Lampiran
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Diagnosa
Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
Implementasi Evaluasi
I Rabu
3 juni 2014
08.30
09.00
10.00
10.15
11.00
12.00
12.45
• Mengukur skala nyeri (0-10)
• Memberikan posisi nyaman ketika nyeri muncul (misalnya semi fowler)
• Mengajarkan tekhnik relaksasi ketika nyeri muncul (tekhnik tarik nafas dalam)
• Mengukur tanda-tanda vital
• Membantu pasien mengidentifikasi tingkat kenyamanannya seperti
menanyakan skala nyeri, lokasi nyeri, mengajarkan tekhnik relaksasi dan mengajarkan cara mengompres hangat atau dingin ketika nyeri timbul
• Membantu pasien untuk fokus pada aktifitasnya bukan pada nyerinya seperti
menganjurkannya menonton TV yang ada diruangan, menganjurkan untuk bercakap-cakap dengan orang yang ada disekitarnya atau dengan pasien yang ada disebelahnya
• Memberikan analgetik oral asam mefenamat
Jam: 13.00 WIB
S: pasien mengatakan masih lemah dan masih terasa nyeri
dipinggang dan sekitar luka insisi, pasien mengatakan skala nyeri 6, menggunakan tekhnik relaksasi jika nyeri muncul
O: skala nyeri 6, terlihat lemah, jika berjalan masih terlihat menahan nyeri, sudah mulai menggunakan tekhnik relaksasi, gelisah masih ada, TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/i, RR: 20 x/i
Meminum tablet asam
mefenamat 500 mg
A: masalah teratasi sebagian
I Kamis 4 juni 2014
08.45
09.00
09.15
09.45 10.00
11.00
• Mengukur skala nyeri (0-10)
• Memberikan posisi nyaman ketika nyeri muncul (misalnya semi fowler)
• Menganjurkan tekhnik relaksasi ketika nyeri muncul (tekhnik tarik nafas dalam)
• Mengukur tanda-tanda vital • Membantu pasien
mengidentifikasi tingkat kenyamanannya seperti menanyakan skala nyeri yang dirasakan, lokasi nyeri,
menganjurkan tekhnik relaksasi dan menganjurkan mengompres hangat atau dingin ketika nyeri timbul
• Membantu pasien untuk fokus pada aktifitasnya bukan pada nyerinya seperti
menganjurkannya menonton TV yang ada diruangan, menganjurkan untuk bercakap-cakap dengan orang yang ada disekitarnya atau dengan pasien yang ada disebelahnya
Jam: 13.00 WIB
S: Pasien mengatakan masih lemah, gelisah, nyeri masih terasa tetapi tidak seperti kemarin, pasien
mengatakan skala nyeri 4
O: Skala nyari 4, melakuan tekhnik retaksasi sendiri, terlihat lemah, gelisah, jika berjalan masih berhati-hati, mau berinteraksi dengan orang yang
disekitarnya, menonton TV TD: 110/80 mmHg, HR: 80 x/i, RR: 20 x/i
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
II Kamis
4 juni 2014
09.45
10.00
10.15
• Mengukur tanda-tanda vital (TD, HR, RR,T )
• Mengukur suhu setiap 2 jam untuk melihat penurunan atau kenaikan suhu
• Memantau hidrasi (lihat turgor kulit kembali cepat atau lambat, lihat kelembaban mukosa)
Jam: 11.30 WIB
10.20
10.25
10.30
10.00
• Menganjurkan kepada pasien untuk banyak minum air (sedikitnya 4 liter sehari) agar tidak terjadi dehidrasi, dan mempercepat proses penurunan panas
• Menganjurkan kepada pasien/keluarga untuk mengganti pakaian dengan bahan yang mudah meyerap keringat/pakaian yang longgar agar mempercepat proses pelepasan panas dalam tubuh
• Menganjurkan kepada keluarga memberi kompres dingin di aksilla, kening, tengkuk, dan lipatan paha
• Memberikan antipiretik oral tablet paracetamol
O: turgor kulit normal, mukosa sudah lembab karena pasien banyak minum, pasien mau mengganti pakaian dengan pakaian yang longgar, TD: 110/80 mmHg, HR: 80 x/i, RR: 20 x/i, T: 370C Meminum tablet paracetamol 500 mg
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
I Jumat 08.30
08.45
09.00
10.00
11.00
• Mengukur skala nyeri (0-10)
• Memberikan posisi nyaman ketika nyeri muncul (misalnya semi fowler)
• Menganjurkan tekhnik relaksasi ketika nyeri muncul (tekhnik tarik nafas dalam)
• Mengukur tanda-tanda vital
• Membantu pasien mengidentifikasi tingkat kenyamanannya seperti menanyakan skala nyeri yang dirasakannya, lokasi nyeri, menganjurkan tekhnik relaksasi dan menganjurkan mengompres hangat atau dingin ketika nyeri timbul
Jam: 13.00 WIB
S: Pasien mengatakan skala nyeri 3, nyeri sudah berkurang, dan mengatakan saat ini dia senang karena sudah diperbolehkan pulang
A: skala nyeri 3, terlihat gembira, lemah masih ada, menggunakan tekhnik
12.00 • Membantu pasien untuk fokus pada aktifitasnya bukan paada nyerinya seperti
menganjurkannya menonton TV yang ada diruangan, menganjurkan untuk bercakap-cakap dengan orang yang ada disekitarnya atau dengan pasien yang ada disebelahnya
bercakap-cakap dengan orang disekitarnya dan menonton TV, jalan masih berhati-hati TD: 120/80 mmHg, HR: 82 x/i, RR: 20 x/i,
A: Masalah teratasi
