Penyampaian SPT Elektronik Direktorat Jenderal Pajak Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

(1)

Penyampaian SPT Elektronik

© Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

--- Nama : CIPTA CASABIRU

NPWP : 021839444019000 Tahun Pajak : 2018 Masa Pajak : 01-12

Jenis SPT : SPT Tahunan PPh Badan Rupiah 2010 Pembetulan ke : 0

Status SPT :Kurang Bayar Nominal : 166.349

Tanggal Penyampaian : 06/09/2019

Nomor Tanda Terima Elektronik : 15444906472192006251

(2)

2

1 PENGHASILAN NETO FISKAL

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3)...

2 KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

3 PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ...

0 216.250.000 216.250.578

(1)

4

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5 (PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ...

JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ... 6

0 27.031.250 27.031.250 C

7 PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...

26.864.901

8 a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ...

0

JUMLAH ( 8a + 8b ) ...

a. PPh Ps. 25 BULANAN ...

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ...

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ...

d. JUMLAH (10a + 10b + 10c ) …….………...………

166.349 26.864.901

Rupiah *)

b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ...

9 a

b

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

10

0

0 0 0

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

N P W P

:

NAMA WAJIB PAJAK

:

NO. FAKS : PERIODE PEMBUKUAN

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (Khusus BUT) : JENIS USAHA

: :

NO. TELEPON

KLU:

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN SPT TAHUNAN

PERHATIAN :

1771

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

0 8

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

.

7 2 0 5 5

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK NAMA AKUNTAN PUBLIK NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK NAMA KONSULTAN PAJAK NPWP KONSULTAN PAJAK

DIAUDIT OPINI AKUNTAN

X

TIDAK DIAUDIT

: : : : : : : : :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

(2) (3)

1

2

3

5 6

0

C

7

8a

8b

8c

9

10a

10b

10c

10e

1 0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

X

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT (6 - 7 - 8c)

P T . C I P T A C A S A B I R U P E R D A G A N G A N B E S A R

TAHUN PAJAK

SPT PEMBETULAN KE- ....

a. Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 …….

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..………..

c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1) (Lihat Buku Petunjuk)

X

F.1.1.32.14 Fiel Fiel

(3)

Fiel Fiel

11 a b

PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

166.349

PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL 11

12 13

a DIRESTITUSIKAN b DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

X

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) (9 - 10d)

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14 Fiel Fiel

(4)

14b

14c

14d

14e

14f

14g

15a

15b

WAJIB PAJAK

PERNYATAAN

Formulir 1771

0

PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN KOMPENSASI KERUGIAN :

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) 14

0

c d

SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

17

LAPORAN KEUANGAN

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*

SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,

Jakarta Selatan

PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) PPh YANG TERUTANG

a b

KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF 14 a YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN f

g

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) PPh PASAL 25 : (1/12 X 14 f)

e

0

0 0 0 0

PPh FINAL :

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) 15 a

0

b

0

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

...

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

: e.

KUASA

1 Halaman 2

(1)

Rupiah *)

(2) (3)

14a

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

n.

saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. b.

NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA

NPWP : f. 7 0 9 1 2 2 6 5 0 1 9 0 0 0

3 0 0 4 2 0 1 9

d.

X X X X

X

c.

16 a Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara

(Wajib Melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1 dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT) Tax Heaven Country b

X

Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven

Country

A L I H A V I D N A S U T I O N

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP terdekat.

F.1.1.32.14 Fiel Fiel

(5)

NO. URAIAN RUPIAH

(2) (3)

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA ...

b. HARGA POKOK PENJUALAN ...

c. BIAYA USAHA LAINNYA ...

3.546.924.916 3.039.544.058 304.964.074 202.416.784 d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ...

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ...

h. JUMLAH (1d + 1g) : ...

(165.000) 202.251.784 2.

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN

YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ...

5 PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN

PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA ...

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ...

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ...

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ...

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ...

f. PAJAK PENGHASILAN ...

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA ...

ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ...

h. SANKSI ADMINISTRASI ...

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ...

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ...

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ...

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ...

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ...

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 13.998.794 13.998.794

6 PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ...

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL...

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ...

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ...

e JUMLAH 6a s.d. 6d ...

7 FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE ( Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ...

8 PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ...

0

Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

0 0 0 0 0

0 216.250.578 0

(1)

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ...

165.000 f. BIAYA DARI LUAR USAHA ...

0

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 0

(Diisi dari lampiran Khusus 7A Kolom 4) ...

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) ... 202.251.784 1a

1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 2 3 4 3.

4.

5a 5b 5c

5d 5e 5f 5g 5h 5i 5j 5k 5l 5m

6a 6b 6c 6d 6e

7b 7a

8 CATATAN :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

2

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

1771 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL 0 8 1

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - I

Fiel Fiel

P T . C I P T A C A S A B I R U

(6)

2

1771 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL 0 8 1

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - I

P T . C I P T A C A S A B I R U

D.1.1.32.31

Fiel Fiel

(7)

2

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - II

1771 - II PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA 0 8 1

N P W P NAMA WAJIB PAJAK

PERIODE PEMBUKUAN :

:

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0 :

0 1 1 8

^s.d

1 2 1 8

Fiel Fiel

P T . C I P T A C A S A B I R U

PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 3.039.544.058 0 0 3.039.544.058

1. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,

HONORARIUM, THR, DSB 0 123.394.171 0 123.394.171

2. BIAYA TRANSPORTASI 0 0 0 0

3. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 0 92.530.375 0 92.530.375

4. BIAYA SEWA 0 0 0 0

5. BIAYA BUNGA PINJAMAN 0 0 0 0

6. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 0 0 0 0

7. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 0 0 0 0

8. BIAYA ROYALTI 0 0 0 0

9. BIAYA LAINNYA

0 0 0 0

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

165.000 0 89.039.528 89.204.528

11. PERSEDIAAN AWAL 0 0 0 0

12. PERSEDIAAN AKHIR ( -/- ) 0 0 0 0

13. JUMLAH 1 s.d. 12 DIKURANGI 13 3.039.544.058 304.964.074 165.000 3.344.673.132

Nomor 1 untuk perusahaan dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.

Catatan :

Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, professional fee, dan jasa lainnya.

Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.

D.1.1.32.54 Fiel Fiel

PERINCIAN BIAYA DARI LUAR USAHA

(Rupiah)

(2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

NO.

(1)

HARGA POKOK PENJUALAN

(Rupiah) BIAYA USAHA LAINNYA

(Rupiah) JUMLAH

(Rupiah)

(8)

2

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - III

1771 -III KREDIT PAJAK DALAM NEGERI 0 8 1

N P W P NAMA WAJIB PAJAK

PERIODE PEMBUKUAN :

:

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

^s.d

1 2 1 8

P T . C I P T A C A S A B I R U

1 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 30.500.000 000135/H3I/PPH23/VI/

2018 06/06/2018

610.000 01.967.397.9-092.000

2 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA 01.967.397.9-092.000 Imbalan/Jasa Lainnya 24.150.000 483.000 3300003036 09/10/2018

3 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 32.466.187 000129/H3I/PPH23/II/2

018 13/02/2018

649.323 01.967.397.9-092.000

4 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 200.406.117 000172/H3I/PPH23/III/

2018 14/02/2018

4.008.122 01.967.397.9-092.000

5 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 60.535.488 000147/H3I/PPH23/V/2

018 16/05/2018

1.210.710 01.967.397.9-092.000

6 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 66.802.039 000146/H3I/PPH23/V/2

018 16/05/2018

1.336.041 01.967.397.9-092.000

7 PT. DAYA ALAM TEKNIK Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dgn

Penggunaan harta 165.778.430 3.315.568 007/PPH23/07/2018 18/07/2018

01.360.874.0-062.000

8 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 4.101.690 000159/H3I/PPH26/IV/

2018 25/04/2018

82.034 01.967.397.9-092.000

9 'PT.HUTCHISON 3 INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 16.865.650 000158/H3I/PPH26/IV/

2018 25/04/2018

337.313 01.967.397.9-092.000

10 PT. DAYA ALAM TEKNIK 01.360.874.0-062.000 Imbalan/Jasa Lainnya 18.375.000 367.500 017/PPH23/09/2018 28/09/2018

11 PT. ODG INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 195.503.157 00002/PPH4/ODG-JKT/I

X/2018 30/09/2018

3.910.063 01.061.942.7-059.000

12 PT. ODG INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 110.857.500 000003/PPH4/ODG-JKT

/IX/2018 30/10/2018

2.217.150 01.061.942.7-059.000

13 PT. ODG INDONESIA 01.061.942.7-059.000 Imbalan/Jasa Lainnya 108.503.039 2.170.060 000002/PPH4/ODG-JKT 30/11/2018

NO.

NAMA

PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(RUPIAH)

(2)

(1)

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN

(6)

RUPIAH

JENIS PENGHASILAN/TRANSAKSI

BUKTI POTONG / PUNGUT TANGGAL NOMOR

(4) (5) (7) (8)

NPWP

(3)

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK

D.1.1.32.32 Fiel Fiel

(9)

NO.

NAMA

PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(RUPIAH)

(2)

(1)

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN

(6)

RUPIAH

JENIS PENGHASILAN/TRANSAKSI

BUKTI POTONG / PUNGUT TANGGAL NOMOR

(4) (5) (7) (8)

NPWP

(3)

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK

13 PT. ODG INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 108.503.039

/XI/2018 30/11/2018

2.170.060 01.061.942.7-059.000

14 PT. BANK RAKYAT INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 13.258.000 000194/PPH23/QB0019

/2018 30/11/2018

265.160 01.001.608.7-093.000

15 PT. IMOCO INTER SARANA Imbalan/Jasa Lainnya 107.017.417 001391/IME/23/11/201

8 30/11/2018

2.140.348 01.309.910.6-092.000

16 PT. BANK RAKYAT INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 9.900.000 000003/PPH23/QB0019

/2018 31/07/2018

198.000 01.001.608.7-093.000

17 PT. BANK RAKYAT INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 6.000.000 000005/PPH23/QB0019

/2018 31/07/2018

120.000 01.001.608.7-093.000

18 PT. BANK RAKYAT INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 5.500.000 000004/PPH23/QB0019

/2018 31/07/2018

110.000 01.001.608.7-093.000

19 PT. ODG INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 112.860.876 000003/PPH4/ODG-JKT

/VIII/2018 31/08/2018

2.257.217 01.061.942.7-059.000

20 PT. IMOCO INTER SARANA Imbalan/Jasa Lainnya 45.864.600 001267/IME/23/10/201

8 31/10/2018

917.292 01.309.910.6-092.000

21 PT. BANK RAKYAT INDONESIA Imbalan/Jasa Lainnya 8.000.000 000235/PPH23/QB0019

/2018 31/12/2018

160.000 01.001.608.7-093.000

Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.

Catatan :

Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

JUMLAH : 26.864.901

D.1.1.32.32 Fiel Fiel

(10)

0 JBA

NO. JENIS PENGHASILAN TARIF

(%)

(2) (4)

(1)

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK (RUPIAH)

(3)

PPh TERUTANG (RUPIAH)

(5)

BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN

DAN DISKONTO SBI / SPN

1 0 ,00 0

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK 2

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK 3

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA 4

0 ,00 0

5

PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH / BANGUNAN

6

PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH / BANGUNAN

7

0 ,00 0

IMBALAN JASA KONSTRUKSI : 8

PELAKSANA KONSTRUKSI

a. 0 ,00 0

PERENCANA KONSTRUKSI

b. 0 0

PENGAWAS KONSTRUKSI

c. 0 ,00 0

PERWAKILAN DAGANG ASING

9 0 ,00 0

PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

10 0 ,00 0

PELAYARAN DALAM NEGERI

11 0 ,00 0

12 0 ,00 0

13 0 ,00 0

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN A

PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

...

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

TRANSAKSI DERIVATIVE YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA

0 0 0

14

PENGHASILAN USAHA PENYALUR/ DEALER/

AGEN PRDUK BBM

,00

2 SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - IV

1771 - IV PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 0 8 1

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

P T . C I P T A C A S A B I R U

(11)

2 SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - IV

1771 - IV PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 0 8 1

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

P T . C I P T A C A S A B I R U

Fiel Fiel

JENIS PENGHASILAN NO

(1) (2)

PENGHASILAN BRUTO (RUPIAH)

(3) BANTUAN / SUMBANGAN

1 0

HIBAH

2 0

DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf F UU PPh)

3 0

IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

4 0

5 BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA 0

DARI BADAN PASANGAN USAHA 6

0

7 0

JUMLAH BAGIAN B 0

D.1.1.32.34

...

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JBB SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

Fiel Fiel

(12)

2 SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - V

1771 - V

DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DEVIDEN YANG DIBAGIKAN

0 8 1

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

P T . C I P T A C A S A B I R U

JUMLAH MODAL DISETOR

NO. NAMA

RUPIAH

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN N P W P

%

(1) (2) (4) (5) (6)

J A B A T A N

NO. NAMA N P W P

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

(1) (2) (4) (5)

100 100.000.000

DIVIDEN (Rupiah)

(7)

0 JUMLAH JBA

ALAMAT

(3)

ALAMAT

(3)

1 ALI HAVID NASUTION JL. LAMANDAU III NO. 23 17.091.226.5-019.000 60.000.000 60 0 KRAMAT PELA JAKARTA

SELATAN

2 INDRAWATI JL. LAMANDAU III NO. 23 17.091.226.5-019.001 40.000.000 40 0

KRAMAT PELA JAKARTA SELATAN

1 ALI HAVID NASUTION JL LAMANDAU III NO. 23 17.091.226.5-019.000 Direktur KRAMAT PELA JAKARTA

SELATAN

2 INDRAWATI JL. LAMANDAU III NO. 23 17.091.226.5-019.001 Komisaris KRAMAT PELA JAKARTA

SELATAN

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.35 Fiel Fiel

(13)

2 SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN LAMPIRAN - VI

1771 - VI

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

0 1

N P W P

NAMA WAJIB PAJAK PERIODE PEMBUKUAN

: : :

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0

0 1 1 8

s.d

1 2 1 8

DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

P T . C I P T A C A S A B I R U

Fiel Fiel

8 TAHUN (5)

BUNGA/TH (%)

(6) JUMLAH PINJAMAN

(RUPIAH)

NO. NAMA N P W P

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

(1) (2) (3) (4)

(2) (4)

JUMLAH PENYERTAAN MODAL

NO. NAMA

(RUPIAH) BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

N P W P

%

(1) (5) (6)

JUMLAH JBA 0

TAHUN

(5)

BUNGA/TH (%)

(6) JUMLAH PINJAMAN

(RUPIAH)

NO. NAMA N P W P

BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

(1) (2) (3) (4)

ALAMAT

(3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.36 Fiel Fiel

(14)

92.530.375 92.530.375 0 JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL

JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL

SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) HARTA BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

KELOMPOK BANGUNAN Permanen :

Tidak Permanen :

HARTA TIDAK BERWUJUD Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

GL GL 1.949.125

1.949.125 15.593.000

1/2010 -

Sepeda motor

GL GL 2.143.750

2.143.750 17.150.000

1/2010 .

Sepeda motor

29.500.000 236.000.000

1/2010 GL 29.500.000 Mobil minibus honda

Feed 15E AT GL

Mobil

23.000.000 184.000.000

12/2010 GL 23.000.000 Mobil engkel ELF NHR

GL 55CC Mobil

251.562.500 287.500.000

1/2017 GL 35.937.500 Mobil Honda HRV-1.5

GL CVT Mobil

0 0

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

TAHUN PAJAK :

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NAMA WAJIB PAJAK : N P W P :

FISKAL KOMERSIAL

BULAN / TAHUN

PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN CATATAN

(RUPIAH)

NILAI SISA BUKU FISKAL AWAL TAHUN

(RUPIAH)

METODE

PENYUSUTAN / AMORTISASI PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI

(RUPIAH) KELOMPOK / JENIS HARTA

2 0 1 8

1A

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0 P T . C I P T A C A S A B I R U

Fiel Fiel

(15)

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

TAHUN PAJAK :

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NAMA WAJIB PAJAK : N P W P :

FISKAL KOMERSIAL

BULAN / TAHUN

PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN CATATAN

(RUPIAH)

NILAI SISA BUKU FISKAL AWAL TAHUN

(RUPIAH)

METODE

PENYUSUTAN / AMORTISASI PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI

(RUPIAH) KELOMPOK / JENIS HARTA

2 0 1 8

Fiel Fiel

1A

0 2 1 8 3 9 4 4 4 0 1 9 0 0 0 P T . C I P T A C A S A B I R U

0 0 0 JUMLAH AMORTISASI FISKAL

JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL

SELISIH AMORTISASI (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) Kelompok lain-lain :

0 0

WAJIB PAJAK

JAKARTA SELATAN

ALI HAVID NASUTION

, 3 0 0 4 1 8

Fiel Fiel

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)