q ( Nomor: AJN10.FI0/PN/2020

KEMENTERIAN PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS

BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

GIGI

Jalan Veteran, Malang 65145,Indonesia

Telp. 0341- 576161

Email

: fkg@ub.ac.id

Http,'llwww.fkg.ub.ac.id

SURAT

PERJANJIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENELITIAN

Nomor:

AJN10.FI0/PN/2020

Pada hari

ini

Selasa tanggal 16

juni

tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertandatangan dibawah

ini

1. Dr.

drg.

Nur

Permatasari,

MS

Dekan Fakultas Kedokteran

gigi

Universitas Brawijaya, dalam hal

ini

bertindak untuk dan atas

nama Universitas Brawijaya,yang berkedudukan

di

Jl. Veteran Malang, untuk selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA.

2.

drg.

Dirvya

Nugrahini llapsari,

Sp.Pros

Dosen Fakultas Kedokteran

gtgl

Universitas

Brawijaya, dalam

hal

ini

bertindak

sebagai pengusul dan Ketua Pelaksana Penelitian PNBP

Tahun Anggaran 2020 untuk selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

Kedua belah

pihak

telah sepakat mengadakan perjanjian pelaksanaan kegiatan

penelitan

dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal

l

PIHAK

PERTAMA

memberi tugas

kepada

PIHAK

KEDUA

untuk

melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan penelitian yang

berjudul Pengaruh Penambahan

Nanohidroksiapatit

Serbuk

Tulang

lkan

Cakalang

Terhadap Kekuatan Transversal

dan

Kekuatan

Impak

Akrilik

Heat

Cured

Dengan susunan

Tim

Peneliti Sebagai berikut

Ketua

Peneliti

:

drg. Diwya

Nugrahini

Hapsari,

Sp.Pros

l.

drg. Sinta Candra Wardani

2.

Krisna

Rifki

3.

AmaraAulia

Pasal2

I)ana Penelitian

(l)

Besarnya dana untuk melaksanakan penelitian dengan

judul

sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 adalah sebesar Rp.

20.000.N0

(Dua Puluh Juta Rupia&/ Sudah termasuk pajak

(2)

DanaPenelitian sebagaimana dimaksud

padaayat(l)

dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran PNBP 2020

Pasal3

Tata Cara

Pembayaran Dana

Penelitian

(1)

PIHAK

PERTAMA

akan membayarkan Dana Penelitian kepada

PIHAK Kf,DUA

secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:

II

PIHAK I

a.

Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70% dan total dana penelitian yaituT}Yo

x

Rp.

20.000.000,-

:

Rp.

14,000,000,- (Empat

Belas

juta

rupiah),

yang akan dibayarkan

oleh

PIHAK

PERTAMA

kepada

PIHAK

KEDUA setelah

membuat dan melengkapi rancangan pelaksanaan penelitian yang memuat

judul

penelitian, pendekatan dan metode

penelitian yang digunakan, data yang akan diperoleh, anggaran yang akan digunakan, dan

tujuan penelitian berupa luaran yang akan dicapai dalam proposal.

b.

Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30% dari total dana penelitian yaitu30o/o

x

Rp.

20.000.000,-

:

Rp.

6,000,000,-

(Enam

juta

rupiah),

dibayarkan

oleh

PIHAK

PERTAMA

kepada

PIHAK

KEDUA

setelah

PIHAK

KEDUA

menyerahkan

LaporanAkhir (Laporan penelitian dan keuangan) dan luaran penelitian.

(2)

Dana Penelitian

sebagaimana

dimaksud pada ayat

(l)

akan disalurkan

oleh PIHAK

PERTAMA

kepada

PIHAK KEDUA

ke rekening sebagai berikut:

Nama

Nomor Rekening Nama Bank

Diwya

Nugrahini

Hapsari

1440013068215

BankMandiri

(3)

PIIIAK

PERTAMA

tidak

bertanggung

jawab

atas keterlambatan dan/atau

tidak

terbayarnya

sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

yang disebabkan karena keterlambatan Bagian Keuangan FKG

UB

menyalurkan dana penelitian dan/atau kesalahan

PIHAK KEDUA

dalam menyampaikan data peneliti, nama bank, nomor rekening, dan persyaratan

lainnyayang

tidak sesuai dengan ketentuan.

Pasal

4

Jangka

Waktu

Jangka waktu pelaksanaan penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal

I

sampai selesai l00o/o,

adalah terhitung sejak 16

juni

2020 dan berakhir pada 3L November 202O

Pasal5

Target

Luaran

(1)

PIHAK KEDUA LuaranWajib

:

1.

Laporan Penelitian dan Keuangan

2.

Accepted paper pada

jurnal

nasional /jurnal nasional terakreditasi

(2)

PIHAK KEDUA

berkewajiban untuk melaporkan perkembangan pencapaian target luaran sebagaimana dimaksud pada ayat

(l)

kepada

PIHAK PERTAMA.

Pasal6

IIak

dan

Kewajiban Para

Pihak

(l)

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

a.

PIIIAK

PERTAMA

berhak untuk mendapatkan dari

PIHAK KEDUA

luaran penelitian

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.

b.

PIHAK

PERTAMA

berkewajiban

untuk

memberikan dana penelitian kepada

PIHAK

KEDUA

dengan

jumlah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2

ayat

(1)

dan dengan tata cara pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

PIHAK

i

PIH,{K II

ka-(2) Hak dan Kewajiban

PIHAK KEDUA

a.

PIHAK

KEDUA

berhak menerima dana penelitian

dari

PIHAK

PERTAMA

dengan

jumlah

_{sebagaimana dimaksud dalam} Pasal2 ayat (1)

b.

PIHAK

KEDUA

berkewajiban

menyerahkan

kepada

PIHAK

PERTANIA

luaran

penelitian sesuai yang dimaksud dalam pasal 5 ayat

(l)

c.

PIHAK

KEDUA

berkewajiban

untuk

bertanggungjawab

dalam

penggunaan dana penelitian yang diterimanya sesuai dengan proposal kegiatan yang telah disetujui.

d.

PIHAK

KEDUA

berkewajiban

untuk

menyampaikan kepada

PIHAK

PERTAMA

laporan penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Pasal T

Laporan

Pelaksanaan

Penelitian

(1)

PIHAK

KEDUA

berkewajiban

untuk

menyampaikan kepada

PIHAK

PERTAMA

berupa

laporan kemajuan, laporan akhir dan luaran penelitian serta rekapitulasi penggunaan anggaran sesuai dengan

jumlah

dana yang

diberikan oleh

PIHAK

PERTAMA

yang tersusun secara

sistematis sesuai pedoman yang ditentukan oleh

PIHAK PERTAMA.

(2)

PIHAK

KEDUA

berkewajiban menyerahkan Hardcopy Laporan Kemajuan dan Rekapitulasi Penggunaan Anggaran

7\o/okepadaPlHAK

PERTAMA,

paling

lambat Oktober

2020

(3) PIHAK KEDUA

berkewajiban menyerahkanHardcopy Laporan

Akhir,

Laporan Keuangan dan

Rekapitulasi Penggunaan

Anggaran

100% kepada

PIHAK

PERTAMA, paling

lambat

31 November 2020

(4)

Laporan hasil Penelitian sebagaiman tersebut pada ayat (4) harus memenuhi ketentuan sebagai

berikut:

a.

Bentuk/ukuran kertas ,A.4.

b.

Di

bawah bagian cover ditulis:

Dibiayai

oleh:

Fakultas Kedokteran

Gigi

Melalui

Dana Penerimaan Negara

Bukan Pajak

(PNBP)

FKG

Universitas

Brawijaya

2WO

Pasal S

Monitoring

dan

Evaluasi

PIHAK PERTAMA

dalam rangka pengawasan, berkewajiban melakukan Monitoring dan Evaluasi internal terhadap kemaj uan pelaksanaan Penelitian Tahun Anggaran 2020

Pasal9

Penilaianluaran

(1)

Penilaian luaran penelitian dilakukan

oleh

PenilalReviewerLuaran

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PIHAK I PIHAK II

Pasal 10

Perubahan

Susunan

Tim

Pelaksana dan Substansi Pelaksanaan

Perubahan

terhadap

susunan

tim

pelaksana

dan

substansi pelaksanaan

Penelitian

ini

dapat dibenarkan apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari Ketua BPPM FKG

UB

Pasal

l1

Penggantian

Ketua

Pelaksana

(1) Apabila

PIHAK

KEDUA

selaku

Ketua

Pelaksana

tidak

dapat melaksanakan Penelitian

ini,

maka

PIHAK KEDUA

wajib

mengusulkan pengganti Ketua Pelaksana yang merupakan salah satu anggota

tim

kepada

PIHAK PERTAMA.

(2)

Apabila

PIHAK

KEDUA

tidak

dapat melaksanakan tugas

dan

tidak

ada pengganti ketua sebagaimana dimaksud

pada

ayat(l),

maka

PIHAK

KEDUA

harus

mengembalikan dana

penelitian kepada

PIHAK PERTAMA

yang selanjutnya disetor ke Rekening Rektor

UB

(3) Bukti

setor sebagaimana dimaksud padaayat(2) disimpan oleh

PIHAK PERTAMA.

Pasal 12

Sanksi

(1)

Apabila

sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan untuk melaksanakan Penelitian

ini

telah berakhir, namun

PIHAK KEIIUA

belum menyelesaikan tugasnya, terlambat mengirim

laporan Kemajuan, danlatau terlambat

mengirim

laporan

akhir

serta laporan keuangan, maka

PIHAK

KEDUA tidak

dapat mengajukan proposal

penelitian

sampai diselesaikan laporan

akhir sesuai kontrak.

(2)

Apabila

PIHAK

KEDUA

tidak

dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, maka kekurangan capaian target luaran tersebut akan dicatat sebagai hutang

PIHAK

KEDUA

kepada

PIHAK

PERTAMA

yang

apabila

tidak

dapat

dilunasi oleh

PIHAK

KEDUA,

akan berdampak pada kesempatan

PIHAKKEDUA

untuk mendapatkan pendanaan

penelitian atau hibah lainnya yang dikelola oleh

PIEAKPERTAMA.

Pasal 13

Pembatalan

Perjanjian

(1)

Apabila

dikemudian

hari

terhadap

judul

Penelitian

sebagaimana dimaksud dalam

Pasal

I

ditemukan adanya duplikasi dengan Penelitian lain darlatau ditemukan adanya ketidakjujuran, itikad tidak baik, dan/atau perbuatan yang tidak sesuai dengan kaidah ilmiah dari atau dilakukan

oleh

PIHAK KEIIUA,

maka perjanjian Penelitian

ini

dinyatakan batal dan

PIHAK KEDUA

wajib

mengembalikan dana

penelitian

yang telah diterima kepada

PIHAK PERTAMA

yang selanjutnya akan disetor ke Rekening Rektor UB.

(2)

Bukti

setor sebagaimana dimaksud padaayat

(l)

disimpan oleh

PIHAK PERTAMA.

Pasal 14

Pajak-Pajak

Hal-hal

dan/atan segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau PPh menjadi tanggungiawab

PIHAKKEDUA

dan harus dibayarkan oleh

PIHAKKEIIUA

ke kantor

pelayanan pajak setempat sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 15

Peralatan dan/alat Hasil Penelitian

Hasil Pelaksanaan Penelitian

ini

yang berupa peralatan dan/atau alat yang

dibeli

dari pelaksanaan

Penelitian

ini

adalah

milik

Negara yang dapat dihibahkan kepada Fakultas/Instansi/ sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 16

Penyelesaian Sengketa

Apabila

te{adi

perselisihan antara

PIHAK PERTAMA

dan

PIHAK KEDUA

dalam pelaksanaan

perjanjian

ini

akan

dilakukan

penyelesaian secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak

tercapai penyelesaian secara musyawarah dan mufakat maka penyelesaian dilakukan melalui proses

hukum

Pasal 17

Lain-lain

(1)

PIIIAK

KEDUA

menjamin

bahwa

penelitian

dengan

judul

tersebut

di

atas

belum

pernah

dibiayai

dan/atau diikutsertakan pada Pendanaan Penelitian lainnya, baik yang diselenggarakan oleh instansi, lembaga, perusahaan atau yayasan, baik di dalam maupun

di

luar negeri.

(2)

Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Perjanjian

ini

dan dipandang perlu diatur lebih

lanjut

dan

dilakukan

perubahan

oleh

PARA

PIIIAK

maka perubahan-perubahannya akan

diatur

dalam perjanjian tambahan atau perubahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK II

PIHAK I

Perjanjian

ini

dibuat dan ditandatangani oleh

PARA

PIHAK

gada hari dan tanggal tersebut

di

atas, dibuat dalam rangkap

2

(dua) dan bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK

PIHAK KEDUA

r

Dr.

drg.

NIP.

19601

drg.

Diwya

Nugrahini, Sp.Pros

Perjanjian

ini

dibuat dan ditandatangani oleh

PARA

PIHAK

pada hari dan tanggal tersebut

di

atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK

PERTAMA

PIHAK KEDUA

MS

fl

drg.

Diwya

Nugrahini, Sp.Pros

NrK.

2010037846242001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTIAK PENUGASAN PENELITIAN PNBP TAHUN 2O2O Yang bertanda Nama Lengkap NrP

/

N|DN Fakultas Kedudukan Judul

4tcr*

u

,

hiO:utnt^

tangan

''

o'*'Ti,i

,^

N

urp

ftH

lN

I

H

APctp(,

dy,h

?

r"

r

,

?AQ.P.}I

g0

'6

yra

Lbo

I

Ve7OlLTeP(\

tl

rt(-:a

?99-

t\

A

tt

hr

wtt"t

Tt"r^

"Wrk(-

Lfl,,rn

V,tnt

htrr

fruW

?'tw\

"

Jumlah dana disetujui

6>

Menyatakan dengan sesusungguhnya bahwa :

1.

Bertanggung

jawab mutlak

dalam pembelanjaan dana Penugasan Pelaksanaan Program

Penelitian

dan

berkewajiban

untuk

menyimpan sernua

bukti-bukti

pengeluaran sesuai dengan jumlah dana yang diberikan

2.

Berkewajiban mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke keuangan fakultas

3.

Bertanggung

jawab

penuh

atas

data

administrasi pelaksana penerima

dana

penuBasan Pelaksanaan Program Penelitian

4.

Berkewajiban

untuk

menindaklanjuti

dan

mengupayakan

hasil

Penugasan Pelaksanaan Program Penelitian yang dilakukan dapat terlaksana secara efektif dan efisien

5.

Bersedia menyerahkan hardcopy ke Badan Penelitian dan PengaMian kepada Masyarakat (BPPM) Universitas Brawijaya sesuai batas waktu yang ditentukan berupa : Catatan Harian (Logbook), Laporan Kemajuan, Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Keuangan {copy) dan Laporan Akhir Penugasan Pelaksanaan Program Penelitian

6,HasilPenelitian/Karyallmiahyangdipublikasikanadalahbenar-benarBEEW!dan

apabila

dikemudian hari

terbukti

terdapat plagiat dalam

hasil

penelitian

/

Karya llmiah

tersebut,

maka saya bersedia menerima sanksi sesuai

ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku

Malang,

Mengetahui,

Deka Ketua Pelaksana

a

t

1

gDrri1nS

17

fiHr(t

Hhfr)a

,J\,h'[lt'-I

PIFIAK II PIHAI{ I Dttlu\ h

$,uvlt'