34 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Hasil penelitian studi literatur ini disajikan secara deskriptif untuk menggambarkan hasil penelitian dari beberapa artikel/ hasil penelitian yang relevan dengan topik/ masalah mengenai interferensi lipemik terhadap kadar glukosa darah metode GOD-PAP.
4.1.1 Hasil Penelitian Interferensi Lipemik Terhadap Kadar Glukosa Darah Metode GOD-PAP Berdasarkan Studi Literatur Terpilih
1. Lipemia Interferences in Biochemical Tests, Investigating the Efficacy of Different Removal Methods in comparison with Ultracentrifugation as the Gold Standard, yang dilakukan oleh Soleimani, N., et al pada tahun 2020 di Laboratorium Klinik Shahid Motahari (Departemen Rawat Jalan Universitas Ilmu Kedokteran Shiraz) dari bulan Agustus hingga September 2018. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah serum yang tampak keruh dengan konsentrasi trigliserida >400 mg/dL (401 hingga 3562 mg/dL), sebanyak 208 serum dikumpulkan, yang mana sebanyak 6 serum dikeluarkan dari penelitian karena bersamaan dengan hemolisis dan ikterus. Spesimen dibagi menjadi tiga kelompok sesuai dengan tingkat trigliserida dalam mg/dL (lipemik ringan: 400 – 700, lipemik sedang: 700 – 1000, dan lipemik berat: >1000).
Metode pemeriksaan glukosa pada penelitian ini yaitu Glucose oxidase (546 nm) dan dianalisis menggunakan alat DIRUI chemistry Analyzer CS-800. Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditampilkan pada Tabel 4.1 berikut:
Tabel 4.1. Perbandingan Hasil Kadar Glukosa pada Serum Lipemik Sebelum dan Sesudah Dilakukan Ultrasentrifugasi
*Perbedaan dengan serum yang sudah dilakukan ultrasentrifugasi, dihitung sebagai bias.
Berdasarkan Tabel 4.1, pada pemeriksaan glukosa, didapatkan perbedaan yang signifikan dengan hasil bias positif pada tingkat lipemik ringan (+7%), pada tingkat lipemik sedang (+16%), dan pada tingkat lipemik berat (+44%). Hasil tersebut ditunjukkan pula dengan grafik persentase (%) bias untuk kadar glukosa yang terus meningkat berturut-turut pada tingkat lipemik ringan, sedang, dan berat pada Gambar 4.1 di bawah ini.
Parameter Tingkat lipemik
Native serum (%)* Serum blank (%)* Diluted serum (%)* Allowable bias (%) Glukosa Lipemik ringan (kadar trigliserida: 400 – 700 mg/dL) +7 +1 +26 2,34 Lipemik sedang (kadar trigliserida: 700 – 1000 mg/dL) +16 0 +33 Lipemik berat (kadar trigliserida: >1000 mg/dL) +44 +2 +63
Gambar 4.1. Grafik Persentase (%) Bias untuk 21 Analit Biokimia Berdasarkan Tingkat Lipemik
2. Lipemia Interferences in Routine Clinical Biochemical Tests, yang dilakukan oleh Calmarza, P., & Cordero, J pada tahun 2011 di Laboratorium Biokimia Rumah Sakit Umum Yagüe dari Burgos (Spanyol), dari bulan Januari hingga Juni 2009. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah sampel yang tampak keruh. Ada sebanyak 110 sampel diteliti. Metode pemeriksaan glukosa pada penelitian ini yaitu Glucose oxidase dan dianalisis menggunakan alat Modular-D dan P (Roche Diagnostics) Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditam-pilkan pada Tabel 4.2 berikut:
Tabel 4.2. Pemeriksaan Glukosa Diukur dengan Fotometer Sebelum dan Sesudah Dilakukan Ultrasentrifugasi Parameter Native sample Ultracentrifuge d sample Difference % Intra in-dividual CV Desirable* Inaccuracy % Glukosa (mmol/L) 7,37 ± 4,07 7,37 ± 4,01 0,014 5,7 2,9 *Berdasarkan Westgard
Berdasarkan Tabel 4.2, didapatkan selisih rata-rata konsentrasi glu-kosa sebelum dan sesudah dilakukan ultrasentrifugasi yaitu kurang dari 1% (0,014), rata-rata dan SD sebelum dilakukan ultrasentrifugasi yaitu
sebesar 7,37 ± 4,07 mmol/L, sedangkan rata-rata dan SD sesudah dilakukan ultrasentifugasi yaitu sebesar 7,37 ± 4,01 mmol/L. Artinya, tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan glukosa dalam sampel yang tampak keruh.
3. Variasi Konsentrasi Alfa Siklodekstrin dan Waktu Sentrifugasi dalam Preparasi Serum Lipemik pada Pemeriksaan Glukosa Metode GOD PAP, yang dilakukan oleh Izzati, A., & Riyani, A pada tahun 2018 di Laboratorium Klinik, Jurusan Analis Kesehatan. Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bandung. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah gabungan serum hasil modifikasi serum lipemik buatan dengan variasi kadar trigliserida ±1000 mg/dL, ±1500 mg/dL, dan ±2000 mg/dL. Metode pemeriksaan glukosa pada penelitian ini yaitu GOD-PAP dan dianalisis menggunakan alat fotometer Microlab 300 dan Kenzamax biochemistry. Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditampilkan pada Gambar 4.2 berikut:
Gambar 4.2. Grafik Hasil Pemeriksaan Kadar Glukosa pada Pooled Serum dengan Variasi Kadar Trigliserida Sebelum Diberi Perlakuan
Berdasarkan Gambar 4.2, gabungan serum awal memiliki kadar glukosa normal yaitu sebesar 95,14 mg/dL, kemudian didapatkan hasil kadar glukosa menjadi meningkat yaitu sebesar 98,69 mg/dL, 99,49 mg/dL, dan 102,55 mg/dL seiring ditambahkannya modifikasi serum lipemik buatan dengan kadar trigliserida ±1000 mg/dL, ±1500 mg/dL, dan ±2000 mg/dL. Artinya, terdapat perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan glukosa dalam serum lipemik.
4. Evaluating Effectiveness of Ultracentrifugation for Removal of Interference Caused by Lipemia in Estimation of Amylase, Urea, Creatinine, Glucose and Uric Acid, yang dilakukan oleh Rajput, Tailor, & Saxena pada tahun 2019 di Laboratorium Biokimia Klinik Pusat Perawatan Tersier dan Rumah Sakit Pendidikan di Gujarat dari bulan September 2011 hingga Mei 2013. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah sebanyak 50 sampel tampak keruh bahkan setelah dilakukan sentrifugasi rutin. Metode pemeriksaan glukosa pada penelitian ini yaitu Glucose oxidase dan dianalisis menggunakan alat Auto-analyzer Erba XL-640. Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditampilkan pada Tabel 4.3 berikut:
Tabel 4.3. Nilai Rata-rata Hasil Pemeriksaan Glukosa dan p-Value Sebelum dan Sesudah Dilakukan Ultrasentrifugasi
Parameter Pre-ultracentrifuge
Post-ultracentrifuge p – Value
Berdasarkan Tabel 4.3, didapatkan hasil rata-rata kadar glukosa sebelum dilakukan ultrasentrifugasi yaitu sebesar 181,46 mg/dL (di atas normal), sedangkan rata-rata kadar glukosa setelah dilakukan ultrasentrifugasi yaitu sebesar 144,46 mg/dL (normal) dan bermakna secara statistik (p-Value = 0,0000 <0,05). Artinya, terdapat perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan glukosa dalam sampel yang tampak keruh.
Tabel 4.4. Persentase (%) Bias Pemeriksaan Glukosa dalam Sampel Lipemik dan Rasio % Bias Lipemik Terhadap % Kriteria Penerimaan CLIA
Parameter % Bias dalam Sampel Lipemik % Kriteria Penerimaan CLIA [% Bias] / [%Kriteria Penerimaan CLIA] Glukosa 26 10 2,6
Berdasarkan Tabel 4.4, didapatkan hasil bias dalam sampel lipemik yaitu sebesar 26%, artinya pemeriksaan glukosa dalam sampel lipemik pada penelitian ini bermakna secara klinis (persentase (%) bias dalam sampel lipemik 26% > 10% kriteria penerimaan CLIA).
5. Interference in Autoanalyzer Analysis, yang dilakukan oleh Fleming & Swaminathan pada tahun 2001 di Departemen Biokimia Klinik, Christian Medical College and Hospital. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah gabungan serum dengan tiga level trigliserida dari intralipid dan didapatkan kadar trigliserida sebesar 106 mg/dL, 561 mg/dL, 1122 mg/dL, dan 2244 mg/dL (sebelumnya dianalisis dan diketahui memiliki nilai normal atau mendekati normal untuk analit yang akan
diuji). Ada sebanyak 19 pemeriksaan kima rutin dianalisis. Metode pemeriksaan glukosa yang digunakan pada penelitian ini yaitu Glucose oxidase dan dianalisis menggunakan alat Hitachi 911 Analyzer. Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditampilkan pada Gambar 4.3 berikut:
Gambar 4.3. Interferogram dan Ringkasan Titik Perubahan Analit yang Signifikan
Berdasarkan Gambar 4.3, glukosa disimbolkan dengan nomor lima dan didapatkan hasil kadar glukosa terus meningkat seiring bertambahnya kadar trigliserida, serta diketahui perubahan analit glukosa secara signifikan dari ±100 mg/dL menjadi ±120 mg/dL pada titik di mana kadar trigliserida meningkat menjadi 537 mg/dL.
6. Analytical Interferences Resulting from Intravenous Lipid Emulsion, yang dilakukan oleh Grunbaum, A.M., pada tahun 2012 di Laboratorium Pusat Kesehatan Universitas McGill. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan adalah gabungan serum ditambah dengan peningkatan
konsentrasi Intralipid sebesar 0 − 30%. Metode pemeriksaan glukosa yang
digunakan pada penelitian ini yaitu, metode Glucose oxidase (Kolorimetrik) dan dianalisis menggunakan alat Roche Modular-P Analyzer. Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditampilkan pada Tabel 4.5 berikut:
Tabel 4.5. Persentase (%) IVLE Gangguan Analitis dan Dampak pada Pengukuran Konsentrasi Analit
Penambahan % Intralipid (berdasarkan volume) Awal 5% 10% 15% 20% 25% 30% Trigliserida (mmol/L) 1 ± 0 25 ± 2 48 ± 3 74 ± 5 99 ± 10 118 ± 4 139 ± 5
Analit Konsentrasi yang Dinormalisasi
Glukosa (kolorimetrik) (mmol/L) 5,6 ± 0,8 6,1 ± 0,7 7,0 ± 0,9 8,4 ± 0,6* 10,4 ± 0,4* 11,8 ± 0,7* 14,9 ± 0,6* *IVLE = intravenous lipid emulsion
Berdasarkan Tabel 4.5, didapatkan hasil pemeriksaan glukosa dengan metode kolorimetrik rentan terhadap gangguan dengan bias positif yang signifikan pada saat penambahan ≥15% intralipid atau dengan kadar trigliserida ≥1.333,3 ± 5 mg/dL, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4.6. Efek interferensi intralipid dan sentrifugasi pada penentuan glukosa metode kolorimetrik, di mana setiap titik mewakili rata-rata dari tiga penentuan. Kadar glukosa awal pada penelitian ini didapatkan hasil normal yaitu sebesar 5,6 mmol/L atau 100 mg/dL, kemudian meningkat palsu. Gambaran kadar glukosa sebelum ditambahkan % intralipid disimbolkan dengan ♦, sedangkan kadar glukosa sesudah ditambahkan % intralipid disimbolkan dengan ■.
Gambar 4.4. Efek Interferensi Intralipid dan Sentrifugasi pada Penentuan Glukosa Metode Kolorimetrik
7. Lipaemia: an Overrated Interference?, yang dilakukan oleh Anderson, et al pada tahun 2003 di rumah sakit New Cross. Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan ada sebanyak 44 serum, 12 sampel memiliki kadar trigliserida ≤2 mmol/L, 20 sampel memiliki kadar trigliserida >2 dan ≤10
mmol/L, serta 12 sampel memiliki kadar trigliserida >10 mmol/L. Setiap analit dianalisis sebelum dan sesudah penanganan dengan LipoClear. Metode pemeriksaan glukosa pada penelitian ini yaitu Glucose oxidase dan dianalisis menggunakan alat Bayer Opera Analyzer. Hasil pemeriksaan glukosa dari penelitian ini ditampilkan pada Tabel 4.6 berikut:
Tabel 4.6. Hasil Analit Rata-rata atau Median Sebelum dan Sesudah Ekstraksi Lipid
Parameter Analyte range
Mean or median before lipid extraction Mean or median after lipid extraction Glukosa (mmol/L) 3,4 – 33,4 9,0 (7,1 – 10,8) 9,3 (7,3 – 11,2)*** *** P<0,001
Tabel 4.7. Perbandingan Koefisien Variasi Analit dengan Persentase (%) Perbedaan dalam Hasil Analit Sebelum dan Sesudah Ekstraksi Lipid Parameter Analytical CV 2,8 x CV % Difference
Glukosa
(mmol/L) 2,6 7,3 +3,3
Berdasarkan Tabel 4.6, didapatkan hasil pemeriksaan glukosa dengan metode Glucose oxidase rentan terhadap gangguan dengan bias positif yang signifikan sebelum dan sesudah penanganan dengan LipoClear (P<0,001) terlihat menggunakan teknik statistik standar, namun ketika nilai CV analitik diperhitungkan, kadar glukosa tidak menunjukkan perubahan analitik yang signifikan (Tabel 4.7).
Selanjutnya review artikel/ hasil penelitian yang digunakan sebagai data dalam studi literatur ini digambarkan dalam Tabel 4.8 berikut.
4.1.2 Rekapitulasi Hasil Penelitian
Tabel 4.8 Literature Review Interferensi Lipemik Terhadap Pemeriksaan Glukosa No. Sumber
Artikel Peneliti Judul Penelitian Hasil Penelitian 1. PubMed Hindawi – Journal of Analytical Methods in Chemistry Soleimani, N., et al (2020) Lipemia Interferences in Biochemical Tests, Investigating the Efficacy of Different Removal Methods in comparison with Ultracentrifugation as the Gold Standard Didapatkan perbedaan yang signifikan dengan hasil bias positif pada tingkat lipemik ringan (+7%), pada tingkat lipemik sedang (+16%), dan pada tingkat lipemik berat (+44%) dan hasil tersebut ditunjukkan pula dengan grafik hasil persentase (%) bias untuk kadar glukosa yang terus meningkat berturut-turut pada tingkat lipemik ringan, sedang, dan berat
2. NCBI Biochemia Medica Journal Calmarza, P., & Cordero, J (2011) Lipemia Interferences in Routine Clinical Biochemical Tests
Didapatkan selisih rata-rata konsentrasi glukosa sebelum dan sesudah dilakukan ultrasentrifugasi yaitu kurang dari 1% (0,014), rata-rata dan SD sebelum dilakukan ultrasentrifugasi yaitu sebesar 7,37 ± 4,07 mmol/L, sedangkan rata-rata dan SD sesudah dilakukan
ultrasentifugasi yaitu sebesar 7,37 ± 4,01 mmol/L. Artinya, tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada
pemeriksaan glukosa dalam sampel yang tampak keruh 3. Google Scholar Jurnal Teknologi Laboratorium
Izzati, A., & Riyani, A. (2018) Variasi Konsentrasi Alfa Siklodekstrin dan Waktu Sentrifugasi dalam Preparasi Serum Lipemik pada Pemeriksaan Glukosa Metode GOD PAP
Gabungan serum awal memiliki kadar glukosa normal yaitu sebesar 95,14 mg/dL, kemudian didapatkan hasil kadar glukosa menjadi meningkat yaitu sebesar 98,69 mg/dL, 99,49 mg/dL, dan 102,55 mg/dL seiring ditambahkannya modifikasi serum lipemik buatan dengan kadar trigliserida ±1000 mg/dL, ±1500 mg/dL, dan ±2000 mg/dL. Artinya, terdapat perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan glukosa dalam serum lipemik 4. Google International Journal of Clinical Biochemistry and Research
Rajput, Tailor, & Saxena (2019) Evaluating Effectiveness of Ultracentrifugation for Removal of Interference Caused by Lipemia in Estimation of Amylase, Urea,
Didapatkan hasil rata-rata kadar glukosa sebelum dilakukan ultrasentrifugasi yaitu sebesar 181,46 mg/dL (meningkat), sedangkan rata-rata kadar glukosa setelah dilakukan
Creatinine, Glucose and Uric Acid
ultrasentrifugasi yaitu sebesar 144,46 mg/dL (normal) dan bermakna secara statistik (p-Value = 0,0000 <0,05). Artinya, terdapat perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan glukosa dalam sampel yang tampak keruh
Didapatkan hasil bias dalam sampel lipemik yaitu sebesar 26%, artinya pemeriksaan glukosa dalam sampel lipemik pada penelitian ini bermakna secara klinis (persentase (%) bias dalam sampel lipemik 26% > 10% kriteria penerimaan CLIA) 5. NCBI Indian Journal of Clinical Biochemistry Fleming & Swaminathan (2001) Interference in Autoanalyzer Analysis
Didapatkan hasil kadar glukosa terus meningkat seiring bertambahnya kadar trigliserida, serta diketahui perubahan analit glukosa signifikan dari ±100 mg/dL menjadi ±120 mg/dL pada titik di mana kadar trigliserida meningkat menjadi 537 mg/dL 6. PubMed Clinical Toxicology Journal Grunbaum, A.M. (2012) Analytical Interferences Resulting from Intravenous Lipid Emulsion Didapatkan hasil pemeriksaan glukosa dengan metode kolorimetrik rentan terhadap gangguan dengan bias positif yang signifikan pada saat penambahan ≥15% intralipid atau dengan kadar trigliserida ≥1.333,3 ± 5 mg/dL, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4.4. Kadar glukosa awal pada penelitian ini didapatkan
hasil normal yaitu sebesar 5,6 mmol/L atau 100 mg/dL, kemudian meningkat palsu 7. Researchgate British Journal of Biomedical Science Anderson, et al (2003) Lipaemia: an Overrated Interference Didapatkan hasil pemeriksaan glukosa dengan metode Glucose
oxidase rentan terhadap
gangguan dengan bias positif yang signifikan sebelum dan sesudah penanganan dengan LipoClear (P <0,001) terlihat menggunakan teknik statistik standar, namun ketika nilai CV analitik diperhitungkan, kadar glukosa tidak menunjukkan perubahan analitik yang signifikan Hasil penelitian/ artikel di atas menemukan bahwa lipemik dapat menginterferensi kadar glukosa darah. Interferensi lipemik terhadap kadar glukosa darah yang menjadi topik bahasan dalam penelitian ini memiliki relevansi dengan sejumlah penelitian yang disajikan pada Tabel 5.3.
4.2 Pembahasan
Lipemik didefinisikan sebagai kekeruhan dalam sampel yang terlihat dengan mata telanjang. Penyebab paling umum kekeruhan adalah peningkatan konsentrasi trigliserida. Sampel lipemik tidak dapat dihindari karena peningkatan konsentrasi lipid sering terjadi sekunder akibat penyakit lain, seperti diabetes mellitus, penggunaan etanol, gagal ginjal kronis, pankreatitis, dan lain-lain (Thomas, L., 2007).
Lipemik menyebabkan gangguan absorbansi dan hamburan cahaya pada panjang gelombang 300 – 700 nm (Nikolac, N., 2014). Lipemik menyebabkan
perpindahan volume, karena lipoprotein memiliki "efek perpindahan pelarut" pada pengambilan sampel dengan mengurangi air yang tersedia dari volume sampel. Kebanyakan analit dilarutkan dalam fase cair plasma/ serum. Dengan demikian, efeknya adalah untuk menurunkan konsentrasi analit karena volume yang ditempati oleh lipoprotein dalam plasma atau serum termasuk dalam perhitungan konsentrasi analit. Untuk analit yang larut dalam lemak, termasuk obat-obatan tertentu yang diambil oleh lipoprotein, ada peningkatan konsentrasi yang jelas (Thomas, L., 2007).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Soleimani, N., et al (2020), didapatkan hasil bias positif yang signifikan akibat adanya lipemik. Hal tersebut dibuktikan dengan hasil kadar glukosa darah yang terus meningkat berturut-turut pada tingkat lipemik ringan, sedang, dan berat.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Calmarza, P., & Cordero, J. (2011), tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada serum lipemik sebelum dan sesudah dilakukan ultrasentifugasi, sedangkan hasil penelitian oleh Rajput, Tailor, & Saxena (2019) didapatkan perbedaan yang signifikan (bermakna secara statistik dan klinis) pada serum lipemik sebelum dan sesudah dilakukan ultrasentifugasi. Pada penelitian tersebut, diketahui kadar glukosa darah di atas normal dalam serum lipemik dengan metode GOD-PAP dapat terganggu apabila persentase bias sampel lipemik mencapai 26%.
Namun dalam hal ini, peneliti hanya berfokus kepada bagaimana gambaran kadar glukosa darah sebelum dilakukan ultrasentrifugasi.
Dalam kit insert BIOLABO, tertera interferensi dalam pemeriksaan, bahwa ada interferensi yang signifikan dari lipemik terhadap pemeriksaan glukosa darah metode GOD-PAP hingga kadar 626 mg/dL (Young, D.S., 1995, dalam BIOLABO (2011)). Berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan oleh Fleming & Swaminathan (2001), diketahui perubahan analit glukosa secara signifikan pada titik di mana kadar trigliserida meningkat menjadi 537 mg/dL, namun tidak diketahui berapa kadar glukosa awal sebelum serum dibuat lipemik. Penelitian oleh Izzati & Riyani (2018), didapatkan hasil kadar glukosa darah serum normal yaitu 95,14 mg/dL, kemudian meningkat palsu pada kadar trigliserida ≥1000 mg/dL. Penelitian oleh Grunbaum, A.M. (2012), didapatkan
hasil kadar glukosa darah serum normal yaitu 46,8 mg/dL, kemudian meningkat palsu pada kadar trigliserida ≥1.333,3 ± 5 mg/dL.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Anderson, et al (2003), didapatkan hasil bias positif yang signifikan akibat adanya lipemik apabila menggunakan teknik statistik dasar, namun ketika nilai CV diperhitungkan, kadar glukosa tidak menunjukkan perubahan analitik yang signifikan. Hal tersebut mungkin disebabkan karena Bayer Opera Analyzer yang digunakan dalam penelitian ini melakukan pembacaan blank awal pada awal reaksi.
Berdasarkan hasil penelitian ini, lipemik dapat memberikan pengaruh yang signifikan dengan nilai bias tertinggi yang diketahui yaitu 44% pada tingkat lipemik berat, maupun tidak signifikan dengan nilai bias tertinggi yang dapat diabaikan yaitu 0,014% pada pemeriksaan glukosa metode GOD-PAP.
Meskipun beberapa penelitian mengevaluasi efek lipemik pada pemeriksaan biokimia rutin, tidak ada satu pun yang menyebutkan pentingnya jumlah lipemik. Ketidakkonsistenan hasil dari beberapa penelitian tersebut dapat terjadi karena efek lipemik pada pemeriksaan biokimia bergantung pada analit, metode, dan penganalisa, serta beberapa autoanalyzers (Soleimani, N., et al., 2020).
