BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Pembiayaan kesehatan merupakan salah satu komponen penting dari sistem kesehatan, guna mencapai tujuan pembangunan kesehatan. Namun demikian, berbagai permasalahan masih ditemui berkaitan dengan penyediaan anggaran kesehatan di Indonesia. Issu seputar pembiayaan kesehatan antara lain meliputi tingkat kecukupan, keadilan, pemerataan, efektifitas dan efisiensi. Dalam hal ini Gani (2009), menyebutkan pembiayaan kesehatan tersebut selain relatif kecil juga efektivitas dan efisiensi penggunaannya belum optimal. Efektivitas dan efisiensi yang rendah tersebut disinyalir berkaitan dengan jumlahnya yang kurang, alokasinya yang tidak sesuai dengan prioritas kesehatan dan pola belanja yang cenderung untuk investasi barang dan kegiatan tidak langsung.
Upaya penurunan angka kematian anak dan peningkatan kesehatan ibu masih jauh dari yang diharapkan. Tingkat kematian ibu dan bayi Indonesia juga masih tinggi dibandingkan dengan negara-negara Asia. Kebijakan Kesehatan Indonesia (2014), menyebutkan AKI Indonesia melonjak dari 228 per 100.000 KH (SDKI 2007) menjadi 359 per 100.000 KH (SDKI 2012). Angka ini tertinggi dibandingkan Malaysia (62 per 100.000 KH), Srilanka (58 per 100.000 KH), dan Philipina (230 per 100.000 KH). AKB Indonesia turun dari 34 per 1.000 KH (SDKI 2007) menjadi 32 per 1.000 KH (SDKI 2012). Menurut Hogan et al. (2010) cit. Anderson et al. (2010), kematian ibu di Asia sudah tinggi sebelum krisis dunia terjadi. Pada tahun 2008, enam dari sepuluh negara dengan jumlah kematian ibu tertinggi berada di Asia termasuk Indonesia. Keenam negara tersebut berkontribusi 40% dari perkiraan 342.900 kematian ibu.
Dalam hal ini untuk program-program prioritas, pembiayaan kesehatan menjadi salah satu isu penting dalam penyelenggaraan sistem kesehatan. Schäferhoff et al. (2010), berpendapat masalah yang dihadapi negara-negara miskin dan berkembang dalam pencapaian target MDG’s adalah alokasi pembiayaan yang kurang efektif yang berbasis data dan informasi yang kurang
akurat. Selanjutnya menurut Worrall et al. (2011), di India beban permasalahan status kesehatan ibu dan anak masih ditumpangi dengan permasalahan pembiayaan kesehatan pemerintah yang belum adil bagi masyarakatnya. Masyarakat miskin dan hampir miskin masih mengeluarkan pembiayaan mandiri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Setelah itu Unicef Indonesia (2012), menyatakan pembiayaan kesehatan yang belum efektif, efisien, dan transparan, menjadi salah satu hambatan dalam percepatan penurunan kematian ibu dan anak di Indonesia.
Di tingkat regional kemampuan pembiayaan mengalami pergeseran, baik antara pusat dan daerah maupun antar daerah itu sendiri. Kebijakan desentralisasi dan otonomi daerah menjadikan tingkat kemampuan finansial daerah sangat beragam. Menurut Trisnantoro (2009), salah satu dampak penting desentralisasi adalah perbedaan kemampuan fiskal yang semakin besar antar provinsi dan kabupaten/kota. Adanya dana bagi hasil menjadikan ada daerah yang mendadak kaya dalam sekejap. Lebih lanjut Jaya (2000) cit. Jaya (2010), menyebutkan desentralisasi dan otonomi daerah belum meningkatkan kekuatan fiskal bagi pemerintah kabupaten/kota. Hal ini menyebabkan pemerintah daerah masih tergantung pada dana perimbangan dari pemerintah pusat. Selain itu, juga belum dapat mengurangi ketidakseimbangan fiskal, terutama antara Indonesia bagian barat dan timur, Jawa dan luar Jawa, kota dan pedesaan.
Tabel 1. Alokasi Anggaran Sektor Kesehatan dan Indeks Kapasitas Fiskal di Eks Karesidenan Banyumas Prov. Jawa Tengah Tahun 2012
Kabupaten APBD Alokasi Anggaran
Sektor Kesehatan Persen
Indeks Kapasitas Fiskal Cilacap 1.835.746.369.900 165.933.730.750 9,04 0,0572 Banyumas 1.786.935.038.653 232.583.325.550 13,02 0,0304 Purbalingga 1.098.394.163.000 127.327.301.000 11,59 0,0490 Banjarnegara 1.147.279.899.000 119.001.009.000 10,37 0,0332 Sumber : Diolah dari data DJPK Kemenkeu (2013)
Tabel 1 menunjukkan gambaran alokasi anggaran sektor kesehatan terhadap APBD kabupaten di wilayah eks Karesidenan Banyumas tahun 2012. Data Dirjen Perimbangan Keuangan (DJPK) Kemenkeu Tahun 2013,
menunjukkan di wilayah eks Karesidenan Banyumas pembiayaan sektor kesehatan Kab. Cilacap paling rendah yaitu sebesar 9,04% dari APBD kabupaten. Sementara kabupaten yang lain sudah lebih dari 10% terhadap APBD kabupaten. Dalam hal ini gambaran kemampuan keuangan Kab. Cilacap untuk membiayai tugas pemerintahan di daerah memang masih rendah, dimana indeks kapasitas fiskal Kab. Cilacap sebesar 0,0572 (Permenkeu No 226 Tahun 2012).
Pada struktur APBD Perubahan Kab. Cilacap tahun 2012, pendapatan daerah masih didominasi oleh dana perimbangan, yang meliputi DBH, DAU dan DAK (71,16%). Sumber pendapatan lain berupa PAD (10,07%) dan lain-lain pendapatan daerah yang sah (18,77%). Sementara dana yang dibelanjakan langsung untuk kepentingan masyarakat juga masih kecil (36,49%). Situasi APBD Kab. Cilacap tahun 2012, sebagaimana pada Tabel 2.
Tabel 2. Situasi Total APBD Kab. Cilacap Tahun 2012
Uraian Jumlah (Rp) Persen
Total Pendapatan 1.730.602.349.000 100,00
- PAD 174.354.207.000 10,07
- Dana Perimbangan 1.231.444.867.000 71,16
- Lain-lain Pendapatan Daerah yang sah
324.803.275.000 18,77
Total Belanja 1.952.975.779.700 100,00
- Belanja Langsung 712.593.083.900 36,49
- Belanja Tidak Langsung 1.240.382.695.800 63,51 Sumber : Perbup Cilacap No. 123 Tahun 2012
Kab. Cilacap mempunyai luas wilayah 225.560,84 ha atau 2.253,61 km2 (6,94% luas wilayah Prov. Jawa Tengah). Batas wilayah Kab. Cilacap yaitu, sebelah selatan Laut Indonesia, sebelah utara Kab. Banyumas dan Brebes, sebelah timur Kab. Kebumen dan sebelah barat Prop. Jawa Barat. Wilayah ini terdiri dari 24 kecamatan, 269 desa dan 15 kelurahan, dengan jumlah penduduk tahun 2012 sebanyak 1.764.003 jiwa. Sarana kesehatan yang dimiliki yaitu : rumah sakit 6, rumah sakit bersalin 4, puskesmas 38, apotik 73, pustu 73 dan posyandu 2.165, sedangkan tenaga kesehatan yang ada antara lain dokter umum 50, dokter gigi 19, perawat umum 243, perawat gigi 24 dan bidan 622 orang (BPS Kab Cilacap, 2012).
Situasi status kesehatan ibu dan anak Kab. Cilacap, cenderung mengalami penurunan. Tahun 2012, jumlah kematian ibu Kab. Cilacap menduduki urutan ke-4 terbanyak di Prop. Jawa Tengah setelah Brebes, Tegal dan Pemalang, dengan jumlah kematian 34 kasus. AKB Kab. Cilacap (11,4 per 1.000 KH) juga lebih tinggi bila dibandingkan dengan Prov. Jawa Tengah (10,75 per 1.000 KH). Demikian juga Akaba Kab. Cilacap (12,9 per 1.000 KH) lebih tinggi dibandingkan dengan Prop. Jawa Tengah yaitu 11,85 per 1.000 KH (Sugihantono, 2013). Untuk tingkat eks. Karesidenan Banyumas, cakupan pencapaian indikator kinerja upaya kesehatan Kab. Cilacap tahun 2011 paling rendah, yaitu baru mencapai 41% (9 indikator) (Dinkes Prop Jateng, 2012).
Kondisi seperti ini tentu menjadi tantangan tersendiri bagi pemerintah Kab. Cilacap dalam akselerasi pencapaian target MDG’s tahun 2015. Alokasi anggaran sektor kesehatan dari APBD Kab. Cilacap selama tahun 2009-2013 cenderung mengalami tren yang meningkat. Alokasi tahun 2009 sebesar Rp 101.480 juta, meningkat menjadi Rp 169.416 juta pada tahun 2011, dan meningkat lagi menjadi Rp 196.344 juta pada tahun 2013. Disisi lain status kesehatan ibu dan anak cenderung mengalami penurunan. AKI tahun 2011 sebesar 95,2 per 100.000 KH meningkat menjadi 114,6 per 100.000 KH. Demikian juga AKB tahun 2011 sebesar 9,3 per 1.000 KH meningkat menjadi 10,9 per 1.000 KH.
Gambar 1. Tren Anggaran Sektor Kesehatan dan Status Kesehatan Ibu dan Anak Kab. Cilacap Tahun 2009–2013 (Sumber : Dinkes Kab. Cilacap dan DJPK Kemenkeu)
Hal seperti ini dimungkinkan terjadi isu-isu seputar pembiayaan kesehatan seperti ketepatan, kecukupan, efisiensi, efektivitas dan keberlanjutan.
101,48 113,79 169,41 165,93 196,34 10,7 9,8 9,3 11,5 10,9 119,0 117,0 95,2 111,2 114,6 0 50 100 150 200 250 2009 2010 2011 2012 2013 0 20 40 60 80 100 120 140 Anggaran AKB AKI
Telaah yang lebih rinci dan mendalam terhadap pembiayaan program KIA sangat diperlukan, untuk memperoleh informasi yang lengkap tentang pembiayaan dan kinerja pembiayaan program KIA. Selanjutnya dapat dipelajari alur aliran dananya untuk menjelaskan informasi pembiayaan yang lebih sistemaatis mulai dari : sumber-sumber pembiayaan, pengelola anggaran, penyelenggara pelayanan, jenis kegiatan, jenis program, jenjang kegiatan dan penerima manfaat. Untuk itu diperlukan penelitian mendalam terhadap permasalahan di Kab. Cilacap tersebut.
B. Perumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : Bagaimana gambaran pembiayaan program KIA yang bersumber pemerintah di Kab. Cilacap ?
C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah :
1. Mendeskripsikan pembiayaan program KIA yang bersumber pemerintah di Kab. Cilacap, meliputi proporsi sumber pembiayaan pemerintah kabupaten, pengelola anggaran, penyelenggara pelayanan, jenis kegiatan, jenis program pelayanan, jenjang kegiatan, dan penerima manfaat pembiayaan kesehatan. 2. Mengidentifikasi kinerja anggaran program KIA di Kab. Cilacap dari aspek
efektivitas dan efisiensi.
D. Manfaat Penelitian Manfaat penelitian ini yaitu :
1. Sebagai informasi pembiayaan dan bahan kajian bagi unsur perencanaan dalam penyusunan perencanaan pembiayaan sektor kesehatan serta untuk menunjang upaya pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien di Kab. Cilacap.
2. Sebagai bahan pertimbangan untuk meningkatkan kontribusi terhadap peningkatan kinerja program KIA dalam mempercepat pencapaian target MDG’s di Kab. Cilacap.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang analisis pembiayaan program KIA bersumber pemerintah dengan pendekatan District Health Account (DHA) di Kab. Cilacap sepengetahuan peneliti belum pernah dilakukan, akan tetapi beberapa penelitian yang sejenis telah dilakukan sebelumnya.
Tabel 3. Persamaan dan Perbedaan dengan Penelitian Sebelumnya Peneliti Judul Penelitian Persamaan Perbedaan Hasil Samkani (2009) Analisis Pembiayaan Kesehatan Bersumber Pemerintah dengan Pendekatan DHA di Kab. Hulu Sungai Tengah Prop. Kalimantan Selatan Jenis penelitian deskriptif menggunakan data kuantitatif, pendekatan DHA, unit analisis kabupaten Fokus pada ketersediaan, kecukupan, dan ketepatan dalam pembiayaan sektor kesehatan Ada peningkatan pembiayaan kesehatan namun masih belum cukup, sebagian besar untuk belanja gaji dan infrastruktur, untuk kegiatan langsung masih rendah Wikrama, LB. (2010) Analisis Pembiayaan Kesehatan Bersumber Pemerintah Berdasarkan DHA di Kab. Lombok Timur Prop. Nusa Tenggara Barat Jenis penelitian deskriptif menggunakan data kuantitatif, pendekatan DHA, unit analisis kabupaten Fokus pada kecukupan, ketepatan, dan peran pemerintah dalam pembiayaan sektor kesehatan, membandingkan dengan SPM Ada peningkatan anggaran kesehatan, pembiayaan kesehatan lebih banyak untuk UKP dan pembangunan fisik, ketergantungan pemda pada sumber biaya lain
Peneliti Judul Penelitian Persamaan Perbedaan Hasil Yusman, M. (2011) Analisis Anggaran Program Prioritas KIA di Dinkes Kab. Lingga Prop. Kepulauan Riau Penelitian deskriptif menggunakan data kuantitaif, pada anggaran program KIA Penelitian dengan pendekatan studi kasus, obyek penelitian Dinkes Kabupaten Anggaran program KIA meningkat, perencanaan anggaran berdasarkan tahun sebelumnya, rendahnya komitmen dan advokasi untuk peningkatan anggaran Dodo, D. (2012) Analisis Pembiayaan Program KIA Bersumber Pemerintah dengan Pendekatan Health Account di Kab. Sabu Raijua Prop. Nusa Tenggara Timur Penelitian deskriptif menggunakan data kuantitaif, unit analisis kabupaten, pada pembiayaan program KIA, pendekatan health account Penelitian dengan pendekatan studi kasus, fokus penelitian pada proses perencanaan dan kecepatan aliran dana, data anggaran selain gaji Tingkat kecukupan anggaran program KIA rendah, implementasi kegiatan tidak didukung oleh SDM, keterlambatan pencairan anggaran Hujaipah (2013) Analisis Pembiayaan Kesehatan Bersumber Pemerintah dengan Pendekatan DHA di Kab. Ketapang Prop. Kalbar Penelitian deskriptif menggunakan data kuantitatif, unit analisis kabupaten, dengan pendekatan DHA Fokus pada pembiayaan sektor kesehatan Pembiayaan kesehatan sebagian besar untuk kegiatan tidak langsung, penerima manfaat sebagian besar aparat
