FORM PERMOHONAN PNGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Yth. Rektor

u.p. Wakil Rektor bidang Akademik IAIN Tulungagung

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

N a m a : ________________________________________________ NIM / Tahun Masuk : _____________________________________/ . Fakultas / Jurusan : _________ / ____________________________________ Semester : ________________________________________________ Alamat / Telp./HP : ________________________________________________

_______________________________________________

Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa IAIN Tulungagung

Mulai Semester / Th. Akademik : _____________________________________________ Alasan mengundurkan diri : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :  Bukti pembayan SPP terakhir

 Transkrip Akademik yang telah dicapai



Surat Keterangan Bebas pinjaman Buku dari Perpustakaan  KTM

Atas terkabulnya, diucapkan terima kasih.

Tulungagung,

Wali Mahasiswa Hormat saya

_______________________ _________________________ NIM.

Mengetahui,

Ketua Jurusan Wali Studi/PA

_______________________ _________________________