BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kontrasepsi
Kontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha- usaha itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen. Yang bersifat permanen dinamakan pada wanita tubektomi dan pada pria vasektomi.
Sampai sekarang cara kontrasepsi yang ideal belum ada. Kontrasepsi ideal itu harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: 1) dapat dipercaya; 2) tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan; 3) daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan; 4) tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus; 5) tidak memerlukan motivasi terus-menerus; 6) mudah pelaksanaannya; 7) murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat; 8) dapat diterima penggunaanya oleh pasangan yang bersangkutan.
7
Sesungguhnya belum ada kontrasepsi yang betul-betul ideal dan dapat memenuhi semua syarat-syarat tersebut di atas. Yang ada ialah kontrasepsi yang memenuhi sebagian syarat, atau hampir memenuhi syarat. Berhasil atau tidaknya sesuatu cara bergantung apakah sel sperma dapat dicegah-dilumpuhkan-dimatikan supaya tidak memasuki arena fertilisasi; atau sel telur tidak dikeluarkan atau tidak dapat bertemu dengan sel sperma.
7
2.2 Kontrasepsi Hormonal
2.2.1 Defenisi kontrasepsi hormonal
Kontrasepsi hormonal merupakan metode kontrasepsi yang paling efektif dan reversibel untuk mencegah terjadinya kehamilan. Jenis hormon yang terkandung di dalam kontrasepsi adalah jenis hormon alamiah misalnya depo medroxy progesteron acetat (depo MPA), tetapi kebanyakan berisi hormon sintetik. Sedangkan kontrasepsi hormonal yang berisi hormon estrogen dan progesteron adalah dalam bentuk injeksi dan oral. Kontrasepsi oral adalah jenis kontrasepsi yang paling banyak digunakan karena memang bentuk inilah yang paling efektif mencegah kehamilan.
Berikut adalah hormon-hormon yang terkandung dalam kontrasepsi:
2
1. Estrogen sintetik
Estrogen alamiah (estradiol) jarang digunakan dikarenakan jenis hormon ini cepat sekali diserap oleh usus dan mudah dihancurkan oleh hati. Agar tidak mudah hancur maka ditambahkanlah gugusan etinil sehingga terbentuk jenis estrogen sintetik dengan nama etinilestradiol. Semua jenis kontrasepsi oral dewasa ini hampir semua menggunakan jenis estrogen sintetik dengan jenis etinilestradiol.
2. Progesteron/ gestagen sintetik
2
Progesteron/ gestagen sintetik yang umumnya digunakan dalam kontrasepsi oral dapat berasal dari turunan progesteron dan
turunan testoteron. Masing-masing dari gestagen sintetik tersebut mempunyai cara kerja dan kelebihan serta kelemahan berbeda-beda sehingga setiap kontrasepsi dipertimbangkan untuk menggunakan sintetik yang sesuai dengan maksud dan tujuan dari kontrasepsi tersebut.2
2.2.2. Sejarah kontrasepsi pil hormonal
Perkembangan penggunaan pil kontrasepsi sebagai pencegah kehamilan diawali ketika pada tahun 1940 Sturgis dan Albright menjelaskan tentang efek hambatan ovulasi pada wanita yang mengkonsumsi preparat estrogen. Selanjutnya, dengan adanya perkembangan penemuan preparat progesteron oral yang kuat, maka kemungkinan untuk menghambat ovulasi secara konsisten dan membuat suatu periode menstruasi yang baru, telah menjadi kenyataan.
Penggunaan preparat progesterone untuk menghambat ovulasi ini pertama kali dilakukan oleh Rock, Pincus dan Gracia. Preparat yang digunakan adalah derivat dari 19-nortestosterone, yang diberikan selama 20 (dua puluh) hari, dimulai dari hari ke 5 (lima) menstruasi sampai dengan hari ke 25 (dua puluh lima) dalam satu siklus menstruasi. Secara intensif, penelitian tentang penggunaan pil kombinasi dilakukan dibawah pimpinan Pincus dan Rock yang melakukan percobaan lapangan di Puerto Rico. Pil tersebut mengandung progestin norethynodrel dan estrogen mestranol,
ternyata pil tersebut memiliki daya yang sangat tinggi untuk mencegah kehamilan. Ini permulaan terciptanya pil kombinasi. Pil yang terdiri dari kombinasi antara etinilestradiol atau mestranol dengan salah satu jenis progestagen (progesteron sintetik) kini banyak digunakan untuk kontrasepsi. Kemudian, sebagai hasil penelitian lebih lanjut, ditemukan pil sekuensial, mini pill, morning after pill, dan Depo-Provera yang diberikan sebagai suntikan. Dewasa ini masih terus dilakukan kegiatan penelitian lebih lanjut untuk menemukan suatu cara kontrasepsi hormonal yang mempunyai daya guna tinggi dan dengan efek samping yang sekecil mungkin.
7,10,11
2.2.3. Mekanisme kerja pil hormonal Mekanisme kerja estrogen:
Estrogen mempunyai khasiat kontrasepsi dengan jalan mempengaruhi ovulasi, perjalanan sel telur atau implantasi. Di samping itu penambahan estrogen dalam pil kombinasi bertujuan untuk menjamin berlangsungnya siklus haid dan mengurangi insidens breakthrough bleeding. Ovulasi dihambat melalui pengaruh estrogen terhadap hipothalamus dan selanjutnya menghambat FSH dan LH. Ovulasi tidaklah selalu dihambat oleh pil kombinasi yang berisi estrogen 50 mikrogram atau kurang, tetapi oleh pengaruh progesteron disamping estrogen.
Implantasi ovum yang telah dibuahi dapat dihambat oleh estrogen dosis tinggi yang diberikan pada pertengahan siklus haid, karena akan
menimbulkan efek anti progesteron, sehingga terjadi pertumbuhan endometrium yang menghambat implantasi. Perjalanan sel telur dipercepat dengan pemberian estrogen.8,12,13
Mekanisme kerja progesteron:
Walaupun fungsi progesteron sebenarnya adalah menyiapkan endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan, namun dalam dosis tertentu yang diatur baik, progesteron mempunyai khasiat kontrasepsi dengan menghalangi penetrasi dan transportasi sperma karena lendir serviks menjadi lebih pekat (cervical prop), dan menghambat kapasitas sperma untuk membuahi dan menembus sel telur. Jika progesteron diberikan sebelum konsepsi, maka perjalanan ovum dalam saluran telurnya akan terhambat; bila sebelum ovulasi, maka implantasi akan terhalangi. Selain itu penghambatan ovulasi juga terjadi melalui jalur hipothalamus-hipofisis.8,12,13
2.3 Kontrasepsi Oral Kombinasi
Kontrasepsi oral kombinasi merupakan pil kontrasepsi berisi estrogen maupun progesteron (progestagen, gestagen). Dosis estrogen ada yang 0,05; 0,08; dan 0,1 mg per tablet. Sedangkan dosis dan jenis progesteronnya bervariasi dari masing-masing pabrik pembuatnya.2
2.3.1 Jenis kontrasepsi oral kombinasi: 1. Kombinasi sekuensial (bifasik/trifasik)
Pembuatan sistem bifasik berdasarkan pemikiran bahwa siklus haid seorang wanita normal adalah fase folikuler-proliferasi (fase estrogen) dan luteal-sekresi (fase progesteron). Sehingga diharapkan pemberian hormon sintetik dimiripkan dengan siklus haid yang normal. Inilah perbedaan antara monofasik dan bifasik. Pada bifasik hanya estrogen dulu yang bekerja menekan sekresi gonadotropin, sedangkan pada monofasik estrogen dan progesteron bekerja bersama-sama. Sehingga pada sekuensial ini pengentalan lendir serviks kurang begitu baik sehingga tetap saja dapat terjadi penetrasi sperma. Jenis ini jarang digunakan sebagai alat kontrasepsi. Biasanya digunakan dalam pengobatan baik amenore, metroragi maupun menoragi.
2. Kombinasi monofasik
1
Kombinasi monofasik adalah jenis kontrasepsi oral kombinasi yang tersedia secara umum dalam berbagai merek. Setiap tabletnya mengandung 20-100 μg etinilestradiol dan gestagen dengan dosis tertentu. Estrogen dosis rendah (20-35 μg), dan estrogen dosis tinggi (50 μg). Jenis estrogen yang dipakai pada kontrasepsi oral adalah etinil estradiol. Kombinasi monofasik yang saat ini banyak diproduksi adalah kontrasepsi dengan estrogen dan gestagen dosis rendah karena ternyata juga terbukti dapat menekan ovulasi secara efektif dibandingkan dosis tinggi.1
Jenis lain dari kombinasi monofasik adalah kombinasi bertingkat dikenal dengan dua tingkat dan tiga tingkat (Triquilar). Pada sediaan dua tingkat, pada tingkat pertama dosis gestagen lebih rendah dengan kombinasi konvensional yaitu 0,05 mg, dan pada tingkat kedua dosisnya 0,125, sedangkan estrogen pada kedua tingkatan tersebut sama. Pada sistem tiga tingkat dosis gestagen dinaikkan setelah 6 hari dna 5 hari kemudian dinaikkan kembali dari 30 menjadi 40 μg.1
2.3.2 Kelebihan kontrasepsi oral kombinasi
• Efektivitasnya tinggi, dapat dipercaya jika dimakan sesuai aturan pakainya
1,8,14
• Pemakai pil dapat hamil lagi, bilamana dikehendaki kesuburan dapat kembali dengan cepat
• Tidak mengganggu kegiatan seksual suami istri
• Siklus haid menjadi teratur
• Dapat menghilangkan keluhan nyeri haid
• Untuk pengobatan kemandulan, kadang-kadang dapat dipakai untuk memancing kesuburan
• Dapat memperbaiki perdarahan tidak teratur yang disebabkan pemberian kontrasepsi hormonal lainnya
2.3.3 Kekurangan kontrasepsi oral kombinasi
• Pil harus dimakan setiap hari, kurang cocok bagi wanita yang pelupa
1,8,14
• Motivasi harus diberikan secara lebih intensif
• Kenaikan metabolisme sehingga sebagian akseptor akan menjadi lebih gemuk
• Dapat meningkatkan tekanan darah (pada kontrasepsi yang menggunakan turunan estrogen yang jenisnya etinilestradiol)
• Tidak mencegah infeksi menular seksual (IMS)
2.3.4 Kontraindikasi Mutlak
1,7,8
• Perempuan yang diduga/didiagnosis hamil
• Perempuan yang menyusui (pada saat menyusui eksklusif atau ibu tidak ingin produksi air susu ibu terganggu). Kandungan estrogen akan menekan produksi air susu ibu.
• Perempuan dengan perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya.
• Perempuan dengan trombosis vena atau arteri pada masa lalu atau saat ini.
• Perempuan dengan penyakit kardiovaskuler termasuk stroke, jantung iskemik, atau tekanan darah >160/90 mmHg.
• Perempuan dengan riwayat gangguan faktor pembekuan darah >20 tahun.
• Diabetes mellitus dengan komplikasi
• Empat minggu setelah pembedahan mayor atau pembedahan tungkai
• Obesitas ( dengan indeks massa tubuh di atas 35)
• Perokok aktif usia > 35 tahun
• Perempuan dengan migrain dan gejala neurologik fokal (epilepsi/ riwayat epilepsi)
Relatif
• Perempuan yang berpenyakit dan terapi obatnya mempengaruhi efektivitas pil kombinasi (misalnya tuberkulosis, epilepsi)
• Depresi berat
• Perempuan yang tidak dapat menggunakan pil secara teratur
2.3.5 Efek samping Ringan
1,7,8
• Berupa mual muntah, pertambahan berat badan, perdarahan tidak teratur, retensi cairan, edema, mastalgia, sakit kepala, timbulnya jerawat, alopesia, dan keluhan ringan lainnya. Keluhan ini berlangsung pada bulan-bulan pertama pemakaian pil.
Berat
• Dapat terjadi trombo-embolisme, mungkin karena terjadi peningkatan aktivitas faktor-faktor pembekuan atau karena pengaruh vaskuler secara langsung. Angka kejadian
trombo-embolisme ini dilaporkan 4-9 kali lebih tinggi dari wanita bukan pemakai pil dari golongan umur yang sama.
• Mengenai kemungkinan timbulnya karsinoma serviks, menurut penelitian-penelitian yang dipercaya di luar negeri, dikatakan bahwa tidak diperoleh hubungan yang bermakna antara pemakai pil dengan kanker serviks ataupun dengan displasia serviks.
2.4 Tekanan darah
2.4.1 Defenisi tekanan darah
Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah dari sistem sirkulasi atau sistem vaskuler terhadap dinding pembuluh darah. Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap dinding pembuluh darah, bergantung pada volume darah yang terkandung di dalam pembuluh darah dan compliance atau daya regangdinding pembuluh yang bersangkutan.15
2.4.2 Mekanisme tekanan darah
Apabila volume darah yang masuk arteri sama dengan volume darah yang meninggalkan arteri selama periode yang sama, tekanan darah arteri akan konstan. Namun yang terjadi, selama sistol ventrikel, volume sekuncup darah masuk arteri- arteri dari ventrikel, sementara hanya sekitar sepertiga darah dari jumlah tersebut yang meninggalkan arteri untuk masuk ke arteriol-arteriol. Selama diastol, tidak ada darah yang masuk ke dalam arteri, sementara darah terus meninggalkan mereka, terdorong oleh rekoil elastik. 15,16
Tekanan maksimum yang ditimbulkan di ateri sewaktu darah disemprotkan masuk ke dalam arteri selama sistol, atau tekanan sistolik, rata-rata adalah 120 mmHg. Tekanan minimum di dalam arteri sewaktu darah mengalir keluar selama diastol, yakni tekanan diastolik, rata-rata 70-80 mmHg. Tekanan arteri secara konvensional ditulis sebagai tekanan sistolik di atas tekanan diastolik, misalnya 120/70 mmHg. Tekanan arteri tidak turun menjadi 0 mmHg karena timbul kontraksi jantung berikutnya dan mengisi kembali arteri sebelum semua darah keluar.16
2.4.3 Pengukuran tekanan darah
Perubahan tekanan arteri selama siklus jantung dapat diukur secara langsung dengan menghubungkan alat pengukur tekanan ke sebuah jarum yang dimasukkan ke dalam sebuah arteri. Namun, pengukuran dapat dilakukan secara lebih nyaman dan cukup akurat, yaitu secara tidak langsung dengan menggunakan sfigmomanometer, suatu manset yang dapat dikembungkan, dipakai secara eksternal, dan dihubungkan dengan pengukur tekanan. Apabila manset dilingkarkan mengelilingi lengan atas dan kemudian dikembungkan dengan udara, tekanan manset disalurkan melalui jaringan ke arteri brakialis dibawahnya, yaitu pembuluh utama yang mengangkut darah ke lengan bawah. Teknik ini melibatkan keseimbangan antara tekanan di manset dengan tekanan di arteri. Pada titik tekanan sistolik dalam arteri tepat melampaui tekanan manset, semburan darah melewatinya
pada tiap denyut jantung dan secara sinkron dengan tiap denyut, bunyi detakan didengar di bawah manset. Tekanan manset pada waktu bunyi pertama terdengar adalah tekanan sistolik. Dengan menurunnya tekanan, suara menjadi lebih keras, kemudian tidak jelas dan menutupi, akhirnya pada kebanyakan individu menghilang. Ini adalah bunyi Korotkow. Tekanan diastolik dalam keadaan istirahat orang dewasa berkorelasi paling dengan tekanan pada saat bunyi menghilang.
2.4.4 Faktor mempengaruhi tekanan darah
15,16
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tekanan darah, yaitu:
• Aktivitas fisik
15,16
Aktivitas fisik dan kegiatan sehari-hari sangat mempengaruhi tekanan darah, semakin tinggi kegiatan fisik yang dilakukan tekanan darah semakin meningkat.
• Emosi
Perasaaan takut, cemas, cenderung membuat tekanan darah meningkat
• Stres
Keadaan pikiran juga berpengaruh terhadap tekanan darah sewaktu menjalani pengukuran
• Umur
Tekanan darah akan cenderung tinggi bersama dengan peningkatan usia.
2.4.5 Hubungan kontrasepsi hormonal dengan tekanan darah
Estrogen eksogen, dalam bentuk pil kontrasepsi oral, merupakan penyebab penting hipertensi sekunder pada wanita. Review data 24 tahun menunjukkan bahwa kebanyakan wanita pengguna kontrasepsi oral berpengalaman sedikit namum terdeteksi, peningkatan pada tekanan darah sistolik dan diastolik. The Walnut Creek Contraceptive Drug Study, yang termasuk 11.672 wanita, melaporkan peningkatan tekanan sistolik 5-6 mmHg dan 1-2 mmHg tekanan diastolic pada wanita kulit putih dan lebih sedikit peningkatan pada wanita kulit hitam. Akan tetapi, pada beberapa pusat, peningkatan yang nyata ( 10 mmHg sistolik, 6,9 mmHg diastolic) pernah dilaporkan.
171 wanita hipertensif dari poliklinik hipertensi di Brazil dibagi menjadi tiga kelompok: kelompok yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi, kelompok yang menggunakan metode kontrasepsi lain, dan kelompok yang tidak menggunakan metode kontrasepsi apapun. Kelompok pengguna kontrasepsi oral kombinasi memiliki tekanan darah diastolic rata-rata yang meningkat signifikan dibandingkan dua kelompok lainnya (100,3 vs 93,0 dan 93,5 mmHg, secara berurutan), prevalensi lebih tinggi terhadap hipertensi tak terkontrol ( 83,3% vs 65,4% dan 68,4%, secara berurutan) dan prevalensi yang lebih tinggi terhadap hipertensi berat, yaitu tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 100 mmHg (21,2% vs 19,2% dan 12,7%, secara berurutan).
17
Hipertensi 2-3 kali lebih sering pada wanita pengguna kontrasepsi oral dibandingkan dengan wanita yang berusia sama namun tidak menggunakan pengobatan tersebut. Resiko hipertensi meningkat dengan usia, lama penggunaan, dan peningkatan indeks massa tubuh. Kontrasepsi oral yang digunakan saat ini mengandung dosis ethinyl estradiol yang lebih rendah (20-35 µg) dibandingkan dengan yang digunakan sebelumnya. Data yang tersedia menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara dosis estrogen dan progestin dengan tekanan darah. Maka dari itu, insidensi hipertensi yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral saat ini kemungkinan lebih sedikit daripada yang dilaporkan pada penelitian terdahulu. Namun, data publikasi terakhir yang didapat dari the Nurses’ Health Study menunjukkan bahkan kontrasepsi oral dengan estrogen dosis rendah meningkatkan resiko hipertensi, dan resiko meningkat dengan lamanya penggunaan dan peningkatan potensi progestin.
Kontrasepsi oral dapat meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik mulai dari 4 sampai 9 mmHg dari batas dasar. Tekanan darah biasanya kembali ke tingkat sebelum pengobatan pada 3 hingga 6 bulan bila penggunaan kontrasepsi oral dihentikan. Berdasarkan WHO, kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi absolute hanya bila tekanan darah 160/100 mmHg atau lebih. Akan tetapi, oleh karena peningkatan resiko untuk stroke dan infrak miokard pada pengguna kontrasepsi oral dengan hipertensi, dokter harus berhati-hati sebelum memberikan
kontrasepsi oral, bahkan untuk wanita dengan sedikit peningkatan tekanan darah.
Mekanisme peningkatan tekanan darah atau terbentuknya hipertensi yang berhubungan dengan kontrasepsi oral masih belum jelas.
4
17,19,20
Peningkatan berat badan, volume plasma, sodium, insulin plasma, resistensi insulin, dan sintesa hepatik dari angiotensinogen telah dilaporkan terlibat. Bukti eksperimental menunjukkan peran dari sistem renin angiotensin dalam hipertensi yang berhubungan dengan estrogen. Pada model tikus dari hipertensi yang berhubungan dengan kontrasepsi oral, pemberian estrogen tunggal ( ethinyl estradiol) menyebabkan hipertensi dan peningkatan level angiotensinogen dan angiotensinogen II.17,19 Etinilestradiol merupakan penyebab terjadinya hipertensi. Gestagen memiliki pengaruh minimal terhadap tekanan darah. Patogenesis pasti belum diketahui. Dijumpai peningkatan angiotensinogen dan angiotensin II. Etinilestradiol dapat meningkatkan angiotensinogen 3-5 kali kadar normal.
Aktivasi abnormal dari sistem renin angiotensin (RAS) telah diketahui memegang peranan penting dalam terjadinya hipertensi. Angiotensin II, substansi efektor dari sistem renin angiotensin, meningkatkan tekanan darah, aktivitas sistem saraf simpatis, pelepasan aldosteron, retensi cairan dan hipertropi jantung. Status estrogen merupakan bagian penting dari aktivitas sistem renin angiotensin dan vasopresor yang berespons terhadap Angiotensin II. Bagian promoter pada gen angiotensinogen berespons terhadap
estrogen.20 Estrogen merupakan salah satu hormon yang dapat meningkatkan retensi elektrolit di ginjal, sehingga terjadi peningkatan reabsorbsi natrium dan air yang menyebabkan hipervolemi kemudian curah jantung menjadi meningkat dan mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Progestin dapat merendahkan kadar kolesterol HDL (high density lipid) serta meninggikan kadar LDL-kolesterol (low density lipid), terjadinya aterosklerosis dipercepat oleh kadar LDL-kolesterol yang tinggi di dalam darah, aterosklerosis diketahui dapat menyebabkan menyempitnya lumen pembuluh darah dan resistensi perifer pembuluh darah yang kemudian mengakibatkan peningkatan tekanan darah. 2.5. Kerangka Teori 21 Pil kontrasepsi hormonal oral kombinasi Levonorgestrel 150 mcg dan ethinyl estradiol 30 mcg Peningkatan angiotensinogen dan angiotensin II Peningkatan Tekanan Darah Faktor lain : -Aktivitas fisik -Emosi -Stres -Umur
2.6. Kerangka Konsep
Tekanan Darah sebelum penggunaan pil
kontrasepsi
Tekanan Darah sesudah penggunaan pil
