HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS (HD) /
HEMOPERFUSI (HP) DENGAN GANGGUAN MINERAL TULANG
PASIEN HEMODIALISIS REGULER
TESIS
Oleh
FADLI ARSYAD
107101004
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
MEDAN
HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS (HD) /
HEMOPERFUSI (HP) DENGAN GANGGUAN MINERAL
TULANG
PASIEN HEMODIALISIS REGULER.
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran
Klinik dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
FADLI ARSYAD
107101004DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS (HD) / HEMOPERFUSI (HP) DENGAN GANGGUAN MINERAL TULANG PASIEN HEMODIALISIS REGULER
Nama Mahasiswa : FADLI ARSYAD
NIM : 1071 01004
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Dr. Abdrurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH Pembimbing Tesis
Disahkan oleh:
Plt. Ketua Program Magister Dekan
Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU
dr. Murniati Manik, MSc, Sp.KK, Sp.GK Dr.dr. Aldy Safruddin Rambe, SpS(K) NIP. 19530719 198003 2 001 NIP. 19660524 199203 1 002
Judul Tesis : HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI DENGAN GANGGUAN MINERAL TULANG PASIEN HEMODIALISIS REGULER
Nama Mahasiswa :
Fadli Arsyad
NIM :
107101004
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik - Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH Pembimbing Tesis
Disahkan oleh:
Ketua Program Studi Kepala Departement Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
dr.Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP (K) dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (K)
NIP. 19680504 199903 1 003 NIP. 19610403 198709 1 001
Telah diuji
Pada Tanggal: 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH
Anggota : dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH
dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI
dr. Zainal Safri, SpPD-KKV, SpJP
PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Fadli Arsyad
NIM : 107101004
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : FADLI ARSYAD
NIM : 107101004
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan
kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (
Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS (HD) /
HEMOPERFUSI (HP) DENGAN GANGGUAN MINERAL
TULANG
PASIEN HEMODIALISIS REGULER
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih
media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada : Agustus 2015
Yang menyatakan,
i
“HUBUNGAN
ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS (HD) /
HEMOPERFUSI (HP) DENGAN GANGGUAN MINERAL
TULANG PASIEN HEMODIALISIS REGULER
”
Fadli Arsyad, Abdurrahim Rasyid Lubis
Divisi Nefrologi dan Hipertensi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
ABSTRAK
Latar Belakang: Pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronik (PGK) bisa terjadi gangguan mineral tulang, ditandai dengan peningkatan kadar fosfat serum, penurunan kadar kalsium serum dan disertai dengan peningkatan hormon paratiroid. Hemoperfusi efektif membuang toksin atau molekul berukuran sedang besar akan tetapi tidak efektif membuang toksin molekul kecil, fosfat dan hormon paratiroid termasuk molekul ukuran sedang-besar, oleh karena itu dilakukan kombinasi Hemodialisis/ Hemoperfusi. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) merekomendasikan penilaian gangguan mineral tulang pasien hemodialisis regular dengan menilai Kalsium serum, fosfor serum, dan paratiroid hormon.
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan kombinasi HD/HP dengan gangguan mineral tulang pasien hemodialisis reguler.
Metode: Penelitian kohort prospektif dari bulan Desember 2013 hingga Maret 2014 terhadap pasien hemodialisis reguler dan dilakukan anamnesis, dan pemeriksaan kalsium serum, fosfor serum, dan paratiroid hormon.
Hasil: Dari 20 subjek yang diamati 1 subjek keluar dari penelitian. Didapatkan rerata fosfat serum sebelum penelitian 7,80±2,47 mg/dl dan sesudah 6,98±2,94 mg/dl didapatkan penurunan kadar fosfat serum seperti yang diharapkan tetapi tidak bermakna secara statistik, rerata hormon paratiroid sebelum 524,20±493,18 pg/ml, rerata hormon paratiroid sesudahnya 630,75±666,08 pg/ml yang secara statistik tidak signifikan. Bila dibedakan berdasarkan etiologi PGK dan lama HD didapatkan hasil yang signifikan pada kadar hormon paratiroid berdasarkan lama HD dimana pada pasien HD reguler lebih dari 5 tahun rerata setelah kombinasi lebih tinggi dari pasien kurang dari 5 tahun (1315,03±612,68 vs 502,45 ± 609,21; p=0,049).
Kesimpulan: Dengan kombinasi HD/HP terdapat penurunan kadar fosfat serum sesudah HD/HP, dan peningkatan kadar hormon paratiroid sesudah tindakan HD/HP tetapi secara signifikan tidak bermakna
ii
“ THE CORRELATION BETWEEN
COMBINATION HEMODIALYSIS (HD) / HEMOPERFUSION (HP) WITH MINERAL BONE DISORDER
ON REGULAR HEMODIALYSIS”
Fadli Arsyad, Abdurrahim Rasyid Lubis
Division of Nephrology and Hypertension - Department of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Sumatera Utara Medan
ABSTRACT
Background: Bone mineral disorder usually found in patients with Chronic Kidney Disease (CKD), characterized by elevated levels of serum phosphate, decreased levels of serum calcium and accompanied by an increase in parathyroid hormone. Haemoperfusion effectively remove or large-medium sized molecules but does not effectively remove small molecule toxins, phosphate and parathyroid hormone including medium-large molecular size, therefore, be a combination of hemodialysis / haemoperfusion. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) recommend the assessment of bone mineral disorder in regular hemodialysis patients to assess serum calcium, serum phosphorus, and parathyroid hormone.
Tujuan: To determine the correlation of the combination of HD / HP with bone mineral disorder in regular hemodialysis patients.
Methode: This prospective cohort study from December 2013 until March 2014 against regular hemodialysis patients and performed anamnesis, and examination of serum calcium, serum phosphorus, and parathyroid hormone.
Result: From 20 subjects who were observed and 1 subject out of the study. obtained significant results in parathyroid hormone levels based on the longer HD which regular HD patients more than 5 years after combination is higher than patients less than 5 years (1315.03 ± 612.68 vs 502.45 ± 609.21; p = 0.049).
Conclusion: By a combination HD / HP there is a decreased in serum phosphate levels after HD / HP, and increased parathyroid hormone levels after action HD / HP but statistically not significant.
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat
Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta
telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan
penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan tugas akhir pendidikan
Magister Kedokteran Klinik Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H. Adam
Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan rasa hormat,
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP dan dr. Ilhamd, SpPD KGEHselaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan
bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
3. Dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP dan Dr. Dairion Gatot, SpPD KHOM selaku Ketua dan sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam FK-USU yang telah banyak membantu dalam
menyelesaikan tesis ini.
4. Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH selaku Kepala Divisi Nefrologi Hipertensi dan pembimbing tesis, yang telah memberikan
bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam
pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini, dan telah banyak
iv
selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis
ucapkan.
5. Dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama
melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan
kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima
kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.
6. Para guru besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. Dr.
Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, KP-KAI-Sp.MK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, Sp.PD-KKV, Prof. Dr. Azmi S Kar, KHOM, Prof. dr. Gontar A. Siregar Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam
Malik/ RSU Pirngadi Medan, para guru penulis selama proses pendidikan:
v
Dr. Saut Marpaung, Sp.PD, Dr. Endang, Sp.PD, Dr. T. Abraham, Sp.PD, Dr Wika Lubis, Sp.PD Kpsi, Dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, Dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, Dr. Calvin Damanik, Sp.PD, Dr. Soegiarto Gani, Sp.PD, Dr. Ilhamd, Sp.PD KGEH, Dr. Religius Pinem, Sp.PD, Dr. Elyas Tarigan, Sp.PD, Dr. Fransiskus Ginting, Sp.PD, Dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD, Dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD, Dr. Imelda Rey, Sp.PD, Dr. Deske Muhadi, Sp.PD, Dr. Melati Sylvani Nasution, Ameliana S Purba SpPD.
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi
dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
9. Seluruh senior peserta PPDS-II Nefrologi Hipertensi, perawat Instalasi
Hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan teman sejawat stase Nefrologi Hipertensi, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
10.Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat: Dr. Marthin Pasaribu, Dr. Eva Roswati, Dr. T Mira N Triana , Dr. Hendra W P, Dr. Dedi M A B, Dr Amaluddin J Nst, Dr. Bangun Tua Srg, Dr. Ananda W Gtg, Dr. Faisal Parlindungan D, Dr. Nurfatiah I Ritonga, Dr. Siti Fatimah Hsb, Dr R Merlinda, Dr Welly Fitria, Dr. Yohannes C S, Dr. Sheena R Z D serta rekan Tim Sepak Bola Penyakit Dalam dan seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama
dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
vi
penelitian. Kepada Syarifuddin Abdullah, Leli H. Nasution, Erjan Ginting, Tika, Fitri, Deni, Wanti, serta semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua
orang tua penulis, Ayahanda Drs. Firasyad dan Ibunda Wardhani atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,
mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil,
serta mendorong penulis dalam berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa
senantiasa memberikan kesehatan, rahmat, dan karunia-Nya. Amin.
Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis
tujukan kepada ayah mertua Mawardi(Alm) dan ibu mertua Asnita yang telah memberikan dukungan, bimbingan, dorongan semangat dan nasehat dalam
menyelesaikan pendidikan ini, penulis ucapkan terima kasih yang setulusnya.
Kepada istri tercinta Dr. Ilvira Dewita, MKM dan anakku tersayang Ilham Yasir Arsyad dan Ilyas Uwais Arsyad, tiada kata lain yang bisa disampaikan selain rasa terima kasih atas cinta dan kasih sayang serta kesabaran, ketabahan,
pengorbanan, dukungan serta doa yang telah diberikan selama ini. Kalianlah harta
terbaikku.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada adik-adik kandung penulis, serta
segenap keluarga besar penulis yang telah memberikan bantuan moril, semangat
vii
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima
kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang
telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan
maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat
dan karunia-Nya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat
bagi kita dan masyarakat.
Medan, Agustus 2015
viii
Daftar Gambar... xiii
Daftar Singkatan dan Lambang... xiv
Daftar Lampiran... xvi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang…... 1
1.2 Perumusan Masalah... 2
1.3 Hipotesis Penelitian... 3
1.4 Tujuan Penelitian... 3
1.5 Manfaat Penelitian... 2.2.5 Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis... 2.3 Hemodialisis... 2.4 Gangguan Mineral Tulang...
ix
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 19 3.1 Desain Penelitian...
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian……….. 3.3 Subjek Penelitian...……… 3.4 Kriteria Inklusi…... 3.4.1 Kriteria Inklusi... 3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian...……….. 3.7 Identifikasi Sampel...
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN………
4.1 Hasil Penelitian……… 4.1.1 Karakteristik dasar subjek penelitian……..………..
4.1.2 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) Terhadap mineral tulang pada pasien hemodialisis reguler yang mengalami
gangguan mineral tulang...
4.1.3Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) Terhadap hormon paratiroid pada pasien hemodialisis reguler yang mengalami gangguan mineral tulang... 4.1.4 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) /
Hemoperfusi (HP) Terhadap produk kalsium phosphat (Ca x P) pada pasien hemodialisis reguler yang mengalami gangguan mineral
tulang…...…………...
4.1.5 Perbedaan Status Mineral Tulang dan hormon paratiroid pada pasien PGK Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Berdasarkan lama HD...
x
4.1.6 Perbedaan Status Mineral Tulang dan hormon paratiroid pada pasien PGK Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Berdasarkan Etiologi PGK... 4.2 Pembahasan……….
30 31
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN………
5.1 Kesimpulan………... 5.2 Saran………
36 36 36
xi
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Kriteria penyakit ginjal kronik....……….... 5
2.2 Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat
penyakit... 6
2.3 Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi... 9
2.4 Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent
(dengan batas berat molekul 60 sampai 21.500)………… 11
2.5 Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang
kombinasi HD /HP…...…... 14
2.6
3.1
Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang
kombinasi HD/HP...………
Kadar optimal HPTi pada PGK...
16
23
4.1 Karakteristik dasar subjek penelitian... 26
4.2 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi
(HP) Terhadap status mineral tulang ... 26
4.3 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) terhadap hormon paratiroid pada pasien
hemodialisis reguler yang mengalami gangguan mineral tulang...
xii
4.4 Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi
(HP) Terhadap produk kalsium phosphat (Ca x P) pada pasien hemodialisis reguler yang mengalami gangguan
mineral tulang ... 28
4.5 Perbedaan Status Mineral Tulang dan hormon paratiroid
pada pasien PGK dengan gangguan mineral tulang
Setelah Kombinasi Hemodialisis / Hemoperfusi
Berdasarkan lama HD ... 30
4.6 Perbedaan Status Mineral Tulang dan hormon paratiroid
pada pasien PGK dengan gangguan mineral tulang
Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi
xiii
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
1 Kerangka konsep... 4
2.1 Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi... 8
2.2 Dialyzer heoperfusi...……… 11
2.3 Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi...…….. 14
xiv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian pertama kali
High sensitive C-reactive protein Interleukin-6
Immunoreactive parathyroid hormone Kilogram
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Laju Filtrasi Glomerulus
Mid arm muscle circumference Magnetic Resonance Imaging
Malnutrition Universal Screening Tool Mini Nutritional Assesment
Non-Diabetes mellitus Nutritional Risk screening
National Health and Nutrition Examination Survey
Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis
xv
SGA
TB
Subjective Global assesment Tinggi Badan
2
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1
2
3
4
5
Persetujuan Komisi Etik Penelitian. ...
Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian...
Surat Persetujuan Setelah Penjelasan...
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...
Daftar Riwayat Hidup...
39
40
42
43
44
