Naskah Lengkap The 18th Jakarta Nephrology and Hypertension (JNHC) & Symposium on Hypertension (SH)
262 KONSEKUENSI RUJUK TELAT (LATE REFERRAL) KE NEFROLOGIST
PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
Ketut Suwitra
Divisi Ginjal dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar
Pendahuluan
Ratelife pada tahun 1984, pertama kali manyatakan bahwa pasien-pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang terlambat dirujuk (rujuk telat (RT)/late referral) ke nefrologis lebih besar kemungkinan untuk memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi dibandingkan dengan yang dirujuk lebih awal. Garrot Baer tahun 2009 juga mendapatkan bahwa, pasien-pasien yang dirujuk lebih awal (rujuk dini (RD)/early referral) mempunyai angka kematian yang lebih rendah sekitar 50% dan kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan yang rujuk telat (RT).
Kedua kenyataan tersebut mebuktikan bahwa, merujuk dini pasien PGK ke nerfrologis memberikan manfaat yang lebih besar bagi pasien dibandingkan dengan merujuk telat.
Batasan rujuk telat (RT)
Tidak ada batasan yang universal tentang RT ini. Sebagian besar penulis menyepakati bahwa, disebut RT apabila :
- nefrologis mempunyai waktu yang singkat untuk mengevaluasi pasien
PGK sebelum dilakukan terapi pengganti ginjal (renal replacement
therapy)
- nefrologis mempunyai waktu yang singkat untuk melakukan edukasi dan persiapan akses terhadap pasien
- pasien tidak cukup waktu untuk berpikir dalam menentukan moda terapi pengganti yang dipilihnya (hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal).
Waktu keterlambatan bervariasi antara 1 bulan sampai 1 tahun.
Beberapa panduan (guidelines)
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) guidelines (Nephrology
2010)
“Pasien PGK dengan estimasi GFR (e-GFR) < 30ml/mnt/1.73 m2 seharusnya dirujuk ke pelayanan nefologi untuk assesemant dan penatalaksanan. secara multidisiplin
Naskah Lengkap The 18th Jakarta Nephrology and Hypertension (JNHC) & Symposium on Hypertension (SH)
263
The CARI guidelines
“Pasien PGK seharusnya dirujuk ke nefrologi paling telat 12 bulan sebelum diduga untuk mandapatkan terapi dialisis atau transplantasi ginjal”
NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
“Pada umumnya, pasien PGK dengan e-GFR <30 ml/mnt/1,73 m2 atau lebih awal, seharusnya dirujuk apabila rencana tindakan klinik (clinical action plan) tidak bisa dikerjakan”.
UK Renal Asssociation
“Laju Filtrasi Glomerulus (e-GRF) seharusnya dihitung menurut rumus MDRD dengan empat variable” :
- segera dirujuk e-GFR <15 ml/mnt/1,73 m2
- mendesak (urgent) e-GFR 15-29 ml/mnt/1,73 m2
- regular/rutin e-GFR 30 – 59 ml/mnt/1,73 m2.
Kapan harus dirujuk ?!
Bila mengacu pada sistem rujukan tersetruktur/berjenjang, dimana rujukan dimulai dari fasilitas layanan primer, kemudian ke spesialis dan selanjutnya ke subspesialis maka jenjangnya adalah sebagai berikut ;
1. Pasien PGK yang seharusnya dirujuk oleh dokter umum (dokter layanan primer) ke dokter spesialis (dokter layanan sekunder) adalah :
o pasien dengan e-GFR <60 ml/mnt/1,73m2
o pasien dengan proteinuria glomerular ≥ 1 gr/24 jam
o pasien dengan glomerular hematuria
o pasien PGK yang disertai kelainan radologis (ro, USG dan lain sebagainya)
2. Pasien PGK yang seharusnya dirujuk oleh dokter spesialis (dokter layanan sekunder) ke dokter subspesialis (dokter layanan tertier) adalah :
- pasien dengan e-GFR < 30 ml/mnt/1,73m2
- penurunan fungsi ginjal yang tajam (>15 %) dalam waktu 3 bulan - glomerular proteinuria ≥ 1 gr/24 jam
- glomerular hematuria
- pasien PGK dengan hipertensi resisten
- pasien PGK diabetes jika e-GFR <60 ml/mnt/1,73 m2
- pasien PGK dengan GFR <60ml/mnt/1,73 m2 disertai anemia yang tidak bisa dijelaskan
Naskah Lengkap The 18th Jakarta Nephrology and Hypertension (JNHC) & Symposium on Hypertension (SH)
264
Latar belakang sitem tersebut adalah, keterlambatan merujuk pasien PGK mengakibatkan :
- peningkatan morbiditas dan mortalitas
- peningkatan pemakaian akses vaskular sementara (temporary double
lument catheter)
- berkurangnya pilihan peritoneal dialisis - lebih sering terjadi hospitalisasi
- biaya lebih mahal
Kapan tidak perlu dirujuk ?!
Pasien PGK tidak perlu dirujuk ke nefrologis apabila :
- pasien dengan e-GFR antara 30-89 ml/mnt/1,73m2 yang stabil
- proteinuria <0,5 gr/24 jam tanpa hematuria - tekanan darah terkendali baik
Keputusan untuk merujuk atau tidak, seharusnya bersifat indifidual. Pada pasien usia muda (<40 th) rujukan harus lebih dini. Selama belum merujuk, pemakaian obat-obat nefrotoksik sedapat mungkin harus dihindari. Sebaliknya, selalu mempertimbangkan pemakaian Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Receptor Blockers (ARBs).
Beberapa data
Tabel 1. berikut memperlihatkan studi analisis tentang RT pada pasien hemodialisis :
Tabel 1. Studi analisis RT pada pasien hemodialysis
Referensi Periode Waktu Jumlah sampel Definisi rujuk
telat
Mortality (%) Schwenger 2006
(Austria) December 2001 January 1998 280 4 bulan sebelum TPG LR 34.2 % ER 5.5 %
Winklemayer
2001 (USA) January – June 1996 361 4 bulen sebulum TPG LR 78 % ER 22 %
Sesso 1996 (Brazil) Okt 92 – March 95 184 1 bulan sebelum PG LR 69 % ER 87 % Gorritz 2002
(Spain) 1996 – 1997 362 6 bulan sebelum TPG LR 10.2 % ER 3.2 %
Obialo 2005
USA 1999 – 2002 460 3 bulan sebelum TPG LR 40 % ER 15 %
Khan 1994
(UK) - 204 Rujuk vs tidak dirujuk 2 year survival ref 58.7 %
not ref 25.0 % Keterangan : TPG=Terapi Pegganti Ginjal; LR=Late Refferal; ER=Early Referal; Ref = Referral
Naskah Lengkap The 18th Jakarta Nephrology and Hypertension (JNHC) & Symposium on Hypertension (SH)
265
Tampak pada table 1. tersebut bahwa, makin telat pasien dirujuk makin tinggi angka morbiditas dan mortalitas.
Kurve 1. Jangkauan hidup pasien sesuai waktu saat rujukan
(J Bras Nefrol 2015;37(1):32-37 )
Tampak pada kurve 1. tersebut bahwa, pasien RT mempunyai jangkauan hidup yang lebih pendek.
Naskah Lengkap The 18th Jakarta Nephrology and Hypertension (JNHC) & Symposium on Hypertension (SH)
266 Kurve 2. Perbedaan harapan hidup RD/RT pada pasien moda terapi
hemodialisis dan peritoneal dialysis (Kidney International, Vol. 60 (2001),
pp. 1547–1554)
Tampak pada kurve 2. bahwa, pasien RD dan RT yang menjalani hemodialisis tidak ada perbedaan dalam hal harapan hidup; sedangkan pada pasien yang menjalani peritoneal dialisis tampak perbedan yang bermakna, yaitu pasien RD yang mejalani peritoneal dialisis mempunyai harapan hidup lebih lama dibandingkan dengan pasien RT.
Ringkasan
Banyak bukti memperlihatkan bahwa, merujuk dini (RD) pasien PGK ke nerfrologis memberikan manfaat yang lebih besar bagi pasien dibandingkan dengan merujuk telat (RT). Ada beberapa guidelines dan juga beberapa pedoman, kapan sebaiknya pasien PGK dirujuk ke nefrologis. Beberapa data juga membuktikan bahwa RD memberikan morbiditas, mortalitas yang lebih rendah dan kualitas hidup pasien yang lebih baik.
Naskah Lengkap The 18th Jakarta Nephrology and Hypertension (JNHC) & Symposium on Hypertension (SH)
267 Daftar Pustaka
1. Winkelmayer WC, Glynn RJ, Levin R, Owen W, Avorn J. Late referral and modality choice in end-stage renal disease. Kid Int 2001; (60):1547-1554.
2. Diegoli H, Silva GMC, Machado DSB, Rilling da Nova Cruz CE. Late nephrologist referral and moratlity association in dialytic patients. J Bros Nefrol 2015;37(1):32-37.
3. Kumar S, Jeganthan J, Amruthesh. Timing of Nephrology Referral: Influence on Mortality and Mobbidity in Chronic Kidney Disease. Nephro-Urol Mon, 2012;4(3):578-581.
4. Baer G, Lameire N, Van Biesen W. Late referral of patients with end-stage renal disease: an in depth review and suggestions for further actions. NDT Plus 2010;3:17-27.
5. Parameswaran S, Geda SB, Rathi M, Kohli HS, Gupta KL, Sakhuja V, Jha V. Referral pattern of patients with end-stage renal disease at a public sector hospital and its impact on outcome. Natl Med J India 2011;24:208-13.
6. Hommel K, Madsen M, Kamper AL. The importance of early referral for the treatment of chronic kidney disease: a Danish nationwide cohort study. BMC Nephrology 2012;12:108.
7. Pena JM, Logrono JM, Pernaute R, Laviades C, Vitro R, Vicente de Vera C. Late nephrology referral influences on morbidity and mortality of hemodialysis patients. A provincial study. Nefrologia 2006; 26(1):84-97.
8. Guidelines Timing of Referral of Chronic Kidney Disease patients to nephrology services (adult). Nephrology 2010;15:S2-S11.
