)ant yang dimaksud adalah pemberian sitostatika lebih awal yang dilanjutkan pemberian radiasi. 6aksud dan tujuan pemberian kemoterapi neoadju)an untuk menge"ilkan tumor yang sensitif sehingga setelah tumor menge"il akan lebih mudah ditangani dengan radiasi.2
Kemoterapi neoadju)an telah banyak dipakai dalam penatalaksanaan kanker kepala dan leher. lasan utama penggunaan kemoterapi neoadju)an pada awal perjalanan penyakit adalah untuk menurunkan beban sel tumor sistemik pada saat terdapat sel tumor
yang resisten. <askularisasi intak sehingga perjalanan ke daerah tumor lebih baik. Terapi bedah dan radioterapi sepertinya akan memberi hasil yang lebih baik jika diberikan pada tumor berukuran lebih ke"il. Teori ini dapat disingkirkan karena akan terjadi peningkatan efek samping, durasinya, dan beban biaya perawatan yang meningkat. 9an yang lebih penting, sel yang bertahan setelah kemoterapi akan menjadi lebih tidak respon setelah
dilakukan radioterapi sesudahnya. lasan praktis penggunaan kemoterapi adju)an adalah usaha untuk meningkatkan kemungkinan preser)asi organ dan kesembuhan.
2.(.2.3 Kemotera# -on+rrent
Kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi. =mumnya dosis kemoterapi yang diberikan lebih rendah. -iasanya sebagai radiosensiti>er. Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada K*5 ternyata dapat meningkatkan hasil terapi terutama pada stadium lanjut atau pada keadaan relaps. Hasil penelitian menggunakan kombinasi "isplatin radioterapi pada kanker kepala dan leher termasuk K*5, menunjukkan hasil yang memuaskan. ;isplatin dapat bertindak sebagai agen sitotoksik dan radiation sensitizer .
Badwal optimal "isplatin masih belum dapat dipastikan, namun pemakaian seharihari dengan dosis rendah, pemakaian 1 kali seminggu dengan dosis menengah, atau 1 kali % minggu dengan dosis tinggi telah banyak digunakan. 12
2.(.3 /#era"
Tindakan operasi pada penderita K*5 berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. 9iseksi leher dilakukan jika masih terdapat sisa kelenjar paska radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan melalui pemeriksaan radiologi. *asofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasuskasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan "ara lain.?,8,18
2.(.$ Im+notera#
9engan diketahuinya kemungkinan penyebab dari K*5 adalah 7-<, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.8.
2.D Pera0atan Palat%
Halhal yang perlu perhatian setelah pengobatan radiasi. 6ulut terasa kering disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu penyinaran. 0angguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku didaerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran. akit kepala, kehilangan nafsu makan dan kadangkadang muntah atau rasa mual. Perawatan paliatif diindikasikan langsung untuk mengurangi rasa nyeri, mengontrol gejala dan memperpanjang usia. ?,D,11
BAB III
LAP/)AN KASUS I. IDENTITAS PENDE)ITA
*ama 3 Tn.
=mur 3 %/ tahun
Benis kelamin 3 4akilaki.
lamat 3 Pati
gama 3 Islam
*o. ;6 3 ;@28C
Tanggal 6asuk 3 ? Buli 2@1 II. ANAMESIS
utoanamnesis tanggal ? Buli 2@1.
a. Keluhan Utama 3 Ingin melanjutkan pengobatan. b. Riwayat Penyakit ekarang 3
1 tahun yang lalu, pasien mengeluh sering mengalami hidung tersumbat.
1@ bulan yang lalu penderita merasa telinga berdenging, mun"ul benjolan di leher kanan sebesar bola pingpong ,warna sama dengan kulit leher, tidak nyeri, tapi tenggorokan sakit saat menelan.
-ulan Buli 2@1/ Penderita memeriksakan diri ke &= Pati dan disana dilakukan pemeriksaan dan biopsi pada benjolan.
-ulan (ktober 2@1/ penderita membawa hasil biopsi nya ke &=P dr. Kariadi emarang. (leh dr spesialis THT diberi obat, dan dilakukan pemeriksaan lab dan dikatakan menderita kanker nasofaring, penderita disarankan untuk dilakukan kemoterapi dan penyinaran. aat ini, pas"a 7kesternal radiasi ke 2 dan -ra"hiteraLpi ke ?, keluhan benjolan di leher dirasa berkurang, keluhan hidung mampet berkurang, mimisan !#, nyeri kepala !#, melihat dobel !#, telinga gemrebeg !#, mual !#, muntah !#, sariawan !#, buang air besar tidak ada keluhan.
&iwayat penyakit hipertensi !#, penyakit 96 !#, asma !#, Bantung !#, riwayat operasi !M# biopsi,
riwayat merokok !M# sehari 1 bungkus. d" Riwayat Penyakit Keluarga #
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. e. Riwayat osial $konomi 3
Penderita bekerja sebagai wiraswasta. -iaya pengobatan ditanggung -PB *on P-I. Kesan3 sosial ekonomi kurang
III. PEME)IKSAAN FISIK !tanggal 11 Buni 2@1# Keadaan umum3 -aik, kesadaran kompos mentis. tatus generalis3
Tanda <ital 3 Tekanan 9arah 3 12@$D@ mm Hg
*adi 3 D/$menit
5rekuensi *apas 3 2@$menit
uhu 3 %Co;
-- sekarang 3 C kg T- 3 1C@ "m Kepala 3 6esosefal, turgor dahi "ukup
6ata 3 Konjungti)a palpebra pu"at !$# 0igi 9an 6ulut
• 0igi geligi 3 "aries • 4idah 3 de)iasi !# • Palatum 3 bombans !#
5aring (rofaring
• Palatum 3 bombams !# • r"us laring 3 simetris
• Tonsil 3
Kanan Kiri
=kuran T T
'arna Hiperemi!# 7dem!# Hiperemi!# 7dem !#
Permukaan &ata &ata
Kripte 6elebar 6elebar
9etrius
6embrane
• Peritonsil 3 hiperemis !# edema !#
4eher 3 limfadenopati "olli !#
Thoraks 3
Pulmo 3
•Inspeksi 3 imetris, statis dinamis • Palpasi 3 tem fremitus kanan G kiri • Perkusi 3 onor seluruh lapangan paru • uskultasi3 uara dasar G )esikuler,
uara tambahan 3 hantaran $, ronki $, whee>ing $ Bantung 3
• Inspeksi3 Iktus "ordis tak tampak
• Palpasi 3 Iktus kordis teraba di spatium interkosta <, 2 "m medial linea
midkla)ikula sinistra
• Perkusi 3 Konfigurasi jantungdalam batas normal
• uskultasi 3 uara jantung III murni, bising !#, gallop !#
bdomen 3
• Inspeksi 3 datar, gambaran gerak usus !#, )enektasi !# • uskultasi 3 -ising usus !M# normal
• Perkusi 3 timpani, pekak alih !#, pekak sisi !M# normal • Palpasi 3 supel, nyeri tekan !#, hepar dan lien tak teraba
0enitalia 7ksterna3 4akilaki, dalam batas normal 7kstremitas 3 9alam batas normal
I. PEME)IKSAAN PENUNJAN
1. Laorator+m
a. 9arah rutin !1D Buni 2@1#
Hb 3 1%,8 gr$dl 4ekosit 3 .D@@$mmN Trombosit 3 2C.@@@$mmN b. 09 3 8/ mg$dl ". Kimia klinik =reum 3 2D mg$dl ;reatinin 3 1,2D mg$dl 0(T 3 2? 0PT 3 2D *aM 3 1/@ mmol$4 K M 3 %,8 mmol$4 ;l 3 1@C mmol$4 ;a2M 3 %,2C mmol$4
2. Laorator+m Patolog Anatom ! 2/ (KT(-7& 2@1/ # Keterangan Klinik 3
9iterima sedian biopsi, laki E laki usia %% tahun, dengan diagnosis 4imfadenopati "olli kanan "uriga K*5
6akroskopik 3
1 potong jaringan ukuran @,? @,/ @,2, warna putih, kenyal 6ikroskopik 3
Potongan jaringan nasofaring dilapisi epitel sLuamous komplek. troma jaringan ikat sembab hiperemis bersebukan limfosit, histiosit, dan leukosit P6*, mengandung sel E sel epitel ganas, bentuk inti bulat o)al, pleimorfik keras, hiperkormatik, kromatin kasar, nukleoli prominent, miosis abnormal mudah ditemukan dengan batas antar sel sudah tidak jelas.
Kesimpulan
=ndifferentiated ;arsinoma
3. Pemerk"aan )a!olog"
a. -T "an na"o%arng 4 le5er tan#a kontra" 26 A#rl 271&
;T "an nasofaringleher dengan kontras ! 2D &I4 2@1 #
• Tampak penebalan mukosa pada nasopharingeal spa"e kanan dan
retrofaringeal sap"e kanan, parafaring kanan. Pas"a pemberian kontras intra)ena tampak enhan"ement.
• Torus tubarius kanantumpul, dan kiri tampak lan"ip • 5ossa &osenmuller kanan sempit, kiri lan"ip
• Tak tampak massa dan penebalan mukosa pada sinus paranasal • Tampak de)iasi septum nasi ke kiri
• Tampak hipertrofi "on"ha inferior kanan • Tak tampak destruksi tulang
• Tak tampak infiltrasi intra"ranial
• Tampak limfonodi sub"entimeter pada le)el I kanan, dan le)el II kanan kiri
Ke"an
o Tampak penebalan mukosa pada nasopharingeal spa"e kanan dan
retropharingeal spa"e kanan, parafaring kanan, yang pada pas"a injeksi kontras tampak enhan"ement.
o 9e)iasi septum nasi ke kiri
o Hipertrofi "on"ha nasi inferior kanan kiri
;T "an nasofaringleher dengan kontras ! 18 B=*I 2@1 #
• 6asih tampak penebalan mukosa pada nasopharingeal spa"e kanan dan
paraparingeal sap"e kanan, sudah tak tampak penebalan pada retroparingeal spa"e kanan psaka injeksi kontras tampak en"han"ement
• Torus tubarius kanan dan kiri tampak normal • 5ossa &osenmuller kanan kiri sudah terbuka
• Tak tampak massa dan penebalan mukosa pada sinus maksilaris ethmoidalis
dan sphenoidalis kanankiri.
• Tak tampak destruksi tulang
• Tampak limfonodi sub"entimeter pada le)el I, II regio "olli kanan
Ke"an
o 6asih tampak penebalan mukosa pada nasopharingeal spa"e kanan dan
retropharingeal spa"e kanan dan retropharingeal kanan.
o udah tak tampak penebalan pada retroparingeal kanan o Hipertrofi "on"ha nasi inferior kanan kiri
. DIAN/SIS SEMENTA)A
Karsinoma *asofaring 'H( Tipe III T2 *@6@
I. TE)API
Pasien telah mendapat kemoterapi sebanyak ? kali dan eksternal radiasi sebanyak 2C kali
ekarang pasien menjalani program -ra"hioterapi ke ? pada tanggal D juli 2@1 9iet "air II
Profonid supp !re"tal# I pagi sebelum ke radioterapi
II. EKSTE)NAL )ADIASI
Total dosis 3 ??@@ 0y
• 9osis 3 2@@ "0y$ 1 5raksi
• 4apangan radiasi 3 4aterolateral perbandingan kanan dan kiri3 ?@3/@
upra"la) @@@ "0y -lok 6 /@@@ "0y
III. -ra"hiterapi
-ra"hiterapi dilakukan dengan dosis ? % 0y mulai tanggal D E 1@ Buli 2@1 9ilakukan 2 kali sehari dengan selang waktu ? jam.
o 5oto tindakan bra"hiterapi
eorang pria %/ tahun dengan keluhan sering mengeluh mengalami hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu, 1@ bulan yang lalu penderita merasa telinga berdenging, mun"ul benjolan di leher kanan sebesar bola pingpong ,warna sama dengan kulit leher, tidak nyeri,
tapi tenggorokan sakit saat menelan, mimisan. Pasien ini memiliki riwayat merokok selama M 1@ tahun, dalam sehari pasien dapat menghabiskan M 1 bungkus rokok. Penderita -ulan Buli 2@1/ Penderita memeriksakan diri ke &= Pati dan disana dilakukan pemeriksaan dan biopsi pada benjolan. -ulan (ktober 2@1/ penderita membawa hasil biopsi nya ke &=P dr. Kariadi emarang. (leh dr spesialis THT diberi obat, dan dilakukan pemeriksaan lab dan dikatakan menderita kanker nasofaring, penderita disarankan untuk dilakukan kemoterapi dan penyinaran. aat ini, penderita sudah dilakukan 2 7ksteranal radiasi, dan pas"a bra"hiterapi
ke ?, keluhan benjolan di leher dirasa berkurang, keluhan hidung mampet berkurang, dan tidak ditemukan lagi adanya mimisan, nyeri kepala, melihat dobel, telinga gemrebeg, mual, muntah, sariawan, dan buang air besar juga tidak ada keluhan.
Pada ;t "an sebelum dilakukan eksternal radiasi !2D pril 2@1# didapatkan tampak penebalan mukosa pada nasopharyngeal spa"e kanan, retropharyngeal spa"e kanan, parafaring kanan. Pas"a pemberian kontras intra)ena tampak en"han"ement., de)iasi septum kiri, hipertrofi "on"ha inferior kanan. etelah dilakukan eternal radiasi sebanyak 2C kali didapatkan dilakukan ;ts"an kembali !2C juni 2@1#. Pasien memberikan respon parsial karena masih tampak penebalan mukosa pada nasopharingeal spa"e kanan dan paraparingeal spa"e kanan, sudah tak tampak penebalan pada retropharingeal spa"e kanan paska injeksi kontras tampak en"han"ement. Torus tubarius kanan kiri tampak normal, dan fossa rosenmuller kanan kiri sudah terbuka, tampak limfonodi sub"entimeter pada le)el I,II, regio "olli kanan. Kemudian dilakukan 7ksternal radiasi sebanyak 2C kali pasien mendapat booster yaitu dengan bra"hioterapi sebanyak ?. Pasien diberikan booster bra"hiterapi karena masih dijumpai residu pada tumor primer setelah pemberian radiasi eksterna.18
etelah dilakukan sinar pasien mengeluh tenggorokan kering, susah untuk menelan itu diakibatkan karena efek samping dari penyinaran. 7fek samping ini terjadi karena kelenjar E kelenjar ludah yang menghasilkan sali)a, seperti parotis menerima dosis radiasi sebanyak dosis radiasi eksterna yang diterima oleh nasofaring.18
Pada pasien ini diberikan terapi definitif eksternal radiasi total dosis ??@@ "0y dosis sekali pemberian 2@@ "0y$fraksi, dengan lapangan radiasi laterolateral lebih diarahkan pada tumor sebelah kanan, perbandingan kanan dan kiri ?@3/@.
KESIMPULAN
Karsinoma nasofaring adalah keganasan dari lapisan epitel mukosa nasofaring. Karsinoma nasofaring menempati urutan pertama dari semua tumor ganas primer pada lakiE laki dan urutan ke D pada perempuan di Indonesia. 9iagnosa karsinoma nasofaring ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Pilihan terapi pada karsinoma nasofaring yaitu radiasi, pada radiasi ada beberapa ma"am yaitu eksternal radiasi dan bra"hiterapi. Kebanyakan pasien didiagnosa dengan kasus karsinoma nasofaring yang sudah stadium lanjut. Prognosis akan lebih baik ketika pasien didiagnosa pada stadium awal dan mendapatkan terapi lebih dini.
1. &amsi 4utan, dkk. Tinjauan tumor ganas nasofaring di poliklinik THT &.9r. Pirngadi 6edan tahun 18C@18C8. Kumpulan naskah ilmiah Kongres *asional <II Perhati., urabaya, 212% gustus 18D%.h. CC1D1.
2. 9amayanti oetjipto. Karsinoma nasofaring.9alam 3 *urbaiti Iskandar !ed#.Tumor telingahidungtenggorok diagnosis dan penatalaksanaan. Bakarta 3 5K =I, 18D8.h. C1 D/.
%. bdul &asyid. Karsinoma nasofaring 3 penatalaksanaan radioterapi. Tinjauan
pustaka. 9alam 3 6ajalah Kedokteran *usantara. <ol. FFFIII *o.1. 6edan 3 5K ==, 2@@@. h. 2D.
/. -allenger BB. Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. 7disi 1%. Bilid 1. lih bahasa staf ahli bagian THT &;65K =I. Bakarta 3 -inarupa ksara, 188/.h. %81?.
. 6yers 7*, uen B:. ;an"er of the head and ne"k. 2nd ed. *ew :ork 3 ;hur"hill 4i)ingstone, 18D8.h. /8@C.
?. 6unir 6. ambutan seminar tumor telinga, hidung dan tenggorokan. 9alam tumor telinga, hidung dan tenggorokan, 9iagnosis dan penatalaksanaan, Bakarta3-alai Penerbit 5K=IO18D8.1%18
C. 6unir 6. Keganasan di bidang telinga hidung tenggorok. 9alam3 -uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher, ed ?, Bakarta3-alai Penerbit 5K=IO2@@C. 1?2.
D. 6aulana ., Insanilhusna &, etyawan *.H et al. Karsinoma *asofaring &9 dr. oebandi Bember. Bember 3 =ni)ersitas Bember 3 2@11
8. 'ei 'I, ham B. ;an"er of the nasopharyn. In3 ;an"er of the head and ne"k, ed. %th, '-. aunders ;ompany, PhiladelphiaO188?,1?O2CC81. 9iakses dari http3$$highwirepress.
1@. -allenger BB. 4eher, orofaring dan nasofaring. 9alam3 Penyakit telinga hidung tenggorok kepala leher, lih bahasa amsuri>al, ed 1%, jilid 1, Bakarta3 -ina &upa ksaraO188/. 28/1?.
11. oetjipto 9. Karsinoma nasofaring. 9alam 3 *urbaiti Iskandar. Tumor telingahidung tenggorok diagnosis dan penatalaksanaan. Bakarta 3 5K=I, 18D8OC1D/.
12. Hoheng et al. 6alignant nasopharyngeal tumors. 9iakses dari3 http3$$www.emedi"ine."om
1%. 5orastiere . . ;hemotherapy 5or Head and *e"k ;an"er. In3 Paul '.5lint. editors.;ummings (tolaryngology Head and *e"k urgery, /th ed. Philadelphia 188D3p.11/1%8.
1/. 'itte 6.;, *eel . *asopharyngeal ;an"er. In3 -yron B.-ailey,editors. Head and ne"k otolaryngology, 2nd ed. 4ippin"ot&a)en.Philadelphia 188D 3 p.1?%C1?%.
1. 'olden .4, editor. ;an"er of nasopharyn. In3 ; tlas of ;lini"al (n"ology ;an"er of Head and *e"k, -; 9e"ker In" Hamilton 4ondon 2@@1 3 p.1/?1/.
1?. Paulino ;. *asopharyngeal "ar"inoma. 9iakses dari3 http3$$www.emedi"ine."om
1C. &oe>in , yafril . Karsinoma *asofaring. 9alam3 -uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher, ed , Bakarta3 -ala i Penerbit 5K=IO2@@1. 1/?@.
1D. uwito .&adioterapi pada Tumor 0anas Kepala dan 4eher !Luamous ;ell ;a#. 9alam3 Pendidikan Kedokteran -erkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung TenggorokKepala 4eher, 65 Ilmu Penyakit THTK4 5K =nair$ &=9 9r.oetomo, urabaya 2@@231@1C
18. Petro)i"h . et al. d)an"ed ;ar"inoma *asopharyn. 9alam3 Therapeuti" &adiology. 4os ngeles 3 9epartment of &adiation Therapy. ;alifornia Hospital 6edi"al ;enterO18D2.8@8@D.
