PENATALAKSANAAN OMSK
OMSK Tipe Aman
Pengobatan OMSK tipe aman berprinsip pengobatan konservatif atau dengan medikamentosa. Pengobatan OMSK tipe aman secara konservatif, yaitu :
1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (aural toilet)
Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.
Bagan pengerjaan aural toilet
Cara pembersihan liang telinga (aural toilet) a. Aural toilet secara kering ( dry mopping).
Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan olehanggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telingakering.
b. Aural toilet secara basah ( syringing)
Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan k a p a s l i d i s t e r i l d a n d i b e r i s e r b u k a n t i b i o t i k . M e s k i p u n c a r a i n i s a n g a t e f e k t i f u n t u k membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.
c. Aural toilet dengan pengisapan ( suction toilet)
Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yangberproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi d r a i n a s e y a n g b a i k d a n r e s o r b s i m u k o s a . P a d a o r a n g d e w a s a y a n g k o p e r a t i f c a r a i n i dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga d e n g a n H2O2 3 % a k a n m e n c a p a i s a s a r a n n y a b i l a d i l a k u k a n d e n g a n “ d i s p l a c e m e n t methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.
2. Pemberian antibiotika : a. Antibiotika/antimikroba topikal
Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Dianjurkan irigasi d e n g a n g a r a m f a a l a g a r l i n g k u n g a n b e r s i f a t a s a m d a n m e r u p a k a n m e d i a y a n g b u r u k untuk tumbuhnya kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulitdicapai oleh antibiotika topikal.
Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotik topical s e s u d a h i r i g a s i s e k r e t p r o f u s d e n g a n h a s i l c u k u p m e m u a s k a n , k e c u a l i k a s u s d e n g a n jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat p e m b e r i a n o b a t t o p i k a l d i m a k s u d k a n a g a r m a s u k s a m p a i t e l i n g a t e n g a h , m a k a t i d a k dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu.
Bubuk telinga yang digunakan seperti: 1) Acidum boricum dengan atau tanpa iodine 2) Terramycin
3) Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg Pengobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif, dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Staphylococcus aureus tetapi tidak aktif melawan gram n e g a t i f a n a e r o b d a n m e m p u n y a i k e r j a y a n g t e r b a t a s m e l a w a n P s e u d o m o n a s k a r e n a meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan b e b e r a p a g r a m n e g a t i f t e t a p i t i d a k e f e k t i f m e l a w a n o r g a n i s m e g r a m p o s i t i f . S e p e r t i aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negative. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob.
Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. K l o r a m f e n i k o l t e t e s t e l i n g a t e r s e d i a d a l a m a c i d c a r r i e r d a n t e l i n g a a k a n s a k i t b i l a diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negative kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.
A n t i b i o t i k a t o p i k a l y a n g s e r i n g d i g u n a k a n p a d a p e n g o b a t a n O t i t i s M e d i a S u p u r a t i f Kronik (OMSK) adalah
Sebagai catatan, terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memiliki aktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram positifterutamaStaphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini dapat disebabkanadanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasienyang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapathanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali IV) dapatmembantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di rawat di RS untuk m e n d a p a t k a n a u r a l t o i l e t y a n g l e b i h i n t e n s i f . T e r a p i d i l a n j u t k a n h i n g g a 3 - 4 m i n g g u setelah otore hilang.
Antibiotika sistemik
Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertaipembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.
Dalam penggunaan antimikroba, perlu diketahui daya bunuh antimikrobaterhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan tubuh dan toksisitas obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh t e r h a d a p m i k r o b a , a n t i m i k r o b a d a p a t d i b a g i m e n j a d i 2 g o l o n g a n . G o l o n g a n p e r t a m a antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. G o l o n g a n k e d u a a d a l a h a n t i m i k r o b a y a n g p a d a k o n s e n t r a s i t e r t e n t u d a y a b u n u h n y a paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.
Tabel pilihan antibiotic sistemik dalam pengobatan OMSK
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan diberikan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap Pseudomonas, tetapi harusdiberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.
Setelah observasi selama 2 bulan, jika ditemukan sekret yang telah kering namun perforasi masih ada, maka sebaiknya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Jika sekret tetap ada dikarenakan sumber infeksi masih ada atau karena infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu. Pembedahan seperti adenoidektomi dan tonsilektomi mungkin diperlukan.
OMSK Tipe Bahaya
Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanya sementara sebelum dilakukan pembedahan. Apabila terdapat abses subperiosteal retroaurikular, maka insisi abses sebaiknya dilakukan sebelum mastoidektomi. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe aman maupun tipe bahaya, antara lain :
1. Mastoidektomi sederhana
Tindakan dalam operasi ini adalah pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik.
2. Mastoidektomi radikal
Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intracranial. Pada operasi ini dilakukan eradikasi penyakit pada telinga tengah dan mastoid, serta termasuk seluruh membran timpani dan tulang-tulang pendengaran (kecuali tatakan stapes), dan menutup tuba eustachius. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah, dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga menjadi satu ruangan.
3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)
Operasi ini adalah membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, namun masih menyisakan sedikit bagian dari tulang-tulang pendengaran dan membran timpani untuk mempertahankan pendengaran yang masih ada.
4. Miringoplasti
Pada operasi ini dilakukan rekonstruksi hanya pada membran timpani. Operasi ini bertujuan untuk menutup defek pada membran timpani. Pendekatan pada telinga dapat jadi transkanal, endaural, atau retroaurikular. Transkanal membutuhkan lebih sedikit pembedahan dan mempercepat penyembuhan. Endaural dapat meningkatkan paparan telinga dengan jaringan lunak lateral atau pertumbuhan berlebih kartilago, tetapi paparan minimal. Retroaurikular membutuhkan insisi kulit eksternal, tapi bisa mendapatkan paparan maksimal. 5. Timpanoplasti
Rekonstruksi yang dilakukan pada operasi ini tidak hanya pada membran timpani, tapi juga rekonstruksi pada tulang pendengaran. Operasi ini bertujuan untuk readikasi penyakit dari telinga tengah dan untuk rekonstruksi mekanisme pendengaran, dengan atau tanpa grafting membran timpani. Sebelum dilakukan rekonstruksi, dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, yang bertujuan membersihkan jaringan patologis. Terdapat lima tipe timpaniplasti yang digunakan untuk pembedahan telinga tengah dan pembedahan mastoid, yaitu:
• Tipe 1 : penutupan sederhana dari perforasi membran timpani tanpa rekonstruksi rantai osikular
keduanya. Kepala stapes masih intak.
• Tipe 3 : peletakan graft membran timpani di kepala stabes
• TIpe 4 : terjadi ketika kepala stapes tidak ada tetapi tatakan bawahnya ada. Tatakan bawah stapes adalah di luar dari cavitas mastoid, dan graft diletakan di seluruh cavitas telinga tengah yang tersisa, termasuk jendela bulat.
• Tipe 5 : disebut juga operasi fenestrasi. Termasuk membuat fenestra dalam kanalis semisirkularis lateral dan meletakan graft di atasnya. Penatalaksanaan ini jarang dilakukan sekarang.
Komplikasi timpanoplasti adalah :
• Kegagalan graft
• Infeksi
• Hematoma dapat timbul dengan pendekatan postaurikular
• Gangguan pengecapan timbul sebagai akibat dari pengrusakan pada saraf chorda timpani, biasanya dapat sembuh sendiri, tapi mengganggu pasien
• Telinga mati rasa dapat terjadi apabila saraf sensori perifer terpotong pada saat insisi postaurikular, yang menyebabkan pinna dan lobulus mati rasa. Hal ini mengganggu pada pasien pengguna anting, karena akan sulit untuk memasang antingnya.
• Tuli konduktif dapat terjadi karena gangguan osikular atau sklerosis. pembentukan skar pada membran neo-timpani yang menyebabkan lateralisasi.
• Tuli sensorineural, jarang tapi merupakan komplikasi yang serius
• Vertigo, biasanya dapat sembuh sendiri, tetapi apabila menetap atau parah, dibutuhkan penatalaksanaan lanjutan
• Paralisis wajah, jarang terjadi tapi terkadang dapat disebabkan oleh infiltrasi anestesi lokal, walaupun biasanya paralisis wajah karena anestesi akan sembuh segera setelah operasi.
6. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda
Operasi ini membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani yang dapat dikerjakan melalui 2 jalan, yaitu melalui liang telinga dan
rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior
Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.
Indikasi pembedahan pada gangguan telinga kronik :
• Perforasi yang menetap lebig dari 6 minggu
• Otorea yang menetap lebih dari 6 minggu, tanpa terpengaruh penggunaan antibiotik
• Pembentukan kolesteatoma
• Penampakan radiologis yang menunjukan mastoiditis kronik, seperti mastoiditis koalesen
• Tuli konduktif
Bagan pembedahan pada tatalaksana OMSK
KOMPLIKASI OMSK
Komplikasi pada kasus OMSK dapat terjadi apabila sawar pertahanan telinga tengah yang normal terlewati. Sawar ini berupa mukosa pada kavum timpani, dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid, dan terbentuknya jaringan granulasi. Infeksi yang menyebar ini, dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu penyebaran melalui hematogen, penyebaran melalui erosi tulang, dan penyebaran melalui jalan yang sudah ada. Pada OMSK, penyebaran terjadi melalui erosi tulang.
Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui dengan terjadinya komplikasi pada beberapa minggu atau lebih dari awal penyakit. Gejala prodromal infeksi lokal, biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas. Pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak diantara fokus supurasi dengan fokus disekitarnya.
Tanda-tanda komplikasi dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar. Hal ini menandakan adanya sekret purulen yang terbendung.
Pemeriks penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis terjadinya komplikasi adalah pemeriksaan radiologik dan CT scan yang dapat memperlihatkan kerusakan dinding mastoid. Erosi tulang dapat menjadi tanda nyata terjadinya komplikasi dan tanda diperlukannya tindakan operasi segera. CT scan juga dapat menentukan letak anatomi lesi.
Klasifikasi komplikasi OMSK : A. Komplikasi telinga tengah
a. Perforasi membran timpani persistent yang menyebabkan terjadinya tuli konduktif.
b. Erosi tulang pendengaran dapat menyebabkan rangkaian tulang pendengaran menjadi terputus yang akhirnya dapat menyebabkan tuli konduktif yang berat, maksimum 60 dB.
c. Paralisis nervus fasialis dapat disebabkan oleh kolesteatom atau jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis atau penekanan nervus fasialis. Penanganannya harus dilakukan dekompresi segera tanpa menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik.
B. Komplikasi telinga dalam a. Fistula labirin
OMSK terutama yang dengan kolesteatom dapat menyebabkan kerusakan vestibuler sehingga terbentuk fistula. Pasien dengan fistula biasanya mengalami vertigo, namun dapat juga tanpa vertigo. Fistula di labirin ini dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu tes yang memberikan tekanan udara positif atau negatif ke liang telinga dengan otoskop Siegel. Hasil tes yang positif menimbulkan nistagmus atau vertigo, sementara yang negatif terjadi apabila fistula sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati/paresis kanal. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan radiologic tomografi atau CT scan. Penanganan berupa operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dan menutup fistula.
b. Labirinitis supuratif
Labirinitis terjadi karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa. Labirintitis akan menyebabkan ketulian. Labirintitis generalisata dapat menyerang seluruh bagian telinga dalam, menyebabkan vertigo berat dan ketulian total. Labirinitis supuratif disebabkan oleh sel radang menginvasi labirin, sehingga terjadi kerusakan yang ireversibel, seperti fibrosis dan osifikasi. Penanganan berupa operasi yang harus dilakukan segera, untuk menghilangkan infeksi telinga tengah. Drenase nanah dilakukan untuk mencegah terjadinya meningitis. OMSK dengan atau tanpa kolesteatoma memerlukan pemberian antibiotik yang adekuat.
c. Tuli sensorineural
Apabila terdapat infeksi pada telinga tengah, terutama yang berada di bawah tekanan, maka ada kemungkinan produk-produk infeksi akan menyebar melalui fenestra rotundum ke telinga dalam, yang akhirnya mengakibatkan tuli sensorineural.
C. Komplikasi ekstradural a. Abses ekstra dural
Abses ekstra dural adalah terkumpulnya nanah di antara duramater dan tulang yang menutupi rongga mastoid atau telinga tengah. Keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatoma yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid. Gejala dapat berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Foto Rontgen dengan posisi Schuller dapat memperlihatkan tertembusnya tegmen.
b. Tromboplebitis sinus lateralis
Tromboplebitis sinus lateralis dapat terjadi karena infeksi menyebar melalui tulang mastoid ke sinus sigmoid atau sinus lateral. Gejala yang timbul berupa demam yang tidak dapat diterangkan dan rasa nyeri yang tidak jelas. Terdapat tanda Griesinger, yaitu menggigil seiring dengan peningkatan temperatur, nyeri terbatas pada daerah pembuluh emisaria mastoid, yang dapat menjadi merah dan nyeri tekan. Penanganannya berupa mastoidektomi dengan eksisi thrombus, bedah, dan pengobatan anti mikroba yang sesuai dengan kultur. Pembedahan bertujuan untuk membuang sumber infeksi di sel-sel mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus yang nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik.
c. Petrositis
Petrositis terjadi saat infeksi meluas melewati batas-batas telinga tengah dan mastoid ke apex petrosa. Pasien dapat datang dengan sindrom Gradenigo, yaitu rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital (terkenanya nervus V), serta otore yang persisten. Diagnosis dapat dilakukan dengan CT scan kepala dan tulang temporal untuk membantu menentukan luasnya penyakit, penyebaran intrakranial, dan merencanakan pembedahan. Penanganannya ialah operasi (petrosectomy), serta antibiotika protocol komplikasi intrakranial.
Selain itu, diperlukan juga eksplorasi udara petrosa serta evakuasi jaringan yang sakit dengan berbagai teknik.
D. Komplikasi ke susunan saraf pusat a. Meningitis
Meningitis dapat terjadi sebagai akibat dari penyebaran infeksi secara langsung ataupun secara hematogen. Pemeriksaan lumbal pungsi diperlukan untuk kultur organisme dan memulai pengobatan antibiotika. Gambaran klinis berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, muntah, kadang-kadang muntah proyektil, serta nyeri kepala hebat. Pada kasus berat, kesadaran dapat menurun. Pemeriksaan fisik ditemukan kaku kuduk saat difleksikan dan tanda kernig positif. Pada cairan serebrospinal ditemukan kadar gula menurun dan kadar protein meningkat. Pengobatan dengan kemoterapi, antibiotik yang sesuai dan operasi mastoidektomi.
b. Abses otak
Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau tromboplebitis. Abses otak karena otitis media dapat ditemukan di serebelum, fossa kranial posterior atau temporal, dan di fossa kranial media. Tanda nyata abses otak adalah nadi yang lambat dan serangan kejang. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan kadar protein yang meninggi dan tekanan cairan serebrospinal yang meningkat. Dapat juga ditemukan papil edem. Abses lokal dapat ditentukan dengan pemeriksaan angiografi, ventrikulografi, atau dengan tomografi komputer. Pengobatan abses otak ialah dengan antibiotika parenteral dosis tinggi, dengan atau tanpa operasi untuk melakukan drenase dari lesi. Mastoidektomi dilakukan apabila keadaan umum pasien lebih baik.
c. Hidrosefalus otitis
Hidrosefalus otitis ditandai dengan peningkatan tekanan cairan serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi. Pada pemeriksaan ditemukan papil edem. Gejalanya berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan kabur, mual, dan muntah. Hal ini dapat terjadi diperkirakan karena tertekannya sinus lateralis yang akhirnya menyebabkan kegagalan absorbsi cairan serebrospinal oleh
lapisan araknoid. PROGNOSIS
OMSK memiliki prognosis yang baik apabila infeksi terkontrol. Perbaikan dari hilangnya pendengaran bergantung pada penyebab OMSK. Tuli konduktif kadang-kadang dapat dikoreksi secara pasial dengan operasi. Tujuan dari pengobatan adalah untuk memberikan telinga yang aman kepada pasien.
Kebanyakan kasus morbiditas OMSK berkaitan dengan tuli konduktif dan stigma sosial yang terpengaruh karena cairan berbau busuk yang mengalir dari telinga. Kasus kematian karena OMSK timbul dari komplikasi intrakranial, sementara OMSK sendiri bukanlah penyakit yang fatal.
