• Tidak ada hasil yang ditemukan

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia"

Copied!
37
0
0

Teks penuh

(1)

1

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LUWU TIMUR,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

b. bahwa dengan telah ditetapkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 13 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu untuk diganti;

c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Luwu Timur dan Kabupaten Mamuju Utara di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4270);

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

(2)

2

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Penerima Pensiunan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 37, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

(3)

3

17. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Luwu Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2008 Nomor 1);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Luwu Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2008 Nomor 3); 19. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 4 Tahun

2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Luwu Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2008 Nomor 4);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR dan

BUPATI LUWU TIMUR MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah pusat, selanjutnya disebut Pemerintah, adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

2. Daerah adalah Kabupaten Luwu Timur.

3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.

4. Bupati adalah Bupati Luwu Timur.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Luwu Timur.

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas/wewenang tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur.

8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah I LAGALIGO Kabupaten Luwu Timur.

9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

(4)

4

10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

12. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 13. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan

data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya.

14. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

19. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengelola data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

22. Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah yang selanjutnya disingkat PPNS Daerah, adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang khusus oleh Undang-undang untuk melakukan penyidikan atas pelanggaran Peraturan Daerah;

(5)

5

23. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, Puskesmas Keliling dan Rumah Sakit Umum Daerah, tidak termasuk pelayanan pendaftaran;

24. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan Daerah yang melayani kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.

25. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat jalan bertempat di desa dibawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.

26. Pondok bersalin Desa yang selanjutnya disingkat Polindes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan tertentu bagi ibu hamil, ibu nifas, ibu bersalin termasuk bayi dan anak-anak serta pertolongan pertama untuk pelayanan kesehatan kebidanan yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.

27. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disingkat Poskesdes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan, kebidanan, promosi kesehatan dan preventif yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.

28. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2(dua), atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.

29. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo Kabupaten Luwu Timur;

30. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga Kesehatan kepada seseorang dan atau Pelayanan Kesehatan lainnya.

31. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya. 32. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

33. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya. 34. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah Pelayanan kepada pasien

untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur setelah 6 (enam) jam dan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

35. Konsul adalah upaya untuk memperoleh pemeriksaan dan perawatan lanjutan oleh Dokter spesialis bagi yang membutuhkan penanganan spesialistik dan atau alat khusus diluar pemeriksaan umum.

36. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, Pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, administrasi, dan atau pelayanan penunjang lainnya.

(6)

6

37. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit termasuk puskesmas dan jaringannya atas pemakaian sarana, fasilitas alat kesehatan yang digunakan langsung maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi, dan atau pelayanan lainnya.

38. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang menggunakan alat dan tindakan Diagnosis lainnya.

39. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. 40. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa

pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

42. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi wicara, Ortotik/Prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa Psikologi serta rehabilitasi lainnya.

43. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit dan di Puskesmas.

44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas Puskesmas berupa Rawat Inap dengan pemberian makanan di Puskesmas.

45. Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, reagensia, bahan laboratorium, bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnogsis, tindakan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnnya.

46. Obat adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikan, dioleskan, dihisap, disisip atau diminumkan yang dikonsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya.

47. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan proses pengadilan.

48. Intensive Care Unit disingkat ICU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan menggunakan alat monitoring dan tindakan segera bila perlu.

49. Intensive Cardiac Care Unit disingkat ICCU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang mengidap penyakit jantung yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan mengunakan alat monitoring dan tindakan segera bila diperlukan.

50. Unit Gawat Darurat disingkat UGD adalah unit tempat pelayanan kesehatan yang memberikan tindakan cepat pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kesakitan, kecacatan dan kematian. 51. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien berupa

pemberian obat, barang farmasi, alat kesehatan lainnya, aturan pemakaian obat dan pelayanan lainnya yang berkaitan dengan kefarmasian.

52. Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan makanan untuk pasien, pelayanan gizi di ruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi dan atau pelayanan lainnya.

(7)

7

53. Ambulance 118 adalah Unit Tempat Pelayanan Gawat Darurat yang bergerak.

54. Ambulance Biasa adalah Unit Pelayanan bergerak untuk mengantar pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit atau sebaliknya.

55. Mobil Jenazah adalah mobil untuk mengantar orang yang meninggal di sarana kesehatan ke tempat asal atau permintaan mengantar jenazah dari luar sarana kesehatan ke tempat tujuan.

56. Penjamin adalah Pemerintah, Pemerintah Daerah, Asuransi, Organisasi atau badan lainnya yang berkewajiban membayar retribusi;

57. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

58. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas dan Jaringannya, Balai pengobatan serta tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.

Pasal 3

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 4

Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi, atau Badan yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. Pasal 6

(8)

8

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 7

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah, besar dan jenis penggunaan jasa pelayanan kesehatan termasuk pemakaian alat kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 8

(1) Prinsip penetapan tarif retribusi adalah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa pelayanaan kesehatan, jasa sarana, kemampuan masyarakat, dan aspek keadilan.

(2) Biaya penyediaan jasa dan jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan serta biaya modal.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 9

(1) Struktur dan besarnya retribusi digolongkan berdasarkan kelas perawatan dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan;

(2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Struktrur dan besarnya Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum pada lampiran 1 dan 2 Peraturan ini.

BAB VII

JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 10

Jenis Pelayanan yang dikenakan retribusi dikelompokkan menjadi: A. RSUD :

1.Rawat Jalan termasuk UGD;

2.Rawat Inap dan rawat inap khusus; 3.Rawat Sehari (One Day Care);

4.Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium dan Radiologi); 5.Tindakan Medik dan Terapi termasuk Tindakan Medik Operatif dan

Non-Operatif; 6.Rehabilitasi Medik; 7.Pelayanan Farmasi; 8.Pelayanan Gizi Medik; 9.Perawatan Jenazah;

10.Pelayanan Unit Transfusi Darah (UTD);

11.Penggunaan Kendaraan (Ambulance, Ambulance 118 dan Mobil Jenazah);

(9)

9

B. Puskesmas dan jaringannya : 1.Rawat Jalan termasuk UGD; 2.Rawat Inap pada kelas perawatan;

3.Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium sederhana);

4.Tindakan Medik dan Terapi termasuk Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif;

5.Pelayanan Farmasi; 6.Pelayanan Gizi Medik; 7.Surat-surat Keterangan;

8.Pelayanan Kendaraan (Ambulance dan Mobil Jenazah); 9.Pelayanan kesehatan ibu dan anak;

10.Pelayanan sanitasi;

11.Pelayanan Puskesmas keliling. Pasal 10

(1) Kelas Perawatan RSUD ditetapkan sebagai berikut: a. Pavilliun/VIP Utama b. VIP c. Kelas I-A d. Kelas I-B e. Kelas II f. Kelas III

(2) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan di kelas manapun pasien ingin dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di RSUD.

(2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa penderita penyakit menular tertentu, tempat perawatannya ditentukan secara khusus (ruang isolasi).

(3) Standar fasilitas dan jumlah tempat tidur pada masing-masing kelas perawatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran 3 Peraturan Daerah ini.

Pasal 11

Jenis tindakan medik operasi terdiri dari kelompok I (ringan), kelompok II (sedang), kelompok III (berat) dan kelompok khusus dengan uraian sebagaimana tercantum dalam lampiran 4 Peraturan Daerah ini.

Pasal 12

Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap ditetapkan sebagai berikut :

a. Hari masuknya pasien dihitung satu hari penuh;

b. Hari pulangnya pasien sesudah jam 14.00 wita diperhitungkan satu hari penuh dan apabila pasien pulang sebelum jam 14.00 wita tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut;

Pasal 13 (1) Pelayanan Farmasi terdiri dari :

a. Pelayanan Instalasi Farmasi A; b. Pelayanan Instalasi Farmasi B;

(10)

10

(2) Instalasi farmasi A bertugas untuk mengadakan, mengelola, dan mendistribusikan, menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien umum, pasien kurang mampu, pasien Askes serta untuk Instalasi-instalasi lainnya, sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan;

(3) Instalasi Farmasi B bertugas untuk mengadakan, mengelola, dan mendistribusikan, menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan pasien yang tidak tersedia di Instalasi Farmasi A.

(4) Besarnya jasa pelayanan di Instalasi Farmasi B adalah sebesar maksimal 60 % dari profit margin;

(5) Profit margin pelayanan Instalasi Farmasi B disesuaikan dengan kondisi pasar dengan tetap memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

Pasal 14

(1) Pelayanan jenazah meliputi pelayanan perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah;

(2) Penyimpanan jenazah atas permintaan penegak hukum dibebaskan dari biaya.

Pasal 15

(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan bagi peserta Asuransi Kesehatan dan anggota keluarganya berpedoman pada ketentuan yang digunakan oleh Asuransi Kesehatan yang bersangkutan.

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam Nota Kesepahaman.

BAB VIII

WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 16

Retribusi dipungut diwilayah Kabupaten Luwu Timur pada tempat pelayanan kesehatan.

BAB IX MASA RETRIBUSI

Pasal 17

Masa Retribusi adalah setiap kali melakukan pelayanan kesehatan. BAB X

PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN, DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Pasal 18

(1) Pembayaran retribusi dilakukan di kas daerah atau ditempat lain yang ditetapkan oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD, STRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditetapkan oleh Bupati, maka hasil penerimaan retribusi harus disetor ke kas daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.

(11)

11

Pasal 19

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai/lunas.

(2) Bupati atau pejabat dapat memberi izin kepada wajib retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam jangka waktu tertentu dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Tata cara pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

(4) Bupati atau pejabat dapat mengizinkan wajib retribusi untuk menunda pembayaran retribusi sampai batas waktu yang ditentukan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 20

(1) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) diberikan tanda bukti pembayaran.

(2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.

(3) Bentuk, isi, kualitas, ukuran buku dan tanda bukti pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XI

SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 21

(1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan Surat Teguran.

BAB XII PENAGIHAN

Pasal 22

(1) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(3) Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat.

(4) Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XIII

TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 23

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.

(12)

12

Pasal 24

Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XIV PEMANFAATAN

Pasal 25

(1) Pemanfaatan dari penerimaan retribusi diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.

(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XV KEBERATAN

Pasal 26

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dengan

disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 27

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.

(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 28

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

(13)

13

BAB XVI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 29

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib pajak dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi.

(7) Tata Cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVII

KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 30

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :

a. Diterbitkan surat teguran; atau

b. Ada pengakuan utang Retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi.

(14)

14

Pasal 31

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapakan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVIII PENYIDIKAN

Pasal 32

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi

Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia,

(15)

15

sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA Pasal 33

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara.

BAB XXI

KETENTUAN PENUTUP Pasal 34

Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Bupati dan/atau Keputusan Bupati.

Pasal 35

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 13 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2009 Nomor 13) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 36

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur

Ditetapkan di Malili

Pada tanggal 23 Februari 2011 BUPATI LUWU TIMUR,

ANDI HATTA M

Diundangkan di Malili

Pada tanggal 23 Februari 2011

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR,

BAHRI SULI

(16)

16

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM

Sejalan dengan visi dan misi yang diemban Pemerintah Kabupaten Luwu Timur untuk membangun masyarakat Luwu Timur yang sejahtera dan mandiri serta adanya masalah kesehatan yang semakin dirasakan sebagai suatu kebutuhan yang amat mendesak akibat dari adanya dampak krisis moneter yang melanda bangsa Indonesia secara keseluruhan, maka Pemda Luwu Timur telah menetapkan bidang kesehatan sebagai prioritas kedua yang harus segera dibenahi agar tersedia suatu sistem dan sarana yang memadai dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Untuk itu Pemerintah Daerah Kab. Luwu Timur telah melakukan berbagai upaya terutama dalam bidang pengadaan sarana dan prasarana kesehatan yang memadai dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Selain bantuan dari Pemerintah Daerah maka diperlukan pula partisipasi dari masyarakat agar pelayanan kesehatan tersebut dapat berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka dirasa perlu untuk merevisi tarif biaya pelayanan kesehatan yang tertuang dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 13 Tahun 2009 tentang Retrubusi Pelayanan Kesehatan, karena tarif yang ada tidak sesuai lagi dengan tingkat pembiayaan kesehatan yang ada, sehingga perlu dibuatkan kembali Peraturan Daerah yang baru.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1

Ayat (1) angka 56

yang dimaksud dengan penjamin adalah pemerintah, pemerintah daerah, asuransi, organisasi atau badan lainnya yan berhak membayar retribusi Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8

(17)

17 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas

(18)

18 Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas

(19)

LAMPIRAN 1 PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR : 1 Tahun 2011

TANGGAL : 23 Februari 2011

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RSUD I LAGALIGO KAB. LUWU TIMUR A. TARIF PELAYANAN POLIKLINIK

NO POLIKLINIK JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi 6,000 9,000 15,000 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 8,000 12,000 20,000 3 Konsultasi antar poliklinik - 15,000 15,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.

B. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO OBYEK PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Anak sekolah/Siswa/Mahasiswa 2,000 3,000 5,000 2 PNS/TNI/POLRI/Karyawan/Pensiunan 8,000 12,000 20,000 3 Visum Et Repertum :

a. Visum Korban Hidup 12,000 18,000 30,000 b. Visum Kejahatan Seksual 20,000 30,000 50,000 c. Visum Luar Mayat 24,000 36,000 60,000 Keterangan :

- Visum Et Repertum dibuat hanya atas permintaan pihak yang berwenang

- Pemeriksaan Kesehatan secara menyeluruh (general check up) termasuk pemeriksaan kesehatan CPNS disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan

I. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 Vagina Toilet 18,000 27,000 45,000

2 Vagina Toucher 10,000 15,000 25,000

3 Biopsi / Papsmer 40,000 60,000 100,000

4 Pemasangan IUD / Implant 16,000 24,000 40,000 5 Pencabutan IUD / Implant 16,000 24,000 40,000

6 Suntik KB 6,000 9,000 15,000

7 Pemasangan / Lepas Pessarium 20,000 30,000 50,000 8 Pasang/Cabut Tampon Vagina / Uterus 16,000 24,000 40,000

9 Kuldosintesis 40,000 60,000 100,000

10 Hidrotubasi 100,000 150,000 250,000

11 Perawatan erosi portio 10,000 15,000 25,000 12 Perawatan luka post operasi 18,000 27,000 45,000 13 Pasang batang laminaria/pasang balon kateter 20,000 30,000 50,000 14 Jahit Perineum / Labia :

- Tingkat I dan II 20,000 30,000 50,000

- Tingkat III dan IV 80,000 120,000 200,000

15 Jahit Portio 40,000 60,000 100,000 16 Manual Plasenta 100,000 150,000 250,000 17 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 18 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 19 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 20 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 21 Pemasangan O2 / pasien - 5,000 5,000 Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

(20)

II. GIGI DAN MULUT

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pencabutan Gigi Tiap Elemen 10,000 20,000 30,000 2 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 8,400 6,600 15,000 3 Pencabutan gigi dengan komplikasi :

- Ringan 20,000 30,000 50,000

- Sedang 28,000 42,000 70,000

- Berat (gigi terbenam) 40,000 60,000 100,000 4 Tambalan Gigi :

- tambalan sementara/perawatan 2,400 9,600 12,000 endodontik perkunjungan

- tambalan amalgan simpel 4,800 19,200 24,000 - tambalan amalgan sulit 5,600 22,400 28,000

- tambalan silikat 5,600 22,400 28,000

- tambalan composite simpel 6,000 24,000 30,000 - tambalan composite sulit 12,000 48,000 60,000 5 Exterpasi Kista Eksisi Tiap Elemen 26,000 39,000 65,000

6 Pulpektomi 16,000 24,000 40,000

7 Ginggipektomi Tiap Kuadran 40,000 60,000 100,000 8 Alveolektomi Tiap Daerah 40,000 60,000 100,000

9 Insisi Abses 20,000 30,000 50,000

10 Splinting (perawatan patah tulang) 18,000 27,000 45,000 11 Pembuatan gigi palsu

- Gigi I 40,000 80,000 120,000

- Gigi II 40,000 60,000 100,000

- Gigi Tiruan Rahang Bawah atau Rahang

Atas Penuh 400,000 600,000 1,000,000

13 Punksi Sinus Maksilaris 36,000 54,000 90,000 14 Scalling RA saja atau RB saja 12,000 18,000 30,000

15 Scalling RA dan RB 24,000 36,000 60,000

16 Scalling tiap kuadran 6,000 9,000 15,000

17 Amputasi penetrasi akar tiap elemen 20,000 30,000 50,000 18 Trepanasi / Eksisi Polip 6,000 9,000 15,000 19 Jacket / Full Crown 66,000 84,000 150,000

20 Heacting luka 20,000 30,000 50,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

III. BEDAH

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Rawat Luka 20,000 30,000 50,000 2 Ganti verban : a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 13,200 16,800 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 22,400 17,600 40,000 3 Buka Jahitan a. <3 jahitan 6,000 9,000 15,000 b. 3-6 jahitan 8,000 12,000 20,000 c. >6 jahitan 10,000 15,000 25,000 4 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 5 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 6 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000 7 AFF Wire 16,000 24,000 40,000 8 Buka Gips 20,000 30,000 50,000 9 Injeksi keloid 10,000 15,000 25,000 10 Rectal Toucher 10,000 15,000 25,000 11 Booginasi 20,000 30,000 50,000 Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

(21)

IV. PENYAKIT DALAM, ANAK DAN SARAF

NO. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pungsi Lumbal 40,000 60,000 100,000 2 EEG 100,000 150,000 250,000 3 Brain Mapping 100,000 150,000 250,000 4 EMNG 132,000 168,000 300,000 5 Tes Perspirasi 40,000 60,000 100,000 6 Funduscopy 16,000 24,000 40,000 7 Tes Memory 22,000 28,000 50,000 8 Penggunaan EKG 16,000 24,000 40,000 9 Pungsi Ascites 30,000 45,000 75,000 20 Pungsi Pleura 30,000 45,000 75,000 11 Pemasangan NGT 10,000 15,000 25,000 12 Vena Sectio 66,000 84,000 150,000 13 Bone Marrow 40,000 60,000 100,000

14 Biopsi Hepar / Ginjal 40,000 60,000 100,000

15 Pungsi Abses hati 40,000 60,000 100,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

V. THT

Tindk. Medik Tindk. Anastesi a. TELINGA

1 Tampon telinga / tampon burowi 11,200 8,800 20,000 2 Spoling telinga / irigasi telinga 14,000 11,000 25,000 3 Extraksi curumen obtarans 19,600 9,200 6,200 35,000 4 Extraksi corpus alienum 22,400 10,600 7,000 40,000 5 Kaustik jaringan granulasi 19,600 9,200 6,200 35,000 6 Insisi abses liang telinga 22,400 10,500 7,100 40,000

7 Toile telinga + zalf 12,350 9,650 22,000

8 Parasintesis / miringotomi 28,000 13,200 8,800 50,000 9 Exterpasi granuloma liang telinga 22,400 10,500 7,100 40,000 10 Kateterisasi tuba eustactius 19,600 15,400 35,000

11 Toilet telinga 11,200 8,800 20,000

b. HIDUNG

1 Tampon hidung sementara 14,000 11,000 25,000

2 Tampon boorzalf / tampon tetap 36,400 17,100 11,500 65,000 3 Spoling sinus maxilaris 39,200 18,500 12,300 70,000 4 Extraksi corpus alienum hidung 28,000 13,200 8,800 50,000 5 Insisi abses septum nasi 36,400 17,100 11,500 65,000 c. TENGGOROK

1 Kaustik jaringan granulasi 19,600 9,200 6,200 35,000 2 Extraksi corpus alienum tenggorok (ketulangan) 36,400 17,100 11,500 65,000 3 Aspirasi abses perinatologi / insisi abses 44,800 21,200 14,000 80,000

4 Explorasi tenggorok 11,200 8,800 20,000 d. LARING 1 Explorasi laring 11,200 8,800 20,000 2 Biopsi 56,000 26,400 17,600 100,000 3 Ganti verban 14,000 11,000 25,000 4 AFF hecting 14,000 11,000 25,000 Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

VI. MATA

Tindk. Medik Tindk. Anastesi

1 Expilasi 8,400 4,000 2,600 15,000

2 Ekstraksi benda asing pada mata 25,200 12,000 7,800 45,000 3 Spoling untuk trauma bahan kimia 14,000 6,600 4,400 25,000

4 Cauter nevus 84,000 39,600 26,400 150,000 5 Slit lamp 28,000 22,000 50,000 6 Funduscopy 11,200 8,800 20,000 7 Visus / Refraksi 14,000 11,000 25,000 8 Tonometer 8,400 6,600 15,000 9 Schimer test 8,400 6,600 15,000

10 Ganti verban / luka 8,400 6,600 15,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF TARIF NO

JENIS TINDAKAN

(22)

VII. KULIT DAN KELAMIN

Tindk. Medik Tindk. Anastesi

1 Insisi daerah wajah 28,000 13,200 8,800 50,000

2 Insisi selain wajah 28,000 13,200 8,800 50,000

3 injeksi keloid 14,000 6,600 4,400 25,000 4 Extirpasi 19,600 9,200 6,200 35,000 5 Cauterisasi - Wajah 112,000 52,800 35,200 200,000 - Kelamin 196,000 92,400 61,600 350,000 - Tempat lain 84,000 39,600 26,400 150,000

6 Necrotomy / cuci luka 28,000 22,000 50,000

7 Peeleng 56,000 44,000 100,000

8 Mikro dermabrasi 84,000 66,000 150,000

9 Facial care 42,000 33,000 75,000

10 Preck test 84,000 66,000 150,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

D. TARIF DAN TINDAKAN MEDIK TERAPI PADA UNIT GAWAT DARURAT I. TARIF PEMERIKSAAN GAWAT DARURAT

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pemeriksaan dokter umum 8,000 12,000 20,000 2 Konsultasi dokter spesialis - 25,000 25,000

3 Konsultasi dokter gigi - 15,000 15,000

4 One Day Care 40,000 60,000 100,000

Keterangan :

- Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai.

- One Day Care : tarif pelayanan kepada pasien yang dirawat setelah 6 jam dan kurang dari 24 jam II. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Kompres Luka

a. Luka tanpa diverban 4,000 6,000 10,000

b. Luka dengan diverban per pasien 4,800 7,200 12,000 2 Jahit Luka a. < 2 cm (ringan) 11,200 8,800 20,000 b. 2-5 cm (sedang) 14,000 21,000 35,000 c. >5 cm (berat) 26,000 39,000 65,000 3 Buka Jahitan a. <3 jahitan 6,000 9,000 15,000 b. 3-6 jahitan 8,000 12,000 20,000 c. >6 jahitan 10,000 15,000 25,000 4 Ganti verban a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 12,000 18,000 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 16,000 24,000 40,000 6 Perawatan luka bakar

a. Luka bakar s/d 30% 12,000 18,000 30,000 b. Luka bakar > 30% 24,000 36,000 60,000 7 Cuci luka (nekrotomi, gigitan binatang, dll) 16,000 24,000 40,000 8 Fiksasi eksterna (spalk) per anggota badan 12,000 18,000 30,000 9 Ekstraksi (cabut) kuku per jari 24,000 36,000 60,000

10 Cross insisi luka 12,000 18,000 30,000

11 Insisi abses / punksi abses 16,000 24,000 40,000 12 Sirkumsisi (Khitan) 80,000 120,000 200,000 13 Ekstraksi corpus alineum 16,000 24,000 40,000 14 Spooling telinga / hidung / mata 10,000 15,000 25,000 15 Tampon epistaksis masif 20,000 30,000 50,000

16 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000

17 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000

18 Pemasangan kateter dengan alat (mandrain) 80,000 120,000 200,000

19 Aff kateter 6,000 9,000 15,000

20 Kumbah (cuci) lambung pada keracunan 16,000 24,000 40,000 21 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 30,000 45,000 75,000

22 Punksi blass 14,000 21,000 35,000

NO

JENIS TINDAKAN

(23)

23 Pemasangan NGT / pasien 10,000 15,000 25,000 24 Reposisi tulang sendi / temporo mandibular

joint (TMJ) 20,000 30,000 50,000

25 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 30,000 45,000 75,000 26 Tindakan suction (alat hisap) / pasien 8,400 6,600 15,000

27 Pemasangan Gips 40,000 60,000 100,000

28 Buka Gips 30,000 45,000 75,000

29 Pemakaian DC Syock 16,000 24,000 40,000

30 Pemasangan sonde 10,000 15,000 25,000

31 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000

32 Pemasangan nebulizer / pasien 10,000 15,000 25,000 33 Penggunaan alat monitor / pasien 8,000 12,000 20,000

34 Pemasangan O2 / pasien - 5,000 5,000

35 Pemeriksaan EKG / pasien 16,000 24,000 40,000

36 Rectal Toucher 16,000 24,000 40,000

37 CVP (central vena pressure) 30,000 45,000 75,000 38 Pemberian sitostatika / Kemotherapi per

siklus 172,000 258,000 430,000

Keterangan :

- Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai.

E. TARIF RUANGAN PERAWATAN I. TARIF RUANG RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Paviliun / VIP Utama 120,000 180,000 300,000

2 VIP 80,000 120,000 200,000

3 Kls I-A 60,000 90,000 150,000

4 Kls I-B 52,000 78,000 130,000

5 Kls II 40,000 60,000 100,000

6 Kls III 30,000 45,000 75,000

7 Untuk pasien yang membayar selisih 40% 60% 100% 8 Untuk pasien yang rawat bersama ditambah 60% dari jasa pelayanan per dokter

Untuk pasien yang membayar selisih Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai.

II. TARIF RUANG RAWAT INAP KHUSUS

NO RUANGAN PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 ICU/NICU/PICU 210,000 140,000 350,000 2 ICCU 270,000 180,000 450,000 3 HCU/INTERMEDIET/RR 90,000 60,000 150,000 4 INCUBATOR 90,000 60,000 150,000 6 Ruang Nifas 45,000 30,000 75,000

7 Untuk pasien yang membayar selisih 40% 60% 100% 8 Untuk pasien yang rawat bersama ditambah 60% dari jasa pelayanan per dokter

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.

III. TARIF KONSUL DOKTER AHLI ATAU KONSUL ANTARA BAGIAN BERDASARKAN KELAS PERAWATAN

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 VIP Utama - 50,000 50,000 2 VIP - 50,000 50,000 3 Klas I - 30,000 30,000 4 Kls II - 25,000 25,000 5 Kls III - 20,000 20,000 6 ICU / ICCU - 50,000 50,000 Keterangan :

Tarif konsul dokter umum/dokter gigi sebesar 50% dari tarif konsul dokter spesialis untuk setiap ruang perawatan

(24)

IV. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI DI RUANG RAWAT INAP

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pemasangan NGT / pasien 10,000 15,000 25,000 2 Ganti verban a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 12,000 18,000 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 16,000 24,000 40,000 3 Perawatan luka bakar

a. Luka bakar s/d 30% 12,000 18,000 30,000 b. Luka bakar > 30% 24,000 36,000 60,000 4 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 5 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 6 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 7 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000

8 Tindakan suction (alat hisap) / hari 6,000 9,000 15,000

9 Punksi Pleura 14,000 21,000 35,000

10 Punksi Blass 14,000 21,000 35,000

11 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 30,000 45,000 75,000 12 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 30,000 45,000 75,000

13 Pemakaian DC Syock 16,000 24,000 40,000

14 Pemasangan nebulizer 10,000 15,000 25,000 15 Penggunaan alat monitor 8,000 12,000 20,000

16 Pemasangan O2 - 5,000 5,000

17 Pemeriksaan EKG 16,000 24,000 40,000

18 CVP (central vena pressure) 30,000 45,000 75,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

V. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ICU/ICCU

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pemasangan NGT / pasien 10,000 15,000 25,000 2 Ganti verban a. Luka kecil (<5 cm) 8,000 12,000 20,000 b. Luka sedang (5-10 cm) 12,000 18,000 30,000 c. Luka besar (> 10 cm) 16,000 24,000 40,000 3 Perawatan luka bakar

a. Luka bakar s/d 30% 12,000 18,000 30,000 b. Luka bakar > 30% 24,000 36,000 60,000 4 Pemasangan kateter 10,000 15,000 25,000 5 Aff kateter 6,000 9,000 15,000 6 Pemasangan infus 6,000 9,000 15,000 7 Spulling Kateter 4,000 6,000 10,000

8 Tindakan suction (alat hisap) / hari 6,000 9,000 15,000

9 Punksi Pleura 14,000 21,000 35,000

10 Punksi Blass 14,000 21,000 35,000

11 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 30,000 45,000 75,000 12 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 30,000 45,000 75,000

13 Pemakaian DC Syock 16,000 24,000 40,000

14 Pemasangan nebulizer 10,000 15,000 25,000 15 Penggunaan alat monitor 8,000 12,000 20,000

16 Pemasangan O2 - 5,000 5,000

17 Pemeriksaan EKG 16,000 24,000 40,000

18 CVP (central vena pressure) 30,000 45,000 75,000 Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

(25)

VI. TARIF PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

NO JENIS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Perawatan bayi Fisiologi (rawat gabung)

2 Perawatan bayi Patologis 70,000 55,000 125,000 Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

VII. TARIF TINDAKAN RESUSITASI BAYI

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Resusitasi bayi patologi 84,000 66,000 150,000

2 Pasang Sonde 28,000 22,000 50,000

4 Intake per Sonde/hr 28,000 22,000 50,000

Keterangan :

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

F. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PERSALINAN PADA BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Persalinan Normal

- Oleh Dokter Spesialis 160,000 240,000 400,000

- Oleh Bidan 100,000 150,000 250,000

2 Persalinan Patologi dengan atau tanpa alat

- Oleh Dokter Spesialis 300,000 450,000 750,000

3 Induksi persalinan 80,000 120,000 200,000

4 Kuretage Abortus 120,000 180,000 300,000

Keterangan :

1. Tarif tersebut sudah termasuk tarif tindakan medik lainnya yang dilakukan pada saat proses persalinan

2. Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan, bahan habis pakai.

3. Tindakan kuretage dengan narkose ditambah 20%. G. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI

I. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI TERENCANA (ELEKTIF)

JASA

PELAYANAN TARIF

OPERATOR ANASTESI

1 Kelompok I (Ringan) 980,000 577,500 192,500 1,750,000 2 Kelompok II (Sedang) 1,400,000 825,000 275,000 2,500,000 3 Kelompok III (Berat) 1,960,000 1,155,000 385,000 3,500,000 4 Kelompok Khusus 2,520,000 1,485,000 495,000 4,500,000

Keterangan :

- Khusus untuk Tindakan Sectio :

a. tarif diatas ditambah 15% dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Dokter Spesialis Anak b. tarif diatas ditambah 10% dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Dokter Umum c. tarif diatas ditambah 5% dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Bidan

- Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan.

sama dengan perawatan ibu

(26)

II. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI CITO (TIDAK BERENCANA)

Jasa Pelayanan dan Jasa Anastesi Tambahan 35% dari Tindakan Medik Operasi Terencana (Elektif) Keterangan :

- Jasa Sarana sama dengan Jasa Sarana pada tindakan medik Operasi Terencana (Elektif) III. PELAYANAN BEDAH SEHARI (ONE DAY CARE)

JASA PELAYANAN OPERATOR TARIF 1 Ringan 516,000 516,000 ANASTESI 2 Sedang 730,000 730,000 258,000 1,290,000 3 Berat 1,000,000 1,000,000 365,000 1,825,000 4 Khusus 1,320,000 1,320,000 500,000 2,500,000 Keterangan : 660,000 3,300,000

Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

H. TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK I. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Hematologi Rutin Automatik 24,000 16,000 40,000

2 Hemoglobin Manual 7,200 4,800 12,000

3 Lekosit Manual 7,200 4,800 12,000

4 Trombosit Manual 12,000 8,000 20,000

5 Hematokrit Manual 7,200 4,800 12,000

6 Eritrosit Manual 7,200 4,800 12,000

7 Hitung Jenis Lekosit 12,000 8,000 20,000

8 LED 9,000 6,000 15,000

9 Retikulosit 12,000 8,000 20,000

10 Fe (Besi) 30,000 20,000 50,000

11 TIBC 42,000 28,000 70,000

12 Gambaran Darah Tepi 30,000 20,000 50,000

13 BMP dan Evaluasi 60,000 40,000 100,000 14 Waktu Bekuan 7,200 4,800 12,000 15 Waktu Pendarahan 7,200 4,800 12,000 16 Waktu Prothrombin (PT) 72,000 48,000 120,000 17 APTT 72,000 48,000 120,000 18 Thrombine Time (TT) 72,000 48,000 120,000

19 Golongan darah ABO 7,200 4,800 12,000

20 Golongan Darah Rhesus 7,200 4,800 12,000

21 Retraksi Bekuan 7,200 4,800 12,000 22 Coomb Test 15,000 10,000 25,000 23 Resistensi Osmotik 15,000 10,000 25,000 24 Urine Rutin 15,000 10,000 25,000 25 Sedimen urine 12,000 8,000 20,000 26 Protein Urine 7,200 4,800 12,000 27 Reduksi Urine 7,200 4,800 12,000 28 Urine Kehamilan 12,000 8,000 20,000

29 Test Narkoba (1 test) 24,000 16,000 40,000 31 Test Narkoba (3 test) 66,000 44,000 110,000 32 Test Narkoba (5 test) 90,000 60,000 150,000

KIMIA DARAH

1 Glukosa Darah Sewaktu (strip) 15,000 10,000 25,000

2 Glukosa Darah Puasa 15,000 10,000 25,000

3 Glukosa Darah 2 jam PP 15,000 10,000 25,000 4 Glukosa Tolenransi Test 30,000 20,000 50,000

5 Ureum 15,000 10,000 25,000 6 Kretinin 15,000 10,000 25,000 7 Kreatinin Clirens 30,000 20,000 50,000 8 Bilirubin Total 15,000 10,000 25,000 9 Bilirubin Direk 15,000 10,000 25,000 10 SGOT 15,000 10,000 25,000 11 SGPT 15,000 10,000 25,000 12 Alkali Fosfatase 15,000 10,000 25,000 13 Protein Total 15,000 10,000 25,000 14 Globulin 15,000 10,000 25,000 15 Albumin 15,000 10,000 25,000 16 Gamma GT 24,000 16,000 40,000 17 Kolesterol Total 15,000 10,000 25,000 18 Kolesterol HDL 21,000 14,000 35,000 19 Kolesterol LDL 30,000 20,000 50,000 20 Trigliserida 21,000 14,000 35,000

(27)

21 Asam Urat 15,000 10,000 25,000

22 Kalsium 15,000 10,000 25,000

23 Elektrolit 90,000 60,000 150,000

24 Analisa Gas Darah 180,000 120,000 300,000 IMUNOSEROLOGI

1 HBSAg (Rapid) 24,000 16,000 40,000

2 Anti HBS (Rapid) 36,000 24,000 60,000

3 Anti HCV (Rapid) 36,000 24,000 60,000

4 Anti HIV (Rapid) 36,000 24,000 60,000

5 Widal (Rapid) 78,000 52,000 130,000 6 VDRL 15,000 10,000 25,000 7 ASTO 15,000 10,000 25,000 8 RF 15,000 10,000 25,000 9 Widal Aglutinasi 21,000 14,000 35,000 10 DDR Malaria 10,000 15,000 25,000 11 Sputum BTA 12,000 8,000 20,000 12 Pengecatan Gram 12,000 8,000 20,000 13 Jamur 12,000 8,000 20,000 14 Feces 12,000 8,000 20,000 15 Analisa Sperma 36,000 24,000 60,000 16 Rivalta 9,000 6,000 15,000 17 Nonne 9,000 6,000 15,000 18 Pandi 9,000 6,000 15,000 19 Hitung Sel 12,000 8,000 20,000

20 Hitung Jenis Sel 12,000 8,000 20,000

21 BJ 9,000 6,000 15,000 22 Ph 9,000 6,000 15,000 23 CK 48,000 32,000 80,000 24 CK-MB 78,000 52,000 130,000 25 LDH 48,000 32,000 80,000 26 Troponin T 78,000 52,000 130,000 27 Myoglobin 78,000 52,000 130,000 28 Hb Alc 78,000 52,000 130,000 29 CRP (kuantitatif) 30,000 20,000 50,000

30 Malaria (Rapid Inj.) 78,000 52,000 130,000 31 Luborculdis (Rapid) 78,000 52,000 130,000 32 DHF lg 6/lgM (Rapid) 90,000 60,000 150,000

33 H.Pylory (rapid) 90,000 60,000 150,000

34 PSA (Prostat Spesifik Antigen) 111,000 74,000 185,000 35 AFP (Alfa Feto Protein) 90,000 60,000 150,000 36 Cairsino Embriogenik (CEA) 90,000 60,000 150,000 37 Fetal Ocoolt Blood (FOB) 90,000 60,000 150,000 37 Fetal Ocoolt Blood (FOB) 90,000 60,000 150,000

II. TARIF BIAYA PEMERIKSAAN RADIOLOGI a. PEMERIKSAAN SEDERHANA

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Cranium (kepala) 36,000 24,000 60,000 2 Servical 36,000 24,000 60,000 3 Thoracal 36,000 24,000 60,000 4 Lumbal 36,000 24,000 60,000 5 Abdomen / BNO 36,000 24,000 60,000 6 Pelvis 36,000 24,000 60,000 7 Sacrum 36,000 24,000 60,000

8 Hib. Joint (Snd. Paha) 36,000 24,000 60,000

9 Thorax 36,000 24,000 60,000

10 Clavicula 33,000 22,000 55,000

11 Scapula 33,000 22,000 55,000

12 Shoulder Joint ((Snd. Bahu) 33,000 22,000 55,000

13 Humerus 33,000 22,000 55,000

14 Elbow Joint (Snd. Siku) 33,000 22,000 55,000

15 Antebrachi 33,000 22,000 55,000

16 Wrist Joint 33,000 22,000 55,000

17 Manus 33,000 22,000 55,000

18 Femur 33,000 22,000 55,000

19 Knee Joint (Snd. Lutut) 33,000 22,000 55,000

20 Cruris 33,000 22,000 55,000

21 Ankle Joint 33,000 22,000 55,000

22 Pedis 33,000 22,000 55,000

23 Dental 33,000 22,000 55,000

(28)

25 Mastoid 36,000 24,000 60,000

26 Thoracolumbal 36,000 24,000 60,000

27 Lumbosacral 36,000 24,000 60,000

28 Sinus Paranasal 36,000 24,000 60,000

b. PEMERIKSAAN SEDANG

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Ultra Sonografi (USG) 42,000 28,000 70,000

2 Bone Survey 180,000 120,000 300,000

c. PEMERIKSAAN CANGGIH

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 BNO-IVP 280,000 220,000 500,000 2 Colon in Loop 252,000 198,000 450,000 3 Cor Analisa 168,000 132,000 300,000 4 Cystografi 224,000 176,000 400,000 5 Uretrocystografi 280,000 220,000 500,000 6 Fistulografi 196,000 154,000 350,000 7 Hystero Salfingografi (HSG) 252,000 198,000 450,000 8 OMD 252,000 198,000 450,000 9 Follow Through 252,000 198,000 450,000

Catatan : KONTRAS di tanggung Rumah Sakit I. TARIF PELAYANAN GIZI

NO JENIS KONSULTASI JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 Diet tanpa komplikasi - 15,000 15,000

2 Diet dengan komplikasi - 20,000 20,000

J. TARIF UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD)

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Whole Blood / PRC / Kantong / Screening 135,000 90,000 225,000

2 Cross Matching 21,000 14,000 35,000

3 Golongan Darah ABO 7,200 4,800 12,000

4 Golongan darah Resus 7,200 4,800 12,000

5 Flebotomi 60,000 40,000 100,000

K. TARIF PELAYANAN FARMASI

SARANA PELAYANAN

1 Farmasi A HPP + 12,5% 12,5 % HPP HPP + 25 %

2 Farmasi B HPP + 10% 15 % HPP HPP + 25 %

Keterangan : HPP = Harga Pokok Pembelian L. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 Exercise ringan 6,000 4,000 10,000

2 Traksi 12,000 8,000 20,000

3 Diatermy therapi 12,000 8,000 20,000

4 Manual Exercise 6,000 9,000 15,000

5 Ultra Sound Therapy 12,000 8,000 20,000

6 Parafin Bath Therapy 12,000 8,000 20,000

7 Infra Red 9,000 6,000 15,000

8 Massage per kali 8,000 12,000 20,000

9 Hidroterapi 18,000 12,000 30,000 10 Test Fisioterapi 12,000 8,000 20,000 11 Elektro terapi 18,000 12,000 30,000 12 Stimulasi / Faradissasi 12,000 8,000 20,000 13 Senam Hamil 15,000 10,000 25,000 14 Senam Nifas 15,000 10,000 25,000 15 Massage bayi 10,000 15,000 25,000

16 Exercise dengan menggunakan alat 6,000 4,000 10,000

(29)

M. TARIF PERAWATAN JENAZAH

NO JENIS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Perawatan jenazah / memandikan 50,400 39,600 90,000

2 Material jenazah 84,000 66,000 150,000

3 Penyimpanan jenazah (maks. 3 hari) 14,000 11,000 25,000 4 Penyimpanan jenazah dari luar rumah sakit

(maks. 3 hari) 35,000 27,500 62,500

N. TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF 1 Pelayanan mobil Ambulance

a. Mengantar / menjemput pasien dalam

kota 30,000 20,000 50,000

b. Mengantar / menjemput pasien luar kota 2,700 / km 2,500 / km 5,200 / km 2 Pelayanan mobil Jenazah

a. Mengantar jenazah dalam kota 48,000 32,000 80,000 b. Mengantar jenazah keluar kota 2,700 / km 1,800 / km 4,500 / km Keterangan :

- Jasa Sarana termasuk BBM (60% bbm, 40% PAD)

- Dari Jasa Petugas, 25% jasa sopir dan 15% jasa perawat/bidan yang mengantar O. TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN (O2)

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

Pemakaian Oksigen tiap liter 75 - 75

BUPATI LUWU TIMUR,

(30)

Lampiran 2 Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor : 1 Tahun 2011

Tanggal : 23 Februari 2011

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Jasa Pelayanan

Jasa Sarana 1 Pelayanan per kunjungan per orang 10,000 4,000 6,000 2 Pelayanan Puskesmas Keliling 5,000 2,000 3,000 3 Tindakan medik dan terapi / UGD :

- Luka Ringan 5,000 2,000 3,000 - Luka Sedang 25,000 10,000 15,000 - Luka Berat 50,000 20,000 30,000 - Buka Jahitan 20,000 8,000 12,000 - Cuci Luka 20,000 8,000 12,000 - Fiksasi Eksternal 20,000 8,000 12,000 - Ekstraksi kuku per orang 40,000 16,000 24,000

- Cross Insisi luka 15,000 6,000 9,000

- Insisi abses / punksi abses 20,000 8,000 12,000 - Ekstraksi corpus alineum 20,000 8,000 12,000 - Spooling telinga / hidung / mata 15,000 6,000 9,000 - Tampon epistaksis masif 25,000 10,000 15,000

- Pemasangan infus 10,000 4,000 6,000

- Pemasangan kateter 15,000 6,000 9,000

- Aff kateter 10,000 4,000 6,000

- Kumbah (cuci) lambung pada keracunan 20,000 8,000 12,000

- Punksi blass 20,000 8,000 12,000

- Tindakan Suction (alat hisap) 10,000 4,000 6,000

- Spulling kateter 5,000 2,000 3,000

- Rectal Toucher 20,000 8,000 12,000

- Nebulizer 25,000 10,000 15,000

4 Sirkum sisi / sampai bedah minor 100,000 40,000 60,000 5 Ganti verban rawat jalan dan rawat inap :

- Verban hanya 1 tempat 1,000 400 600

- Verban hanya 2 - 5 tempat 2,500 1,000 1,500 - Verban 6 - 10 tempat 4,000 1,600 2,400

- Verban 11 ke atas 8,000 3,200 4,800

6 Tindakan poli gigi dan terapi :

- Extraksi gigi sulung 10,000 4,000 6,000 - Extraksi gigi sulung dgn cloroaetyl

- Ekstraksi gigi permanen 30,000 12,000 18,000 - Penambalan sementara 10,000 4,000 6,000 - Penambalan permanen 35,000 14,000 21,000 - Scalling / pembersihan karang gigi 30,000 12,000 18,000 - Incisi abses pada gigi dan mulut 25,000 10,000 15,000

- Alveolektomi 30,000 12,000 18,000

- Ginggipektomi 30,000 12,000 18,000

- Trepanasi 10,000 4,000 6,000

- Tambalan Komposit 50,000 20,000 30,000 7 Pemeriksaan penunjang diagnostik / lab :

- HB Manual 10,000 4,000 6,000

- Trombosit 10,000 4,000 6,000

- Eritrosit manual 10,000 4,000 6,000

- Hitung Jenis Lekosit 10,000 4,000 6,000

- LED 10,000 4,000 6,000 - Golongan Darah 10,000 4,000 6,000 - Urine rutin 20,000 8,000 12,000 - Sedimen Urine 20,000 8,000 12,000 - Protein Urine 10,000 4,000 6,000 - Reduksi Urine 10,000 4,000 6,000 - Urine Kehamilan 10,000 4,000 6,000 Kimia Darah

- Glukosa Darah sewaktu 20,000 8,000 12,000

- Gula darah puasa 20,000 8,000 12,000

- Glukosa Darah 2 jam 20,000 8,000 12,000

- SGOT 20,000 8,000 12,000

- SGPT 20,000 8,000 12,000

- Kolesterol Total 20,000 8,000 12,000

- Kolesterol HDL 20,000 8,000 12,000

- Kolesterol LDL 20,000 8,000 12,000

(31)

- Trigliserida 20,000 8,000 12,000

- Asam Urat 20,000 8,000 12,000

- Anti HIV (rapid) 40,000 16,000 24,000

- Widal 70,000 28,000 42,000

- DDR Malaria 20,000 8,000 12,000

- Sputum BTA 10,000 4,000 6,000

- Pengecatan Gram 10,000 4,000 6,000

- DHF lg 6 / lgM (rapid) 80,000 32,000 48,000 8 Pemeriksaan kesehatan berbadan sehat 10,000 4,000 6,000 9 Visum Et Repertum luka 10,000 4,000 6,000

10 Pemakaian oksigen /Liter 50 50

11 Tindakan kebidanan :

- Persalinan normal di Puskesmas 250,000 100,000 150,000 - Persalinan penyulit 400,000 160,000 240,000 - Pemeriksaan bumil di Puskesmas 10,000 4,000 6,000 12 Pelayanan KB :

- suntik KB 15,000 6,000 9,000

- Pasang susuk / implant 30,000 12,000 18,000 - Pencabutan susuk / implant 20,000 8,000 12,000

- Pasang spiral 30,000 12,000 18,000

- Pencabutan spiral 20,000 8,000 12,000

- Kontrol KB 5,000 2,000 3,000

13 Akomodasi rawat inap per orang / hari 60,000 24,000 36,000 14 Pelayanan sanitasi :

- Pemeriksaan kimia 25,000 10,000 15,000 - Pemeriksaan bakteri air

Klasifikasi A 5,000 2,000 3,000 Klasifikasi B 7,500 3,000 4,500 Klasifikasi C 10,000 4,000 6,000 15 Tindakan THT - Spulling telinga 10,000 4,000 6,000 - Pemasangan tampon 7,500 3,000 4,500

- Pencabutan benda asing THT 10,000 4,000 6,000 16 Pelayanan Kendaraan (Ambulance dalam

kota 50,000 20,000 30,000

17 Pelayanan Kendaraan (Ambulance luar kota

per km 4,500 1,800 2700

18 Pelayanan Kendaraan jenazah dalam kota 80,000 32,000 48,000 19 Pelayanan Kendaraan jenazah luar kota per

km 4,500 1,800 2700

BUPATI LUWU TIMUR,

Referensi

Garis besar

Dokumen terkait

Teknik analisis data dalam penelitian ini menggunakan metode regresi linear berganda dengan bantuan program SPSS 22 untuk mengolah data sehingga dapat diketahui seberapa besar

funebris adalah dengan menggunakan eluen campuran klorofom dan metanol dengan perbandingan 5:1 yang membentuk enam spot (Tabel 4) yang artinya paling tidak terdapat

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Berdasarkan Perda Nomor 3 Tahun 2018 tentang RPJMD 2017-2022, maka perencanaan daerah merupakan salah satu tahapan pembentukan kebijakan dan rencana program secara

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji efektivitas otonomi daerah dalam memaksimalkan pertumbuhan ekonomi, sekaligus menguji bagaimana pengaruh pendapatan asli daerah dan dana bagi

Laju pertumbuhan bercak (mm/hari) pada pengamatan 3 hsi – 7 hsi mengalami kenaikan yang cukup cepat, daun-daun yang di inokulasikan bercaknya cepat menyebar bila telah

c) Bola didorong kembali ketika pantul setelah menganai lantai. Dorongan boleh dilakukan dengan bergantian tangan. Kesalahan terjadi jika mendorong dengan menggunakan kedua