Formulir Permohonan WIUP

Teks penuh

(1)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (lengkap) : ... Alamat : ...

      ………. Pekerjaan/Jabatan : ... Bertindak untuk dan atas nama perorangan.

Dengan   ini   kami   mengajukan   permohonan   Wilayah   Izin   Usaha Pertambangan (WIUP) untuk : 

1. Komoditas Tambang : ….………....………….…………... 2.  Luas Areal : ………..…………...

3.  Terletak di : ………

a. Desa : ………

b. Kecamatan : ………

c. Kabupaten : ………

Dengan   batas­batas   lokasi   areal   lokasi   wilayah   pertambangan koordinat geografis lintang dan bujur WIUP (terlampir) yaitu:

Batas Utara : ……….………

Batas Timur : ……….………

Batas Barat : ……….………

Batas Selatan : ……….………

Sebagai bahan pertimbangan bersama kami lampirkan : 1. Foto copy Identitas Pemohon;

2. Surat keterangan domisili pemohon/perusahaan; 3. Foto copy NPWP;

4. Profil badan usaha NPWP, TDP, SIUP, Akte pendirian badan usaha; 5. Peta   WIUP   lintang   dan   bujur   dilengkapi   dengan   batas   koordinat

geografis peta dasar rupa bumi (RBI).

Keterangan No. 1 s/d 3 dilegalisir oleh Penerbit/Notaris

Untuk keperluan permohonan ini dan selama ini berlakunya WIUP nanti,   kami   menyatakan   tunduk   pada   semua   Peraturan   perundang­ undangan   yang   berlaku   khususnya   di   bidang   pertambangan   dan petunjuk­petunjuk yang berlaku.

Demikian atas perkenan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih. Surabaya, ……….20… Kepada YTH  :

Gubernur  Jawa  Timur C.q

Kepala  Badan  Penanaman  Modal Provinsi Jawa Timur selaku

Administrator  Pelayanan Perizinan  Terpadu  (P2T) 

Jl. Pahlawan 116 di

    S U R A B A Y A Nomor : 

Lampiran : 

Perihal :  Permohonan Wilayah Izin Usaha  Pertambangan (WIUP) 

Hormat Kami Pemohon, Materai Rp6.000,­

(2)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...