HUBUNGAN KADAR GULA DARAH SEWAKTU DENGAN TEKANAN DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TIPE 2 YANG BARU DIDIAGNOSIS DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSU SITI HAJAR MEDAN TAHUN
2015-2017
SKRIPSI
Oleh :
HARRIS KRISTANTO RAPHAELI 140100137
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
HUBUNGAN KADAR GULA DARAH SEWAKTU DENGAN TEKANAN DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TIPE 2 YANG BARU DIDIAGNOSIS DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSU SITI HAJAR MEDAN TAHUN
2015-2017
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
HARRIS KRISTANTO RAPHAELI 140100137
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah- Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan KTI (Karya Tulis Ilmiah) dengan judul “Hubungan Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Tekanan Darah pada Pasien DM Tipe 2 yang Baru Didiagnosis di RSU Siti Hajar Medan Tahun 2015-2017”, untuk memenuhi salah satu persyaratan memperoleh gelar kesarjanaan pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama proses penelitian dan penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan dukungan dari berbagai pihak dengan memberikan butir-butir pemikiran yang sangat berharga bagi penulis baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian.
2. dr. Dedi Ardinata, M.Kes, AIFM selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan kepada penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini untuk menunjang pendidikan kedokteran.
3. Prof. Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD., KEMD, selaku ketua penguji dan dr. Andrina Yunita Rambe, Sp.THT-KL(K), selaku anggota penguji, yang telah memberikan berbagai arahan, masukan, dan saran kepada penulis dalam penyelesaian dan penyempurnaan penulisan skripsi.
4. dr. Putri Chairani Eyanoer, MS, Epi, PhD dan dr. Yuki Yunanda yang telah memberikan arahan, masukan, dan saran kepada penulis dalam pengolahan data penelitian.
5. dr. Sri Suryani Widjaja, M.Kes, selaku dosen pembimbing akademik penulis yang telah memberikan dukungan, arahan, masukan serta semangat kepada penulis dalam menjalani masa akademik.
iii
6. Dosen-dosen Departemen Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk selama di bangku kuliah.
7. Keluarga yang memberi dukungan moral, semangat, ekonomi, dan doa hingga terselesaikannya karya tulis ini.
8. Staf-staf bagian rekam medis RSU Siti Hajar Medan yang telah banyak membantu dalam pengambilan data penelitian.
9. Rekan-rekan mahasiswa FK USU stambuk 2014 yang telah memberi saran, kritik, dan dukungan dalam menyelesaikan skripsi.
10. Semua pihak baik perorangan maupun instansi yang telah membantu dalam menyelesaikan pendidikan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Tuhan Yang Maha Esa.
Akhir kata, penulis berharap penelitian ini dapat bermanfaat bagi semua orang dalam bidang ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran.
Medan, 29 November 2017 Penulis,
Harris Kristanto Raphaeli
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Daftar Gambar ... vii
Daftar Tabel ... viii
Daftar Singkatan ... ix
Abstrak ... xi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 2
1.3. Tujuan Penelitian ... 2
1.3.1. Tujuan Umum ... 2
1.3.2. Tujuan Khusus ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……….... 4
2.1. Diabetes Melitus Tipe 2 ... 4
2.1.1. Defenisi... ... 4
2.1.2. Prevalensi ... 4
2.1.3. Patofisiologi ... 5
2.1.4. Faktor Risiko ... 7
2.1.5. Gejala Klinis... 9
2.1.6. Diagnosis ... 9
2.1.7. Komplikasi ... 13
2.2. Hipertensi ... 13
2.2.1. Defenisi... ... 13
2.2.2. Klasifikasi ... 14
2.2.3. Prevalensi ... 14
2.2.4. Faktor Risiko ... 15
2.2.5. Patogenesis ... 15
v
2.2.6. Diagnosis ... 18
2.3. Patofisiologi DM Tipe 2 Menyebabkan Hipertensi ... 20
2.4. Penelitian Terkait Hubungan Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Tekanan Darah pada Pasien DM tipe2... 21
2.5. Kerangka Teori Penelitian ... 23
2.6. Kerangka Konsep Penelitian ... 24
2.7. Hipotesis Penelitian... 24
BAB III METODE PENELITIAN………. 25
3.1. Rancangan Penelitian ... 25
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 25
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 25
3.3.1.Populasi ... 25
3.3.2.Sampel... 26
3.3.2.1.Kriteria Sampel ... 26
3.3.2.2 Cara Pemilihan Sampel ... 26
3.3.2.3 Estimasi Sampel ... 26
3.4. Teknik Pengambilan Data ... 27
3.5. Pengolahan dan Analisis Data ... 27
3.5.1.Pengolahan Data ... 27
3.5.2. Analisis Data ... 28
3.6. Definisi Operasional ... 29
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN………... 30
4.1.Hasil penelitian... 30
4.1.1.Deskripsi Lokasi Penelitian... 30
4.1.2.Analisis Univariat... 30
4.1.3.Analisis Bivariat... . 31
4.2.Pembahasan ... 32
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 36
5.1.Kesimpulan ... 36
5.2.Saran ... 36
DAFTAR PUSTAKA... 37
vi
LAMPIRAN …... 40
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Kerangka Teori... 23 2.2 Kerangka Konsep... 24
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1. Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosis Diabetes
dan Prediabetes... 11 2.2. Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan
Penyaring dan Diagnosis DM... 12 3.1. Definisi Operasional... 29 4.1.
4.2.
4.3.
Distribusi Skor Pasien DM tipe 2 Berdasarkan Umur, Gula Darah Sewaktu, Tekanan Darah Sistolik, dan Tekanan Darah Diastolik di RSU Siti Hajar Medan...
Distribusi Frekuensi Karakteristik Pasien DM Tipe 2 Berdasarkan Jenis Kelamin di RSU Siti Hajar Medan...
Hasil Analisis Hubungan Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Tekanan Darah Sistolik, Diastolik dan Usia...
30
31
31
DAFTAR SINGKATAN ACE : Angiotensin Converting Enzyme
ACEI : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor AGEs : Advanced Glycation End products
ARB : Angiotensin Receptor Blocker AT1 : Angiotensin I
AT2 : Angiotensin II AT2 : Angiotensin III AT4 : Angiotensin IV
BB : Berat Badan
BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
CO : Cardiac Output
DM : Diabetes Melitus
GDPT : Glukosa Darah Puasa Terganggu GTG : Gangguan Toleransi Glukosa HbA1C : Hemoglobin A1C
HDL : High Density Lipoprotein
IDF : International Diabetes Federation
IKK-β : Inhibitor of nuclear factor Kappa-B Kinase subunit Beta IL-6 : Interleukin-6
IMT : Indeks Massa Tubuh JAK : Janus Kinase
JNC-7 : Joint National Committee-7 KHNK : Koma Hiperosmoler Non Ketotik LDL : Low Density Lipoprotein
MCP-1 : Monocyte Chemoattractant Protein- 1 NF-κβ : Nuclear Factor Kappa Beta
NGSP : National Glycohemoglobin Standarization Program
NE : Nor Epinefrin
NO : Nitrit Oksida
x
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor- 1 PERKENI : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PJK : Penyakit Jantung Koroner
PRR : Pattern Recognition Receptor RAA : Renin Angiotensin Aldosteron
RAGE : Receptor for Advanced Glycation Endproducts TGT : Toleransi Glukosa Terganggu
TIA : Transient Ischaemic Attack TLRs : Toll Like Receptor
TNF-α : Tumor Necrosis Factor Alpha TOD : Target Organ Damage
TPR : Total Peripheral Resistance TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral WHO : World Health Organization
α1 : Alpha-1
α2 : Alpha-2
β1 : Beta-1
β2 : Beta-2
β3 : Beta-3
ABSTRAK
Latar Belakang. International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2015 memperkirakan kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus dari 10,0 juta tahun 2015 menjadi 16,2 juta pada tahun 2040. DM tipe 2 menempati lebih dari 90% kasus dari total kejadian DM. Hiperglikemia yang berkepanjangan dapat membentuk advanced glycation endproducts (AGEs). AGEs ini dapat merusak dinding dalam pembuluh darah dan menimbulkan reaksi peradangan yang mengakibatkan timbulnya plaque dan membuat pembuluh darah menjadi keras,kaku, dan menebal sehingga menyebabkan penyumbatan pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi. Dilaporkan mortalitas 2-3 kali lebih tinggi pada penderita DM disertai hipertensi dibanding DM dengan normotensi. Tujuan. Mengetahui hubungan kadar gula darah (KGD) sewaktu dengan tekanan darah (TD) pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosis di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan. Metode. Desain penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Sampel penelitian ini adalah rekam medis pasien DM tipe 2 yang melakukan pengobatan rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan pada tahun 2015-2017 dengan consecutive sampling dan estimasi sampel sebanyak 79 sampel. Hasil.
Penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata usia pasien 55,70 tahun (SD=10,63); rata-rata KGD sewaktu pasien 325,66 mg/dL; rata-rata TD: sistolik 136,46 mmHg (SD=17,50) dan diastolik 83,73 mmHg (SD=10,30); kelompok jenis kelamin terbanyak adalah perempuan (50,60%).
Kesimpulan. Terdapat hubungan yang tidak signifikan antara kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik.
Kata kunci: DM, DM tipe 2, Hiperglikemia, Hipertensi.
ABSTRACT
Background. The International Diabetes Federation (IDF) in 2015 predicts an increase in the number of people with diabetes mellitus from 10.0 million in 2015 to 16.2 million in 2040. Type 2 diabetes accounts for more than 90% of cases of DM incidence. Prolonged hyperglycemia may form advanced glycation endproducts (AGEs). These AGEs can damage vessel walls and cause an inflammatory reaction that results in plaque and makes the blood vessels become hard, rigid, and thickened causing blockage of blood vessels and cause hypertension. Reported mortality 2-3 times higher in DM patients with hypertension than DM with normotension. Aim. Knowing the relationship of blood glucose with blood pressure in newly diagnosed type 2 DM patient in Internal Medicine Department of Siti Hajar Hospital Medan. Method. The research design using observational analytic with cross sectional approach. The sample of this research is medical record of patient of DM type 2 who do outpatient treatment in Internal Medicine Department of Siti Hajar Hospital in 2015-2017 with consecutive sampling and sample estimate of 79 samples. Results.
This study showed that the average age of patients 55.70 years (SD=10.63); average blood glucose of patienst 325,66 mg/dL; mean of blood pressure: systolic 136.46 mmHg (SD=17.50) and diastolic 83.73 mmHg (SD=10,30); the largest sex group was women (50.60%). Conclusion.
There was no significant relationship between blood sugar levels with systolic blood pressure and diastolic blood pressure.
Keywords: DM, DM type 2, Hyperglycemia, Hypertension.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (Purnamasari, 2015). World Health Organization (WHO, 2017) memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.
International Diabetes Federation (IDF, 2015) memperkirakan kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus dari 10,0 juta tahun 2015 menjadi 16,2 juta pada tahun 2040. Dengan 10,0 juta penyandang diabetes melitus, Indonesia menempati peringkat ke-7 di dunia. Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI, 2015), terdapat peningkatan dari data IDF 2014, yaitu diperkirakan 9,1 juta orang penduduk didiagnosis sebagai penyandang DM.
Diabetes Melitus tipe 2 menempati lebih dari 90% kasus di negara maju.
Negara sedang berkembang, hampir seluruh diabetes tergolong sebagai penderita DM tipe 2, 40% diantaranya terbukti dari kelompok masyarakat yang terlanjur mengubah gaya hidup tradisional menjadi modern. DM tipe 2 merupakan yang terbanyak di Indonesia. DM dapat menjadi penyebab aneka penyakit seperti hipertensi, stroke, jantung koroner, gagal ginjal, katarak, glaukoma, kerusakan retina mata yang dapat membuat buta, impotensi, gangguan fungsi hati, dan luka yang lama sembuh mengakibatkan infeksi, sehingga harus diamputasi terutama pada kaki (Indriyani, 2016).
Pasien dengan hiperglikemi sering disertai sindroma metabolik: hipertensi, dislipidemia, obesitas, disfungsi endotel dan faktor protrombotik yang semuanya akan memicu dan memperberat komplikasi kardiovaskular (Cheung et al., 2012).
Hiperglikemia yang berkepanjangan dapat membentuk advanced glycation endproducts (AGEs). AGEs ini dapat merusak dinding dalam pembuluh darah dan menimbulkan reaksi peradangan yang mengakibatkan timbulnya plaque dan membuat pembuluh darah menjadi keras, kaku, dan menebal sehingga
2
menyebabkan penyumbatan pembuluh darah (Tandra, 2009). Kadar insulin berlebih menimbulkan peningkatan retensi natrium oleh tubulus ginjal yang dapat menyebabkan hipertensi (Masharani et al., 2007).
Dua dari tiga orang penderita diabetes mempunyai tekanan darah yang tinggi atau diberikan pengobatan untuk menurunkan tekanan darah (American Diabetes Association, 2017). Orang dewasa di Amerika Serikat yang berusia 20 tahun dan lebih menderita diabetes adalah sebanyak 12,6 %, sedangkan penderita hipertensi adalah sebanyak 33,5 %. Kasus diabetes di Amerika Serikat tahun 2014 yaitu jumlah kematian sebanyak 76.488 orang, jumlah kematian setiap 100.000 orang adalah 24 orang (0,024%), dan merupakan penyebab kematian peringkat ke-7. Kasus hipertensi di Amerika Serikat tahun 2014 yaitu jumlah kematian sebanyak 30.221 orang, dan jumlah kematian setiap 100.000 orang adalah 9,5 orang (0,0095%). Mortalitas 2-3 kali lebih tinggi pada penderita diabetes melitus disertai hipertensi dibanding diabetes melitus dengan normotensi (CDC, 2017).
Dari latar belakang penelitian ini, peneliti tertarik untuk meneliti tentang
“Hubungan Kadar Gula Darah Sewaktu dengan Tekanan Darah pada Pasien DM Tipe 2 yang Baru Didiagnosis di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan Tahun 2015-2017”.
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian latar belakang maka perumusan masalah dalam penelitian ini: Bagaimana hubungan kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang baru didiagnosis di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan tahun 2015-2017?
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 TUJUAN UMUM
Mengetahui hubungan kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosis di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan tahun 2015-2017.
3
1.3.2 TUJUAN KHUSUS
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah mengetahui :
1. Nilai rata-rata kadar gula darah sewaktu pada pasien DM tipe 2 yang belum pernah mendapatkan terapi DM.
2. Nilai rata-rata tekanan darah pada pasien DM tipe 2 yang belum pernah mendapatkan terapi hipertensi.
3. Hubungan kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosis.
1.4 MANFAAT PENELITIAN
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:
1. Institusi kesehatan
Manfaat penelitian bagi institusi kesehatan untuk memberikan informasi supaya lebih meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap tekanan darah pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosis.
2. Institusi pendidikan
Manfaat penelitian bagi institusi pendidikan untuk referensi bagi peneliti selanjutnya yang tertarik melanjutkan penelitian tentang hubungan kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosis.
3. Masyarakat
Manfaat penelitian bagi masyarakat untuk menambah pengetahuan dan informasi tentang hubungan kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DIABETES MELITUS TIPE 2
2.1.1 DEFINISI
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (Purnamasari, 2015). Diabetes melitus tipe 2 merupakan penyakit hiperglikemi akibat insensitivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit menurun atau berada dalam rentang normal. Insulin tetap dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas. Oleh karena itu, diabetes melitus tipe 2 dianggap sebagai non insulin dependent diabetes melitus (Fatimah, 2015).
2.1.2 PREVALENSI
World Health Organization (WHO, 2017) memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. International Diabetes Federation (IDF, 2015) memperkirakan kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus dari 10,0 juta tahun 2015 menjadi 16,2 juta pada tahun 2040. Dengan 10,0 juta penyandang diabetes melitus, Indonesia menempati peringkat ke-7 di dunia. Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI, 2015), terdapat penurunan dari data IDF 2014, diperkiraan 9,1 juta orang penduduk didiagnosis sebagai penyandang DM.
Jumlah penduduk Indonesia saat ini diperkirakan mencapai 240 juta. Menurut data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS, 2007), prevalensi nasional DM di Indonesia untuk usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%.
Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2017), orang dewasa di Amerika Serikat yang berusia 20 tahun dan lebih tua menderita diabetes adalah sebanyak 12,6 % (2011-2014). Kasus diabetes di Amerika Serikat tahun 2014 yaitu jumlah kematian sebanyak 76.488 orang, jumlah kematian setiap 100.000 orang adalah 24 orang (0,024% ), dan merupakan penyebab kematian peringkat ke-7.
5
Kejadian DM tipe 2 pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki. Wanita lebih berisiko mengidap diabetes karena secara fisik wanita memiliki peluang peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. Pada tahun 2012 angka kejadian diabetes melitus didunia adalah sebanyak 371 juta jiwa, dimana proporsi kejadian diabetes melitus tipe 2 adalah 95% dari populasi dunia yang menderita diabetes melitus dan hanya 5% dari jumlah tersebut menderita diabetes melitus tipe 1 (Fatimah, 2015).DM tipe 2 menempati lebih dari 90% kasus di negara maju. Di negara sedang berkembang, hampir seluruh diabetes tergolong sebagai penderita DM tipe 2, 40% diantaranya terbukti dari kelompok masyarakat yang terlanjur mengubah gaya hidup tradisional menjadi modern. DM tipe 2 merupakan yang terbanyak di Indonesia (Indriyani et al., 2016).
2.1.3 PATOFISIOLOGI
Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu :
a. Resistensi insulin
Mekanisme terjadinya resistensi insulin dapat diterangkan oleh beberapa jalur. Yang pertama adalah induksi resistensi insulin karena faktor inflamasi. Hubungan antara inflamasi dan resistensi insulin pertama kali dicetuskan oleh Hotamisligil et al pada tahun 1993 yang menyatakan bahwa sitokin proinflamatorik TNF-α (Tumor Necrosis Factor-α) dapat menginduksi resistensi insulin. Akumulasi jaringan lemak pada obesitas akan meningkatan produksi berbagai macam sitokin seperti TNF-α, IL-6 (Interleukin-6), resistin, leptin, adiponectin, MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein- 1), PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor- 1), dan angiotensinogen yang bertanggungjawab pada kondisi inflamatorik subakut pada obesitas. Pengikatan molekul sitokin ini pada reseptor spesifik akan mengaktifkan jalur JAK (Janus Kinase) dan IKK-β (Inhibitor of nuclear factor Kappa-B Kinase subunit Beta) dan selanjutnya akan mengaktifkan factor NF-κβ (Nuclear Factor κβ) transkripsi. Translokasi NF-κβ ke dalam nukleus akan menginduksi transkripsi berbagai macam
6
mediator inflamatorik yang dapat mengarah pada keadaan resistensi insulin (Hotamisligil, 2000). Jalur JAK dan IKKβ/NF-κβ juga dapat diaktivasi oleh ikatan dari PRR (Pattern Recognition Receptor) pada permukaan membran dengan substansi dari luar sel. PRR pada membran sel ini antara lain adalah TLR (Toll Like Receptor) dan RAGE (Receptor for advanced glycation end products). Ligan untuk TLRs adalah produk dari mikroba seperti Lipopolisakarida. RAGE akan berikatan dengan AGEs. AGEs ini merupakan subtansi nonenzymatic yang merupakan produk dari metabolisme glukosa dan protein dengan laju turnover yang lambat (Shoelson et al., 2006).
b. Disfungsi sel β pankreas
Diabetes melitus tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, namun karena sel sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai
“resistensi insulin”. Resistensi insulin banyak terjadi akibat dari obesitas dan kurangnya aktivitas fisik serta penuaan (Fatimah, 2015).
Pada awal perkembangan diabetes melitus tipe 2, sel β menunjukan gangguan pada sekresi insulin fase pertama, artinya sekresi insulin gagal mengompensasi resistensi insulin. Apabila tidak ditangani dengan baik, pada perkembangan selanjutnya akan terjadi kerusakan sel-sel β pankreas.
Kerusakan sel-sel β pankreas akan terjadi secara progresif dan seringkali menyebabkan defisiensi insulin sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 memang umumnya ditemukan kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi insulin (Fatimah, 2015).
7
2.1.4 FAKTOR RISIKO
Faktor-faktor risiko DM tipe 2 : a. Obesitas (kegemukan)
Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan kadar glukosa darah, pada derajat kegemukan dengan indeks massa tubuh (IMT) > 23 dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi 200 mg%
(Fatimah, 2015). Orang dengan obesitas memiliki masukan kalori yang berlebih. Sel beta kelenjar pankreas akan mengalami kelelahan dan tidak mampu untuk memproduksi insulin yang cukup untuk mengimbangi kelebihan masukan kalori. Akibatnya kadar glukosa darah akan tinggi yang akhirnya menyebabkan DM (Kaban, 2007).
b. Hipertensi
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 140 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari atau sama dengan 90 mmHg dalam 2 kali pengukuran dengan jarak pemeriksaan minimal 10 menit (Setiati, 2009). Hipertensi dapat membuat sel tidak sensitif terhadap insulin (resisten insulin). Padahal insulin berperan meningkatkan ambilan glukosa di banyak sel dan dengan cara ini juga mengatur metabolisme karbohidrat, sehingga jika terjadi resistensi insulin oleh sel, kadar gula di dalam darah juga dapat mengalami gangguan (PERKENI , 2015).
c. Dislipidemia
Dislipidemia adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah (Trigliserida > 250 mg/dL). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin dengan rendahnya high density lipoprotein (HDL) (< 35 mg/dL) sering didapat pada pasien diabetes (Fatimah, 2015).Kadar kolesterol yang tinggi berisiko terhadap penyakit DM tipe 2. Kadar kolesterol tinggi menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas sehingga terjadi lipotoksisitas. Hal ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel
8
beta pankreas yang akhirnya mengakibatkan DM tipe 2 (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
d. Umur
Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena diabetes melitus adalah > 45 tahun (Fatimah, 2015). Orang yang berusia 26-35 tahun berisiko 2,32 kali, usia 36-45 tahun berisiko 6,88 kali, dan usia lebih dari 45 tahun berisiko 14,99 kali untuk menderita DM tipe 2 dibandingkan dengan usia 15-25 tahun (Irawan et al., 2010).
e. Berat badan lahir
Berat badan lahir menjadi faktor risiko DM tipe 2 jika seseorang mengalami berat badan lahir rendah (BBLR). Bayi masuk ke dalam kategori BBLR jika bayi tersebut lahir dengan berat < 2500 gram. Bayi dengan berat badan lahir yang rendah, di masa dewasanya akan berisiko terkena penyakit diabetes (Fitriyani, 2012). Seseorang dengan BBLR mengalami kerusakan pankreas sehingga kemampuan memproduksi insulin akan terganggu. Hal ini memungkinkan orang tersebut menderita DM tipe 2 (Kementerian Kesehatan RI, 2010).
f. Gaya hidup
Perubahan-perubahan dalam gaya hidup berhubungan dengan peningkatan frekuensi DM tipe 2. Walaupun kebanyakan peningkatan ini dihubungkan dengan peningkatan obesitas dan pengurangan aktivitas fisik, faktor-faktor lain yang berhubungan dengan perubahan dari lingkungan tradisional ke lingkungan kebarat-baratan yang meliputi perubahan- perubahan dalam konsumsi alkohol dan rokok, juga berperan dalam peningkatan DM tipe 2. Alkohol akan menganggu metabolisme gula darah terutama pada penderita DM sehingga akan mempersulit regulasi gula darah dan meningkatkan tekanan darah. Seseorang akan meningkat tekanan darah apabila mengkonsumsi etil alkohol lebih dari 60 mL/hari yang setara dengan 100 mL wiski atau 240 mL wine (Fatimah, 2015).
9
2.1.5 GEJALA KLINIS
Gejala DM dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik (Fitriyani, 2012):
a. Gejala akut diabetes melitus 1. Pada permulaan gejala:
- Banyak makan (polifagia).
- Banyak minum (polidipsia).
- Banyak buang air kecil (poliuria).
2. Bila keadaan tersebut tidak segera diobati, akan timbul gejala:
- Nafsu makan mulai berkurang/berat badan turun dengan cepat (turun 5- 10 kg dalam waktu 2-4 minggu).
- Mudah lelah.
b. Gejala kronik diabetes melitus - Kesemutan.
- Rasa tebal di kulit.
- Kram.
- Mudah mengantuk.
- Mata kabur.
2.1.6 DIAGNOSIS
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti (PERKENI, 2015):
- Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
10
- Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
Kriteria diagnosis DM (PERKENI, 2015):
- Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL.
Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam atau
- Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dL 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram atau
- Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL dengan keluhan klasik atau
- Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5% dengan menggunakan metode yang terstandarisasi oleh National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP).
Catatan: saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia memenuhi standar NGSP, sehingga harus hati-hati dalam membuat interpretasi terhadap hasil pemeriksaan Hemoglobin A1C (HbA1c). Pada kondisi tertentu seperti: anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3 bulan terakhir, kondisi-kondisi yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal maka HbA1c tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis maupun evaluasi.
Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi: toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) (PB PERKENI, 2015):
- Glukosa darah puasa terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma puasa antara 100-125 mg/dL dan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) glukosa plasma 2 jam < 140 mg/dL.
- Toleransi glukosa terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma 2 jam setelah TTGO antara 140-199 mg/dL dan glukosa plasma puasa < 100 mg/dL.
- Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT.
- Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HbA1c yang menunjukkan angka 5,7-6,4%.
11
Tabel 2.1 Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan prediabetes menurut PB PERKENI tahun 2015.
Kategori Hba1c % Glukosa darah
puasa (mg/dL)
Glukosa darah 2 jam setelah TTGO
(mg/dL)
Diabetes ≥ 6,5 ≥ 126 ≥ 200
Prediabetes 5,7 – 6,4 100-125 140-199
Normal < 5,7 <100 <140
Cara pelaksanaan TTGO (PB PERKENI, 2015):
1. Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan (dengan karbohidrat yang cukup) dan melakukan kegiatan jasmani seperti kebiasaan sehari-hari.
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa glukosa tetap diperbolehkan.
3. Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa.
4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak- anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit.
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai.
6. Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa.
7. Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Pemeriksaan penyaring dilakukan untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus tipe 2 dan prediabetes pada kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan gejala klasik DM yaitu (PB PERKENI 2015):
1. Kelompok dengan berat badan lebih (Indeks Massa Tubuh [IMT] ≥23 kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut:
a. Aktivitas fisik yang kurang.
b. First-degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM dalam keluarga).
12
c. Kelompok ras/etnis tertentu.
d. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4 kg atau mempunyai riwayat diabetes melitus gestasional (DMG).
e. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat terapi untuk hipertensi).
f. High density lipoprotein (HDL) 250 mg/dL.
g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium.
h. Riwayat prediabetes.
i. Obesitas berat, akantosis nigrikans.
j. Riwayat penyakit kardiovaskular.
2. Usia >45 tahun tanpa faktor risiko di atas.
Kelompok risiko tinggi dengan hasil pemeriksaan glukosa plasma normal sebaiknya diulang setiap 3 tahun, kecuali pada kelompok prediabetes pemeriksaan diulang tiap 1 tahun.
Pada keadaan yang tidak memungkinkan dan tidak tersedia fasilitas pemeriksaan TTGO maka pemeriksaan penyaring dengan mengunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler diperbolehkan untuk patokan diagnosis DM.
Dalam hal ini, harus diperhatikan adanya perbedaan hasil pemeriksaan glukosa darah plasma vena dan glukosa darah kapiler seperti pada tabel 2.2 di bawah ini (PB PERKENI, 2015):
Tabel 2.2 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dL) menurut PB PERKENI tahun 2015.
Kategori Bukan DM Belum pasti
DM
DM
Kadar glukosa darah sewaktu
(mg/dL)
Plasma vena <100 100-199 ≥200
Darah kapiler <90 90-199 ≥200
Kadar glukosa darah puasa
(mg/dL)
Plasma vena <100 100-125 ≥126
Darah kapiler <90 90-99 ≥100
13
2.1.7 KOMPLIKASI
Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi akut dan kronis. Komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua kategori (Fatimah, 2015):
a. Komplikasi akut
- Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (< 50 mg/dL). Hipoglikemia lebih sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu. Kadar gula darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan.
- Hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat, dapat berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya, antara lain ketoasidosis diabetik, koma hiperosmoler non ketotik (KHNK) dan koma lakto asidosis.
b. Komplikasi Kronis
- Komplikasi makrovaskular. komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita DM adalah trombosis otak (pembekuan darah pada sebagian otak), mengalami penyakit jantung koroner (PJK), gagal jantung kongestif, dan stroke.
- Komplikasi mikrovaskular, komplikasi mikrovaskular seperti nefropati, diabetik retinopati (kebutaan), neuropati, dan amputasi.
2.2 HIPERTENSI 2.2.1 DEFINISI
Hipertensi yang diderita seseorang erat kaitannya dengan tekanan sistolik dan diastolik atau keduanya secara terus menerus. Tekanan sistolik berkaitan dengan tingginya tekanan pada arteri bila jantung berkontraksi, sedangkan tekanan darah diastolik berkaitan dengan tekanan arteri pada saat jantung relaksasi diantara dua denyut jantung. Dari hasil pengukuran tekanan sistolik memiliki nilai yang lebih besar dari tekanan diastolik (Corwin, 2009).
14
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 140 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari atau sama dengan 90 mmHg dalam 2 kali pengukuran dengan jarak pemeriksaan minimal 10 menit (Setiati, 2009).
2.2.2 KLASIFIKASI
Klasifikasi tekanan darah oleh Joint National Committee 7 (JNC 7) berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih kunjungan klinis. Klasifikasi tekanan darah mencakup 4 kategori, dengan nilai normal pada tekanan darah sistolik < 120 mmHg dan tekanan darah diastolik < 80 mmHg. Prehipertensi tidak dianggap sebagai kategori penyakit tetapi mengidentifikasi pasien-pasien yang tekanan darahnya cendrung meningkat ke klasifikasi hipertensi dimasa yang akan datang. Ada dua tingkat (stage) hipertensi dan semua pasien pada kategori ini harus diberi terapi obat (Muchid et al., 2006).
Tabel 2.3 Klasifikasi tekanan darah untuk dewasa umur ≥ 18 tahun menurut JNC 7.
Klasifikasi tekanan darah Tekanan darah sistolik (mmHg)
Tekanan darah diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Hipertensi stage 1 140-159 90-99
Hipertensi stage 2 ≥160 ≥100
2.2.3 PREVALENSI
Berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah, prevalensi hipertensi pada penduduk umur 18 tahun ke atas tahun 2007 di Indonesia adalah sebesar 31,7%.
Menurut provinsi, prevalensi hipertensi tertinggi di Kalimantan Selatan (39,6%) dan terendah di Papua Barat (20,1%). Sedangkan jika dibandingkan dengan tahun 2013 terjadi penurunan sebesar 5,9% (dari 31,7% menjadi 25,8%). Penurunan ini bisa terjadi berbagai macam faktor, seperti alat pengukur tensi yang berbeda, masyarakat yang sudah mulai sadar akan bahaya penyakit hipertensi. Prevalensi
15
tertinggi di Provinsi Bangka Belitung (30,9%), dan Papua yang terendah (16,8%) (Kementerian Kesehatan RI, 2014).
Selanjutnya gambaran di tahun 2013 dengan menggunakan unit analisis individu menunjukkan bahwa secara nasional 25,8% penduduk Indonesia menderita penyakit hipertensi. Jika saat ini penduduk Indonesia sebesar 252.124.458 jiwa maka terdapat 65.048.110 jiwa yang menderita hipertensi. Suatu kondisi yang cukup mengejutkan. Terdapat 13 provinsi yang persentasenya melebihi angka nasional, dengan tertinggi di Provinsi Bangka Belitung (30,9%) atau secara absolut sebanyak 30,9% x 1.380.762 jiwa = 426.655 jiwa (Kementerian Kesehatan RI, 2014).
2.2.4 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko hipertensi (Tanto et al., 2014):
- Merokok - Obesitas
- Inaktivitas fisik - Dislipidemia - Diabetes melitus - Mikroalbuminuria
- Laju filtrasi glomerulus < 60 mL/menit
- Usia (laki-laki > 55 tahun atau perempuan > 65 tahun)
- Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular dini (laki-laki < 55 tahun atau perempuan < 65 tahun).
2.2.5 PATOGENESIS
a. Peran volume intravaskular
Tekanan darah tinggi adalah hasil interaksi antara cardiac output (CO) dan total peripheral resistance (TPR). Volume intravaskular merupakan determinan utama untuk kestabilan tekanan darah dari waktu ke waktu. Tergantung keadaan TPR apakah dalam posisi vasodilatasi atau vasokontriksi. Bila asupan NaCl meningkat maka ginjal akan merespons
16
agar ekskresi garam keluar bersama urine ini juga akan meningkat. Tetapi bila upaya mengeksresi NaCl ini melebihi ambang kemampuan ginjal maka ginjal akan meretensi H2O sehingga volume intravaskular meningkat. Pada gilirannya CO akan meningkat. Akibatnya terjadi ekspansi volume intravaskular, sehingga tekanan darah akan meningkat.
Seiring dengan perjalanan waktu TPR juga akan meningkat, lalu secara berangsur CO akan turun menjadi normal lagi akibat autoregulasi. Bila TPR vasodilatasi tekanan darah akan menurun, sebaliknya bila TPR vasokonstriksi tekanan darah akan meningkat (Kaplan, 2010).
b. Peran kendali saraf otonom
Persarafan autonom ada dua macam, yang pertama ialah saraf sistem saraf simpatis, yang mana saraf ini yang akan menstimulasi saraf viseral (termasuk ginjal) melalui neurotransmiter : katekolamin, epinefrin, maupun dopamin. Saraf parasimpatis adalah yang menghambat stimulasi saraf simpatis. Regulasi simpatis dan para simpatis berlangsung independen tidak dipengaruhi oleh kesadaran otak, akan tetapi terjadi secara otomatis sesuai siklus sikardian (Yogiantoro, 2015). Ada beberapa reseptor adrenergik yang berada di jantung, ginjal, otak serta dinding vaskular pembuluh darah ialah reseptor α1, α2, β1 dan β2. Belakangan ditemukan reseptor β3 di aorta yang ternyata kalau dihambat dengan beta bloker β1 selektif yang baru (nebivolol) maka akan memicu terjadinya vasodilatasi malalui peningkatan nitrit oksida (NO) (Groot et al., 2003).
Karena pengaruh-pengaruh lingkungan misalnya genetik, stres kejiwaan, rokok, dan sebagainya, akan terjadi aktivitas sistem saraf simpatis berupa kenaikan ketekolamin, nor epinefrin (NE) dan sebagainya. Selanjutnya neurotransmiter ini akan meningkatkan denyut jantung (Heart Rate) lalu di ikuti kenaikan CO, sehingga tekanan darah akan meningkat dan akhirnya akan mengalami agregrasi platelet. Peningkatan neurotransmiter NE ini menpunyai efek negatif terhadap jantung, sebab di jantung ada reseptor α1, β1, β2 yang akan memicu terjadinya kerusakan miokard, hipertrofi, dan aritmia dengan akibat progesivitas dari hipertensi aterosklerosis. Karena
17
pada dinding pembuluh darah juga ada reseptor α1, peningkatan NE akan memicu vasokonstriksi (melalui reseptor α1), sehingga hipertensi aterosklerosis juga semakin progresif. Pada ginjal NE juga berefek negatif, sebab di ginjal ada reseptor β1 dan α1 yang akan memicu terjadinya retensi natrium, mengaktifasi system renin angiotensin aldosteron (RAA), memicu vasokonstriksi pembuluh darah dengan akibat hipertensi aterosklerosis juga makin progresif. Bila NE kadarnya tidak normal maka sindroma hipertensi aterosklerosis juga akan berlanjut makin progresif menuju kerusakan organ target/Target Organ Damage (TOD) (Yogiantoro, 2015).
c. Peran sistem renin angiotensin aldosteron (RAA)
Bila tekanan darah menurun maka ini akan memicu refleks baroreceptor. Berikutnya secara fisiologis sistem RAA akan mengikuti kaskade yang mana pada akhirnya renin akan disekresi, lalu angiotensin I (AT 1), angiotensin II (AT 2), dan seterusnya sampai tekanan darah meningkat kembali. Begitulah secara fisiologis autoregulasi tekanan darah terjadi melalui aktifasi dari sistem RAA (Kaplan, 2010).
Adapun proses pembentukan renin dimulai dari pembentukan angiotensinogen yang di buat di hati. Selanjutnya angiotensinogen akan di rubah menjadi angiotensin I oleh renin yang dihasilkan oleh makula densa apparatus juxtaglomerular ginjal. Lalu angiotensin I akan dirubah menjadi angiotensin II oleh enzim ACE (angiotensin converting enzyme). Akhirnya angiotensin II ini akan bekerja pada reseptor-reseptor yang terkait ATI, AT2, AT3, AT4 (Kaplan, 2010). Faktor risiko yang tidak dikelola akan memicu sistem RAA. Tekanan darah makin meningkat, hipertensi aterosklerosis makin progresif. Ternyata yang berperan utama untuk memicu progresifitas ialah angiotensin II, bukti uji klinisnya sangat kuat.
Setiap intervensi klinik pada tahap-tahap aterosklerosis kardiovaskular kontinum ini terbukti selalu bisa menghambat progresifitas dan menurunkan risiko kejadian kardiovaskular (Yogiantoro, 2015).
18
d. Peran dinding vaskular pembuluh darah
Hipertensi adalah the disease cardiovascular continuum, penyakit yang berlanjut terus menerus sepanjang usia. Paradigma yang baru tentang hipertensi dimulai dengan disfungsi endotel, lalu berlanjut menjadi disfungsi vascular, vascular biologis berubah, lalu berakhir dengan TOD (Dzau et al., 2006).
Mungkin hipertensi ini lebih cocok menjadi bagian dari salah satu gejala sebuah sindroma penyakit yang akan kita sebut sebagai “The artherosclerosis syndrome” atau “the hypertension syndrome”, sebab pada hipertensi sering disertai gejala-gejala lain berupa resistensi insulin, gangguan toleransi glukosa, kerusakan membran transport, disfungsi endotel, dislipidemia, pembesaran ventrikel kiri, gangguan simpatis parasimpatis. Aterosklerosis ini akan akan berjalan progresif dan berakhir dengan kejadian kardiovaskular (Yogiantoro, 2015). Disfungsi endotel merupakan sindroma klinis yang bisa langsung berhubungan dengan dan dapat memprediksi peningkatan risiko kejadian kardiovaskular (Bonetti, 2003). Progresifitas sindrom aterosklerosis ini dimulai dengan faktor risiko yang tidak dikelola, akibatnya hemodinamika tekanan darah makin berubah, hipertensi makin meningkat serta vaskular biologi berubah, dinding pembuluh darah makin menebal dan pasti berakhir dengan kejadian kardiovaskular (Dzau et al., 2006).
Faktor risiko yang paling dominan memegang peranan untuk progresivitas ternyata tetap diegang oleh angiotensin II. Bukti klinis sudah mencapai tingkat evidence A, bahwa bila peran angiotensin II dihambat oleh ACE-inhibitor (ACEI) atau angiotensin receptor blocker (ARB), risiko kejadian hipertensi dapat dicegah/diturunkan secara meyakinkan (Yogiantoro, 2015).
2.2.6 DIAGNOSIS a. Evaluasi hipertensi
Ada 3 tujuan evaluasi pasien dengan hipertensi (Muchid et al., 2006):
1. Menilai gaya hidup dan identifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular atau penyakit penyerta yang mungkin dapat mempengaruhi prognosis.
19
2. Mencari penyebab tekanan darah tinggi.
3. Menetukan ada tidaknya kerusakan organ target dan penyakit kardiovaskular.
Data diperoleh melalui anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin, dan prosedur diagnostik lainnya (Muchid et al., 2006).
Pemeriksaan fisik termasuk pengukuran tekanan darah yang benar, pemeriksaan funduskopi, perhitungan BMI (body mass index) yaitu berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan (m2), auskultasi arteri karotis, abdominal, dan bruit arteri femoralis; palpasi pada kelenjar tiroid; pemeriksaan lengkap jantung dan paru-paru; pemeriksaan abdomen untuk melihat pembesaran ginjal, massa intra abdominal, dan pulsasi aorta yang abnormal; palpasi ektremitas bawah untuk melihat adanya edema dan denyut nadi, serta penilaian neurologis. Penemuan fisik yang utama adalah meningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata dua kali atau lebih dalam waktu dua kali kontrol ditentukan untuk mendiagnosis hipertensi (Muchid et al., 2006).
b. Gejala klinis
Kebanyakan pasien hipertensi bersifat asimtomatik. Beberapa pasien mengalami sakit kepala, rasa berputar, atau penglihatan kabur. Hal yang dapat menunjang kecurigaan ke hipertensi sekunder, antara lain penggunaan obat-obatan (kontrasepsi hormonal, kortikosteroid, obat anti inflamasi non steroid): sakit kepala paroksismal, berkeringat, atau takikardi (Tanto et al., 2014).
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin yang direkomendasikan sebelum memulai terapi antihipertensi adalah urinalisis, kadar gula darah dan hematokrit; kalium, kreatinin, dan kalsium serum; profil lemak (setelah puasa 9 – 12 jam) termasuk high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), dan trigliserida;
serta elektrokardiogram. Pemeriksaan opsional termasuk pengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin / kreatinin. Pemeriksaan yang lebih ekstensif untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi tidak diindikasikan kecuali apabila pengontrolan tekanan darah tidak tercapai (Muchid et al., 2006).
20
d. Kerusakan organ target
Didapat melalui anamnesis mengenai riwayat penyakit atau penemuan diagnostik sebelumnya guna membedakan penyebab yang mungkin, apakah sudah ada kerusakan organ target sebelumnya atau disebabkan hipertensi. Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus meliputi hal-hal seperti (Tanto et al., 2014):
- Otak: stroke, transient ischaemic attack (TIA), demensia - Mata: retinopati
- Jantung: hipertropi ventrikel kiri, angina atau pernah infark miokard, pernah revaskularisasi koroner
- Ginjal: penyakit ginjal kronis - Penyakit arteri perifer
2.3 PATOFISIOLOGI DM TIPE 2 MENYEBABKAN HIPERTENSI Pada hiperglikemia, gula darah akan menempel pada dinding pembuluh darah. Setelah itu akan terjadi proses oksidasi dimana gula darah bereaksi dengan protein dari dinding pembuluh darah yang menimbulkan advanced glycation end products (AGEs). AGEs ini merusak dinding bagian dalam dari pembuluh darah, dan menarik lemak yang jenuh atau kolesterol menempel pada dinding pembuluh darah, sehingga terjadi reaksi inflamasi. Sel darah putih (leukosit) dan sel pembekuan darah (trombosit) ikut menyatu menjadi satu bekuan plaque yang membuat dinding pembuluh darah menjadi keras, kaku dan akhirnya terjadi penyumbatan pembuluh darah dan mengakibatkan hipertensi (Tandra, 2009).
Disfungsi endotel pada penderita DM telah banyak dibuktikan baik secara invivo maupun invitro. Pada sel yang mengalami disfungsi akan terjadi peningkatan produksi berbagai senyawa yang bersifat protrombotik dan vasokonstriksi seperti tissue factors, factor von willebrand, faktor aktivasi platelet, endotelin, tromboxane A2, dan penurunan produksi berbagai senyawa yang bersifat anti trombotik dan vasodilatasi, seperti nitrogen oksida, prostasiklin, ADPase, trombomedulin, heparin sulfat, dan plasminogen activator. Hal ini dapat
21
menyebabkan penyumbatan pembuluh darah dan menyebabkan hipertensi (Pranata, 2016).
Pada pasien DM tipe 2, hiperglikemia sering dihubungkan dengan hiperinsulinemia, dislipidemia, dan hipertensi yang bersama-sama mengawali terjadinya penyakit kardiovaskuler dan stroke. Apabila hiperinsulinemia ini tidak cukup kuat untuk mengoreksi hiperglikemia, keadaan ini dapat dinyatakan sebagai DM tipe 2. Kadar insulin berlebih tersebut menimbulkan peningkatan retensi natrium oleh tubulus ginjal yang dapat menyebabkan hipertensi. Lebih lanjut, kadar insulin yang tinggi bisa menyebabkan inisiasi aterosklerosis, yaitu dengan stimulasi proliferasi sel-sel endotel dan sel-sel otot pembuluh darah (Masharani dan German, 2003).
Resistensi insulin dan hiperinsulinemia pada penderita DM diyakini dapat meningkatkan resistensi vaskuler perifer dan kontraktilitas otot polos vaskular melalui respons berlebihan terhadap angiotensin II. Kondisi tersebut menyebabkan peningkatan tekanan darah melalui sistem renin-angiotensin- aldosteron sehingga menyebabkan hipertensi (Ichsantiarini, 2013).
2.4 PENELITIAN TERKAIT HUBUNGAN KADAR GULA DARAH SEWAKTU DENGAN TEKANAN DARAH PADA PASIEN DM TIPE 2
Penelitian – penelitian sejenis ini telah dilakukan sebelumnya, sebab penelitian–penelitian terdahulu dirasa sangat penting dalam sebuah penelitian yang akan dilakukan. Beberapa penelitian terdahulu yang mendasari penelitian ini antara lain:
1. Penelitian oleh Qun Yan, dkk (2016) berjudul Association of blood glucose level and hypertension in Elderly Chinese Subjects: a community based study. Sebanyak 2092 individu (971 pria dan 1121 wanita) masuk dalam penelitian ini. Tingkat gula darah puasa yang tinggi berhubungan dengan prevalensi hipertensi yang lebih tinggi pada kedua jenis kelamin.
p=0,023 pada pria dan p=0,010 pada wanita. Kesimpulan penelitian ini
22
adalah terdapat hubungan yang signifikan antara hipertensi dengan diabetes melitus tipe 2.
2. Penelitian oleh Mohamed Berraho, dkk (2012) berjudul Hypertension and type 2 diabetes: a cross-sectional study in Morocco. Sebuah penelitian cross-sectional dilakukan terhadap 525 penderita diabetes tipe 2 di tiga wilayah di Maroko. Dari 525 peserta diabetes 68,7% adalah perempuan, 47,1% berusia > 60 tahun. Setengah sampel (50,3%) menderita diabetes selama kurang dari 5 tahun, 42,7% memiliki kelebihan berat badan dan 31,2% mengalami obesitas, 2,7% adalah perokok saat ini dan 5,9% adalah mantan perokok. Tingkat prevalensi hipertensi adalah 70,4%. Prevalensi di antara laki-laki serupa dengan perempuan (p=0,31). Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat hubungan yang tidak signifikan antara hipertensi dengan diabetes melitus tipe 2.
3. Penelitian oleh Haydeh Hashemizadeh ,dkk (2012) berjudul Hypertension and Type 2 Diabetes: A Cross-sectional Study in Hospitalized Patients in Quchan,Iran. Tingkat signifikan statistik diambil sebagai P<0,05. Dua ratus sepuluh dari 300 subjek penderita DM memiliki hipertensi, sehingga memberikan tingkat prevalensi 70%. Didapatkan hasil 100 subjek laki-laki (47,6%) dengan hipertensi dibandingkan dengan 110 subjek perempuan (52,4%) dengan hipertensi (p=0.2). Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat hubungan yang tidak signifikan antara hipertensi dengan diabetes melitus tipe 2.
23
2.5 KERANGKA TEORI PENELITIAN
Gambar 2.1 Kerangka teori.
Kadar gula darah sewaktu tinggi
Gula darah bereaksi dengan protein menimbulkan advanced glycosilated end
products (AGEs)
AGEs mengikat lemak dan menempel pada pembuluh
darah
Reaksi inflamasi, leukosit, trombosit menyatu membentuk suatu plaque DM tipe 2 (resistensi insulin)
Dinding pembuluh darah menebal, kaku, dan keras
Tekanan darah tinggi
Hiperinsulinemia Peningkatan Angiotensin II
Peningkatan retensi natrium oleh tubulus ginjal
Peningkatan sistem renin- angiotensin-aldosteron
24
2.6 KERANGKA KONSEP PENELITIAN
Kerangka konsep penelitian adalah suatu uraian dan visualisasi hubungan antara satu konsep dengan kosep lainnya, atau antara satu variabel dengan variabel lainnya dari masalah yang ingin diteliti (Notoatmodjo, 2012). Pada penelitian ini kadar gula darah sewaktu merupakan variabel bebas (independent variable) ,dan tekanan darah merupakan variabel terikat (dependent variable).
Kerangka konsep penelitian ini sebagai berikut:
Variabel bebas Variabel terikat
Gambar 2.2 Kerangka konsep.
2.7 HIPOTESIS PENELITIAN
Hipotesis adalah suatu jawaban sementara dari pertanyaan penelitian.
Biasanya hipotesis dirumuskan dalam bentuk hubungan antara 2 variabel ,yaitu variabel bebas dan variabel terikat (Notoatmodjo, 2012).
Rumusan hipotesis pada penelitian ini adalah:
Ada hubungan kadar gula darah sewaktu dengan tekanan darah pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang baru didiagnosis di poliklinik penyakit dalam RSU Siti Hajar Medan tahun 2015-2017.
Kadar gula darah sewaktu penderita DM
Tekanan darah penderita DM
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1 RANCANGAN PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah observasional analitik. Observasional analitik adalah penelitian yang mencoba menggali bagaimana dan mengapa fenomena kesehatan itu terjadi. Kemudian melakukan analisis dinamika korelasi antara fenomena atau antara faktor risiko dengan faktor efek. Faktor efek adalah suatu akibat dari adanya faktor risiko. Faktor risiko adalah suatu fenomena yang mengakibatkan terjadinya efek (Notoatmodjo, 2012).
Pendekatan yang digunakan adalah cross sectional yaitu suatu penelitian untuk mempelajari dinamika korelasi antara faktor-faktor risiko dengan efek, dengan cara pendekatan, observasi, atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat (point time approach). Artinya, tiap subjek penelitian hanya diobservasi sekali saja dan pengukuran dilakukan terhadap status karakter atau variabel subjek pada saat pemeriksaan (Notoatmodjo, 2012).
3.2 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan pada bulan Juli-November 2017.
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN 3.3.1 POPULASI
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek yang ditetapkan peneliti untuk dipelajari dan ditarik kesimpulannya (Notoatmodjo, 2012). Populasi penelitian ini adalah seluruh rekam medis pasien DM tipe 2 yang melakukan pengobatan rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan pada bulan Januari-Desember tahun 2015-2016; dan bulan Januari- September 2017 yang berjumlah 366 orang.
26
3.3.2 SAMPEL
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2012). Sampel pada penelitian ini adalah rekam medis pasien DM tipe 2 yang memenuhi kriteria sampel.
3.3.2.1 KRITERIA SAMPEL Kriteria inklusi:
a) Rekam medis pasien diabetes melitus tipe 2 rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan dengan usia ≥ 18 tahun.
b) Kelengkapan data rekam medis pasien diabetes melitus tipe 2 rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan sesuai dengan data yang dibutuhkan dalam penelitian.
Kriteria eksklusi:
Rekam medis pasien diabetes melitus tipe 2 rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan yang telah mendapatkan terapi DM dan terapi hipertensi.
3.3.2.2 CARA PEMILIHAN SAMPEL
Cara pemilihan sampel pada penelitian ini adalah consecutive sampling.
Pada consecutive sampling, semua subyek yang datang secara berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro, 2011).
3.3.2.3 ESTIMASI SAMPEL
Menentukan besar sampel untuk koefisien korelasi diperlukan informasi (Madiyono, 2011):
1. n = jumlah sampel minimal.
2. Zα =deviat baku normal untuk α yang telah ditetapkan oleh peneliti (tingkat kesalahan 0,05; jadi Zα=1,96).
3. Zβ =deviat baku normal untuk β yang telah ditetapkan oleh peneliti (tingkat kesalahan 0,05; jadi Zβ=1,645).
27
4. r =perkiraan koefisien korelasi yang diperoleh dari penelitian sebelumnya (0,392) (Pranata, 2016).
Rumus yang digunakan (Madiyono, 2011):
n = ( 𝑍𝛼+ 𝑍𝛽 0,5𝑙𝑛 ((1 + 𝑟)
(1 − 𝑟)) )
2
+ 3
n = ( 1,96 + 1,645 0,5𝑙𝑛((1 + 0,392)
(1 − 0,392)) )
2
+ 3
n = 78,77 ≈ 79
Jadi, jumlah sampel minimal penelitian ini adalah 79 sampel.
3.4 TEKNIK PENGAMBILAN DATA
Pengumpulan data sekunder dilakukan dengan mengambil data di Poliklinik Penyakit Dalam RSU Siti Hajar Medan tahun 2015-2017 yaitu data rekam medis pasien diabetes melitus tipe 2 untuk melihat hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan tekanan darahnya.
3.5 PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA 3.5.1 PENGOLAHAN DATA
Pengolahan data adalah suatu proses dalam memperoleh data ringkasan atau angka ringkasan dengan menggunakan cara-cara tertentu. Proses ini meliputi:
a. Editing
pada tahap ini data diperiksa ketepatan dan kelengkapannya.
b. Coding
Data yang sudah terkumpul kemudian diberi kode secara manual oleh peneliti sebelum diolah dengan komputer.
c. Entry
Data yang sudah dibersihkan selanjutnya dimasukkan kedalam program komputer.
(3, 1)
28
d. Cleaning data
Semua data yang sudah dimasukkan ke dalam komputer diperiksa kembali untuk menghidari terjadinya kesalahan dalam memasukkan data.
e. Saving
Data selanjutnya di simpan dan siap untuk di analisis.
3.5.2 ANALISIS DATA
Analisis data adalah kegiatan pengolahan data setelah data terkumpul yang selanjutnya disajikan dalam bentuk laporan. Analisis data dilakukan dengan tujuan menjawab hipotesis penelitian. Sebelum dilakukan analisis, terlebih dahulu diuji normalitas distribusi data dengan menggunakan kolmogorov-smirnov test.
a. Analisis univariat
Analisis univariat dilakukan untuk mendeskripsikan karakteristik dari variabel yang diteliti (Tumberlaka, 2011). Pada penelitian ini dilakukan analisis univariat pada kadar gula darah sewaktu dan tekanan darah. Data disajikan dalam rata-rata (x), simpangan baku (sd), dan minimal-maksimal (min-maks).
b. Analisis bivariat
Analisis bivariat dilakukan dengan tujuan untuk menganalisis variabel penelitian yaitu variabel bebas dan variabel terikat. Hal ini digunakan untuk membuktikan hipotesis yang dibuat (Tumberlaka, 2011). Pada penelitian ini dilakukan analisis bivariat pada kadar gula darah sewaktu dan tekanan darah. Jika data berdistribusi normal pengujian dilakukan menggunakan uji korelasi pearson dan jika data tidak berdistribusi normal digunakan uji korelasi rank spearman.
Nilai signifikansi (P<0,05) menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara variabel. Seluruh data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program SPSS (Statistical Package for the Social Science).
29
3.6 DEFINISI OPERASIONAL
Variabel mengandung pengertian ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki kelompok lain (Notoatmodjo, 2012). Pada penelitian ini terdapat dua variabel, yaitu variabel bebas (independent variable) dan variabel terikat (dependent variable).
1. Variabel bebas adalah variabel yang memperngaruhi atau yang menjadi sebab berubahnya atau timbulnya variabel terikat (Notoatmodjo, 2012).
Pada penelitian ini variabel bebas, yaitu kadar gula darah sewaktu.
2. Variable terikat adalah variabel yang dipengaruhi atau yang menjadi akibat dari adanya variabel bebas (Notoatmodjo, 2012). Variabel terikat pada penelitian ini adalah tekanan darah.
Tabel 3.1 Definisi operasional.
Variabel Definisi operasional Cara ukur Alat ukur Hasil ukur
Skala
Gula darah sewaktu
Data hasil pemeriksaan kadar gula darah sewaktu pertama sebelum mendapatkan terapi DM yang terdapat pada rekam medis
Observasi rekam medis
Glucose meter (Easy Touch)
Numerik (mg/dL)
Rasio
Tekanan darah
Data hasil pengukuran tekanan darah pertama sebelum mendapatkan terapi hipertensi yang tedapat pada rekam medis
Observasi rekam medis
Sphygmomanometer air raksa (Riester)
Numerik (mmHg)
Rasio
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1 HASIL PENELITIAN
4.1.1 DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di RSU Siti Hajar Medan yang berlokasi di Jalan Jamin Ginting No.2, Kelurahan Merdeka, Kecamatan Medan Baru, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara. RSU Siti Hajar didirikan pada tanggal 20 Juli 1986 berdasarkan izin dari Dinas Kesehatan No.440/9893/PK/RS/1993.
Rumah Sakit Siti Hajar Medan merupakan rumah sakit umum tipe C di Sumatera Utara dengan nomor surat izin HK.07.06/III/1926/09 yang siap memberikan pelayanan medis serta penyediaan fasilitas dan sarana kesehatan.
Fasilitas tersebut antara lain, ruang perawatan, pelayanan rumah sakit, serta fasilitas diagnosis khusus dan pelayanan BPJS kesehatan.
4.1.2 ANALISIS UNIVARIAT
Tabel 4.1 Distribusi skor pasien DM tipe 2 berdasarkan umur, gula darah sewaktu, tekanan darah sistolik, dan tekanan darah diastolik di RSU Siti Hajar Medan.
Kelompok Satuan N Minimum Maksimum Mean SD
Usia (tahun) 79 23 73 55,70 10,63
Gula darah sewaktu (mg/dL) 79 200 558 325,66 86,74
Tekanan darah sistolik (mmHg) 79 100 180 136,46 17,50 Tekanan darah diastolik (mmHg) 79 60 110 83,73 10,30
Tabel 4.1 menunjukkan pada pasien DM tipe 2 didapati rata-rata usia pasien 55,70 tahun dengan simpangan baku sebesar 10,63. Kadar gula darah sewaktu pasien mempunyai nilai rata-rata 325,66 mg/dL dengan simpangan baku sebesar 86,74. Tekanan darah sistolik pasien mempunyai nilai rata-rata 136,46 mmHg dengan simpangan baku sebesar 17,50. Tekanan darah diastolik pasien mempunyai nilai rata-rata 83,73 mmHg dengan simpangan baku sebesar 10,30.
