BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.Kanker Payudara 1. Pengertian
Kanker payudara (Carcinoma Mammae) adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Suryaningsih & Bertiani, 2009).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit (Erik, 2005).
Dapat disimpulkan bahwa kanker payudara adalah suatu penyakit pertumbuhan sekelompok sel tidak normal, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara yang terus tumbuh berupa ganda, Jika benjolan sel kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bisa bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain.
2. Etiologi Kanker Payudara
Pada dasarnya penyebab utama pada kanker payudara secara spesifik masih belum diketahui, namun terdapat beberapa faktor risiko yang dapat
menyebabkan kanker payudara ini ada yang tidak dapat di ubah dan beberapa faktor lainnya dapat diubah untuk mencegah timbulnya kanker payudara sperti diuraikan dalam Brunner & Suddart (2005) diantaranya:
a. Riwayat pribadi dengan kanker payudara. Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahunnya. b. Ibu dengan kanker payudara berusia ≤ 60 tahun akan meningkatkan resiko
dua kali lipat pada anaknya. c. Menstruasi sebelum usia 12 tahun.
d. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama yaitu > 30 tahun mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara. e. Menopause pada usia setelah 50 tahun.
f. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai dengan perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.
g. Pemajanan terhadap reaksi ionisasi. h. Penggunaan kontrasepsi oral.
i. Terapi pengganti hormon yang digunakan pada wanita yang berusia lebih tua.
j. Konsumsi alkohol pada wanita muda rentan mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya.
3. Manifestasi Klinis Kanker Payudara
Menurut Daniel & Jane, (2005) Fase awal kanker payudara yaitu tanpa ada tanda dan gejala (asimtomatik) Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai :
a. Fase mamae yang tidak nyeri.
b. Sering kali ditemukan secara tak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas c. tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut
dapat terfiksasi ke dinding toraks).
d. Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas. Sedangkan menurut Suyatno & Pasaribu (2010) menyebutkan beberapa tanda dan gejala kanker payudara di antaranya yaitu:
Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus) atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge). Ada perubahan kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulkus). Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit).
Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh.
Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa masa di payudara.
4. Klasifikasi kanker payudara
Berdasarkan The World Health Organization (WHO) tahun 2012,
kankerpayudara dibagi atas :
1) Karsinoma Non-invasivesering disebut juga dengan in situ breast cancer. In situbreast cancer adalah type kanker yang mana sel kanker tetap berada dalam selubung tempat asalnya. Jadi sel kanker tidak menyerang jaringan disekitarsaluran air susu atau kelenjar air susu. Jenisnya antara lain :
a. Ductal Carsinoma In Situ ( DCIS )
Enlargement Adalah suatu sel abnormal di sepanjang saluran air susu yang tidak menyerang jaringan sekitar payudara. Ini adalah kanker payudara stadiumawal. Beberapa ahli menganggap DCIS adalah kondisi sangat awal darikanker. Hampir semua wanita dengan DCIS ini bisa disembuhkan. Tapi ada juga yang berkembang menjadi kanker payudara yang invasife. Karsinomaduktus in situ dapat terjadi baik pada wanita pre-menopause maupun pasca-menopause, biasanya pada kelompok umur 40-60 tahun.
b. Lobular Carsinoma In Situ ( LCIS )
Enlargement Bahwa suatu sel abnormal masih berada dalam kelenjar air susu, dantidak menyerang jaringan disekitarnya. LCIS terjadi `terutama pada wanita pre-menopause. Apabila setelah menopause, biasanya dihubungkan denganadanya karsinoma infiltratif. LCIS ditemukan pada 6% dari seluruh karsinoma mamae. Masalah utamanya, tumor ini secara klinis tidak teraba, dan ditemukan pada hasil biopsi yang dilakukan atas indikasi adanya kista atau lesi palpabel jinak lainnya. Masih menjadi kontroversi diantara ahli-ahli kanker bahwa apakah LCIS merupakan suatu stadium sangat awal dari kankerataukah hanya merupakan penanda bahwa itu dimasa datang akan berubahmenjadi kanker. Tetapi para ahli juga sepakat bahwa apabila seseorangmempunyai LCIS, berarti di kemudian hari dia mempunyai resiko untuk mempunyai kanker pada salah satu payudaranya. Pada payudara yangterdapat LCIS bisa berubah menjadi invasive lobular breast cancer. Bilakanker berkembang pada payudara yang lain, maka bisa jadi menjadi Invasife Lobular atau Invasife Ductal Carsinoma.
2) Invasive breast cancer ( Kanker payudara yang invasive )
Invasive ( infiltrating ) breast cancer adalah jenis kanker yang selkankernya telah keluar/lepas dari mana dia berasal, menyerang jaringan sekitaryang mendukung saluran dan kelenjar- kelenjar payudara. Sel-sel kanker inibisa
menyebar keberbagai bagian tubuh, seperti ke kelenjar getah bening. Basement membrane dianggap sebagai penyebab terbesar kanker payudara yang invasive (85%). Jikaseorang wanita mempunyai Invasife Ductal Carsinoma (IDC), maka sel kanker yang berada di sepanjang saluran air susu akan keluar dari dinding saluran tersebut dan menyerang jaringan disekitar payudara. Sel kanker bisa saja tetap terlokalisir, berada didekat tempat asalnya atau menyebar ( metastasis ) kebagian tubuh yang lain, terbawa oleh peredaran darah atau system kelenjar getah bening. Untuk jenis IDC solid tubular, meskipun invasive tapi masih lumayan terkendali dibanding jenis invasive lain.
a. Invasive Lobular Carsinoma ( ILC ) Enlargment
Meskipun tidak sebanyak IDC (10%), type ini juga mempunyai sifat yang mirip ILC, berkembang dari kelenjar yang memproduksi susu dan kemudian menyerang jaringan payudara disekitarnya. Juga bahkan ke tempat yang lebih jauh dari asalnya. Dengan ILC, penderita mungkin tidak akan merasakan suatu benjolan, yang dirasakan hanyalah adanya semacam gumpalan atau suatu sensasi bahwa ada yangberbeda pada payudara. ILC, bisa diditeksi hanya dengan menyentuh, dan kadang juga bisa tidak terlihat dalam mammogram. ILC ini bersifat seperti cermin, kalau payudara kanan ada benjolan, biasanya sebelah kiri juga ada.
Tidak semua type kanker payudara berasal dari saluran air susu atau kelenjarair susu. Beberapa jenis yang tidak umum adalah :
1) Inflammatory Breast Cancer
Jenis ini jarang, tapi termasuk type kanker payudara yang agresive. Kulit pada payudara menjadi merah dan bengkak. Atau menjadi tebal / besar. Berbintik-bintik menyerupai jeruk yang terkelupas. Ini dikarenakan oleh selkanker yang memblock pembuluh getah bening yang letaknya dekat permukaan payudara.
2) Medullary Carcinoma
Type spesifik pada invasive breast cancer. Dimana batas tumor jelas terlihat. Sel kanker lebar dan sel system imun terlihat disekitar batas tumor.
3) Tubular carcinoma
Jenis kanker yang jarang ini dinamai demikian karena bentuk sel kanker ketika dilihat dibawah microscope. Meskipun merupakan invasive breast cancer tapi tampilannya lebih baik dari Invasive Ductal Carcinoma dan
Invasive Lobular Carcinoma.
4) Metaplastic carcinoma
Mewakili kurang dari 1% dari seluruh pasien yang baru di diagnosis mempunyai kanker payudara. Perubahan bentuk jaringan biasanya terlokalisir/terbatas dan berisi beberapa sel yang berbeda, yang secara typical tidak ditemui pada kanker payudara yang lain
5) Sarcoma
Tumor yang tumbuh pada sambungan antara jaringan di payudara. Jenis tumor ini biasanya kemudian menjadi kanker ( malignant).
6) Micropapillary carcinoma
Type ini cenderung untuk menjadi agresive, sering menyebarnya kekelenjar getah bening, meskipun ukurannya kecil.
7) Adenoid cystic carcinoma
Jenis kanker ini penggolongannya dilihat dari ukurannya, tumor local. Termasuk jenis invasive, tetapi lambat dalam pertumbuhan dan penyebaran (KPKN, 2015).
5. Klasifikasi stadium Kanker Payudara
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC
(International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) (KPKN, 2015).
Tabel 2.1
Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Ke Kelenjar Limfe Dan Tempat Lain Pada Carcinoma Mammae (KPKN, 2015)
TUMOR SIZE (T) TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N) NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
Tabel 2.2
Pengelompokan Stadium (AJCC 2010)
STADIUM T N M Stadium 0 T1s N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T0 T1 T2 N1 N1 N0 M0 M0 M0 Stadium IIB T2 T3 N1 N2 M0 M0 Stadium IIIA T0 T1 T2 T3 N2 N2 N2 N1, N2 M0 M0 M0 M0 StadiumIIIB Stadium IIIC T4 Semua T Semua N N3 M0 M0
StadiumIV Semua T Semua N M1
Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer):
Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam jaringan payudara yang normal
Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara
Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada
Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.
6. Penatalaksanaan Kanker Payudara
Metode penanganan dapat diberikan pada pasien kanker payudara, disesuaikan dengan stadium yang ditemukan. Penatalaksanaan kanker payudara didasarkan pada pengobatan lokal dan sistemik. Tujuan utama terapi lokal adalah untuk menyingkirkan adanya kanker lokal, penatalaksanaan kanker payudara lokal adalah pembedahan serta dikombinasikan dengan terapi radiasi lalu kemotherapi (Brunner & Suddarth, 2008).
Menurut Jong (2005), penanganan kanker payudara ditetapkan dalam suatu rencana penanganan, di sini nantinya akan dibahas alasan, tujuan, cara, dan waktu penanganan. Penanganan baru dimulai bila pasien sudah memahami dengan jelas mengapa penanganan ini dilakukan, apa yang akan terjadi, dan apa yang dapat diharapkan daripadanya. Penanganan kanker payudara meliputi terapi kuratif, penunjang, paliatif, dan simtomatis. Secara berurutan penanganan kanker payudara ini berarti penyembuhan, penambahan, penunjang, dan memerangi symtom dikelompokan sebagai berikut:
a. Farmakotherapy
1) Terapi Kuratif
Adalah suatu penanganan, operasi, atau penyinaran yang dilaksanakan apabila di perkirakan penyembuhannya dimungkinkan. Tujuan dari terapi ini adalah penyembuhan kanker namun hanya kankernya belum tumbuh terlalu jauh ke jaringan sekitar dan tidak ada penyebaran.
2) Terapi Penunjang
Dalam dasawarsa terakhir ini terjadi perkembangan yang hebat untuk
memperbaiki angka penyembuhan dengan lebih sering
mengkombinasikan berbagai bentuk terapi, misalnya menambahkan kemoterapi atau penyinaran pada penanganan bedah. Penanganan semacam ini disebut sebagai penanganan penunjang, yang diberikan sesudah terapi dasar dengan maksud kuratif guna membunuh sumber sel kanker atau sel-sel kanker yang terlepas letaknya yang mungkin ada. Hal ini menyangkut penyebaran yang tidak dapat ditunjukkan lewat saluran limfe ke kelenjer limfe atau lewat peredaran darah ke organ-organ lain, seperti hati, paru-paru, atau tulang, yaitu yang di sebut mikrometastasis.
b. Non Farmakotherapy
1) Terapi Paliatif
Terapi ini digunakan apabila pasien tidak dapat disembuhkan, tapi dapat ditangani dan dirawat. Terapi paliatif tidak menghilangkan penyakitnya tetapi meniadakan penyulitnya, tentunya dapat ditangani misalnya rasa nyeri atau sesak nafas termasuk didalamnya. Tujuan dari terapi ini adalah meringankan penderitaan, dan mendapatkan kualitas hidup yang dapat diterima dengan atau tanpa memperpanjang kehidupan. Terapi paliatif mencakup pula mengurus penderita dan keluarganya di saat fase terminal. Disini meliputi aspek paramedik, perawatan, psikososial, dan kejiwaan.
2) Terapi Simtomatis
Terapi ini diarahkan untuk meniadakan atau menekan simptom sehari- hari yang mengganggu. Misalnya obat-obat untuk memerangi rasa mual, lelah, atau nyeri. Tujuan dari terapi ini adalah untuk secepat mungkin menghilangkan keluhan yang dirasakan.
B.Kemoterapy 1. Pengertian
Kemoterapi adalah terapi untuk membunuh sel-sel kanker dengan obat-obat anti kanker yang disebut sitostatika (Suryaningsih & Bertiani 2009). Di mana fungsi utama kemoterapi ini adalah mencari sel kanker (sel yang pertumbuhannya cepat) dan menghancurkannya sebelum sel-sel tersebut semakin memperbanyak diri (Taylor, 2004). Diperlukan adanya diskusi khusus dengan dokter onkologi tentang manfaat dan resiko kemoterapi dan jenis-jenis obat yang di sediakan bagi masing-masing pasien Lincoln & Wilensky (2008).
Kemoterapi berbeda dengan terapi radiasi dan pembedahan. Karena ada hal penting yang harus di perhatikan dalam pengobatan ini yaitu harus di perhatikan dalam penatalaksanaan intoksikasi obat, reaksi host, tumor, dan agen onkogen serta mekanisme pertahanan host. Hal penting lainnya adalah penentuan kemoterapi yang sesuai untuk di berikan pada kanker tertentu, serta kombinasi obat apa yang digunakan dan juga saat pemberian obat dalam perjalanan penyakitnya apakah sebelum tindakan pembedahan atau sesudah pembedahan, penggunaan bersamaan dengan radioterapi (Rasjidi, 2007).
2. Tujuan Kemoterapy
Kemoterapi memiliki beberapa tujuan, di antaranya yaitu Wan Desen (2008):
1) Kemoterapi kuratif
Terhadap tumor sensitif yang kurabel, misalnya leukemia limfositik akut, limfoma maligna, kanker testis, karsinoma sel kecil paru dan lainnya. Kemoterapi kuratif harus memakai formula kemoterapi kombinasi yang terdiri atas obat dengan mekanisme kerja berbeda.
2) Kemoterapi paliatif
Kemoterapi disini hanya digunakan untuk mengurangi gejala-gejala dan memperpanjang waktu survival. Terapi ini digunakan apabila pasien tidak dapat disembuhkan. Terapi paliatif tidak menghilangkan penyakitnya tetapi meniadakan penyulitnya, tentunya dapat ditangani misalnya rasa nyeri atau sesak nafas termasuk didalamnya.
3) Kemotherapy adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumo 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi,
overekspresi HER-2/neu dan statusreseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatifdan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvandengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.
4) Neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelumdilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinom mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapiadjuvan, dilanjutka dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modifie radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
5) Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel- sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap antiestrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang,
hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada
pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan
tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen
dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi
neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan
karsinoma mammae stadium IV, anti estrogen (tamoxifen),
6) Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang barudidiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu
mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang
ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.
3. Cara pemberian kemoterapy
Cara pemberian kemoterapi di antaranya yaitu:
1) Pemberian per oral, di antaranya adalah chlorambucil dan etoposide Pemberian secara intra-muskulus, di antaranya yaitu bleomicin dan methotrexate.
2) Pemberian secara intravena, diberikan secara infuse/drip. Cara ini merupakan cara pemberian yang paling umum dan banyak digunakan.
3) Pemberian secara intra-arteri, jarang dilakukan karena membutuhkan sarana yang cukup banyak, antara lain alat radiologi diagnostik, mesin, atau alat filter serta memerlukan keahlian tersendiri.
4) Pemberian secara intraperitoneal, di indikasikan dan di isyaratkan pada minimal tumor residu pada kanker ovarium (Rasjidi, 2007).
4. Efek samping kemoterapy
Suryaningsih & Bertiani, (2009) mengemukakan bahwa obat sitotoksik menyerang sel-sel kanker yang sifatnya cepat membelah. Namun, terkadang obat ini juga memiliki efek pada sel-sel tubuh normal yang mempunyai sifat cepat membelah seperti rambut, mukosa (selaput lendir), sumsum tulang, kulit, dan sperma. Obat sitotoksik juga dapat bersifat toksik pada beberapa organ seperti jantung, hati, ginjal, dan sistem saraf. Berikut ini beberapa efek samping kemoterapi yang sering ditemukan pada pasien, yaitu:
a. Supresi sumsum tulang
Trombositopenia, anemia, dan leukopenia adalah kondisi yang terjadi sebagai efek samping kemoterapi yang mensupresi sumsum tulang. Sel- sel dalam sumsum tulang lebih cepat tumbuh dan membelah, sehingga sel-sel tersebut rentan terkena efek kemoterapi.
b. Mukositis
Mukositis dapat terjadi pada rongga mulut (stomatitis), lidah (glositis), tenggorok (esofagitis), usus (enteritis), dan rectum (proktitis). Umumnya mukositis terjadi pada hari ke-5 sampai 7 setelah kemoterapi. Satu kali
mukositis muncul, mukositis dapat menyebabkan infeksi sekunder. c. Mual dan muntah
Mual dan muntah pada pasien yang mendapat kemoterapi digolongkan menjadi tiga tipe yaitu akut, tertunda (delayed) dan antisipasi (anticipatory). Muntah akut terjadi pada 24 jam pertama setelah diberikan kemoterapi.
Muntah yang terjadi setelah periode akut ini kemudian digolongkan dalam muntah tertunda (delayed). Sedangkan muntah antisipasi merupakan suatu respon klasik yang sering dijumpai pada pasien kemoterapi (10-40%) dimana muntah terjadi sebelum diberikannya kemoterapi atau tidak ada hubungannya dengan pemberian kemoterapi. Lebih jauh Suryaningsih & Bertiani mengemukakan bahwa secara umum, ada 4 mekanisme yang menyebabkan mual dan muntah.
Mekanisme pertama terjadinya muntah yaitu melalui impuls yang dibangkitkan dalam area di otak di luar dari pusat muntah. Area ini dinamakan Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) yang terletak secara bilateral pada dasar dari ventrikel. Muntah yang terjadi pada pasien yang mendapat kemoterapi diduga terutama disebabkan oleh stimulasi CTZ oleh agen kemoterapi. Mekanisme kedua melalui kortek, yang disebabkan oleh rangsang rasa, bau, kecemasan, iritasi meningen dan peningkatan tekanan intrakranial, kesemuanya itu dapat merangsang pusat muntah yang akan memicu respon muntah, Anticipatory nauseaand vomiting terjadi melalui mekanisme yang ke dua ini. Pada pasien yang mengalami mual dan muntah setelah kemoterapi dan tidak teratasi dengan baik akan menimbulkan trauma, sehingga pada pasien ini sering mengalami mual dan muntah sebelum obat dimasukkan karena sudah mempunyai pengalaman yang buruk tentang kemoterapi Jong, (2005).
Mekanisme ketiga, yaitu impuls dari saluran cerna bagian atas yang diteruskan vagus dan serabut simpatis afferent ke pusat muntah, kemudian dengan impuls motorik yang sesuai akan menyebabkan muntah. Mekanisme muntah yang terakhir atau mekanisme ke empat, menyangkut sistem vestibular (keseimbangan) atau labirin pada telinga tengah dipengaruhi oleh kerusakan atau gangguan dalam labirin akibat penyakitnya atau akibat pergerakan Dianda, (2007).
d. Diare
Diare disebabkan karena kerusakan epitel saluran cerna sehingga absorpsi tidak adekuat. Obat golongan antimetabolit adalah obat yang sering menimbulkan diare. Pasien dianjurkan makan rendah serat, tinggi protein (seperti enteramin) dan minum cairan yang banyak. Obat anti diare juga dapat diberikan dan dilakukan penggantian cairan dan elektrolit yang telah keluar Brunner & Suddarth, (2005).
e. Alopesia
Pada pasien yang sedang menjalani kemotherapy akan terjadi kerontokan rambut atau alopesia sering terjadi pada kemoterapi akibat efek letal obat terhadap sel-sel folikel rambut. Hal ini yang sering dapat menyebabkan timbulnya kecemasan pada pasien-pasien yang akan menghadapi kemotherapi karna mereka akan menghadapi salah satu efek dari
kemotherapi yaitu kerontokan pada rambutnya. Pemulihan total akan terjadi setelah terapi dihentikan. Pada beberapa pasien rambut dapat tumbuh kembali pada saat kemoterapi masih berlangsung. Tumbuhnya kembali rambut dapat merefleksikan proses proliferative kompensatif yang meningkatkan jumlah sel-sel induk atau mencerminkan perkembangan resistensi obat pada jaringan normal.
C.Kecemasan 1. Pengertian
Cemas (ansietas) adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung oleh situasi. Ketika merasa cemas individu merasa tidak nyaman takut dan memiliki firasat akan ditimpa malapetaka padahal ia tidak mengerti mengapa emosi yang mengancam tersebut terjadi (Videbeck, 2008 hal. 307)
Kecemasan merupakan suatu kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya. Keadaan emosi ini tidak memiliki objek yang spesifik ( Stuart,2011 )
Dapat disimpulkan bahwa kecemasan adalah perasaan takut atau suatu kekhawatiran yang tidak jelas dan tidak didukung oleh situasi. Ketika merasa cemas individu merasa tidak nyaman takut dan memiliki firasat akan ditimpa malapetaka, perasan tidak berdaya padahal ia tidak mengerti mengapa emosi yang mengancam tersebut terjadi.
2. Etiologi Cemas
Penyebab timbulnya kecemasan dapat ditinjau dari 2 faktor yaitu :
o Faktor eksternal dari lingkungan seperti ketidaknyamanan akan kemampuan diri, Threat (ancaman), Conflik (pertentangan), Fear (ketakutan), Unfuled need (kebutuhan yang tidak terpenuhi) (Videbeck, 2008, hal. 312).
3. Teori Kecemasan
Kecemasan merupakan suatu respon terhadap situasi yang penuh dengan tekanan. Stres dapat didefinisikan sebagai suatu persepsi ancaman terhadap suatu harapan yang mencetuskan cemas. Hasilnya adalah bekerja untuk melegakan tingkah laku Stress dapat berbentuk psikologis, sosial atau fisik. Beberapa teori memberikan kontribusi terhadap kemungkinan faktor etiologi dalam pengembangan kecemasan. Teori-teori tersebut menurut (Stuart, 2011) adalah sebagai berikut :
1) Teori Psikodinamik
Freud mengungkapkan bahwa kecemasan merupakan hasil dari konflik psikis yang tidak disadari. Kecemasan menjadi tanda terhadap ego untuk mengambil aksi penurunan cemas. Ketika mekanisme diri berhasil, kecemasan menurun dan rasa aman datang lagi. Namun bila konflik terus berkepanjangan, maka kecemasan ada pada tingkat tinggi. Mekanisme pertahanan diri dialami sebagai simptom, seperti phobia, regresi dan tingkah laku ritualistik. Konsep psikodinamik menurut Freud ini juga menerangkan bahwa kecemasan timbul pertama dalam hidup manusia saat lahir dan merasakan lapar yang pertama kali. Saat itu dalam kondisi masih lemah,
sehingga belum mampu memberikan respon terhadap kedinginan dan kelaparan, maka lahirlah kecemasan pertama. Kecemasan berikutnya muncul apabila ada suatu keinginan dari Id untuk menuntut pelepasan dari ego, tetapi tidak mendapat restu dari super ego, maka terjadilah konflik dalam ego, antara keinginan Id yang ingin pelepasan dan sangsi dari super ego lahirlah kecemasan yang kedua. Konflik-konflik tersebut ditekan dalam alam bawah sadar, dengan potensi yang tetap tak terpengaruh oleh waktu, sering tidak realistik dan dibesar-besarkan. Tekanan ini akan muncul ke permukaan melalui tiga peristiwa, yaitu : sensor super ego menurun, desakan Id meningkat dan adanya stress psikososial, maka lahirlah kecemasan-kecemasan berikutnya (Prawirohusodo, 2008).
2) Teori Perilaku
Menurut teori perilaku, Kecemasan berasal dari suatu respon terhadap stimulus khusus (fakta), waktu cukup lama, seseorang mengembangkan respon kondisi untuk stimulus yang penting. Kecemasan tersebut merupakan hasil frustasi, sehingga akan mengganggu kemampuan individu untuk mencapai tujuan yang di inginkan.
3) Teori Interpersonal
Menjelaskan bahwa kecemasan terjadi dari ketakutan akan penolakan antar individu, sehingga menyebabkan individu bersangkutan merasa tidak berharga.
4) Teori Keluarga
Menjelaskan bahwa kecemasan dapat terjadi dan timbul secara nyata akibat adanya konflik dalam keluarga.
5) Teori Biologik
Beberapa kasus kecemasan (5 – 42%), merupakan suatu perhatian terhadap proses fisiologis (Hall, 1980). Kecemasan ini dapat disebabkan oleh penyakit fisik atau keabnormalan, tidak oleh konflik emosional. Kecemasan ini termasuk kecemasan sekunder (Stuart & Sundden, 2007).
4. Klasifikasi Kecemasan
Ada empat tingkat kecemasan menurut (Stuart & Sundden, 2007), yaitu kecemasan ringan, sedang, berat dan panik.
a. Kecemasan Ringan
Kecemasan ringan berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari dan menyebabkan seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lahan persepsinya. Kecemasan ringan dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas. Manifestasi yang muncul pada tingkat ini adalah kelelahan, iritabel, lapang persepsi meningkat, kesadaran tinggi, mampu untuk belajar, motivasi meningkat dan tingkah laku sesuai situasi.
b. Kecemasan Sedang
Memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada masalah yang penting dan mengesampingkan yang lain sehingga seseorang mengalami perhatian yang selektif, namun dapat melakukan sesuatu yang terarah. Manifestasi yang terjadi pada tingkat ini yaitu kelelahan meningkat, kecepatan denyut jantung dan pernapasan meningkat, ketegangan otot meningkat, bicara cepat dengan volume tinggi, lahan persepsi menyempit, mampu untuk belajar namun tidak optimal, kemampuan konsentrasi menurun, perhatian selektif dan terfokus pada rangsangan yang tidak menambah ansietas, mudah tersinggung, tidak sabar,mudah lupa, marah dan menangis.
c. Kecemasan Berat
Sangat mengurangi lahan persepsi seseorang. Seseorang dengan kecemasan berat cenderung untuk memusatkan pada sesuatu yang terinci dan spesifik, serta tidak dapat berpikir tentang hal lain. Orang tersebut memerlukan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada suatu area yang lain. Manifestasi yang muncul pada tingkat ini adalah mengeluh pusing, sakit kepala, nausea, tidak dapat tidur (insomnia), sering kencing, diare, palpitasi, lahan persepsi menyempit, tidak mau belajar secara efektif, berfokus pada dirinya sendiri dan keinginan untuk menghilangkan kecemasan tinggi, perasaan tidak berdaya, bingung, disorientasi.
d. Panik
Panik berhubungan dengan terperangah, ketakutan dan teror karena mengalami kehilangan kendali. Orang yang sedang panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan pengarahan. Tanda dan gejala yang terjadi adalah susah bernapas, dilatasi pupil, palpitasi, pucat, diaphoresis, inkoheren, tidak dapat berespon terhadap perintah yang sederhana, berteriak, menjerit, mengalami halusinasi dan delusi.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi kecemasan menurut Stuart & Sundden (2007), yaitu:
1) Faktor Internal a. Potensial stresor
Menurut Stuart (2007) Stresor psikososial merupakan keadaan yang menyebabkan perubahan dalam kehidupan sehingga individu dituntut untuk beradaptasi.
b. Maturitas
Kematangan kepribadian inidividu akan mempengaruhi kecemasan yang dihadapinya. Kepribadian individu yang lebih matur maka lebih sukar mengalami gangguan akibat kecemasan, karena individu mempunyai daya adaptasi yang lebih besar terhadap kecemasan.
c. Pendidikan
Menurut Notoatmodjo (2007) Pendidikan adalah suatu usaha untuk mengembangkan kepribadian dan kemampuan di dalam dan di luar sekolah dan berlangsung seumur hidup. Pengetahuan sangat erat kaitannya dengan pendidikan tinggi, maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya. Namun perlu ditekankan bahwa seorang yang perpendidikan rendah tidak berarti mutlak berpengetahuan rendah pula. Tingkat pendidikan individu berpengaruh terhadap kemampuan berpikir. Semakin tinggi tingkat pendidikan maka individu semakin mudah berpikir rasional dan menangkap informasi baru. Kemampuan analisis akan mempermudah individu dalam menguraikan masalah baru.
Pendidikan dapat membuat seseorang terdorong untuk ingin tahu, mencari pengalaman sehingga infornasi yang diterima akan menjadi pengetahuan, dalam menumbuhkan karakter dan kepribadian pada seseorang, pendidikan sangat penting bahkan salah satu faktor yang mempengaruhi kecemasan adalah Pendidikan dan status ekonomi. Tingkat pendidikan seseorang dapat mempengaruhi kemampuan berpikir (Stuart 2007).
Semakin tinggi tingkat pendidikan akan semakin mudah berpikir rasional serta menangkap informasi baru termasuk menguraikan masalah. Menurut UU RI No. 20 tahun 2003 jalur pendidikan sekolah terdiri dari:
1) Pendidikan Dasar Pendidikan dasar adalah jenjang pendidikan selama 6 tahun pertama pada masa sekolah anak yang melandasi jenjang pendidikan.
2) Pendidikan Menengah Pendidikan menengah adalah jenjang pendidikan dasar selama 3 tahun. Pendidikan menengah dibagi menjadi:
a) Pendidikan Menengah Umum Pendidikan menengah di selenggarakan oleh SMA (Sekolah Menengah Atas) atau MA
(Madrasah Aliyah). Pendidikan menengah umum
dikelompokkan dalam program sesuai dengan kebutuhan untuk melanjutkan ke Perguruan Tinggi.
b) Pendidikan Menengah Kejuruan Pendidikan Menengah Kejuruan diselenggarakan oleh SMK (Sekolah Menengah Kejuruan) dan MAK (Madrasah Aliyah Kejuruan). Pendidikan Menengah Kejuruan didasarkan pada perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, seni, dunia industry, tenaga kerja baik secara nasional maupun global regional.
3) Pendidikan Tinggi Pendidikan Tinggi adala jenjang setelah pendidikan menengah. Pendidikan tinggi diselenggarakan oleh akademi, institusi, Sekolah Tinggi dan Universitas.
d. Respon koping
Mekanisme koping digunakan seseorang saat mengalami kecemasan. Ketidakmampuan mengatasi kecemasan secara konstruktif merupakan penyebab terjadinya perilaku patologis.
e. Status sosial ekonomi
Status sosial ekonomi yang rendah pada seseorang akan menyebabkan individu mudah mengalami kecemasan.
f. Keadaan fisik
Individu yang mengalami gangguan fisik akan mudah mengalami kelelahan fisik. Kelelahan fisik yang dialami akan mempermudah individu mengalami kecemasan.
g. Tipe kepribadian
Individu dengan tipe kepribadian A lebih mudah mengalami gangguan akibat kecemasan daripada orang dengan tipe kepribadian B. Misalnya dengan orang tipe A adalah orang yang memiliki selera humor yang tinggi, tipe ini cenderung lebih santai, tidak tegang dan tidak gampang merasa cemas bila menghadapi sesuatu, sedangkan tipe B ini orang yang mudah emosi, mudah curiga, tegang maka tipe B ini akan lebih mudah merasa cemas.
h. Lingkungan dan situasi
Seseorang yang berada di lingkungan asing lebih mudah mengalami kecemasan dibandingkan di lingkungan yang yang sudah dikenalnya.
i. Dukungan sosial
Dukungan sosial dan lingkungan merupakan sumber koping individu. Dukungan sosial dari kehadiran orang lain membantu seseorang mengurangi kecemasan sedangkan lingkungan mempengaruhi area berfikir individu.
j. Usia
Status umur berpengaruh terhadap tingkat kecemasan, usia muda lebih mudah cemas dibandingkan individu dengan usia yang lebih tua. Semakin bertambah umur maka penalaran dan pengetahuan semakin bertambah. Tingkat kematangan seseorang merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi tingkat kecemasan dimana individu yang matang mempunyai daya adaptasi yang besar terhadap stresor yang muncul. Sebaliknya individu yang berkepribadian tidak matang akan bergantung dan peka terhadap rangsangan sehingga sangat mudah mengalami gangguan kecemasan (Maslim, 2004)
Berikut kategori umur menurut Depkes RI (2009): Masa dewasa awal : 26-40 tahun
k. Pengalaman
Menurut (Kaplan dan Sadock, 2007) mengatakan pengalaman awal pasien dalam pengobatan merupakan pengalaman-pengalaman yang sangat berharga yang terjadi pada individu terutama untuk masa-masa yang akan datang. Pengalaman awal ini sebagai bagian penting dan bahkan sangat menentukan bagi kondisi mental individu di kemudian hari. Apabila pengalaman individu tentang kemoterapi kurang, maka cenderung mempengaruhi peningkatan kecemasan saat menghadapi tindakan kemoterapi.
l. Jenis kelamin
Berkaitan dengan kecemasan dalam Trismiati (2006) mengatakan bahwa perempuan lebih cemas kepanikan dibanding dengan laki-laki, laki-laki lebih aktif, eksploratif, sedangkan perempuan lebih sensitif. Penelitian lain menunjukkan bahwa laki-laki lebih rileks dibanding perempuan.
m. Pengetahuan
Ketidaktahuan dapat menyebabkan kecemasan dan pengetahuan dapat digunakan untuk mengatasi masalah (Kaplan dan Sadock, 2007). Menurut Notoatmodjo (2007) Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap objek tertentu.Dari pengertian tersebut dapat penulis simpulkan bahwa pengetahuan merupakan segala sesuatu yang diketahui seseorang melalui sejumlah
penginderaan baik indera penglihatan, pendengaran, rasa dan raba yang menghasilkan suatu informasi tertentu.
Menurut Notoatmojo (2007), pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif sangat penting menentukan tindakan seseorang. Pengetahuan yang termasuk dalam domain kognitif mempunyai 6 (enam) tingkatan, yaitu:
1) Tahu (Know)
Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk mengingat kembali suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah di terima. 2) Memahami (Comprehension)
Diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menyelesaikan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpresikan materi tersebut secara.
3) Apliksai (Aplicaton)
Suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi dalam struktur organisasi,dan masih dad kaitannya satu sama lain.
4) Sintesis (Synthesis)
Suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam satu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi-formulasi yang ada.
5) Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek.
Pengukuran pengetahuan menurut Arikunto (2006), dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dengan objek penelitian atau responden. Data yang bersifat kualitatif di gambarkan dengan kata-kata, sedangkan data yang bersifat kuantitatif terwujud angka-angka, hasil perhitungan ataupengukuran, dapat diproses dengan cara dijumlahkan, dibandingkan dengan jumlah yang diharapkan dan diperoleh persentase, setelah dipersentasekan lalu ditafsirkan kedalam kalimat yang bersifat kualitatif.
Kategori baik yaitu menjawab benar > mean dari yang diharapkan Kategori kurang yaitu menjawab benar < mean dari yang diharapkan.
2) Faktor Eksternal menurut (Stuart, 2006) a. Ancaman integritas diri
Meliputi ketidakmampuan fisiologis atau gangguan terhadap kebutuhan dasar (penyakit, trauma fisik, pembedahan).
b. Ancaman sistem diri
Antara lain: ancaman terhadap identitas diri, harga diri, hubungan interpersonal, kehilangan, dan perubahan status dan peran.
6. Skala Kecemasan Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS/SRAS)
a. Menurut Nursalam (2013). Kecemasan Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS/SRAS) adalah penilaian kecemasan pada pasien dewasa yang dirancang oleh William W.K.Zung, Terdapat 20 pertanyaan, dimana setiap pertanyaan dinilai 1-4 (1: tidak pernah, 2: kadang-kadang, 3: sering, 4: hampir setiap waktu). Terdapat 15 pertanyaan ke arah peningkatan kecemasan dan 5 pertanyaan ke arah penurunan kecemasan (Zung Self-Rating Anxiety Scale dalam Ian mcdowell, 2006).
Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain : Skor 20-44 : normal/tidak cemas
Skor 45-59 : kecemasan ringan Skor 60-74 : kecemasan sedang Skor 75-80 : kecemasan berat
b. Tingkat kecemasan menurut HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale). Skala HARS merupakan pengukuran kecemasan yang didasarkan pada munculnya symptom pada individu yang mengalami kecemasan. Menurut skala HARS terdapat 14 syptoms yang nampak pada individu yang mengalami kecemasan. Setiap item yang diobservasi diberi 5 tingkatan skor antara 0
(Nol Present) sampai dengan 4 (severe).
Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori: 0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada 3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada 4 = sangat berat semua gejala ada
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil:
1) Skor kurang dari 14 = tidak ada kecemasan. 2) Skor 14-20 = kecemasan ringan.
3) Skor 21-27 = kecemasan sedang. 4) Skor 28-41 = kecemasan berat. 5) Skor 42-56 = panik
