z
infeksi ginjal dan saluran kemih (glomerulonephritis dan infeksi saluran kemih)
Devieka Rhama Dhanny, S.Gz., M.K.M
Fildzhah Badzlina, S.Gz., M.K.M
GROMERULONEFRITIS
(GN)
GLOMERULONEFRITIS (GN)
Penyakit inflamasi atau noninflamasi pada glomerulus à perubahan permeabilotas,
perubahan struktur, dan fungsi
gromerulus
KELOMPOK GN
PRIMER
• Penyakit dasar
berasal dari ginjal itu sendiri
SEKUNDER
• Kelainan ginjal yg terjadi akibat
penyakit sistemik lain, missal DM,
lupus, eritematosus sistemik, myeloma multiple atau
amiloidosis
PATOGENESIS GN
Kerusakan terjadi pada glomerulus
tergantung respon imunologik awal atau oleh seberapa besar pengaruhnya terhadap
timbulnya kelainan pada glomerulus à berupa fibrosis, kelainan destruktif à
inflamasi à berkembang menjadi
glomerulosklerosis dan fibrosis interstisialis
IMUNOPATOGENESIS GN
Penyakit glomerulus akibat respon
imunologik dan sudah diiketahui etiologinya, dimana proses imunologik diatur oleh faktor imunogenetik bagaimana individu merespon
terhadap suatu kejadian
MEKANISME GN
Circulating immune
complex (CIC)
Terbentuknya deposit komplek
imun in situ
1. Circulating immune complex
§ Antigen eksogen memicu terbentuknya antibody spesifik à membentuk komplek imun dalam sirkulasi à mengaktivasi system komplemen dan berikatan dengan komplek imun.
§ Dalam keadaan normal, ikatan komplemen dengan komplek imun untuk membersihkan komplek imun dari sirkulasi melalui reseptor C3b yang ada di eritrosit. Komplek imun mengalami degradasi dan dibersihkan dari sirkulasi saat eritrosit melewat hati dan limpa.
§ Pada keadaan adanya antigenemia yang menetap à membersihkan komplek imun jadi terganggu à komplek imun akan menetap dalam sirkulasi à komplek imun terjebak pada glomerulus melalui ikatannya dengan reseptor Fc yang ada di sel mesangial/
mengendap secara pasif di sel mesangium/ sub endotel à aktivasi system komplemen
terus berjalan setelah terjadi pengendapan komplek imun pada glomerulus à memicu
proses inflamasi pada glomerulus à mengalami proliferasi sel.
2. Terbentuknya endapan komplek imun secara in situ
§ Terjadi jika Antibodi secara langsung berikatan dengan antigen yaitu komponen dari membrane basal glomerulus atau antigen dari luar yg terjebak di glomerulus atau antigen non glomerulus sifat kation yg terjebak pada bagian anion dari glomerulus yg
diikuti pengendapan antibody dan aktivasi komplemen secara
lokal à proses inflamasi pada glomerulus à proliferasi sel
Mekanisme GN lainnya
§ Sel T dapat berperan langsung terhadap timbulnya proteinuria à terbentuk kresen pada
glomerulusnefritis kresentik à sel T tersensitisasi oleh antigen eksogen dan antigen endogen yg ada pada glomerulus à mengaktivasi makrofag à
menghasilkan reaksi lokal hipersensitisasi tipe lambat
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KERUSAKAN GLOMERULUS PADA GN
Proses inflamasi Sel inflamasi Mediator inflamasi Sistem Komplemen
imunitas seluler melalui sel T tersensitisasi
faktor imunologis yg mendasari
terbentuknya komplek imun (Ag-
Ab)
lokasi endapan komposisi dan jumlah endapan
jenis antibody
1. Proses inflamasi pada kerusakan glomerulus
§ Kerusakan awal glomerulus akibat proses inflamasi yang dipicu oleh endapan komplek imun.
§ Proses inflamasi melibatkan sel inflamasi, molekul adesi, dan kemokin (sitokin yg memiliki efek kemotaktik).
§ Proses inflamasi diawali dengan melekat dan bergulirnya sel inflamasi pada permukaan sel endotel à proses ini dimediasi oleh moleku adesi selektin L, E, P yg ada pada permukaan leukosit, endotel, dan trombosit.
§ Molekul CD31/ PECAM-1 dilepaskan oleh sel endotel à merangsang reaksi aktivasi sel inflamasi à
menyebabkan peningkatan ekpresi molekul adesi integrin di permukaan sel inflamasi dan perlekatannya dimediasi oleh VLA-4 di permukaan sel inflamasi atau VCAM-1 di sel endotel yg teraktivasi.
§ Ikatan antara LFA-1 di sel permukaan sel inflamasi dan ICAM-1 di sel endotel akan nenperkuat perlekatan.
§ Proses selanjutnya yaitu migrasi sel inflamasi melalui celah antar sel endotel.
§ Kemokin alfa dan beta memiliki efek kemotaktik (kemampuan menarik sel inflamasi keluar dari pembuluh daah ke jariangan) terhadap leukosit, monosit ataulimfosit
§ Pengaruh kemokin --> menyebabkan semakin banyak inflamasi bermigrasi ke jaringan à proses inflamasi jadi lebih berat
MOLEKUL ADHESI YG TERLIBAT
PROSES INFLAMASI
KEMOKIN YANG TERLIBAT DALAM
PROSES INFLAMASI
2. Sel inflamasi pada kerusakan glomerulus
§
Sel inflamasi yg dikaitkan pada kerusakan glomerulus adalah leukosit polimorfonuklear dan monosit/makrofag.
§
Trombosit dan produk koagulasi juga berperan pada proses inflamasi
§
Infiltrasi sel inflamasi ditentukan dimana terjadinya endapan komplek imun à jika endapan ada di subendotel atau membrane basal glomerulus, dikaitkan dengan leukosit yg tinggi
§
Endapan di mesangium à menyebabkan respon sedang
§
Endapan di subepitel (missal nefropati memranosa) tidak melibatkan sel inflamasi.
§
Interaksi antara makrofag dengan sel glomerulus (sel mesangial, sel epitel, atau sel endotel) à sel teraktivasi dan melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin pro inflamasi --> kemokin bertambah proses inflamasi à kerusakan jaringan glomerulus
§
Trombosit diaktivasi oleh komplek imun atau antibody melalui ikatan reseptor Fc pada permukaan sel à
menyebabkan agregat trombosit à koagulasi intrakapiler glomerulus à menyebabkan oklusi kapiler,
poliferasi sel endotel dan sel mesangial pada glomerulusnefritis.
3. Komplemen pada kerusakan glomerulus
§ Keterlibatan komplemen dilihat dari adanya endapan pada pemeriksaan mikroskop imunoflouresen biopsy ginjal pasien GN
§ Kadar serum komplemen rendah pada nefritis lupus dan GN pasca infeksi streptokokus akun memperkuat kaitan antara komplemen dan GN
§ Pada keadaan normal, komplemen perannya sebagai mekanisme pertahanan humoral
§ Pada GN, komplemen fungsinya mencegah masuknya antigen dan juga menginduksi reaksi inflamasi
§ Jalur aktivasi system komplemen yaitu klasik (komplek imun yg mengandung igG atau igM) dan alternatif (komplek imun yg mengandung igA atau igM)
§ Aktivasi system komplemen à Terbentuknya fragmen komplemen aktif (C3a, C4a, c5A bersifat anafilatoksin dan c5a memiliki efek kemotaksik terhadap leukosit) à aktivasi jalur klasik à MAC (membrane attach complex) à lisis sel epitel glomerulus seperti GNMN à kerusakan glomerulus.
§ Seballiknya, bila tidak menimbulkan lisis à aktivasi sel epitel glomerulus à sintesis kolagen dan produk metabolism asam arakidonat bersifat protektif.
§ Selain itu, endapan C3b pada MBG à terjadinya perletakan sel inflamasi C3b melalui reseptor komplemen CR1 di permukaan sel à melepaskan protease à kerusakan glomerulus
4. Mediator inflamasi pada kerusakan glomerulus
§ Sel inflamasi atau sel glomerulus yg teraktivasi seperti sitokin
proinflamasi, protease, oksigen radikal, dan produk ekosaenoid à
memproduksi mediator inflamasi --> peran pada kerusakan glomerulus.
§ Aktivasi leukosit à melepaskan granulazurofilik yg mengandung enzim lisosom dan protease à kerusakan MBG
§ Granul spesifik yg mengandung laktoferin à sintesis oksigen radikal à kerusakan MBG
§ Makrofag melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin proinflamasi.
§ Platelet derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor
(TGF) Beta berperan pada pathogenesis dan progresi GN
TANDA DAN GEJALA GN
Proteinuria Hematuria dan silinder eritrosit
Penurunan fungsi ginjal progresif lambat
Perubahan eksresi garam
akibat edema
Kongesti aliran
darah hipertensi
uremia akut gambaran nefritik biopsi
ginjal
ETIOLOGI GN
Adanya infeksi beta streptokokus pada glomerulusnefritis pasca infeksi sreptokokus atau akibat
virus hepatitis C
Faktor presipitasi: infeksi dan pengaruh obat/ pajanan toksin à
menginisiasi terjadinya respon imun à menyebabkan
glomerulusnefritis
§
Perlu anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan penyakit non glomerular
§
Perlu mengetahui:
1.
Tentang Riwayat GN pada keluarga
2.
Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid
3.
Preparat emas organik
4.
Heroin
5.
Imunosupresif seperti sikllosporin atau tacrolimus
6.
Riwayat infeksi streptokokus, endocarditis atau infeksi virus
7.
Berbagai komplikasi keganasan seperti penyakit paru, payudara, gastrointestinal, ginjal,
penyakit limfoma, atau penyakit multisystem DB, amyloidosis, lupus, dan vaskulitis
DIAGNOSIS PENYEBAB GN (LANJUTAN)
8. Adanya edema tungkai serta edema periorbita (cairan sampai ke rongga abdomen dan genital (asites) atau pleura (efusi pleura pada sindrom nefrotik) 9. Kuku terlihat pucat membentuk pita berwarna putih karena mengalami
hypoalbuminemia
10. Xantelasma pada komplikasi hiperlipidemia 11. Proteinuria
12. hematuria/ silinder eritrosit
13. Pemeriksaan biokimia: gula darah, serum albumin, profil lemak, fungsi
ginjal
KLASIFIKASI GN
NON PROLIFERATIF
• GN lesi minimal (GNLM)
• Glomerulosklerosis fokal dan segmental (GSFS)
• GN membranosa (GNMN)
PROLIFERATIF
• GN membrano
proliferative (GNMP)
• GN Progresif cepat
(GNPC)
GN lesi minimal (GNLM)
§ Salah satu bentuk yg dikaitkan dengan sindroma nefrotik
§ Disebut juga nefrosis lupoid
§ Pemeriksaan ME menunjukkan fusi atau
hilangnya proses sel epitel visceral glomerulus
Glomerulosklerosis fokal dan segmental (GSFS)
§ Menggambarkan sindrom nefrotik dengan gejala proteinuria massif, hipertensi, hematuria, dan gangguan fungsi ginjal
§ Pada pemeriksaan MC à adanya sclerosis
glomerlus di bagian tertentu mengalami kolaps à
obliterasi kapiler glomerulus à hialinosis yg terdiri
dari IgM dan komplemen C3
GN membranosa (GNMN)
§ Merupakan peyebab sindroma nefrotik
§ Sebagian besar tidak diketahui sebabnya atau dikaitkan
dengan LES, infeksi hepatitis B atau C, tumor ganas, akibat obat ( preparat emas, penisilinamin, obat anti inflamasi non steroid)
§ Pemeriksaan MC tidak menunjukkan kelainan, tapi
pemeriksaan MIF menunjukkan adanya deposit igG dan komplemen C3 berbentuk granular di dinding kapiler
glomerulus
GN membran proliferative (GNMP)
§ Terbagi menjadi primer (bersifat idiopatik) dan seknder (akibat infeksi kronik, krioglobulinemia, penyakit autoimun sistemik)
§ Salah satu bentuk yg terkait sindrom nefritik akut
§ Pada pemeriksaan serologi ditemukan kadar komplemen rendah (hipokomplemenemia)
§ Pada pemeriksaan MC adanya penebalan dinding kapiler dan penambahan matrik mesangial
§ Pada pemeriksaan MIF adanya endapan C3 disertai properdin, C1W, C4 da
C2, sewaktu waktu ditemukan endapan igG dan IgM atau igA
GN Progresif cepat (GNPC)
§ Etiologi dan pathogenesis GNPC berbeda tergantung penyebabnya missal GN pasca infeksi streptokokus, sindrom goodpasture, lupus nefritis,
vasculitis, krioglobulinemia/ idiopatik
§ Secara khas ditemukan kresen sekuler di glomerulus, dimana kresen ini asalnya dari proliferasi sel epitel parietal dan visceral glomerulus, infiltrasi fibroblast, limfosit, monosit, endapan fibrin
§ Adanya nefropati igA dan igM
§ Pada pemeriksaan MIF, adanya endapan igA pada mesangium dan dinding
kapiler glomerulus
TATALAKSANA
Kontrol tekanan darah dan proteinuria dengan menghambat enzim konversi angiotensin (ACE-I) atau antagonis reseptor angiotensin enzyme inhibitor
Pengaturan asupan protein 0.8 g/kgBB/hari + kehilangan protein urin 24 jam + kontrol kadar lemak dengan HMG CoA reductase à menghambat progresivitas GN
Penggunaan obat imunosupresif (kortikosteroid) selama 4-6 bulan à menghambat sitokin proinflamasi seperti IL Beta atau TNF alfa dan aktivitas transkripsi NFxB yg berperan pd pathogenesis GN
terapi inisial GNLM dengan konsumsi prednison 1 mg/kgBB/hari dosis 60-80 mg selama 6-8 minggu -->
menurunkan proteinuria dan meningkatkan kadar albumin serum
Konsumsi siklofosfamid dosis 2-3 mg/kg/hari, klorambusil, azatioprin à punya efek antiproliferasi dan menekan inflamasi glomerulus
Pemberian mofetil mikrofenolat dosis 0.5-1 mg/kg/hari 2x perhari à utk GNLM yg resisten steroid atau kambuh berulang
Konsumsi rituksimab dosis 375 mg/hari à menurunkan proteinuria
PENCEGAHAN
Primer
• Tidak dapat dilakukan
karena etiologi GN secara pasti tidak diketahui
• Dicurigai akibat adanya edema periorbita,
proteinuria, hematuria
Sekunder
• Untuk
menghambat progresivitas
penyakit menuju PGTA
Tersier
• Untuk
mencegah
kecacatan atau menghambat masuknya pengobatan
pengganti ginjal
KOMPLIKASI
Hipoalbuminemia dan kadar kolesterol
tinggi akibat gejala SN disertai
proteinuria
hiperkoagulasi
Gangguan fungsi ginjal
Rentan timbul
infeksi akibat
imunosupresi
PROGNOSIS
§ GN Kronis tidak dapat pulih Kembali à
menyebaban fibrosis
glomerulus akibat proses inflamasi
§ Pada GN akut biasanya membaik dengan sedikit kerusakan/ tanpa
kerusakan ginjal secara
permanen
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
INFEKSI SALURAN KEMIH
Penyakit infeksi yg menunjukkan adanya
mikroorganisme dalam urin dimana bacteriuria menunjukkan adanya pertumbuhan
mikroorganisme murni pada biakan urin.
Pada kondisi tertentu, ISK tanpa bacteriuria
(negative palsu)
Faktor penyebab negative palsu ISK
Telah terapi
antimikroba Terapi diuretika Banyak minum
Waktu pengambilan
sampel tidak tepat
Ada peran
bakteriofag
INFEKSI SALURAN KEMIH
bawah
• Tergantung gender:
• Perempuan : sistitits bakterialis (ISK disertai bacteriuria) dan sindrom uretra akur (sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme / steril)
• Laki-laki : sistitis, prostatitis, epididymis dan uretritis
atas
• Pielonefritis : inflamasi parenkim ginjal akibat infeksi bakteri
• Pielonefrtis kronis : infeksi
bakteri berkepanjangan/ infeksi sejak kecil. Adanya obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dan atau tanpa bacteriuria kronik diikuti
pembentukan jaringan ikat
parenkim ginjal ditandai
pielonefritis kronik
FAKTOR TERJADINYA ISK
Litiasis/ batu
ginjal Obstruksi
saluran kemih Penyakit ginjal
polikistik Nekrosis papilar
DM pasca transplantasi
ginjal
nefropatik
analgesik senggama
kehamilan dan peserta KB dengan tablet
progesteron
kateterisasi
MIKROORGANISME ISK
Escherichia coli Proteus spp Klebsiella spp
Stafilokokis dengan koagulase
negatif
Pseudomonas
spp
MIKROORGANISME ISK
PATOGENESIS ISK
§ Patogenesis bakteriuri asimtomatik à bakteriuri simtomatik
dengan tanda gejala klinis tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien itu sendiri (host)
§ Peranan patogenitas bakteri terdiri dari peranan bacterial di
mukosa, peranan faktor virus lainnya, dan faktor virulensi variasi fase
§ Peranan faktor pasien itu sendiri (host) terdiri dari faktor
predisposisi pencetus ISK dan status imunologi pasien sebagai
host
1. Patogenesis dari Peranan patogenitas bakteri
§
Sejumlah flora saluran cerna termasuk E coli sebagai bakteri pathogen dari urin merupakan etiologi ISK.
§
Patogenesis ini terbagi menjadi 3:
A.
perlengketan mukosa oleh bakteri
B.
Faktor virulensi
C.
Variase fase faktor virulensi
1. Patogenesis dari Peranan patogenitas bakteri
A. Perlengketan mukosa oleh bakteri
§ Patogenesias fimbriae dari Strain E coli
diisolasi hanya dari urin segar à kemudian
terikat pada P Blood group antigen yg ada di
sel epitel saluran kemih atas dan bawah à
memiliki kemampuan untuk melekat pada
permukaan mukosa saluran kemih
z
B. Faktor virulensi lainnya
§ Memiliki kemampuan untuk melekat (adesi) mikroorganisme atau bakteri dari organ vili atau fimbriae maupun fimbriae
§ Tipe Adesi: fimbriae, non fembrial adesi, fimbrial adesi, M adesi, G adesi curli adesi
§ Sifat patogenits lain dari E Coli berkaitan dengan toksin. Toksinnya yaitu, alfa haemolisin, cytotoksik necrotizing factor 1 (CNF-1), iron uptake syste (aerobactin dan enterobactin)
§ Resistensi uropatogenik E Coli terhadap serum manusia dengan perantara mediator dari beberapa faktor terutama aktivasi system komplemen
§ Mekanisme pertahanan tubuh berkaitan dengan sintesis kolisin, K1, T protein dan outer membrane protein
§ Urapatogenik MO ditandai oleh ekspresi faktor virulensi ganda. Sifatnya seperti resistensi serum, sintesis hidroksat dan antigen K à memunculkan tanda gejala ISK
§ Gen virulensi dikendalikan faktor luar seperti suhu, Fe, osmolaritas, pH, tekanan O2
§ Virulensi E Coli penyebab ISK antara lain Fimbrae tipe 1, P fimbriae, aerobactin, haemolysin, antigen K, resistensi serum, antigen O
