PERSIAPAN (RE-) AKREDITASI KLINIK
TEKNIK PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN DALAM AKREDITASI
Budiono Darmadji budiono@darmadji.com
Budiono Darmadji, S.KM., M.Kes
Menikah dengan 3 Anak SD-SMU di Bojonegoro S1 FKM Unair Surabaya S2 AKK Minat MARS FKM Unair Surabaya Sedang menyelesaikan S2 Hukum Kesehatan di UHT Surabaya Certified Mediator BaMi Teregister Mahkamah Agung RI Marketing Development Manager – MarkPlus Institute Ikatan Konsultan Kesehatan Indonesia (IKKESINDO) Certified BNSP Alumni Grounded Business Coaching-41 Digital Marketing Strategist in Healthcare
Asisten Peneliti AKK FKM Unair, Manager HRD & GA PT KML, Corporate Secretary & Manager Pengembangan Bisnis RSOS & Authorized person dokumen akreditasi, Manager Pengembangan Bisnis RS Bedah Sby & & Authorized person dokumen akreditasi, Staf Ahli IMANI Consulting Jakarta (PT Persada Imani Husada) Direktur Pengembangan Bisnis PT Sekawan Paripurna Indonesia (Acarya Consulting)
PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
KEGIATAN AKREDITASI merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan
(never ending process)
• LEARNING PROCESS
• QUALITY IMPROVEMENT
AKREDITASI MUDAH,
MENYENANGKAN & PASTI
BISA!!
TEAM WORK
KOMITMEN DAN
SEMANGAT BERSAMA
AKREDITASI SEBAGAI UPAYA PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
RE- AKREDITASI
RE- AKREDITASI
P e n SURVEI VERIFIKASI
SURVEI VERIFIKASI
SURVEI VERIFIKASI
SURVEI VERIFIKASI
“MINDSET” Standar Akreditasi
1. Tujuan akreditasi: quality improvement
2. Peran Direktur/pimpinan FKTP: sangat sentral 3. Patient safety
4. Continuous quality improvement 5. Patient centered care
6. Compliance with Standard
Intervensi Perbaikan
9
q Standardisasi
q Process improvement:
Ø Step by step improvement
Ø Radical improvement (reengineering)
MENJALANKAN PDCA
10
Quality Improvement Process Model Nolan
11
Apa yang ingin kita capai?
Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang dilakukan adalah perbaikan ? Perubahan apa yang dapat kita lakukan
yang hasilnya adalah perbaikan?
P D S
A
Aims
Measurements
Planned change
12
Function or Process
Objective
Improvement/
Innovation
Internal Database
Design
Redesign Design
Assess Measure
Laporan Tindak Lanjut
Perbaikan Performance dalam Pelayanan Radiologi
FOCUS P-D-S-A
FOCUS
Find
1. Mencari standar dan dokumen terkait 2. Analisa data yang dikumpulkan
3. Identifikasi masalah & outcome yang diinginkan Organize
• Membentuk Tim & Koordinasi dengan unit terkait Clarify
• Klarifikasi oleh semua anggota tim Understand
A P S D
FOLLOW UP TERHADAP HASIL TEMUAN SAAT SURVEI
NO STANDAR ELEMEN
PENILAIAN LANGKAH
PEMENUHAN METODE
PERBAIKAN INDIKATOR
PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Self Asesmen Berkala di Klinik
Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
DOKUMEN AKREDITASI
• Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.
• Dibedakan :
– Dokumen ACUAN
– Dokumen yg merupakan REGULASI
– Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
KEBIJAKAN dan PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis, dan bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur à Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan).
• Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari Surat Keputusan tsb.
CONTOH KEBIJAKAN
2. PEDOMAN UNIT, terdiri dari Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan
3. Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
• Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
• Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Sistematika Pedoman
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI
PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
Kebijakan:
berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala FKTP No 005/2014
• Syarat penyusunan SOP :
§ SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
§ flow charting dari suatu kegiatan.
§ dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
§ jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
§ harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
§ harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
KUNCINYA :
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS , BISA
Logo
FASYANKES
Judul SOP.
SOP
No. Dokumen :
Nama Kepala FKTP
No. Revisi : Tanggal Terbit :
Halaman : Nama FKTP Tanda tangan Ka FKTP
1. Pengertian 2. Tujuan
3. Kebijakan 4. Referensi
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan
alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SOP yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam.
SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP.
Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
PEDOMAN (MANUAL) MUTU.
• Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu FKTP.
uI. Pendahuluan, yang berisi:
u Latar belakang
u Ruang Lingkup (proses bisnis) u Tujuan
uII. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan) uIII. Istilah dan definisi
uIV. Sistem Manajemen Mutu:
u Persyaratan umum u Pengendalian dokumen u Pengendalian rekaman
• V. Tanggung jawab manajemen:
• Komitmen manajemen
• Fokus pada pelanggan
• Kebijakan mutu
• Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
• Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
• Wakil manajemen mutu
• Komunikasi internal
• VI. Tinjauan Manajemen:
– Umum
– Masukan tinjauan – Luaran tinjauan
• VII. Manajemen sumberdaya
– Penyediaan sumber daya
– Manajemen sumber daya manusaia – Infrastruktur (sarana dan prasarana)
• VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
– Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
• IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
• X. Penutup
PROGRAM.
•
Collin Cobulld English Language Dictionary
§ adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu
§ Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan dilaksanakan.
• Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .
• Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya
• Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
(Oxford Dictionary).
• Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah- langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun
secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program
Ketentuan tentang Program : A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
– Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.
– Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
– Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT PROGRAM : 1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
PETUNJUK PENULISAN PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria
“SMART” yaitu :
• Specific :
– menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
– Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
uMeasurable :
uharus terukur dan
udapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
uAkuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan >
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
• Agressive but Attainable, Achievable :
– sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
– sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
– Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
§ Result oriented :
sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%§ Time bound :
sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuaidengan batas-batas tahun anggaran di FKTP.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
uadalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
uLama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan.
uUntuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
uuntuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
uJadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart).
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan :
uevaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual kegiatan.
ujadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi
uKarena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :
– bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
– kapan laporan tersebut harus dibuat.
– Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
ú Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
ú Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
ú Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Wisdom of the day
Teruslah Melangkah dan Bergerak Dinamis!!
Untuk Terus Bertumbuh & Menguat dengan Fleksibel terhadap Perubahan.
“MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BUKAN LAGI SEBUAH KEWAJIBAN BAGI FKTP TETAPI MENJADI KEBUTUHAN UNTUK DI IMPLEMENTASIKAN & ITU HARUS DIMULAI SEKARANG”