MUPIROSIN 2% DENGAN ASAM FUSIDAT 2% PADA
PASIEN PIODERMA SUPERFISIALIS DI POLIKLINIK
KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT DR.CIPTO
MANGUNKUSUMO JAKARTA
TESIS
INDAH WIDYASARI 1206235322
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN JAKARTA
MUPIROSIN 2% DENGAN ASAM FUSIDAT 2% PADA
PASIEN PIODERMA SUPERFISIALIS DI POLIKLINIK
KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT DR.CIPTO
MANGUNKUSUMO JAKARTA
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat
untuk memperoleh gelar Spesialis Kulit dan Kelamin
INDAH WIDYASARI 1206235322
Pembimbing
dr. Evita Halim Effendi, SpKK(K). dr. Triana Agustin, Sp.KK. Dr. dr. Yeva Rosana, MS, Sp.MK(K).
Pembimbing statistik dr. Ahmad Fuady, MSc-HEPL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN JAKARTA
Tesis itli adrlah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip mauputr dirujuk
.
telah saya nyatakan dengan benar.Nama
: dr.Inda.h WidyasariNPM
:1206235322Tandatangan:
Tanegat :24 Mare|2016
Telah berh&sil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterimr
sebagai bagian dari persyaratan yang diperlukan utrtuk E€mperoleh gelar
Spesialis pad. Program Studi Kedokteran, Ilmu Keehatar Kulit daE
KelamiE, Fakutas Kedokteran Universitas lndonesla
DEWAN PENGUJI Nama NPM Progmm Studi/Departemen Judul Pembimbing Pembimbing Pembimbing Perguji Penguji Feaguji Ditetapkar di Tanggal lndah Widyasari t206235322
Kedokteran, Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Perbandingan Efeklivitas Tempi Topikal
Mupirosin 2% dengan Asam Fusidat 2% Pada Pasien Pioderma Superfisialis di Poliklinik Kulit
dan Kelamh Rumah Sakit Dr.Cipto
Mimgunkusumo Jakafia
dr.Evita Halim Effendi, SpKK(K).
dr.Tria.na Agustin, SpKK.
Dr.di.Yeva Rosana, SpMK(K).
Dr.dr.Aida Soliati Dachlan, spKK(K).
dr.Hanny Nila.sari, SpKK(K).
dr.Rahadi Rihahnadja, SpKK.
.^cP"
Jakarta
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Alhamdulillahirabbil’alamin, segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat
Allah SWT Ar-Rahman Ar-Rahiim, atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya, sehingga saya mampu menyelesaikan tesis ini.
Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu, memberikan dukungan, asupan, nasehat, semangat, dan doa tulus ikhlasnya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dan pendidikan dokter spesialis kulit dan kelamin.
Kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M(K) dan Direktur Utama Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Dr. dr. Czeresna H. Soejono, Sp.PD-KGer, M.Epid, FCAP, FINASIM, atas kesempatan dan izin yang diberikan kepada saya untuk menjalani pendidikan dokter spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin (IKKK) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)/Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta.
Terima kasih saya haturkan kepada Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K) atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk menjalani pendidikan spesialis semasa kepemimpinan beliau sebagai Ketua Departemen IKKK FKUI-RSCM periode 2008 – 2012. Saya juga menghaturkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dr. Shannaz Nadia Yusharyahya, Sp.KK, MHA selaku Ketua Departemen IKKK FKUI-RSCM periode 2012–2015, atas bimbingan, dukungan, serta dorongan kepada saya selama menjalani pendidikan.
Terima kasih dan rasa hormat juga saya haturkan kepada dr. Lili Legiawati, Sp.KK(K) sebagai Ketua Departemen IKKK FKUI-RSCM saat ini, atas bimbingan, didikan, nasihat, dan semangat yang diberikan kepada saya.
Rasa hormat dan ucapan terima kasih yang tak terhingga saya haturkan kepada Prof. dr. Kusmarinah Bramono, Sp.KK(K), PhD selaku Ketua Program Studi (KPS) pendidikan dokter spesialis IKKK FKUI-RSCM dan anggota Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian FKUI. Beliau bukan saja sebagai guru dan teladan untuk saya, namun lebih dari itu beliau sudah seperti ibu yang selalu memberikan dukungan, nasihat, dan solusi setiap ada kesulitan untuk saya baik dalam hal akademis maupun non akademis. Saya sangat beruntung dapat bertemu sosok seperti beliau. Semoga Allah SWT selalu memberikan keberkahan, perlindungan, dan kesehatan kepada beliau serta para guru-guru saya.
Saya haturkan terima kasih kepada Dr. dr. Sandra Widaty, SpKK(K), sebagai Koordinator Penelitian Departemen IKKK FKUI-RSCM atas dukungan, bantuan, dan kemudahan kepada saya sejak pertama kali ide penelitian ini tercetus, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
Terima kasih tak terkira saya sampaikan kepada dr.Githa Rahmayunita, Sp.KK, sebagai pembimbing akademik yang telah memberikan semangat, dorongan, dan arahan sejak awal saya menjadi peserta PPDS. Terima kasih kepada beliau yang tidak pernah lelah dan bosan menguatkan serta mengingatkan saya untuk selalu semangat dan fokus menyelesaikan pendidikan dengan baik.
Kepada dr. Erdina H. D. Pusponegoro, Sp.KK(K) sebagai anggota tim Program Pengendalian Resistensi Antibiotik (PPRA) RSCM dan kepala Divisi Dermatologi Umum IKKK FKUI-RSCM saat ide penelitian ini tercetus. Saya ucapkan terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada saya untuk dapat mengerjakan penelitian ini, telah menyumbangkan ide, dan saran sejak usulan penelitian, ujian proposal, hingga terselesaikannya tesis ini.
Hormat saya dan terima kasih tidak terhingga saya haturkan kepada dr.Evita Halim Effendi, Sp.KK(K) selaku pembimbing atas bimbingan, petunjuk, koreksi, nasihat, dukungan, dan kepercayaan yang selalu diberikan selama proses penelitian sejak pembuatan proposal hingga terselesaikannya tesis ini. Beliau yang tidak pernah lelah dan selalu meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan kepada saya meski di tengah kesibukannya. Terima kasih atas kesabaran, dorongan, dan
semangat yang selalu diberikan. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat, kesehatan, perlindungan, dan kasih sayangnya kepada beliau.
Terima kasih sebesar-besarnya saya haturkan kepada dr.Triana Agustin, Sp.KK selaku pembimbing dan Kepala Divisi Dermatologi Pediatrik IKKK FKUI-RSCM. Terima kasih atas bimbingan, saran, motivasi, dan kepercayaannya kepada saya sehingga saya selalu optimis dalam mengerjakan penelitian ini. Terima kasih pula kepada beliau karena saya telah diizinkan untuk melakukan proses pengambilan sampel saat saya menjadi chief resident di Divisi Dermatologi Pediatrik. Semoga Allah SWT selalu memberikan limpahan rahmat dan kasih sayangnya kepada beliau.
Terima kasih kepada Dr.dr.Yeva Rosana, Sp.MK(K) atas bimbingan, asupan, dukungan, dan bantuannya sehingga proses pembuatan tesis ini dapat berjalan lancar. Terima kasih atas waktu dan bimbingan yang diberikan di tengah kesibukan beliau. Semoga Allah SWT membalas segala budi baik dan melimpahkan nikmat dan rahmat-Nya untuk beliau.
Kepada dr.Ahmad Fuady, MSc-HEPL sebagai pembimbing statistik, saya ucapkan terima kasih atas kesedian dan bimbingannya dalam memberikan asupan serta koreksi selama proses penelitian dan pembuatan tesis ini.
Hormat saya dan ucapan terima kasih saya haturkan kepada Prof.Dr.dr.Retno Widowati Soebaryo, Sp.KK(K) atas perhatian, dukungan, dan semangat yang selalu diberikan. Terima kasih atas bimbingan dan koreksi yang diberikan untuk bagian dalam makalah tesis ini. Semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, perlindungan, dan kasih sayangnya kepada beliau.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada para staf pengajar Divisi Infeksi Tropik Departemen IKKK FKUI-RSCM, Dr.dr.Sri Linuwih, Sp.KK(K), dr.Erdina H.D. Pusponegoro, Sp.KK(K), Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K), Prof. dr. Kusmarinah Bramono, Sp.KK(K), PhD, Dr.dr.Sandra Widaty, Sp.KK(K), dr.Eliza Miranda, Sp.KK, dr.Melani Marissa, Sp,KK, dan dr.Andina Bulan Sari, Sp.KK atas ilmu, asupan, dan perhatian yang berarti sehingga penelitian ini dapat berjalan.
Terima kasih saya sampaikan pula kepada seluruh staf pengajar Divisi Dermatologi Pediatrik Departemen IKKK FKUI-RSCM, Prof.Dr.dr.Siti Aisah Boediardja, Sp.KK(K), dr.Triana Agustin, Sp.KK, dr.Githa Rahmayunita, Sp.KK, dr.Rahadi Rihatmadja, Sp.KK, dan dr.Rinadewi Astriningrum, Sp.KK atas bimbingan, arahan, dan bantuan yang sangat berarti sejak awal hingga penyelesaian penelitian ini. Terima kasih saya haturkan kepada Prof.dr.Sjaiful Fahmi Daili, Sp.KK(K), dr. Hanny Nilasari, Sp.KK(K), dr.Farida Zubier, Sp.KK(K), dr.Rahadi Rihatmadja, Sp.KK, dan Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K) yang telah hadir dan turut menyumbangkan saran dan masukan saat ujian proposal sehingga penelitian ini dapat terlaksana.
Terima kasih juga saya ucapkan kepada seluruh guru besar dan staf pengajar Departemen IKKK FKUI-RSCM Jakarta yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu per satu yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu, memberikan bimbingan, nasihat, dan teladan kepada saya. Kepada seluruh staf karyawan/karyawati, tata usaha, perpustakaan, poliklinik, dan rawat inap Departemen IKKK FKUI/RSCM, saya ucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas semua bantuan dan kebersamaannya selama saya menjalankan pendidikan dokter spesialis. Permohonan maaf saya haturkan apabila ada tindakan saya yang kurang berkenan.
Ungkapan terima kasih dan rasa sayang saya sampaikan kepada seluruh teman-teman peserta PPDS Departemen IKKK FKUI-RSCM atas kebersamaanya selama ini. Kepada teman-teman PPDS angkatan Juli 2012 : dr.Dwi Indria Anggraini, Sp.KK., dr.Pandu Pradana, dr.Monica Primasari, dan (Alm) dr.Dennis Satrio. Terima kasih atas kebersamaan, dukungan, dan semangat yang diberikan. Terima kasih juga saya sampaikan kepada teman-teman chief dan seperjuangan Ujian Nasional Desember 2015 Jakarta: dr.Harsha Aulia, dr.Aninda Undiah Hasanah, Sp.KK, dr.Hafiza Fathan, Sp.KK, dr.Dwi Indria Anggraini, Sp.KK., dr.Pandu Pradana, dan dr.Anna Juniawati, Sp.KK. Terima kasih atas doa, kebersamaan, dukungan, kerjasama, dan canda tawa di antara kita. Telah sampainya saya pada tahap ini tidak berarti tanpa dukungan dan semangat dari kalian. Kebersamaan kita
saling menguatkan serta menjadikan hari-hari pendidikan spesialis lebih mudah dan menyenangkan. Semoga kita selalu diberikan kesuksesan di masa mendatang, serta selalu memberikan manfaat dan kebaikan bagi masyarakat dan pasien-pasien kita kelak.
Dari lubuk hati yang paling dalam, saya haturkan penghormatan kepada kedua orang tua saya tercinta, papa dan mama Bapak Boenasor S. Soetamerta, SH,SE,MM dan Ibu Yulie Afni, serta kedua mertua saya, Bapak Ir.Bambang Tri Puspito, MM dan Ibu dr.Tutik Indaryani, Sp.A. yang telah memberikan kasih sayang, dukungan, pengertian, dan doa yang tidak pernah putus. Semoga kebahagiaan, kesehatan, serta rahmat dan berkah-Nya selalu menyertai kehidupan kalian.
Kepada suami tercinta, Ardhana Aryomukti Wibowo, ST., terima kasih dari lubuk hati terdalam atas doa, keikhlasan, pengertian, kesabaran, pengorbanan, dan dukungan yang tiada henti. Terima kasih untuk selalu memberikan semangat, menjadi pendengar setia saat lelah dan sulit menerpa, meski jarak dan waktu memisahkan. Semuanya sangat berarti dan kelak akan menjadi cerita manis untuk diingat.
Teruntuk para subjek penelitian yang ikut serta, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas partisipasi dan kerja samanya. Akhir kata, terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu saya selama ini. Mohon maaf bila tidak dapat saya sebutkan satu persatu, semoga Allah SWT membalas dan memberikan pahala yang setimpal. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi masyarakat dan ilmu pengetahuan. Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Jakarta, Maret 2016 Penulis, dr. Indah Widyasari
Sebagai sivitas akademik bawah ini: Nama NPM Program Studi/departemen Fakultas Jenis Karya lndah Widyasari 1206235322
Kedokteran. IImu Keselraian Kulit dan kelamin Kedokrcran
'lesis
Universitas lndonesia. saya ],aog bertanda tangan di
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Unive$ilas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusil (N.rn ddusiw Ro,-alt.-l
lrae Righr) dtas karya ilmiah saya yang beiudul: Perbandirgan Efektivitas
Tempi Topikal Mupirosin 27. dengan Asam Fusidat 27o pada Pasien
Pioderma Superfisialis di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah SakitDr.Cipto
Mangunkusumo Jakarta bcsefta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan
Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini, Udversitas lndonesia berhak menyimpan, me ngalilmedia/lbnnatkan, mengelola dalam.bentuk par1gkalan data (.latubase).
merawat, dan mcmpublikasikan tugas akhir saya selama ietap nrcncantumkan nama
sal,a scbagai penulis dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya lluat dengan
sebcnamya-Dibuat di Jakafia
Pada tanggal 24 Maret 201 6
Yang menyatakan,
_---E
a-'''
ABSTRAK
Nama : dr. Indah Widyasari
Program Studi : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Judul :
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS TERAPI TOPIKAL MUPIROSIN 2% DENGAN ASAM FUSIDAT 2% PADA PASIEN PIODERMA SUPERFISIALIS DI POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT DR.CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA.
Latar belakang dan tujuan: Pioderma superfisialis (PS) masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia dengan jumlah kunjungan yang masih tinggi di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (PKK-RSCM). Saat ini pengobatan topikal lini pertama adalah asam fusidat 2% sedangkan penggunaan mupirosin 2% dibatasi. Beberapa penelitian terdahulu memperlihatkan resistensi terhadap asam fusidat 2% dan mupirosin 2%. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektivitas mupirosin 2% dengan asam fusidat 2% terhadap kesembuhan klinis PS di PKK-RSCM.
Metode: Uji klinis acak buta ganda dilakukan terhadap 42 pasien PS usia 12-59 tahun di PKK-RSCM. Setelah pemeriksaan bakteriologis, setiap subjek mendapatkan satu jenis krim antibiotik untuk dioleskan selama tujuh hari. Evaluasi klinis didasarkan pada pengurangan luas lesi dan skala nyeri. Pemeriksaan biakan dan resistensi dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi Klinik Universitas Indonesia.
Hasil: Efektivitas krim mupirosin (kelompok M) adalah 83,3% dan krim asam fusidat (kelompok AF) 40% (p=0,048), sedangkan persentase penurunan luas lesi kelompok M sebesar 83,5% dan kelompok AF 60,7% (p=0,041). Tidak ditemukan efek samping subjektif maupun objektif pada kedua kelompok. Pada biakan kuman, 54,8% sampel ditemukan 2 jenis kuman, jenis terbanyak adalah S.aureus dan
S.pyogenes. Sebagian besar S.aureus (78,8%, 75,8%) dan S.pyogenes (50%,94,4%)
memiliki kepekaan intermediet terhadap mupirosin 2% dan asam fusidat 2%. Kesimpulan: Krim mupirosin 2% lebih efektif daripada krim asam fusidat 2% terhadap PS.
Kata kunci: mupirosin 2%, asam fusidat 2%, kesembuhan klinis, luas lesi, skala nyeri
ABSTRACT
Name : dr. Indah Widyasari
Study Program: Dermatology and Venereology Title :
COMPARISON BETWEEN THE EFECTIVENESS OF 2% MUPIROCIN AND 2% FUSIDIC ACID TOPICAL THERAPY IN PATIENTS WITH
SUPERFICIAL PYODERMA IN DERMATOVENEREOLOGY
OUTPATIENT CLINIC DR. CIPTO MANGUNKUSUMO HOSPITAL JAKARTA.
Background and objectives: Superficial pyodermas (SP) are common health problem in Indonesia with high incidence in the Dermatovenereology Outpatient Clinic Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital (DV-CMH). Current guidelines endorses 2% fusidic acid as the first line topical therapy, while 2% mupirocin is reserved for certain condition. Past studies demonstrated increasing resistance to 2% fusidic acid and 2% mupirocin. This study aims to compare the effectiveness of 2% mupirocin and 2% fusidic acid in SP treatment in our institution.
Methods: A double-blind randomized controlled trial was conducted on 42 SP patients aged 12-59 years old in DV-CMH. Following bacteriologic examination, each subject received a random antibiotic cream for seven days. Clinical evaluation was determined by reduction of lesion size and pain scale. Bacteriologic culture and susceptibility test were performed in Clinical Microbiology Laboratory University of Indonesia.
Results: The effectiveness in 2% mupirocin group (M) was 83,3% and in 2% fusidic acid group (FA) 40% (p=0,048). Lesion size decrease was 83.5% in M group and 60.7% in FA group (p=0,041). No side effects were observed in both treatment groups. At the bacteria culture , 54.8 % of the samples found two types of bacteria, most types are S.aureus and S.pyogenes. Most of S.aureus (78,8%, 75,8%) and
S.pyogenes (50%,94,4%) have an intermediate susceptibility to 2 % mupirocin and 2% fusidic acid.
Conclusion: The 2% mupirocin cream was more effective than 2% fusidic acid cream in SP treatment.
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... ii
UCAPAN TERIMA KASIH ... iii
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... viii
ABSTRAK ... ix
ABSTRACT ... x
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR TABEL ... xiv
DAFTAR GAMBAR ... xv
DAFTAR LAMPIRAN ... xvi
DAFTAR SINGKATAN ... xvii
BAB I. PENDAHULUAN ... 1 1.1.! Latar belakang ... 1 1.2.! Perumusan masalah ... 4 1.3.! Pertanyaan penelitian ... 5 1.4.! Hipotesis ... 5 1.5.! Tujuan penelitian ... 5 1.5.1 Tujuan umum ... 5 1.5.2 Tujuan khusus ... 5 1.6.! Manfaat penelitian ... 6
1.6.1.! Manfaat untuk bidang pendidikan ... 6
1.6.2.! Manfaat untuk bidang penelitian ... 6
1.6.3.! Manfaat untuk bidang pelayanan ... 6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.1.! Pioderma superfisialis ... 7
2.1.1.! Etiopatogenesis ... 7
2.1.2.! Klasifikasi dan manifestasi klinis ... 10
2.1.3.! Manajemen ... 12
2.1.3.1 Pemeriksaan penunjang ... 12
2.1.3.2 Tatalaksana ... 13
2.2.! Antibiotik topikal ... 13
2.3.! Rekomendasi penggunaan antibiotik topikal ... 19
2.4.! Higiene perseorangan ... 21
2.5.! Masalah dalam tatalaksana pioderma superfisialis ... 21
2.6.! Kerangka teori ... 25
2.7.! Kerangka konsep ... 26
BAB III. METODE PENELITIAN ... 27
3.1.! Desain penelitian ... 27
3.2.! Tempat dan waktu penelitian ... 27
3.2.1 Tempat penelitian ... 27
3.3.! Populasi penelitian ... 27
3.3.1.! Populasi target ... 27
3.3.2.! Populasi terjangkau ... 27
3.4.! Sampel dan cara pemilihan sampel ... 28
3.5.! Kriteria pemilihan subjek penelitian ... 28
3.5.1.! Kriteria inklusi ... 28
3.5.2.! Kriteria eksklusi ... 28
3.5.3.! Kriteria drop-out ... 28
3.6.! Perkiraan besar sampel ... 29
3.7.! Bahan, alat, dan cara penelitian ... 30
3.7.1.! Persiapan subjek penelitian ... 30
3.7.2.! Persiapan obat yang diujikan ... 30
3.7.3.! Alat dan bahan penelitian ... 31
3.7.4.! Formulir penyaring subjek penelitian ... 31
3.7.5.! Informasi penelitian ... 32
3.7.6.! Pengisian status penelitian ... 32
3.7.7.! Cara pemeriksaan, terapi, dan evaluasi ... 32
3.7.7.1.! Cara pemeriksaan ... 32
3.7.7.2.! Identifikasi dan pemeriksaan kuman ... 33
3.7.7.3.! Cara terapi ... 35 3.7.7.4.! Cara evaluasi ... 36 3.8! Variabel penelitian ... 36 3.8.1. Variabel bebas ... 36 3.8.2. Variabel tergantung ... 36 3.9! Batasan operasional ... 37 3.9.1.! Kriteria diagnostik ... 37 3.9.2.! Jenis kelamin ... 38 3.9.3.! Usia ... 38 3.9.4.! Tingkat pendidikan ... 39 3.9.5.! Pekerjaan ... 39 3.9.6.! Status gizi ... 39 3.9.7.! Gejala subjektif ... 40 3.9.8.! Riwayat keluarga ... 40
3.9.9.! Status higiene perorangan ... 40
3.9.10.!Skala nyeri ... 40 3.9.11.!Delta VAS ... 41 3.9.12.!Luas lesi ... 42 3.9.13.!Efek samping ... 41 3.9.14.!Kepatuhan ... 42 3.9.15.!Efektivitas ... 42
3.9.16.!Kriteria hasil uji kepekaan ... 43
3.10! Etik penelitian ... 43
3.11! Pengolahan dan analisis data ... 44
BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 46
4.1. Karakteristik subjek penelitian ... 46
4.1.1. Karakteristik sosiodemografik ... 46
4.1.2. Karakteristik klinis ... 47
4.1.2.1. Karakteristik klinis baseline ... 47
4.1.2.2. Karakteristik lesi kulit baseline ... 50
4.1.2.3 Karakteristik skala nyeri dan luas lesi kulit baseline ... 52
4.1.3. Karakteristik bakteriologis ... 52
4.2. Hasil pengobatan ... 54
4.2.1. Kepatuhan terapi ... 54
4.2.2. Perubahan VAS ... 55
4.2.3. Perubahan luas lesi kulit ... 55
4.3. Efektivitas ... 57
4.4. Hasil tambahan ... 58
4.4.1. Efek samping pengobatan ... 58
4.4.2. Gambaran kuman penyebab dan resistensinya ... 59
4.5. Kekuatan dan keterbatasan penelitian ... 63
4.5.1. Kekuatan penelitian ... 63
4.5.2. Keterbatasan penelitian ... 63
BAB 5. IKHTISAR, KESIMPULAN, DAN SARAN ... 64
5.1 Ikhtisar ... 64
5.2 Kesimpulan ... 68
5.3 Saran ... 68
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Pioderma dan organisme penyebab………... 10
Tabel 3.1 Interpretasi hasil Gram………... 35
Tabel 3.2 Kriteria mayor dan minor dermatitis atopik………... 38
Tabel 3.3 Interpretasi IMT dewasa (usia di atas 20 tahun) ………... 40
Tabel 3.4 Interpretasi IMT anak dan remaja (usia 2-19 tahun) ………... 40
Tabel 3.5 Kriteria efektivitas………... 42
Tabel 3.6 Breakpoint resistensi antibiotik topikal yang digunakan dalam penelitian………... 43 Tabel 4.1 Karakteristik sosiodemografik SP (N=42)... 47
Tabel 4.2 Karakteristik klinis baseline berdasarkan anamnesis SP (N=42) ……….. 49
Tabel 4.3 Karakteristik klinis lesi kulit baseline SP (N=42) ………... 51
Tabel 4.4 Karakteristik VAS dan luas lesi baseline SP (N=42)... 52
Tabel 4.5 Karakteristik bakteriologis lesi kulit baseline SP (N=42) …………... 54
Tabel 4.6 Kepatuhan terapi berdasarkan kelompok perlakuan…………... 55
Tabel 4.7 Perubahan skor VAS setelah 7 hari pengobatan PS menurut kelompok perlakuan…………... 56 Tabel 4.8 Perubahan luas lesi kulit PS setelah 7 hari pengobatan PS menurut kelompok perlakuan…………... 56 Tabel 4.9 Efektivitas berdasarkan kelompok perlakuan (N=42)…………... 58 Tabel 4.10 Distribusi jenis bakteri penyebab pioderma superfisialis
(N=42)…………...
60
Tabel 4.11 Kepekaan S.aureus yang diisolasi dari pioderma superfisialis terhadap 10 jenis antibiotik topikal...
62
Tabel 4.12 Kepekaan S.pyogenes yang diisolasi dari pioderma superfisialis
terhadap 10 jenis antibiotik
topikal... 62
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Penyaring subjek penelitian ... 75
Lampiran 2 Informasi penelitian ... 76
Lampiran 3 Formulir persetujuan mengikuti penelitian ... 78
Lampiran 4 Status penelitian ... 79
Lampiran 5 Cara pemakaian antibiotik ... 84
Lampiran 6 Lembar catatan harian ... 85
Lampiran 7 Informed consent ... 86
Lampiran 8 Keterangan lolos kaji etik UI ... 90
Lampiran 9 Keterangan lolos kaji etik RSCM ... 91
AIDS :*acquired immune deficiency syndrome
AMP : antimicrobial peptides
ABRI : Angkatan Bersenjata Republik Indonesia BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CA-MRSA : Community Acquired- Methicillin Resistant S.aureus CLSI : clinical and laboratory standard institute
DA : dermatitis atopik DM : diabetes melitus EF-G : elongation factor-G
FKUI : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia FRSA : Fusidic acid resistant Staphylococcus aureus FTU : finger tip unit
HIV : human immunodeficiency virus ICU : intensive care unit
IDSA : Infectious Diseases Society of America IKKK : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin IMT : indeks massa tubuh
kg : kilogram
LMK : laboratorium mikrobiologi klinik
MA : madrasah aliyah
MAK : madrasah aliyah kejuruan MI : madrasah ibtidaiyah
MRSA : Methicillin resistant Staphylococcus Aureus MSSA : Methicilin-sensitive Staphylococcus Aureus MTs : madrasah tsanawiyah
mm : milimeter
mm2 : milimeter persegi NaCl : natrium klorida
PAM : Perusahaan Air Minum
POLRI : Kepolisian Republik Indonesia PPM : panduan pelayanan medis
PPRA : Program Pengendalian Resistensi Antibiotika PS : pioderma superfisialis
PVL : panton-valentine-leukocidin
RSCM : Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo SBHA : Streptococcus β-haemolyticus group A
SD : sekolah dasar
SIRS : systemic inflammatory response syndrome SMA : sekolah menengah atas
SMK : sekolah menengah kejuruan SMP : sekolah menengah pertama SP : subjek penelitian
SPSS : Statistical Package for the Social Science SSSS : staphylococcal scalded-skin syndrome TSS : toxic shock syndrome
tRNA : transfer ribonucleic acid VAS : visual analog scale
1.1.Latar belakang
Pioderma superfisialis (PS) merupakan infeksi kulit bakteri superfisial yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat dan sering dijumpai pada praktik sehari-hari terutama di negara berkembang. PS umumnya disebabkan oleh Staphylococcus
aureus (lebih dari 70%) dan Streptococcus pyogenes (Streptococcus
β-haemolyticus group A) atau keduanya.1-4 Penyebaran penyakit ini dipengaruhi oleh
status imun pejamu, kuman penyebab, penyakit kulit yang menyertai, higiene, dan berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi.4,5 Walaupun ringan, PS dapat menyebabkan komplikasi misalnya selulitis, limfangitis, sepsis, osteomielitis, dan artritis septik. Pada anak-anak PS dapat menyebabkan glomerulonefritis akut pada 10-15% kasus di negara berkembang.2-4,6 Bila tidak diobati dengan tepat, penyakit dapat menyebar dan menjadi sumber penularan.6
Data jumlah kunjungan pasien PS di Poliklinik Dermatologi Umum Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin (IKKK) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS dr. Cipto Mangunkusumo (FKUI/RSCM) pada tahun 2012 dan 2013 sebesar 50 dan 80 kasus baru. Jenis kasus terbanyak adalah folikulitis dan dermatitis impetigenisata.7,8 Pada tahun 2014, PS termasuk tiga penyakit tersering di Poliklinik Dermatologi Pediatrik Departemen IKKK FKUI/RSCM dengan 100 kunjungan kasus baru, terbanyak di antaranya adalah impetigo.9 Secara keseluruhan, sepanjang tahun 2014 pioderma berada pada urutan ketujuh penyakit kulit terbanyak dengan jumlah 114 kasus dari 1000 kasus baru.10 Menurut penelitian Heragandhi tahun 2004 di RSCM, jenis PS terbanyak pada anak adalah impetigo, dermatitis impetigenisata, dan furunkulosis.1 Pada tahun 2015 di Poliklinik Dermatologi Pediatrik terdapat 71 kasus PS baru dengan kasus terbanyak adalah dermatitis impetigenisata.11
Pengobatan PS selama ini diberikan atas dasar data empiris yaitu hasil beberapa penelitian yang telah ada mengenai kuman penyebab tersering dan golongan
antibiotik yang efektif terhadap kuman tersebut berdasarkan data epidemiologi setempat.1,2 Rekomendasi pengobatan topikal lini pertama PS berbeda-beda pada beberapa negara, selain itu dipengaruhi oleh ketersediaan obat topikal tersebut.12-16 Antibiotik topikal lini pertama yang direkomendasikan oleh Infectious Diseases
Society of America (IDSA) tahun 2014 untuk PS pada anak usia 2 tahun ke atas dan
dewasa adalah mupirosin 2%.12,13 Antibiotik topikal yang disarankan untuk
impetigo beberapa negara di Eropa yaitu asam fusidat 2%.14 Terapi topikal untuk PS yang direkomendasikan Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI) tahun 2014 untuk anak dan dewasa adalah salep atau krim asam fusidat 2%, mupirosin 2%, neomisin, dan basitrasin.15 Antibiotik topikal lini pertama untuk PS yang digunakan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM dalam dekade terakhir adalah asam fusidat 2%.16 Penggunaan mupirosin 2% dibatasi
untuk kuman methicillin resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) berdasarkan pedoman penggunaan antibiotik yang dibuat oleh tim Program Pengendalian Resistensi Antibiotika (PPRA) RSCM. Data terbaru tentang MRSA sebagai penyebab PS belum tersedia di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM. Saputra tahun 2010 di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM, tidak menemukan kolonisasi MRSA pada lesi kulit pasien bayi dan anak dengan dermatitis atopik.17
Berdasarkan penelitian Heragandhi, pola kuman penyebab pada semua jenis PS tahun 2004 adalah S.aureus, Spyogenes, Acinetobacter, Staphylococcus
epidermidis, Enterobacter aerogenes, dan Streptococcus viridans. Pemeriksaan
kepekaan S.aureus terhadap antibiotik menunjukkan bahwa kuman ini masih sensitif terhadap kloksasilin, ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-asam klavulanat, gentamisin, dan eritromisin. Kepekaan S.aureus terhadap mupirosin adalah sebesar 91,8% dan asam fusidat 83,7%. Sedangkan kepekaan S.pyogenes terhadap mupirosin adalah sebesar 83% dan asam fusidat 75%.1
Shah di India pada tahun 2003 menyatakan 50% stafilokokus yang diisolasi dari lesi infeksi kulit resisten terhadap asam fusidat.18 Pada tahun 2008 di Kanada, Long menyatakan 65% dari 2302 isolat stafilokokus resisten terhadap asam fusidat.19 Penelitian kasus-kontrol yang dilakukan pada tahun 2013 menyimpulkan bahwa
tingginya angka fusidic acid resistant Staphylococcus aureus (FRSA) sebesar 35,1% di Pusat Pelayanan Kulit di Singapura berhubungan dengan pemakaian antibiotik sebelumnya.20
Upton dkk pada tahun 2003 di New Zealand mendapatkan peningkatan sekitar 26% angka resistensi S. aureus terhadap mupirosin 2% sejak pertama kali diperkenalkan pada tahun 1986.21 Seiring dengan peningkatan isolat MRSA, ditemukan pula peningkatan 6% kuman MRSA yang resisten terhadap mupirosin 2% dalam kurun waktu 4 tahun.22
Baik mupirosin 2% dan asam fusidat 2% bersifat bakterisidal.23 Penelitian efikasi yang pernah dilakukan terhadap mupirosin 2% dan asam fusidat 2% tahun 1989 di Kanada oleh Gilbert dkk.23 mendapatkan angka kesembuhan klinis mupirosin 2%
sebesar 97% dan asam fusidat 2% sebesar 94%, sedangkan kesembuhan bakteriologis sebesar 97% pada mupirosin 2% dan 88% pada asam fusidat 2%. Efikasi klinis dideskripsikan sebagai sembuh jika gejala infeksi teratasi dan tidak ditemukan tanda infeksi, perbaikan jika terdapat penurunan derajat keparahan tanpa adanya resolusi komplit, dan gagal jika tidak ada perbaikan klinis sama sekali.23 White dkk.24 pada tahun yang sama di Inggris mendapatkan angka efektivitas mupirosin 2% sebesar 97% dan natrium fusidat 2% sebesar 93% dan perbedaan ini bermakna secara statistik. Bakteri tidak ditemukan setelah tujuh hari terapi pada 93% sampel kelompok mupirosin 2% dan pada 89% sampel kelompok natrium fusidat 2%. Efektivitas didefinisikan sebagai resolusi, perbaikan tanda serta gejala klinis, dan eliminasi kuman penyebab pada pemeriksaan bakteriologis.24 Penelitian tahun 1989 oleh Morley dkk.25 di Inggris memperoleh hasil natrium fusidat sama efektif dengan mupirosin dengan angka 86%.
Berbagai penelitian serupa maupun yang membandingkan jenis antibiotik topikal berbeda terhadap kesembuhan klinis yang pernah dilakukan menggunakan derajat keparahan lesi kulit -- yang belum tervalidasi -- sebagai parameter evaluasi, yaitu eksudat/pus, krusta, eritema, edema, gatal, dan nyeri,23-25 maupun luas lesi.26,27
Pemilihan antibiotik ditentukan oleh aktivitas terhadap patogen penyebab, efektivitas, dan spesifisitas yang tinggi untuk kuman penyebab.28 Resistensi kuman dapat memengaruhi efektivitas antibiotik dan menyebabkan gagal terapi yang tentu saja akan menaikkan biaya pelayanan kesehatan serta meningkatkan risiko komplikasi.27,29
Temuan resistensi, perbedaan angka efektivitas di beberapa negara, serta perbedaan parameter evaluasi pada penelitian terdahulu membuat diperlukannya suatu uji klinis untuk menilai efektivitas asam fusidat 2% dan mupirosin 2% dengan parameter objektif dan terukur serta didukung dengan gambaran kuman dan sensitivitas terhadap keduanya. Penggunaan asam fusidat 2% pada pengobatan PS di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM sejak dekade terakhir dan mupirosin 2% sebagai lini kedua atau bila kuman penyebab adalah MRSA, perlu dievaluasi mengingat tidak ada data terbaru. Data terakhir tentang pola dan sensitivitas kuman pada PS yang dimiliki oleh Departemen IKKK FKUI/RSCM adalah tahun 2004. Sepengetahuan penulis belum ada penelitian yang membandingkan efektivitas asam fusidat 2% dengan mupirosin 2% pada pasien PS di Indonesia.
1.2.Perumusan masalah
Pioderma superfisialis masih menjadi masalah kesehatan utama di Indonesia serta dapat menimbulkan komorbiditas yang bermakna. Jumlah kunjungan PS masih tinggi di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM. Saat ini pedoman pengobatan topikal lini pertama yang digunakan adalah asam fusidat 2%. IDSA di Amerika menyarankan penggunaan mupirosin 2% sebagai pengobatan topikal lini pertama PS. Mupirosin 2% dibatasi penggunaannya di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM dalam dekade terakhir untuk infeksi MRSA sesuai dengan kebijakan PPRA RSCM. Beberapa penelitian di luar negeri telah membuktikan adanya resistensi terhadap asam fusidat 2% dan mupirosin 2%. Penelitian tahun 2004 di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSCM masih menunjukkan kepekaan kuman yang tinggi. Penelitian mengenai efektivitas kedua antibiotik topikal tersebut belum banyak dilakukan; di Inggris dan Kanada mupirosin 2% ditemukan lebih efektif daripada asam fusidat
2%. Kekurangan pada penelitian yang pernah dilakukan adalah parameter pengukuran derajat keparahan yang belum tervalidasi.
Perbedaan pedoman terapi, tiadanya data terbaru mengenai efektivitas antibiotik topikal pada PS saat ini, dan metode pengukuran pada penelitian sebelumnya yang belum tervalidasi mendorong dilakukannya penelitian mengenai efektivitas mupirosin 2% dan asam fusidat 2% terhadap kesembuhan klinis menggunakan parameter terukur guna memperoleh data pendukung bagi panduan penggunan antibiotik topikal untuk PS.
1.3. Pertanyaan penelitian
Bagaimanakah efektivitas mupirosin 2% terhadap kesembuhan klinis dibandingkan dengan asam fusidat 2% pada pasien PS?
1.4.Hipotesis
Efektivitas mupirosin 2% lebih baik dibandingkan dengan asam fusidat 2% terhadap kesembuhan klinis pasien PS.
1.5.Tujuan penelitian 1.5.1* Tujuan umum
Mengetahui efektivitas mupirosin 2% dibandingkan dengan asam fusidat 2% pada pasien PS.
1.5.2* Tujuan khusus
1.! Membandingkan efektivitas mupirosin 2% dan asam fusidat 2% terhadap kesembuhan klinis pasien PS.
2.! Mendapatkan gambaran kejadian efek samping pemberian krim asam fusidat 2% dan krim mupirosin 2% pada pasien PS.
3.! Mengetahui gambaran kuman penyebab PS dan kepekaannya terhadap beberapa antibiotik topikal termasuk asam fusidat 2% dan mupirosin 2%. 4.! Mengetahui adanya kuman MRSA sebagai penyebab PS.
1.6.Manfaat penelitian
1.6.1.* Manfaat untuk bidang akademik
1.! Memperoleh data efektivitas terapi topikal mupirosin 2% dan asam fusidat 2%.
2.! Mengetahui gambaran kejadian efek samping pemberian mupirosin 2% dan asam fusidat 2%
3.! Memperoleh gambaran kuman penyebab PS dan kepekaannya terhadap antibiotik topikal.
4.! Mengetahui gambaran MRSA sebagai kuman penyebab PS.
1.6.2.* Manfaat untuk bidang pelayanan
1.! Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan pengobatan antibiotik topikal untuk PS di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
2.! Hasil gambaran kuman pada penelitian ini dapat menjadi data kuman penyebab paling sering pada pasien PS di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
1.6.3.* Manfaat untuk pengembangan penelitian
1.! Data yang diperoleh diharapkan menjadi data dasar penelitian lanjutan untuk menilai efektivitas antibiotik topikal lainnya khususnya terhadap PS.
2.! Data gambaran kuman penyebab dapat menjadi dasar penelitian mengenai pola kuman penyebab PS serta resistensinya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pioderma superfisial
Pioderma superfisial (PS) adalah infeksi kulit (epidermis, dermis bagian atas, folikel rambut, dan kuku) yang disebabkan terutama oleh S.aureus dan
Streptococcus sp, sedangkan sebagian kecil kasus disebabkan oleh kuman Gram
negatif seperti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Eschericia coli, dan bakteri anaerob.2-5
2.1.1 Etiopatogenesis
Genus Staphylococcus memiliki dua spesies utama yaitu Staphylococcus
epidermidis (S.epidermidis) yang bersifat koagulase negatif dan Staphylococcus aureus (S.aureus) yang bersifat koagulase positif. S.epidermidis merupakan flora
normal kulit namun dapat menyebabkan infeksi superfisial maupun invasif terutama yang berhubungan dengan implan dan kateter.3 S.aureus merupakan
patogen agresif penyebab pioderma primer maupun sekunder, berbentuk sferis dengan diameter 0,8-1,0 mikron. Pada sediaan langsung yang berasal dari nanah dapat terlihat sendiri, berpasangan, bergerombol, bahkan dapat tersusun seperti rantai pendek. Kuman ini tidak bergerak, merupakan Gram positif, pertumbuhan terbaik pada suasana aerob, bersifat anaerob fakultatif, dan katalase positif.3,30
S.aureus selain menghasilkan metabolit non toksin, juga menghasilkan eksotoksin
penyebab staphylococcal scalded-skin syndrome (SSSS) dan staphylococcal toxic
shock syndrome (TSS).3 S.aureus menyebabkan penyakit dengan tanda-tanda khas,
yaitu peradangan, nekrosis, dan pembentukan abses.30 Penularan sebagian besar melewati kontak erat langsung dengan penderita atau pembawa.3
Kelainan yang umumnya dihubungkan dengan kolonisasi S.aureus antara lain dermatitis atopik (DA), diabetes melitus (DM), dialisis, pengguna jarum suntik intravena, gangguan fungsi hati, dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV).3
patogenik yang merupakan efek gabungan dari berbagai macam metabolit yang dihasilkan, antara lain:3
o! Bersifat invasif, penyebab hemolisis, membentuk koagulase, mencairkan
gelatin, membentuk pigmen kuning emas, dan meragi manitol.
o! Adhesin yang diproduksi dapat memfasilitasi S.aureus untuk berikatan
dengan permukaan sel pejamu.
o! Beberapa strain memproduksi satu atau lebih eksoprotein yaitu enterotoksin
dan eksfoliatin toxin. Toksin ini memiliki efek biologik dengan menghambat respon imun pejamu.
o! Staphylococcus mengeluarkan protein inhibisi kemotaksis neutrofil.
o! Protein A, staphylokinase, fibrinogen bindin protein, clumping factor A,
dan capsular polysaccharide membuat kuman ini terhindar dari opsonisasi dan fagositosis oleh sistem imun pejamu.
o! Staphylokinase dan aureolysin dapat mengikat dan memecah antimicrobial
peptides (AMP) sehingga meningkatkan ketahanan bakteri ini secara in
vitro.
Pertahanan tubuh terhadap S.aureus terutama diperankan oleh imunitas bawaaan, dalam hal ini adalah AMP. S.aureus dapat masuk dan berkembang biak dalam folikel rambut dan menyebabkan nekrosis jaringan setempat, disusul dengan sebukan sel radang. Selain peradangan setempat, kuman dapat menyebar ke bagian tubuh lain dalam peredaran darah, menyebabkan bakteremia, dan infeksi di tempat lain yaitu tulang dan jantung.3,30
Pada 20% individu terdapat kolonisasi S.aureus pada regio nares anterior. Pada 60% orang sehat ditemukan kolonisasi di tempat lain, yaitu aksila, perineum, faring, dan tangan.1,3 Gandhi pada tahun 2012 di India melaporkan sebesar 80% S.aureus penyebab pioderma superfisial adalah methicilin-sensitive S.aureus (MSSA) dan sebesar 20% disebabkan oleh methicilin – resistant S.aureus (MRSA).31
Faktor pejamu yang berperan terhadap patogenesis infeksi stafilokokal adalah penurunan daya tahan tubuh, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, dan DA.
Adanya trauma dan inflamasi (luka pasca operasi, luka bakar, trauma, dermatitis), gigitan serangga, dan higiene yang kurang juga berperan penting terhadap terjadinya pioderma oleh karena Staphylococcus.2,3
Genus Streptococcus juga bersifat Gram positif, anaerob fakultatif, hanya beberapa jenis yang bersifat anaerob obligat, dan katalase negatif. Sebagian streptokokus merupakan flora normal kulit dan komensal di traktus respiratorius bagian atas. Spesies utama penyebab pioderma yaitu Streptococcus pyogenes ( Streptococcus
β-haemolyticus group A), menghasilkan beberapa enzim yang menyebabkan
kerusakan jaringan, yaitu streptokinase, streptolisin S dan O, deoksiribonuklease, dan hialuronidase.5 Kolonisasi S.pyogenes jarang terjadi, tetapi dapat dijumpai di daerah endemis tinggi impetigo. Infeksi oleh S.pyogenes dapat masuk ke jaringan yang lebih dalam menjadi selulitis atau erisipelas, sedangkan lesi kulit yang terbatas dapat berupa folikulitis, furunkel, atau abses.30
Dalam menimbulkan penyakit, Streptococcus memiliki beberapa faktor virulensi, antara lain:3
o! Protein M yang menghambat proses fagositosis, membantu perlekatan sel, dan memberi kesempatan bakteri untuk berkembang dalam darah
o! Molekul permukaan sel, yaitu kapsul asam hialuronat, c5a peptidase,
opacity factor, dan komplemen penghambat Streptococcus
o! Beberapa protein, antara lain streptolisin O dan S, sistein proteinase, eksotoksin pirogenik, streptokinase, hialuronidase, dan beberapa enzim
Infeksi oleh S.pyogenes memberikan gambaran klinis lebih edema, penyebaran cepat, dan respons eksudasi lebih minimal. Infeksi dapat menyebar lewat pembuluh darah maupun limfatik.3,30
Menurut asal kuman penyebabnya, pioderma terbagi menjadi dua yaitu yang berasal dari komunitas (community acquired) dengan satu jenis kuman penyebab dan yang berasal dari rumah sakit (hospital/nosocomial acquired) dengan
bermacam-macam jenis kuman penyebab.2 Berikut ini adalah tabel kuman penyebab pioderma.
Tabel 2.1 Pioderma dan organisme penyebab*
Pioderma Organisme penyebab
Impetigo bulosa S.aureus
Impetigo non bulosa S.aureus, S.pyogenes
Folikulitis S.aureus
Furunkel S.aureus
Karbunkel S.aureus
Selulitis S.pyogenes, S.aureus, Streptococci sp
Erisipelas S.pyogenes, S.aureus Infeksi pada luka operasi Polimikrobial
2.1.2 Klasifikasi dan manifestasi klinis
Terdapat beberapa klasifikasi pioderma antara lain menurut : 1.! Kedalaman infeksi
•! Pioderma superfisial, disebabkan oleh S.aureus dan atau S.pyogenes terdiri atas:3
-! Pioderma superfisial primer, dengan manifestasi klinis impetigo nonbulosa, impetigo bulosa, folikulitis, furunkel, karbunkel, ektima, paronikia
-! Pioderma superfisial sekunder, dengan manifestasi klinis dermatosis impetigenisata, kerusakan kulit pasca trauma fisik, trauma termal, dan trauma karena benda asing (protesa, kateter)
•! Pioderma invasif dengan penyebab S.pyogenes terdiri atas limfangitis akut, erisipelas, selulitis, gangren, bakteremia dan septikemia. Bentuk invasif karena S.aureus terdiri atas limfangitis, limfadenitis, erisipelas, selulitis, gangren, piomiositis, dan septikemia.2,3
2.! Agen penyebab
•! PS yang disebabkan oleh S.aureus •! PS yang disebabkan oleh S.pyogenes 3.! Purulen dan non purulen.
Klasifikasi ini memudahkan dalam tatalaksana. Furunkel dan karbunkel termasuk golongan purulen. Sedangkan erisipelas dan selulitis termasuk dalam golongan nonpurulen.2
Pioderma akan mengalami komplikasi jika terdapat penyakit penyerta contohnya DM, kondisi imunosupresi, serta lokasi infeksi yang mengenai perineum, perianal dengan risiko infeksi oleh kuman anaerob dan Gram negatif.2,3
2.1.2.1 Impetigo
Impetigo merupakan bentuk PS yang sering dijumpai, terdapat dua bentuk yaitu bulosa dan non bulosa. Bentuk non bulosa lebih dari 70% mengenai anak-anak segala usia dan dewasa. Lesi kulit terutama di daerah wajah (sekitar hidung), dapat terjadi di ekstremitas setelah trauma. Keluhan subjektif adalah gatal atau nyeri. Manifestasi klinis berupa vesikel atau pustul transien, yang cepat berubah menjadi plak dengan krusta coklat seperti madu yang dapat melebar dengan diameter melebihi 2 cm. Pada lesi yang tidak diobati dan berkelanjutan, didapati pembesaran kelenjar getah bening.3
Impetigo bulosa ditandai dengan perubahan vesikel yang cepat menjadi bula kendur. Lepuh biasanya timbul di kulit normal yang lembab. Lepuh berisi cairan kuning jernih yang cepat berubah menjadi kuning gelap. Bula superfisial, kendur, tipis yang akan pecah dalam 1-2 hari menjadi krusta coklat terang sampai kuning.3
2.1.2.2 Ektima
Ektima terjadi pada impetigo yang tidak diobati sehingga menjadi lebih dalam melewati epidermis, membentuk ulkus dangkal berkrusta. Ektima biasanya terdapat pada ekstremitas bawah. Ulkus mempunyai gambaran punch out saat krusta kotor kuning keabuan dan bahan purulen dibersihkan. Lesi menyembuh secara lambat, memerlukan pengobatan selama beberapa minggu.3
2.1.2.3 Folikulitis
Folikulitis merupakan PS pada folikel rambut, terdapat dua bentuk yaitu superfisial dan dalam. Folikulitis superfisial disebut juga impetigo Bockhart, berupa pustul kecil berbentuk kubah yang mudah pecah, terdapat di infundibulumm (muara) folikel rambut. Pada anak sering di kulit kepala, sedangkan pada orang dewasa di dagu, ketiak, ekstremitas, dan bokong.3
2.1.2.4 Furunkel dan karbunkel
Furunkel adalah nodus inflamasi yang timbul di sekitar folikel rambut. Karbunkel adalah infiltrat yang lebih ekstensif dan dalam, merupakan gabungan beberapa furunkel. Furunkel terdapat di folikel rambut, terutama daerah banyak gesekan, oklusi, dan keringat. Furunkel dimulai dengan nodus eritematosa folikulosentrik yang keras dan nyeri di area berambut, membesar, dan berfluktuasi setelah beberapa hari. Karbunkel berukuran lebih besar, merupakan gabungan beberapa furunkel, inflamasi lebih berat, dan dasarnya lebih dalam, disertai nyeri hebat. Daerah yang terkena kemerahan, berindurasi, lalu tampak pustul multipel di permukaan.3
2.1.2.5 Dermatosis dengan infeksi sekunder
Pada kulit dengan gangguan integritas, misalnya dermatitis, gigitan serangga, herpes simpleks, varicella, abrasi, laserasi, dan setelah luka bakar memungkinkan terjadinya kolonisasi dan berpotensi menjadi infeksi.3
2.1.3 Manajemen
2.1.3.1 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan pemeriksaan sederhana yaitu sediaan apus dengan pewarnaan Gram.3,16 Diagnosis ditunjang dengan pemeriksaan penunjang berupa biakan dan kepekaan kuman, selain itu dilakukan pula pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi lini pertama. Bahan pemeriksaan diambil dari apusan (swab) dasar lesi atau eksudat.3,16
2.1.3.2 Tatalaksana
Tujuan terapi PS adalah eliminasi kuman penyebab, kesembuhan klinis, cegah rekurensi, dan penyebaran kepada orang lain.3,12,13,32 PS yang tidak diobati akan meluas hingga dermis dan jaringan subkutan.3 Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dengan terapi antibiotik topikal, namun untuk kelainan yang letaknya lebih dalam harus diberikan pengobatan antibiotik sistemik.16
Antibiotik topikal pilihan pertama yang sering digunakan adalah asam fusidat dan mupirosin. Terapi antibiotik topikal untuk lesi PS dengan jumlah lesi sedikit yang direkomendasikan oleh Infectious Diseases Society of America (IDSA) adalah mupirosin 2% dioleskan 2-3 kali perhari selama 7-10 hari, efektifitasnya setara dengan terapi antibiotik sistemik oral.3,12,13
Antibiotik topikal dapat digunakan sebagai monoterapi dalam kondisi lesi kulit terbatas (5-10 lesi), tidak adanya keterlibatan kelenjar getah bening regional, tidak adanya gejala sistemik, dan penyakit penyerta.26 Perawatan kulit berupa kompres basah sebelum pengolesan antibiotik akan membantu proses penyembuhan.3
2.2 Antibiotik topikal
Antibiotik topikal sering digunakan oleh dokter spesialis kulit dalam praktek sehari-hari untuk beberapa tujuan di antaranya mengobati infeksi kulit bakterial, dermatitis impetigenisata, staphylococcal nasal carriage, dan akne vulgaris. Selain itu sering digunakan sebagai profilaksis infeksi pada luka pasca operasi dan luka kronis misalnya ulkus kruris.26,32
Keuntungan penggunaan antibiotik topikal, yaitu didapatkan konsentrasi obat yang tinggi di tempat pemberian, target hanya pada area yang terinfeksi, mudah dipakai, umumnya harga lebih murah, dan menurunkan risiko reaksi obat secara sistemik.3,32 Sedangkan beberapa kerugian yaitu terjadinya dermatitis kontak, kemungkinan timbulnya organisme yang resisten lebih cepat, serta mewarnai kulit dan pakaian.3,32
berikut:28,32
1.! Aktivitas spektrum antibiotik tersebut terhadap patogen penyebab 2.! Efektivitas antibiotik
3.! Farmakokinetik obat
4.! Faktor pejamu yaitu usia, kehamilan, fungsi ginjal, dan hepar 5.! Efek samping yang mungkin timbul
6.! Harga dan kemudahan dalam pemakaian
7.! Tidak memicu resistensi dan tidak digunakan secara sistemik
Beberapa antibiotik topikal yang beredar di pasaran untuk PS antara lain mupirosin, asam fusidat, basitrasin, polimiksin B, aminoglikosida (neomisin dan gentamisin), sulfonamid, dan nitrofurazon.33 Selain itu saat ini telah beredar beberapa antibiotik topikal baru yaitu retapamulin dan indolmycin.3,33,34
2.2.1 Mupirosin
Sebelumnya dikenal dengan nama pseudomonic acid A merupakan antibiotik topikal turunan Pseudomonas fluorescens.
Mekanisme kerja
Mupirosin merupakan analog isoleusin, berikatan secara kompetitif dengan isoleusin-t-RNA sintetase dan menghambat sintesis protein bakteri. Mupirosin memiliki aktivitas bakterisidal terhadap staphylococcus, streptococcus, MRSA, dan bakteri Gram negatif (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, dan
Enterobacter sp).35,36
Formulasi, absorpsi, dan penetrasi
Mupirosin bekerja baik pada pH asam dan suhu ruang serta kurang efektif jika terdapat serum dan eksudat karena obat 95% terikat dengan protein.37 Mupirosin memiliki penetrasi kulit yang baik, dapat diabsorpsi melalui sirkulasi, dan dimetabolisme menjadi derivat inaktif, yaitu monic acid. Mupirosin tidak tersedia dalam sediaan sistemik, memiliki insiden yang rendah dalam menimbulkan sensititasi kulit serta reaksi silang.37
Efektivitas
Beberapa penelitian membuktikan bahwa aplikasi topikal intranasal salep mupirosin 2% mengakibatkan dekolonisasi MRSA pada hampir 80% pasien.26 Mupirosin merupakan antibiotik topikal yang penggunaannya direkomendasikan oleh IDSA sebagai lini pertama pengobatan pioderma pada anak usia 2 tahun ke atas dan dewasa.12,13 Mupirosin terbukti secara signifikan efektif dalam pengobatan
pioderma. Morley dan Munot melaporkan mupirosin dan asam fusidat memiliki respon klinis yang sama baiknya yaitu 86%.25
2.2.2 Asam Fusidat
Asam fusidat memiliki struktur seperti steroid, secara in vitro sensitif terhadap
S.aureus (MSSA dan MRSA), Streptococcus sp, dan Corynebacterium minutissimum. Asam fusidat dihasilkan dari jamur Fusidum coccineum, secara in vivo asam fusidat tidak efektif terhadap kuman Gram negatif namun terbukti efektif
secara in vitro terhadap Neisseria, Moraxella, Legionella, dan Bacteroides.26,38 Asam fusidat terutama bersifat bakteriostatik, tetapi dapat menjadi bakterisidal pada konsentrasi tinggi.38
Mekanisme kerja
Asam fusidat bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri dengan mempengaruhi faktor elongasi G (EF-G) yang berfungsi untuk translokasi ribosom setelah pembentukan ikatan peptida.38 Antibiotik ini memiliki aktivitas penetrasi perkutan lebih baik daripada pemberian melalui sistemik.19,33 Asam fusidat secara umum bersifat bakteriostatik, namun dalam konsentrasi tinggi bersifat bakterisidal. Penetrasi kulit baik walaupun terdapat pus maupun eksudat, serta tidak menimbulkan sensititasi maupun resistensi silang dengan antibiotik topikal lainnya.38
Formulasi, absorpsi, dan penetrasi
Asam fusidat tersedia dalam formula tablet, suspensi, intravena, dan sediaan topikal (krim, salep, dan gel). Sediaan krim mengandung potassium sorbate, butylated
mengandung lanolin dan white soft paraffin. Sebuah studi mendapatkan penetrasi asam fusidat sebesar 2,3% saat diaplikasikan pada kulit kadaver. Kadar diatas 1 mg/L didapatkan dalam jangka waktu 12 jam. Sebesar 91-98% asam fusidat berikatan dengan albumin.38
Efektivitas
Beberapa studi membandingkan efektivitas sediaan krim dan salep asam fusidat terhadap PS. Keduanya memberikan hasil yang baik dengan waktu penyembuhan 7,7 hari pada salep dan 7,9 hari pada sediaan krim.14 Penelitian yang dilakukan oleh Zeldever* membuktikan bahwa asam fusidat memiliki efektivitas yang sama dengan amoksilin oral dalam terapi furunkel, karbunkel, impetigo, dan luka terinfeksi. Selain itu efektivitas bakteriologis, yaitu eradikasi bakteri patogen sebelum terapi sebesar 92-100% terutama terhadap Staphylococcus.38
2.2.3 Basitrasin
Basitrasin merupakan antibiotik polipeptida yang diisolasi dari galur Bacillus
subtilis yang bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri dan
defosforilasi membran. Aktivitas baik terhadap kuman Gram positif sedangkan kebanyakan kuman Gram negatif dan kandida resisten terhadap antibiotik ini. Basitrasin memiliki beberapa komponen polipeptida yaitu A, B, dan C. Umumnya yang beredar di pasaran adalah Basitrasin A dengan komponen garam seng. Basitrasin efektif terhadap PS misalnya impetigo dan furunkulosis. Pada penggunaannya sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin yang dioleskan untuk dermatitis impetigenisata. Efek samping basitrasin yang pernah dilaporkan adalah dermatitis kontak alergik dan syok anafilaksis namun jarang ditemukan.32,39
2.2.4* Polimiksin B
Antibiotik ini berasal dari B.polymyxa, merupakan gabungan antara polymyxin B1 dan B2. Polimiksin bekerja dengan menghambat sintesis dinding bakteri dan mengganggu integritas membran sel.
Polimiksin memiliki aktivitas terhadap kuman Gram negatif yaitu P.aeruginosa,
Enterobacter, dan Eschericia coli. Sediaan yang beredar di pasaran dalam bentuk
salep (5000-10.000 unit/Gram) yang merupakan kombinasi dengan basitrasin atau neomisin.34,39
2.2.5* Aminoglikosida (neomisin dan gentamisin)
Antibiotik golongan aminoglikosida merupakan jenis antibiotik topikal maupun sistemik yang efektif terhadap basil Gram negatif dengan menghambat sintesis protein. Neomisin sulfat merupakan jenis aminoglikosida yang paling sering digunakan secara topikal, merupakan hasil fermentasi Streptomyces fradiae. Neomisin yang banyak dijual di pasaran merupakan campuran antara neomisin B dan C. Framisetin mengandung neomisin B banyak digunakan sebagai profilaksis infeksi pada luka superfisial dan luka bakar. Framisetin dijual dalam bentuk kasa steril (Sofratulle®, Daryantulle®). Neomisin yang beredar di pasaran adalah bentuk salep dan sering dikombinasikan dengan basitrasin, polimiksin, atau gramisidin. Neomisin tidak direkomendasikan penggunaannya karena menimbulkan dermatitis kontak alergik pada 6-8% pasien.2,32
Gentamisin sulfat merupakan hasil fermentasi Micromonospora purpurea, tersedia dalam bentuk krim dan salep. Antibiotik ini digunakan sebagai profilaksis operasi telinga khususnya pada pasien diabetes melitus atau keadaan imunokompromais serta dalam bentuk formulasi oftalmik untuk pascaoperasi daerah periorbital.32
2.2.6* Sulfonamid
Perak sulfadiazin merupakan bahan topikal tersering yang sering digunakan, mengandung sulfonamid yang bekerja melepas zat aktif secara perlahan ke dinding dan membran sel. Perak sulfadiazin memiliki aktivitas spketrum luas yang sering digunakan dalam kasus luka bakar.2,32 Antibiotik topikal jenis ini beredar dalam sediaan krim perak sulfadiazine 1% (Dermazin®, Burnazin®).
2.2.7* Nitrofurazon
Nitrofurazon merupakan turunan nitrofuran yang digunakan dalam terapi luka bakar. Mekanisme antibakteri obat ini dengan cara menghambat aktivitas enzim dalam degradasi glukosa dan piruvat. Nitrofurazon beredar dalam bentuk krim,
dressing, dan solusio. Aktivitas nitrofurazon terutama terhadap stafilokokus,
streptokokus, E.coli, Clostridium perfringens, dan Proteus sp.2,32
2.2.8* Retapamulin
Penggunaan retapamulin direkomendasikan pada pasien impetigo berusia di atas 9 bulan. Retapamulin adalah antibiotik kelas pleuromutilins yang berasal dari fermentasi Clitopilus paseckerianus dengan aktivitas terhadap stafilokokus. Aktivitas antibakteri melalui inhibisi sintesis protein, melalui ikatan dengan
peptidyl transferase dan t-RNA. Perbandingan pemakaian topikal antara
retapamulin dengan asam fusidat pada pasien impetigo, didapatkan hasil efektivitas yang sama.2,40
Belum ada penelitian yang membandingkan efektifitas terapi retapamulin dan mupirosin, namun tidak seperti mupirosin, retapamulin tidak diindikasikan penggunaanya untuk MRSA. Uji klinis menunjukkan efektifitas terapi pemakaian 5 hari retapamulin sama efektif dengan 10 hari pemakaian sefaleksin oral untuk tatalaksana dermatitis impetigenisata.2,39,41 Retapamulin dapat merupakan obat
alternatif untuk S.aureus yang resisten terhadap mupirosin dan asam fusidat.35
2.2.9* Indolmycin
Merupakan antibiotik topikal baru yang bekerja pada enzim triptofanil-tRNA sintetase. Indolmycin bersifat bakteriostatik, efektif terhadap MSSA,
vancomycin-intermediate S aureus (VISA), serta MRSA yang resisten terhadap mupirosin dan
2.2.10* Antibiotik topikal lainnya Eritromisin
Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk bakteri Gram positif dan Gram negatif. Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces
erythreus yang sering digunakan untuk pengobatan akne. Eritromisin berikatan
dengan ribosom 50S bakteri dan menghambat sintesis protein. Eritromisin juga memiliki efek anti inflamasi yang berguna dalam pengobatan akne.3,35
Kloramfenikol
Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Streptococcus venezuela, tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana. Mekanisme kerja hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin, yaitu menghambat ribosom 50S. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik dan supresi sum-sum tulang yang fatal.3,35
Tetrasiklin
Tetrasiklin memiliki struktur empat cincin, berasal dari Streptomyces dan merupakan agen bakteriostatik dengan spektrum luas yang meliputi kuman Gram positif, aerob, dan anaerob, bekerja dengan jalan menghambat sintesis protein kuman.35 Saat ini tetrasiklin sudah jarang digunakan karena mengotori pakaian.32
Klindamisin
Klindamisin adalah antibiotik turunan lincomisin semisintetik. Mekanisme kerja serupa dengan eritromisin, yaitu berikatan dengan ribosom 50S dan menghambat sintesis protein. Klindamisin topikal digunakan terutama untuk pengobatan akne.3
2.3.Rekomendasi penggunaan antibiotik topikal pada pioderma superfisialis Panduan manajemen infeksi kulit dan jaringan lunak terkait penggunaan antibiotik topikal pada PS yang direkomendasikan oleh IDSA tahun 2014 :12,13
1.! Penggunaan salep mupirosin dan retapamulin yang dioleskan 2 kali per hari pada lesi selama 5 hari untuk impetigo bulosa maupun nonbulosa dengan jumlah lesi yang terbatas (5-10 lesi).
2.! Untuk jumlah lesi yang banyak dan terdapat wabah yang mengenai sejumlah orang digunakan pengobatan antibiotik sistemik.
3.! Pada ektima, infeksi mengenai lapisan kulit yang lebih dalam daripada impetigo sebaiknya juga menyertakan antibiotik sistemik.
4.! PS supuratif misalnya furunkel dan karbunkel disarankan untuk tindakan insisi dan drainase lesi. Pemeriksaan kultur resistensi disarankan pada pasien imunokompromais atau dengan gejala infeksi sistemik/systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) (suhu>38°C, frekuensi nadi
>90x/menit, frekuensi napas >24x/menit dan hitung sel darah putih yang abnormal >12000/<400/µL).
5.! Pemberian antibiotik sistemik untuk MRSA direkomendasikan untuk pasien dengan furunkel dan karbunkel dengan SIRS dan imunokompromais.
Menurut Panduan Pelayanan Medis (PPM) Departemen IKKK FKUI/RSCM tahun 2012, pengobatan PS menggunakan kompres terbuka bila dijumpai banyak pus dan krusta. Bila tidak tertutup pus atau krusta, diberikan salep/krim natrium fusidat 2% atau mupirosin 2% atau neomisin atau basitrasin.16 Vehikulum susbtansi aktif antibiotik topikal bergantung dari keadaan kelainan kulit. Jika keadaan lesi basah dan sub akut digunakan vehikulum krim.42
Untuk meningkatkan efektifitas terapi, terdapat beberapa aturan pakai antibiotik topikal yang harus diinstruksikan pada pasien, antara lain:34
1. Cuci kulit yang terkena dengan cairan fisiologis atau air dan sabun kemudian keringkan dengan handuk. Jangan lupa untuk menghapus obat topikal atau kosmetik yang dioles sebelumnya.
2. Oleskan tipis obat topikal pada lesi kulit dengan metode finger tip unit. 3. Oleskan dan pijat lembut area yang terkena dengan obat.
4. Dosis yang dianjurkan bergantung pada jenis antibiotik topikal. Secara umum, antibiotik topikal tidak boleh digunakan lebih dari 3 kali per hari. 5. Setelah antibiotik dioleskan, tutup area yang sakit dengan kasa.
7. Semua obat topikal dapat menyebabkan efek samping di antaranya rasa gatal, terbakar, dan kesemutan.
8. Hindari kontak erat dengan orang lain selama stadium infeksius (impetigo masih basah dan berkrusta). Hindari penggunaan handuk bersama-sama. Pakaian harus diganti setiap hari.
2.4*Higiene perseorangan
Higiene dan lingkungan yang buruk memudahkan seseorang terserang penyakit infeksi kulit. Untuk melindungi dan mencegah penyakit infeksi bakterial kulit, setiap pasien penting diketahui faktor higienenya, misalnya pemeliharaan kulit dan kuku. Cara-cara untuk menjaga atau memelihara higiene antara lain:3,43
-! Mandi dengan sabun yang berguna untuk menghilangkan kotoran dan bau pada tubuh. Mandi dilakukan minimal dua kali sehari
-! Mencuci tangan dengan sabun dan memotong kuku -! Memakai pakaian yang bersih
2.5*Masalah dalam tatalaksana PS saat ini 2.5.1! Resistensi terhadap antibiotik topikal
Resistensi terhadap antibiotik adalah kemampuan suatu mikroba untuk melawan efek dari obat, bakteri tidak dibunuh, dan pertumbuhannya tidak dihambat.29 Secara mikrobiologi, resistensi adalah suatu keadaan jika konsentrasi hambat minimal obat lebih besar dibandingkan dengan konsentrasi secara in vivo.
Terdapat beberapa mekanisme suatu populasi kuman dalam menimbulkan resistensi, yaitu kuman produksi enzim yang merusak daya kerja obat, terjadinya perubahan permeabilitas kuman terhadap obat tersebut, perubahan pada tempat/lokus tertentu dalam sel sekelompok kuman yang menjadi target obat, perubahan pada metabolic pathway yang menjadi target obat, dan perubahan enzimatik sehingga kuman meskipun masih dapat hidup dengan baik tetapi menjadi kurang sensitif terhadap antibiotik.44 Terjadinya resistensi kuman terhadap antibiotik dapat disebabkan non genetik dan genetik. Umumnya resistensi kuman
terjadi karena perubahan genetik, yaitu resistensi ekstrakromosomal dan resistensi kromosomal.44
Masalah resistensi S.aureus terhadap beberapa antibiotik topikal merupakan isu yang sangat mendesak saat ini. S aureus yang mendominasi beberapa tahun terakhir adalah galur penicillin-resistant yang memproduksi β laktamase dengan hanya < 5% yang sensitif terhadap penisilin.2,26 Stafilokokus menunjukkan resistensi terhadap hampir semua antibiotik topikal seperti mupirosin 2%, asam fusidat 2%, dan perak sulfadiazin 1%. Tingginya angka penggunaan antibiotik yang tidak rasional dapat menimbulkan resistensi terhadap antibiotik tersebut.19
Resistensi terhadap mupirosin 2% dan asam fusidat 2% menjadi perhatian di sejumlah negara dengan angka resistensi terhadap mupirosin sebesar 50% dan lebih pada galur community acquired MRSA (CA-MRSA).2 Hal ini dihubungkan dengan angka penggunaan yang tinggi, monoterapi antibiotik, dan terjadinya resistensi silang terhadap asam fusidat pada galur CA-MRSA yang resisten terhadap mupirosin.21
Mitra pada tahun 2008 melaporkan bahwa resistensi asam fusidat dihubungkan dengan telah ditemukannya isolat fusidic acid (FA)-resistant Staphylococcus
aureus (FRSA) dalam komunitas.45 Sebuah studi mendapatkan sebesar 50% galur
S.aureus resisten terhadap asam fusidat pada pasien yang menggunakan Fusidin®
topikal 6 bulan sebelumnya. Studi di Bristol mendapatkan resistensi MSSA terhadap asam fusidat yang meningkat hingga dua kali lipat dalam 4 tahun terakhir. Hal ini diakibatkan karena penggunaan jangka panjang asam fusidat topikal pada pasien dermatitis atopik. Meningkatnya risiko infeksi MRSA pada pasien dermatitis atopik pada masa mendatang harus diperhatikan. Penggunaan jangka panjang asam fusidat harus dihindari atau tidak boleh melebihi 2 minggu.46
Pemeriksaan resistensi secara in vitro bertujuan memprediksi respons in vivo organisme penyebab infeksi terhadap beberapa antibiotik. Metode yang sering digunakan untuk uji kepekaan adalah dengan difusi cakram.36
2.5.2 Virulensi organisme
Beberapa clones CA-MRSA lebih virulen dan gen ini lebih mudah ditransmisikan dalam komunitas sehingga menyulitkan pengobatan. Beberapa dari galur ini memiliki genotip Panton-Valentine-Leukocidin (PVL) yang berkontribusi terjadinya infeksi kulit antara lain karbunkel, abses, dan impetigo bulosa hingga infeksi kulit progresif yang berat seperti necrotizing fasciitis.2,3
2.5.3 Status imun pasien
Keadaan imunokompromais baik primer maupun sekunder karena keganasan atau dalam terapi imunosupresif menimbulkan masalah dalam tatalaksana pioderma. Pada pasien anak dengan keganasan, kondisi neutropenia meningkatkan risiko infeksi oleh kuman Gram negatif seperti P.aeruginosa. Infeksi HIV meningkatkan risiko infeksi oleh CA-MRSA.2
2.5.4 Infeksi berulang
Infeksi berulang dapat terjadi walaupun dalam kondisi yang ringan dan merupakan tantangan bagi klinisi. Rekurensi sering terjadi oleh kuman MRSA, selain itu dapat disebabkan oleh :2,47
•! Terapi yang tidak adekuat serta kesalahan dalam pemilihan antibiotik •! Adanya penyakit kulit yang mendasari dan tidak diobati selama infeksi,
seperti skabies, dermatitis atopik, dermatitis kontak, dan psoriasis
•! Kolonisasi dengan bakteri yang resisten terhadap antibiotik. •! Keadaan imunosupresi
2.5.5 Ketersediaan obat
Adanya beberapa antibiotik topikal kelas baru yang tidak tersedia serta harga obat yang tidak terjangkau oleh pasien dengan status ekonomi yang rendah dapat menimbulkan masalah dalam tatalaksana PS.2
2.5.6 Kombinasi antibiotik topikal
Penggunaan antibiotik topikal yang dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal dapat menyembunyikan tanda-tanda infeksi atau reaksi alergi. Obat tertentu dari dua atau lebih antibiotik topikal yang dikombinasikan dapat mempersulit diagnosis apabila terkena reaksi alergi kontak/ reaksi sistemik.2,35
2.5.7 Penggunaan antiseptik sebagai pengganti antibiotik topikal
Antiseptik dapat merupakan salah satu pilihan pengobatan pioderma. Penggunaan antiseptik dapat mengurangi angka resistensi terhadap antibiotik topikal. Beberapa literatur tidak merekomendasikan penggunaan antiseptik seperti klorheksidin karena sudah mulai ditemukan resistensi sebesar 10%. Klorheksidin diindikasikan untuk mencegah infeksi nosokomial pada pasien dengan ventilator, kateter vaskular, memandikan pasien ICU, desinfeksi tangan dan kulit sebelum tindakan bedah, serta dekolonisasi MRSA.2,48 Penggunaan antiseptik sebagai pengganti antibiotik topikal masih dalam penelitian lebih lanjut.32
2.5.8 Pemilihan dan durasi pemakaian antibiotik topikal
Terdapat perbedaan regimen dan lama pemakaian antibiotik topikal untuk pengobatan PS di beberapa negara. IDSA menyarankan penggunaan mupirosin atau retapamulin selama 5 hari.12,13 Sedangkan beberapa panduan antibiotik di beberapa negara Eropa menyarankan penggunaan asam fusidat pada impetigo selama 7 hari.14 Indonesia belum memiliki panduan penggunaan antibiotik topikal untuk infeksi kulit bakteri superfisialis.
