DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae
Nama : Geetaa Manoharan
Tempat/ Tanggal Lahir : Malaysia/ 03 Oktober 1992
Suku : India
Agama : Hindu
Alamat : Jl Abadi No.5, JP Townhouse Setiabudi, Medan.
No.Telp : 087793980505
E-mail : geethamanoharan92@gmail.com
Orang tua : - Bapak – Manoharan A/L Nallathamby - Ibu – Vasantha A/P Karuppiah
Riwayat Pendidikan : 1. Bukit Bintang Girls School, Kuala Lumpur Malaysia (1999-2001)
2. Sekolah Kebangsaan Seri Bintang Utara, Malaysia (2001-2004)
3. Sekolah Menengah Kebangsaan Seri Bintang Utara, Malaysia (2005-2009)
3. Foundation In Science , Surya College, Kuala Lumpur , Malaysia (2013)
4. Universitas Sumatera Utara (2013 – sekarang )
Riwayat Organisasi : 1. Pertubuhan Mahasiswa USU
LEMBAR PENJELASAN
Saya, Geetaa Manoharan adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini akan melakukan penelitian berjudul “Faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku merokok pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara pada tahun 2016”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.
Untuk keperluan tersebut, saya mohon kesediaan mahasiswa menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesionar dengan jujur.Dalam penelitian ini, anda diberi kuesionar dengan beberapa pertanyaan, dengan dugaan waktu penyelesaian kuesionar 5-10 menit. Hasil jawaban kuesionar tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan selain penelitian dan akan dirahasiakan.
Atas perhatian Anda, saya mengucapkan terima kasih.
Medan, _______________ 2016
Peneliti,
(GEETAA MANOHARAN)
NIM : 130100381
LEMBAR PERSETUJUAN (Informed Consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl. Lahir :
Alamat :
Dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan SETUJU untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada kuesioner-kuesioner yang tertera untuk disertakan ke dalam data penelitian tanpa ada paksaan dari pihak manapun.Dan saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam pertanyaan kuesioner adalah benar.
Medan, _______________ 2016
Peneliti, Responden,
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban anda.
1. Kapan anda mulai merokok? SD
SMP SMA Kuliah
2. Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam sehari? ˂ 10 batang
Saya merokok di tempat-tempat di bawah ini:
Tidak Pernah
Jarang Kadang-kadang
Sering Selalu
1. Di smoking area 2. Di stasiun 3. Di terminal
4. Di kampus 5. Di mall
6. Di kendaraan umum
7. Di rumah makan
/restaurant/kantin (bukan di smoking area)
8. Di kamar pribadi 9. Di toilet
C. Bagian C
Petunjuk pengisian: Jawab pertanyaan yang berikut dengan memberikan tanda bulat pada jawaban yang anda anggap tepat dan jawaban boleh dibulatkan lebih dari satu.
1. Satu puntung rokok mengandung _____ lebih bahan kimia. a. <4000
b. >4000 c. Tidak tahu
2. Merokok dapat menyebabkan beberapa masalah kesehatan seperti : a. Penyakit Kanker
b. Tekanan Darah Tinggi
c. Stroke/Penyakit Jantung Koroner 3. Perilaku merokok dapat menyebabkan :
a. Penuaan dini b. Impoten
c. Gigi dan kuku kuning dan nafas berbau
4. Menurut kamu, zat kimia apa yang terkandung dalam rokok? a. Tar
b. Karbon Monoksida c. Nikotin
5. Nikotin dalam rokok menyebabkan : a. Meracuni saraf tubuh
b. Menyempitkan pembuluh perifer
c. Menyebabkan ketagihan/Ketergantungan pada pemakai 6. Tar dalam rokok akan menimbulkan :
c. Menyebabkan Kanker nasofaring dan kanker paru
7. Karbon monoksida dalam rokok dapat menyebabkan kadar oksigen dalam darah berkurang.
a. Kadar oksigen dalam darah berkurang
b. Meningkatkan kadar karboksi haemoglobin dalam darah c. Menghambat metabolisme dalam tubuh manusia
8. Zat apakah yang ada dalam rokok yang dapat membuat kecanduan? a. Tar
b. Nikotin
c. Karbon Monoksida
9. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok
10.Ammonia yang terkandung dalam rokok merupakan bahan pembuat cairan pembersih toilet dapat menyebabkan :
a. Seseorang pingsan karena zat ini berbau tajam
b. Mengakibatkan koma jika masuk ke dalam peredaran darah c. Sesak nafas
11.Kadmium yang terkandung dalam rokok sangat berbahaya karena : a. Berefek terhadap gangguan pada paru-paru
b. Renal tubular disease c. Emphysema
12.Perilaku merokok :
a. Merugikan orang lain b. Tidak merugikan orang lain c. Merugikan diri sendiri
D. Bagian D
Pilihlah jawaban dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sangat Setuju (SS)
Apabila anda sangat setuju dengan pertanyaan tersebut. b. Setuju (S)
Apabila anda setuju dengan pernyataan tersebut. c. Ragu-ragu / Netral (N)
Apabila anda ragu-ragu / netral (antara setuju dan tidak setuju) dengan pernyataan tersebut.
d. Tidak setuju (TS)
Apabila anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut. e. Sangat tidak setuju (STS)
Apabila anda sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut.
No. Pernyataan SS S N TS STS
1. Saya merokok karena orang tua saya merokok
2. Orang tua saya melarang saya merokok
3. Orang tua tidak peduli saya merokok
4. Orang tua membiarkan saya merokok di dalam rumah
5. Saya merokok karena teman saya merokok
6. Teman saya yang mengajak saya merokok pertama kali
7. Saya berteman dengan teman saya karena saya merokok
8. Menurut saya, saya merokok karena pengaruh teman
9. Saya merokok karena ingin tahu rasa rokok
10. Saya merasa tenang ketika merokok
11. Saya merasa rileks ketika merokok 12. Saya merasa lebih percaya diri
ketika merokok
14. Saya meroko ketika marah
15. Saya merokok untuk
menghilangkan stres
16. Saya merokok setelah makan 17. Saya merokok sambil minum kopi 18. Merokok itu sangat nikmat
19. Jika belum merasa nikmat/puas, saya menambah dosis rokok saya.
No. Pernyataan SS S N TS STS
20. Merokok sudah menjadi kebiasaan saya
21. Menurut saya, iklan rokok sangat menarik.
22. Awalnya, saya merokok karena melihat iklan rokok
23. Iklan rokok mencitrakan hal yang positif seperti gagah, kuat, dan mengasyikkan.
24. Iklan rokok mempengaruhi saya untuk merokok
HASIL UJI STATISTIK :
KategoriPerokok
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
pribadi 56 44.1 44.1 56.7
umum dan pribadi 55 43.3 43.3 100.0
Total 127 100.0 100.0
Pengetahuan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 119 93.7 93.7 93.7
tidak 8 6.3 6.3 100.0
