Kode. F- 2 .4 0
3. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
4. Jenis kelam in 1. Laki- laki 2. Perem puan
5. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
6. Agam a 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...
7. Nom or Akta Kelahiran
8. Anak ke
9. Nom or Akta Kelahiran
10. Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahiran Tgl Bln Thn
11. Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran
I I .
D ATA I BU
12. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
13. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
14. Nam a Lengkap
15. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
16. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
17. Agam a 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...
18. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
20. Kebangsaan (bagi WNA)
21. Nom or Akt a Perkawinan
I I I .
D ATA AYAH
22. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
23. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
24. Nam a Lengkap
25. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
26. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
27. Agam a 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...
28. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
29. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
30. Kebangsaan (bagi WNA)
31. Nom or Akta Perkawinan
I V .
D ATA SAKSI I
32. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
33. Nam a Lengkap
34. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
35. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
36. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
V .
D ATA SAKSI I I
37. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
38. Nam a Lengkap
39. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
40. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
41. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
V I .
D ATA AD M I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P
43. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn
44……….., ……….
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or Petugas Pencatat Pelapor
45 46 47
