Makalah Rekam Medis
KATA PENGANTAR
Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang mana atas karunia dan hidayah-Nya pembuatan makalah Manajemen Rekam Medis ini selesai tepat pada waktunya. Tugas makalah ini di buat untuk memberikan penjelasan tentang Jenis-Jenis Formulir Rekam Medis. Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Manajemen Rekam Medis.
Kesempatan kali ini kami mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini. Tak lupa kami mengucapkan kepada teman-teman yang ikut membantu baik secara langsung maupun tak langsung.
Kami sadar makalah ini masih terdapat kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangaun dan demi kesepurnaan makalah ini. Kami mengucapkan terima kasih.
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...i
KATA PENGANTAR ...ii
DAFTAR ISI ...iii
BAB I PENDAHULUAN ...
A. Latar Belakang ... B. Tujuan Makalah ... C. ManfaatMakalah... D. RumusanMasalah ...
BAB II PEMBAHASAN ...
A. Pengertian ... B. Tujuan Pembuatan ... C. Jenis-Jenis ... D. Unit Kerja Rekam Medis... E. Fungsi Unit Rekam Medis...
BAB III PENUTUP ...
A. Kesimpulan ... B. Saran ...
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitutergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada suatu pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailahinformasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam Martono(1997) bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya, namun lebihdari 50% tenaga kerja bekerja di kantor dan 80% di antaranya bekerja sebagai pengelola informasi.Sebagai akibat dari ketergantungan terhadap informasi, maka peranan rekod juga ikut meningkat pula, karena rekod merupakan rekaman informasi.
Dengan demikian pandangan kita terhadap rekod selayaknya tidak lagi hanyasebagai tumpukan kertas saja, melainkan sebagai sumber informasi. Karena padadasarnya rekod adalah rekaman informasi. Salah satu aspek kehidupan manusia yangtergantung terhadap informasi adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepadamasyarakat dilakukan melalui rumah sakit.
Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna,diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui manajemenrumah sakit. Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatandan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan,melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan mutu pelayanan rumah sakit yangdiberikan kepada semua pasien. Pemerintah mendelegasikan tanggung jawabnyakepada staf di rumah sakit..
medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yaknitentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien. Keberadaan rekam medissangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan sebagai indikator dalam melihatkualitas pelayanan kesehatan, yang oleh Benjamin (1980) disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medisterhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang ada di dalamrekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakitadalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu rekam medisyang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.
Permasalahan tersebut perlu dipecahkan melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini. Pengelolaan rekam medis yangsesuai dengan semestinya, akan menghasilkan suatu hasil dimana rekam medistersebut dapat digunakan sebagai sumber informasi yang bermutu, yakni faktual,lengkap, dan tepat waktu. Rekam Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekodyang pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedomanyang berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01660 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.
tangan, yang diduga telah berumur 25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).Karna itu dalam makalah ini akan dijabarkan sejarah dan perkembangan rekam medis.
B. Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :
1. Tokoh-tokoh yang berperan dalam Perkembangan Rekam medis internasional maupun nasional.
2. Perkembangan Rekam Medis dari berbagai aspek :
Organisasi
Pendidikan
Standarisasi RS
3. Fungsi dari Rekam Medis
C. Manfaat
Untuk menambah wawasan pembaca tentang jenis-jenis formulir rekam medis.
D. Rumusan Masalah 1. Pengertian formulir?
BAB II PEMBAHASAN A. PENGERTIAN
Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di rumah sakit maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Pengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (1998) adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasanuntuk tujuan tertentu. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak yang telah ditetapkan, yang mempunyai kolom-kolom atau lajur-lajur, dengan judul-judul tertentu yang diisi dengan data atau informasi dan merupakan saranakomunikasi perkantoran.
Martono (1997) menyebutkan bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan dan pengendalian formulir, produksi, serta penggunaan formulir secara sistematik. Diamon (1995) menyebutkan manajemen formulir berfungsi untuk pertangggung jawaban atas penciptaan, disain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut Diamond manajemen formulir meliputi analisis kebutuhn pengguna untuk menentukan formulir sepertiapa yang dibutuhkan, mendisain formulir yang terbaik sesuai dengan kebutuhan, dan menjamin formulir tersebut dapat dihasilkan seeffisien mungkin dan sesuai dengan kebutuhan pengguna.
B. TUJUAN PEMBUATAN
Disain formulir bertujuan untuk dapat menciptakan formulir yang benarbenar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Menurut Irawan (1998) disainformulir yang baik akan menghasilkan suatu formulir yang mudah untuk dibacadan dipahami, diisi, serta diberkaskan. Dan dijelaskan bahwa di dalam melakukan perencanaan formulir perlu dipertimbangkan fungsi dan fisik dari formulir. Dalam pertimbangan fungsi, yang diperhatikan adalah:
a) Maksud dan tujuan dari pembuatan formulir, harus dapat mengarahkan dariawal hingga akhir pekerjaan.
b) Menentukan keterangan-keterangan apa saja yang harus dicakup, sesuaiinformasi apa saja yang ingin diperjelas oleh formulir tersebut.
c) Nama formulir harus menunjukkan tujuannya.
d) Tahap-tahap item pada pokoknya harus berupa arus normal pekerjaan dan itemyang berhubunggan harus dikelompokkan.
e) Memiliki bentuk yang umum berlaku. Sedangkan pertimbangan fisik formulir adalah meliputi: berat kertas, kualitas kertas, serta kerta, warna kertas, danukuran kertas
C. JENIS-JENIS
rekam medis rawat jalan biasanya dalam bentuk kartu, yaitu KartuPemeriksaan Pasien, yang berisi informasi identitas pasien dan lembaranringkasan poliklinik. Kartu Pemeriksaan Pasien ini digunakan sebagai dasar dalammenyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Informasi yang dimintakan untuk identitas pasien, antara lain:
Nomor Rekam Medis Jenis Kelamin
Nama Pasien Pendidikan Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu
Status Perkawinan Alamat
Agama
Tempat dan Tanggal lahir Asuransi
Lembaran ringkasan poliklinik, misalnya:
Tindakan yang diberikan Dokter yang menangani
Contoh formulir rawat jalan dapat dilihat pada lampiran 5 (RM 1 s/d 3)
Formulir rekam medis pasien rawat inap banyak sekali jenisnya, tergantung daritingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medis kepada pasien(khususnya pelayanan spesialistik/subspesialistik). Namun pada prinsipnya rumahsakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai rekam medis dasar,sedangkan lembaran lain yang menyangkut tindakan spesialistik/subspesialistik dapatdikembangkan sesuai dengan kemampua pelayanan rumah sakitnya. Formulir rekammedis dasar tersebut terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus.Lembaran Umum Misalnya:
Ringkasan Masuk dan Keluar Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Lembaran Grafik
Surat Permintaan Rawat
Perjalanan Penyakit atau Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan Catatan Perawatan/Bidan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rongtgen Resume Keluar
Lembaran Khusus, misalnya:
Lembaran Kontrol Istimewa Laporan Operasi
Laporan Anestesi Riwayat Kehamilan
Catatan/Laporan Persalinan Identifikasi Bayi
Contoh formulir rawat inap tersebut dapat dilihat pada lampiran 5 (RM 1 s/dRM 20) Depatemen Kesehatan dalam mengumpulkan data dari seluruh rumah sakit diIndonesia melalui Sistem Pelaporan Rumah Sakit, menggunakan berbagai macamformulir, yaitu:
radiology, pengujian kesehatan, rujukan rehabilitasi medis, latihan kerja, keluarga berencana,immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya. b) Formulir RL.2a, Data Kesehatan Morbiditas Pasien Rawat Inap Memuat
datakompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkanmenurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakitdilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurutseks, serta jumlah pasien mati untuk masingmasingkelompok penyakit.
c) Formulir RL.2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan. Memuat datakompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkanmenurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakitdilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut seksdari kasus tersebut dan jumlah kunjungan.
d) Formulir RL.2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Memuat datakeadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit
e) Formulir RL.2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan. Memuatdata keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit.
f) Formulir RL2c, Data Status Immunisasi Memuat data status immunisasi sebagailampiran dari formulir RL2a
g) Formulir RL3, Data Inventarisasi Rumah Sakit Memuat data identitas rumahsakit, surat izin, penyelenggara, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi,fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan.
h) Formulir RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit Memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian.
i) Formulir 5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit Memuat data jumlah dan jenis peralatan medis menurut sumber pengadaan dan kondisi
j) Formulir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap, terdiri dari 3macam:
Formulir 2.1, untuk pasien umum : data individual Formulir 2.2, untuk pasien obstetric: morbiditas
Desain output kartu indeks utrama pasien (KIUP)
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien. KIUP merupakan kunci utama tiap pasien yang mutlak harus dibuat.
Desain output kwitansi daftar periksa
Desain output kartu identitas berobat (KIB)
Output kartu identitas berobat merupakan output yang diserahkan kepada pasien sebagai tanda pengenal pasien apabila pasien melakukan kunjungan ulang danmelakukan transaksi pendaftaran diloket pendaftaran sebelum mendapatkan pelayanan medis di poliklinik
Informasi catatan medis
Disamping itu informasi ini juga berfungsi sebagai salah satu syarat tertibadministrasi dalam pengelolaan dokumen rekam medis untuk peeningkatan mutu pelayanan.
Catatan medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam penegakankebenaran dan keadilan di pengadilan apabila diperlukan sebagai bahan bukti untuk menujukkan bahwa prosedur dan pengobatan yang dilakukan sesuai dengan prosedur yang benar.
Laporan obat-obat pada resep
Laporan Penyakit
Laporan penyakit menunjukkan tentang penyakit - penyakit atau kasus-kasusyang dilayani pada poliklinik penyakit dalam. Dari laporan ini dapat diketahui peringkat sepuluh besar penyakit rawat jalan pada poliklinik penyakit dalam / periode. Laporan ini dapat digunakan untuk pengambilan keputusan dalam perencanaan sumber daya yang akan dan harus disediakan seperti penambahantenaga spesialis tertentu atau penambahan alat-alat canggih dan sarana prasarana lain untuk memenuhi kebutuhan klien dalam pemberian pelayananmedis rawat jalan poliklinik penyakit dalam.
Laporan pelayanan dokter menunjukkan produktifitas SMF atau staf medisfungsional pemberi pelayanan medis pada poliklinik penyakit dalam. Laporan diatasmenunjukkan juga beban kerja seorang dokter dalam satu periode tertentu sehinggadapat digunakan sebagai salah satu dasar dalam pemberian reward atau imbal jasaserta penentuan pemberian ijin / cuti kerja.
D. UNIT KERJA REKAM MEDIS
Mengingat betapa pentingnya pengelolaan rekam medis, maka sangatlah perlu dukungan dari seluruh staf, baik staf medis maupun staf administrasi di rumah sakit. Mereka harus menyadari betul akan pentingnya pekerjaan di unit rekam medis dan permasalahan-permasalahan yang ada dalam proses pencatatan data pelayanan pasien. Rasa saling memahami pekerjaan masing-masing ini dapat dicapai melalui cara-cara berikut:
Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi rumah sakit dalam hal pengisian rekam medis dan prosedur yang diperlukan dalam manajemen pelayanan rekam medis;
Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis, folder dan peralatan lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi rekam medis;
Untuk menjalankan pelayanan rekam medis yang efektif, petugas rekam medis memerlukan dukungan dari Panitia Rekam Medis atau biasanya dikenal dengan Komite Rekam Medis. Mereka perlu mengungkapkan masalah-masalah yang berhubungan dengan pelayanan rekam medis kepada Panita tersebut untuk dibicarakan. Dalam hal ini, mereka juga perlu memastikan bahwa masalah-masalah tersebut benar-benar dicatat dan disampaikan kepada Panita Rekam Medis secara jelas dan objektif. Panitia ini mempunyai tugas pokok untuk mengevaluasi kerja rekam medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan rekam medis.
E. FUNGSI UNIT REKAM MEDIS
Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis. Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak benar.
Mereka bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa hak privasi pasien dan kerahasiaan informasi disimpan di sini. Dalam hal ini Kepala Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas penyusunan dan pelaksanaan kebijakan serta prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit.
Fungsi utama Unit Rekam Medis adalah:
membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi pasien;
penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya;
melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam medis setelah pasien keluar atau meninggal;
membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar atau yang meninggal;
mengevaluasi pelayanan rekam medis;
melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik bulanan dan tahunan;
menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan informasi pasien dan masalah hukum lainnya.
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN
Pengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (1998) adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan untuk tujuan tertentu.Disain formulir bertujuan untuk dapat menciptakan formulir yang benarbenar sesuai dengankebutuhan dan keperluan.
Formulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian untuk data-data yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kartu indeks utama pasiena dalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien.
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
http://rifuzzy.blogspot.com/
http://makalahpelajar.blogspot.com/
http://www.scribd.com/doc/17640215/Studi-Tentang-Pengelolaan-Rekam-Medis-Pasien-RS#open_download
http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:91rwWdnBZIQJ:husinrm.files.wordpress.com/2008/08/sekilas- panda
ng-sistem-pelaporan.doc+macam-macam+formulir+rekam+medis&cd=5&hl=id&ct=clnk&gl=id
http://agungrakhmawan.wordpress.com/2010/06/07/rekam-medis-permenkes- no-269menkes-periii2008/
