PRU early stage crisis cover : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk

(1)

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung

SUGIARTO

Usia Tahun Berikutnya

22 A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah

10 tahun*

4,200,000 RUP

1

4,200,000 RUP

2

4,200,000 RUP

3

4,200,000 RUP

4

4,200,000 RUP

5

4,200,000 RUP

6

4,200,000 RUP

7 Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

42,000,000 0 RUP

RUP

10 RUP 4,200,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

RUP

Usia ke 45 24,902 91,718 259,849

7,606 194,919 994,929

*** 426,123 3,921,547

Usia ke 55 RUP

Usia ke 65 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah: RUP 50,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

40,000,000 PRU

early stage crisis cover

: Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk

setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRU

early stage crisis cover

(yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar:

RUP

-200,000 PRU

hospital & surgical 75

(maksimum s.d. usia 75 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,

sebesar: RUP

- Tipe: A

- PRU

link assurance account

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

RUP 50,000,000

-RUP

RUP

10,000,000

40,000,000

Cacat Tetap & Total (Total & Permanent Disability) PRUlink assurance account (PAA)

Jenis Kelamin

Pria/Bukan Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.

***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi.

KETUT SWANDANA

15-Feb-2012 07:32:34

Disajikan

Tanggal

00397763

Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

(2)

SUGIARTO

Wiraswasta

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

3 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

78 tahun

4,200,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link assurance account

(PAA) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRU

early stage crisis cover

Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRU

early stage crisis cover

telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 65 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRU

link assurance

account

.

Berikut ketentuan dalam PRU

early stage crisis cover

:

1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi). 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.

3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk setiap pengajuan klaim.

4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

.

5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan

PRU

early stage crisis cover

.

-PRU

hospital & surgical 75

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

hospital & surgical 75

berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical 75

.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan

usia tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

PRU

link assurance account

99 50,000,000

9,000

Dasar

U1BR

PRU

early stage crisis cover

65 40,000,000

7,400

Tambahan

C1XR

PRU

hospital & surgical 75

75 200,000

(harian)

58,067

H1G1

TopUp

Premi Berkala (

PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

250,000

100,000

350,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala (U1CR

PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

22 (19-Mar-1990)

KETUT SWANDANA

(3)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

MANFAAT

PRU

hospital & surgical 75

Manfaat

No

Rawat Inap 1 Rawat Inap Harian 2 Intensive Care Unit (ICU) 3 Kunjungan Dokter Umum 4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi

(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal 8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan 1

Perawatan Kanker 2

Cuci Darah/Kidney Dialysis 3

Batasan Tahunan Keseluruhan Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahun Per orang/hari-max 30 hari/tahun Max. 1 kunjungan per hari Max. 1 kunjungan per hari Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk Rumah Sakit

90 hari sesudah keluar Rumah Sakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahun Max. per tahun

Dalam ribuan Rupiah 200

Asuransi Tambahan PRU

hospital & surgical 75

tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Segala jenis penyakit, cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRU

hospital & surgical

75

atau tanggal pemulihan Polis yang terakhir tergantung yang mana yang belakang terjadi kecuali apabila disetujui sebaliknya secara tertulis oleh Kami; atau

1.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRU

hospital & surgical 75

atau tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo -Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu pada sistem saluran kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau

2.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau 5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau 6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

7.

Penyakit, Cidera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau

8.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 9.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau

10

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 11

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

12

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRU

hospital & surgical 75

, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

13

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

14

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau

15

Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

16

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cidera atau Penyakit, atau 17

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis / alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

18

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 19

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau 20

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 21

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau 22

Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau 23

Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

24

Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 25

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 26

Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau 27

Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

28

Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

29

Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau 30

31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00397763

KETUT SWANDANA

15-Feb-2012 07:32:34

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

Hal 2/ 8

(4)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 22 4,200 1,197 1,254 1,311

2 23 4,200 2,454 2,633 2,819

3 24 4,200 3,844 4,225 4,630

4 25 4,200 6,613 7,346 8,146

5 26 4,200 9,484 10,743 12,151

6 27 4,200 12,968 14,970 17,269

7 28 4,200 16,622 19,615 23,152

8 29 4,200 20,458 24,725 29,915

9 30 4,200 24,484 30,343 37,692

10 31 4,200 28,625 36,434 46,540

11 32 28,622 38,575 51,951

12 33 28,613 40,923 58,166

13 34 28,597 43,500 65,307

14 35 28,565 46,319 73,502

15 36 28,432 49,315 82,817

16 37 28,271 52,588 93,506

17 38 28,078 56,164 105,772

18 39 27,847 60,068 119,848

19 40 27,573 64,330 136,000

20 41 27,167 68,893 154,445

21 42 26,703 73,873 175,616

22 43 26,176 79,309 199,919

23 44 25,578 85,243 227,818

24 45 24,902 91,718 259,849

25 46 23,944 98,583 296,414

26 47 22,884 106,076 338,403

27 48 21,712 114,257 386,628

28 49 20,420 123,192 442,018

29 50 18,992 132,946 505,638

30 51 17,117 143,281 578,391

35 56 4,178 210,422 1,139,997

40 61 *** 310,816 2,260,712

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 61 TAHUN

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 61 tahun

1 22 4,200 1,197 1,254 1,311

2 23 4,200 2,454 2,633 2,819

3 24 4,200 3,844 4,225 4,630

4 25 4,200 6,613 7,346 8,146

5 26 4,200 9,484 10,743 12,151

6 27 4,200 12,968 14,970 17,269

7 28 4,200 16,622 19,615 23,152

8 29 4,200 20,458 24,725 29,915

9 30 4,200 24,484 30,343 37,692

10 31 4,200 28,625 36,434 46,540

11 32 4,200 32,969 43,129 56,712

12 33 4,200 37,524 50,487 68,402

13 34 4,200 42,301 58,574 81,839

14 35 4,200 47,302 67,454 97,275

15 36 4,200 52,452 77,118 114,917

16 37 4,200 57,839 87,725 135,182

17 38 4,200 63,471 99,368 158,461

18 39 4,200 69,357 112,147 185,201

19 40 4,200 75,506 126,171 215,917

20 41 4,200 81,843 141,472 251,111

21 42 4,200 88,460 158,264 291,543

22 43 4,200 95,368 176,693 337,996

23 44 4,200 102,577 196,919 391,368

24 45 4,200 110,097 219,117 452,692

25 46 4,200 117,746 243,274 522,944

26 47 4,200 125,723 269,791 603,674

27 48 4,200 134,040 298,898 696,450

28 49 4,200 142,712 330,851 803,075

29 50 4,200 151,745 365,924 925,615

30 51 4,200 160,855 404,112 1,066,125

35 56 4,200 211,648 658,294 2,153,105

40 61 4,200 269,747 1,059,922 4,330,533

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

(5)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 22 4,200 1,197 1,254 1,311

2 23 4,200 2,454 2,633 2,819

3 24 4,200 3,844 4,225 4,630

4 25 4,200 6,613 7,346 8,146

5 26 4,200 9,484 10,743 12,151

6 27 4,200 12,968 14,970 17,269

7 28 4,200 16,622 19,615 23,152

8 29 4,200 20,458 24,725 29,915

9 30 4,200 24,484 30,343 37,692

10 31 4,200 28,625 36,434 46,540

11 32 28,622 38,575 51,951

12 33 28,613 40,923 58,166

13 34 28,597 43,500 65,307

14 35 28,565 46,319 73,502

15 36 28,432 49,315 82,817

16 37 28,271 52,588 93,506

17 38 28,078 56,164 105,772

18 39 27,847 60,068 119,848

19 40 27,573 64,330 136,000

20 41 27,167 68,893 154,445

21 42 26,703 73,873 175,616

22 43 26,176 79,309 199,919

23 44 25,578 85,243 227,818

24 45 24,902 91,718 259,849

25 46 23,944 98,583 296,414

26 47 22,884 106,076 338,403

27 48 21,712 114,257 386,628

28 49 20,420 123,192 442,018

29 50 18,992 132,946 505,638

30 51 17,117 143,281 578,391

35 56 4,178 210,422 1,139,997

40 61 *** 310,816 2,260,712

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

1 22 4,200 1,197 1,254 1,311

2 23 4,200 2,454 2,633 2,819

3 24 4,200 3,844 4,225 4,630

4 25 4,200 6,613 7,346 8,146

5 26 4,200 9,484 10,743 12,151

6 27 4,200 12,968 14,970 17,269

7 28 4,200 16,622 19,615 23,152

8 29 4,200 20,458 24,725 29,915

9 30 4,200 24,484 30,343 37,692

10 31 4,200 28,625 36,434 46,540

11 32 4,200 32,969 43,129 56,712

12 33 4,200 37,524 50,487 68,402

13 34 4,200 42,301 58,574 81,839

14 35 4,200 47,302 67,454 97,275

15 36 4,200 52,452 77,118 114,917

16 37 4,200 57,839 87,725 135,182

17 38 4,200 63,471 99,368 158,461

18 39 4,200 69,357 112,147 185,201

19 40 4,200 75,506 126,171 215,917

20 41 4,200 81,843 141,472 251,111

21 42 4,200 88,460 158,264 291,543

22 43 4,200 95,368 176,693 337,996

23 44 4,200 102,577 196,919 391,368

24 45 4,200 110,097 219,117 452,692

25 46 4,200 117,746 243,274 522,944

26 47 4,200 125,723 269,791 603,674

27 48 4,200 134,040 298,898 696,450

28 49 4,200 142,712 330,851 803,075

29 50 4,200 151,745 365,924 925,615

30 51 4,200 160,855 404,112 1,066,125

35 56 4,200 211,648 658,294 2,153,105

40 61 4,200 269,747 1,059,922 4,330,533

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00397763

KETUT SWANDANA

15-Feb-2012 07:32:34

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

Hal 4/ 8

(6)

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 22 4,200 51,197 51,254 51,311

2 23 4,200 52,454 52,633 52,819

3 24 4,200 53,844 54,225 54,630

4 25 4,200 56,613 57,346 58,146

5 26 4,200 59,484 60,743 62,151

6 27 4,200 62,968 64,970 67,269

7 28 4,200 66,622 69,615 73,152

8 29 4,200 70,458 74,725 79,915

9 30 4,200 74,484 80,343 87,692

10 31 4,200 78,625 86,434 96,540

11 32 78,622 88,575 101,951

12 33 78,613 90,923 108,166

13 34 78,597 93,500 115,307

14 35 78,565 96,319 123,502

15 36 78,432 99,315 132,817

16 37 78,271 102,588 143,506

17 38 78,078 106,164 155,772

18 39 77,847 110,068 169,848

19 40 77,573 114,330 186,000

20 41 77,167 118,893 204,445

21 42 76,703 123,873 225,616

22 43 76,176 129,309 249,919

23 44 75,578 135,243 277,818

24 45 74,902 141,718 309,849

25 46 73,944 148,583 346,414

26 47 72,884 156,076 388,403

27 48 71,712 164,257 436,628

28 49 70,420 173,192 492,018

29 50 68,992 182,946 555,638

30 51 67,117 193,281 628,391

35 56 54,178 260,422 1,189,997

40 61 *** 360,816 2,310,712

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000)

1 22 4,200 51,197 51,254 51,311

2 23 4,200 52,454 52,633 52,819

3 24 4,200 53,844 54,225 54,630

4 25 4,200 56,613 57,346 58,146

5 26 4,200 59,484 60,743 62,151

6 27 4,200 62,968 64,970 67,269

7 28 4,200 66,622 69,615 73,152

8 29 4,200 70,458 74,725 79,915

9 30 4,200 74,484 80,343 87,692

10 31 4,200 78,625 86,434 96,540

11 32 4,200 82,969 93,129 106,712

12 33 4,200 87,524 100,487 118,402

13 34 4,200 92,301 108,574 131,839

14 35 4,200 97,302 117,454 147,275

15 36 4,200 102,452 127,118 164,917

16 37 4,200 107,839 137,725 185,182

17 38 4,200 113,471 149,368 208,461

18 39 4,200 119,357 162,147 235,201

19 40 4,200 125,506 176,171 265,917

20 41 4,200 131,843 191,472 301,111

21 42 4,200 138,460 208,264 341,543

22 43 4,200 145,368 226,693 387,996

23 44 4,200 152,577 246,919 441,368

24 45 4,200 160,097 269,117 502,692

25 46 4,200 167,746 293,274 572,944

26 47 4,200 175,723 319,791 653,674

27 48 4,200 184,040 348,898 746,450

28 49 4,200 192,712 380,851 853,075

29 50 4,200 201,745 415,924 975,615

30 51 4,200 210,855 454,112 1,116,125

35 56 4,200 261,648 708,294 2,203,105

40 61 4,200 319,747 1,109,922 4,380,533

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20%

1 2 Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term

dan PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34

atau PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada).

*

***

(7)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 61 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Rupiah Managed Fund

Rupiah Equity Fund

Rupiah Fixed Income Fund

Rupiah Cash Fund

Rupiah Managed Fund Plus

USD Fixed Income Fund

Catatan:

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2006

2007

2008

2009

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

16.67

25.56

12.52

8.23

35.06

7.57

20.30

49.40

8.20

6.40 -3.80

-13.56

-50.05

1.04

6.21 --24.61

36.29

100.63

18.18

6.55

61.40

51.52

32.80

57.80

24.20

10.60 -10.90

2010

23.09

43.93

19.12

5.10

30.38

14.43 Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00397763

KETUT SWANDANA

15-Feb-2012 07:32:34

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

Hal 6/ 8

(8)

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

d. Biaya

TopUp

Premi Tunggal sebesar Rp.100.000,-/USD 25, dikenakan dari setiap jumlah

TopUp

Premi Tunggal yang dibayarkan.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) dan

TopUp

Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link

. 7.

Jumlah minimum

TopUp

Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 14.

Premi Berkala

Premi PRU

saver

dan

TopUp

Premi Tunggal

Porsi Investasi

0%

95%

100%

5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2.

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account

adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

(9)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

DISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

Besarnya UP

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

40,000,000 40,000,000 50,000,000 0

50,000,000 NM

50,000,000

40,000,000 0

0

50,000,000 0 0

Tidak Fakultatif Total CC

ESCC ESCC

Total Additional CC