Hubungan Menonton Televisi dengan Kegiatan Mengemil pada Anak Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan

Lembar Persetujuan Penelitian (Informed Consent) Salam sejahtera,

Saya, Shiva Shanker A/L Mathaven, NIM 120100519, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Menonton Televisi Dengan Kegiatan Mengemil Pada Anak Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui hubungan menonton televisi dengan kegiatan ngemil pada anak obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan.

Pada penelitian ini, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada para bapak/ibu/saudara, dan saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari para bapak/ibu/saudara untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya untuk

kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas pribadi akan tetap dirahsiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan para bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi

bapak/ibu/saudara adalah bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Bapak/ibu/ saudara berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan para bapak/ibu/saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2015 Peneliti, Responden

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : SHIVA SHANKER A/L MATHAVEN

Tempat / tanggal lahir : Kedah / 12 Julai 1993

Pekerjaan : Mahasiswa Kedokteran

Agama : Hindu

Alamat : Jalan Dr Mansyur Gg Sehat No.29

No.Telefon : 087867337425

Orang Tua : Mathaven A/L Narayanasamy (Bapa) Yesotha A/P Damodharan (Ibu) Riwayat Pendidikan :-Tadika Kemas

-Sekolah Kebangsaan Yaacob Latiff -Sekolah Kebangsaan Seri Tasik (UPSR) -Sekolah Menengah Kebangsaan Seri Tasik (PMR, SPM)

-Berlin Malaysia College (Foundation in Science)

Kegiatan :-Mahasiswa Kedokteran

Lampiran 2

Lembar Persetujuan Penelitian (Informed Consent) Salam sejahtera,

Saya, Shiva Shanker A/L Mathaven, NIM 120100519, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Menonton Televisi Dengan Kegiatan Mengemil Pada Anak Obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan”.Penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui hubungan menonton televisi dengan kegiatan ngemil pada anak obesitas di Sekolah Dasar Harapan Medan.

Pada penelitian ini, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada para bapak/ibu/saudara, dan saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari para bapak/ibu/saudara untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya untuk

kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas pribadi akan tetap dirahsiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan para bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi

bapak/ibu/saudara adalah bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Bapak/ibu/ saudara berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan para bapak/ibu/saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2015 Peneliti, Responden

Lampiran 3

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

Of North Sumatera

c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap Anda:

Alamat (harap ditulis dengan lengkap):

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:

Alamat lain yang dapat dihubungi :

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

Judul Penelitian :

DAFTAR PERTANYAAN :

1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda:

Penderita Non Penderita Hewan

2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 100 pasien yang menderita Penyakit Obesitas.

HUBUNGAN MENONTON TELEVISI DENGAN KEGIATAN MENGEMIL PADA ANAK DI SEKOLAH DASAR HARAPAN MEDAN

7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA, JL. DR. MANSUR NO. 5 MEDAN 20155

6 5 4

0850 087867337425 / lordshiva.7869@yahoo.com 3 JL DR MANSYUR,GG SEHAT NO 29, MEDAN 2

3. Keterangan : Subjek dikumpulkan berdasarkan data sekolah yang ada masalah kegemukan.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 20 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).

Berhubungan dengan Penyakit Obesitas atau masalah kegemukan yang merupakan

masalah kesehatan global di Indonesia, maka peneliti tertarik untuk melakukan kajian ini supaya dapat mengetahui tingkat pengetahuan, sikap dan perilaku penderita kegemukan tentang penyakit yang mereka hidapi.

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.

a. Masalah etik yang dapat terjadi adalah terbukanya data-data responden yang seharusnya merupakan rahasia pihak peneliti dan responden

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?.Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti).

a. Penelitian ini hanya perlu dilakukan pada penderita yang menghidap penyakit kegemukan untuk menilai tingkat pengetahuan, sikap dan perilaku,maka tidak cocok jika dilakukan pada hewan coba.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!.

a. Prosedur penelitian adalah dengan cara memberikan kuesioner pada responden

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).

a. Belum pernah dilakukan penelitian sebelumnya

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.

a. Kegunaannya adalah dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai Penyakit Obesitas atau masalah kegemukan dan pendeteksian faktor risikonya sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.

12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?. a. Dengan pengisian kuesioner

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi subjek/objek tersebut?.Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan?

a. Hak peneliti : mendapatkan informasi yang sebenarnya dari subjek penelitian berupa data primer yang dijawab oleh subjek melalui kuesioner.

b. Kewajiban peneliti : menjaga kerahasiaan identitas subjek

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklis yang benar):

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada?

a. Data yang diperoleh merupakan data primer dari responder sendiri melalui kuesioner, kemudian dicatat dan dianalisis dengan menggunakan program komputer yang sesuai

a. Dengan data dari kusioner

17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu) a. Ya

b. Tidak

Medan, 07 JULI 2015

Mengetahui, Menyatakan : Dosen Pembimbing KTI Peneliti Utama

(dr. Rusdiana, M.Kes) (Shiva Shanker A/L Mathaven)

Lampiran 4

DAFTAR PERTANYAAN

I. Identitas Responden

1. Nomor kode responden : 2. Nama responden :

3. Tanggal Lahir

4. Hari/tanggal wawancara 5. Berat badan responden

II. Gambaran Umum Responden

1. Apakah adik pernah menderita suatu penyakit? a. Ya

b. Tidak

2. Apakah adik punya kegiatan selain pergi ke sekolah? a. Ya

b. Tidak

3. Jika ya, kegiatan apa saja? a. Olah raga

b. Kursus

Intensitas Menonton televisi

Hari Sekolah Hari Libur

Waktu Jam Jumlah jam Jam Jumlah Jam

Total

III. Kegiatan Ngemil Saat Menonton Televisi

1. Apakah waktu menonton televise adik selalu mengkonsumsi makanan kecil

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, makanan apa yang sering adik konsumsi a. Jenis coklat

b. Jenis biskuit c. Kacang-kacangan

d. ...(sebutkan)

IV. Hal-hal yang Mempengaruhi Kegiatan Ngemil

1. Apakah adik pernah melihat iklan makanan di televise? a. Pernah

b. Tidak pernah

3. Apakah yang membuat adik tertarik pada iklan makanan? a. Jenis Makananya

b. Model pada iklan makanan tersebut c. ...(sebutkan)

4. Berapa uang yang adik belanjakan untuk membeli makanan kecil (snack)

Rp. ...

5. Jika tidak jajan diluar, apakah dirumah adik selalu tersedia makanan kecil (snack).

a. Ya b. Tidak

6. Jika Ya, sebutkan makanan kecil (snack) apa yang tersedia. ...(sebutkan)

7. Berapa frekuensi adik membeli makanan tersebut dalam seminggu a. 1-2 kali

b. 3 kali c. >3 kali

8. Jika tidak dijajan diluar, apakah dirumah adik selalu tersedia makanan kecil (snack)?

a. Ya

b. Tidak

Lampian 9

Rincian Biaya Penelitian

Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 410.000.- dengan rincian berikut:

1. Cenderahati pada anak anak sekolah Rp. 150.000.-

2. Biaya Literatur

- Internet Rp. 50.000.-

- Fotokopi Rp. 60.000.-

- Printing Rp. 100.000.-

3. Penjilidan Rp. 50.000.-