SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2021 NOMOR : SP DIPA

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.04.2.415542/2021

TAHUN ANGGARAN 2021

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:0917-0071-0220-0098

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 9 Tahun 2020 tentang APBN TA 2021 A. Dasar Hukum:

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (04)

: Ditjen Pelayanan Kesehatan (03)

: JAWA TENGAH

: (415542) RS JIWA PROF. DR. SOEROYO MAGELANG

:

a. Status BLU Penuh

b. Besaran Presentase Ambang Batas : 20% dari PNBP

07 KESEHATAN

07.90 KESEHATAN LAINNYA Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 159.680.740.000 ( SERATUS LIMA PULUH SEMBILAN MILIAR ENAM RATUS DELAPAN PULUH JUTA TUJUH RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH ) Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui :

- Hibah Luar Negeri - Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

71.563.831.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni 88.116.909.000 Rp. PNBP TA Berjalan 0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. 0 Rp. 0 0 0 0 Rp. - Pinjaman Dalam Negeri

Rp.

1. KPPN MAGELANG (115) 159.680.740.000

- Penggunaan Saldo Awal BLU PM

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021.

ASKOLANI Jakarta, 23 November 2020 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

TAHUN ANGGARAN 2021

Satker :(415542) RS JIWA PROF. DR. SOEROYO MAGELANG

DS:0917-0071-0220-0098

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN Rp. 88.116.909.000

DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes Rp. 88.116.909.000

WA Program Dukungan Manajemen Rp. 71.563.831.000

WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan Rp. 71.563.831.000

1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2021

I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(415542) Halaman :I A. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (03) KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan JAWA TENGAH

RS JIWA PROF. DR. SOEROYO MAGELANG

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : PM

PM 4. Saldo Akhir Kas BLU : 20,00% dari PNBP

DS:0917-0071-0220-0098

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN 88.116.909.000

Program :

01 Jumlah UPT Vertikal yang ditingkatkan sarana, prasarana dan alkesnya 1.

Kegiatan 6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes 88.116.909.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan 76,00 27.915.502.000

1 Klasifikasi Rincian Output

Rincian Output 01 CAB.001 Gedung Layanan 4.00 M2 10.273.337.000

02 CAB.002 Alat Kesehatan 71.00 Unit 1.544.165.000

03 CAB.003 Obat-obatan dan BMHP 1.00 Paket 16.098.000.000

: :

Paket

6388.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan 1,00 8.702.141.000

Rincian Output 01 CCB.001 Operasional dan Pemeliharaan UPT BLU 1.00 Paket 8.702.141.000

: :

Paket

6388.EAC Layanan Umum 13,00 48.464.299.000

Rincian Output 01 EAC.001 Layanan Pembayaran Remunerasi 13.00 Layanan 48.464.299.000

: :

Layanan

6388.EAD Layanan Sarana Internal 2,00 2.000.000.000

Rincian Output 01 EAD.001 Pembangunan dan Renovasi Gedung di lingkup UPT Vertikal 2.00 Unit 2.000.000.000

: :

unit

6388.EAE Layanan Prasarana Internal 2,00 1.034.967.000

Rincian Output 01 EAE.002 Perangkat Pengolah Data dan Informasi RS/Balai 1.00 Paket 584.000.000

02 EAE.003 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran UPT Vertikal 1.00 Paket 450.967.000

: :

(4)

TAHUN ANGGARAN 2021

I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(415542) Halaman :I A. 2 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (03) KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan JAWA TENGAH

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : PM

PM 4. Saldo Akhir Kas BLU : 20,00% dari PNBP

DS:0917-0071-0220-0098

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 71.563.831.000

Program :

01 Indeks Reformasi Birokrasi Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan 1.

02 Persentase kinerja RKA-K/L Kementerian Kesehatan yang efektif dan efisien pada program pembinaan pelayanan kesehatan 2.

Kegiatan 4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 71.563.831.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan 1,00 5.000.000.000

Rincian Output 01 CAB.003 Obat-Obatan dan BMHP 1.00 Paket 5.000.000.000

: :

Paket

4813.EAA Layanan Perkantoran 2,00 58.293.035.000

Rincian Output 01 EAA.001 Layanan Gaji dan Tunjangan 1.00 Layanan 48.079.855.000

02 EAA.002 Layanan Operasional Perkantoran 1.00 Layanan 10.213.180.000

: :

Layanan

4813.EAC Layanan Umum 1,00 8.270.796.000

Rincian Output 01 EAC.010 Layanan Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi UPT Vertikal Ditjen Yankes 1.00 Layanan 8.270.796.000 : : Layanan drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(5)

TAHUN ANGGARAN 2021

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Kode/Nama Satker :(415542) Halaman :I B. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (03) KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan JAWA TENGAH

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

DS:0917-0071-0220-0098 1. Anggaran Tahun 2021 1. Rupiah Murni 5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 159.680.740.000 71.563.831.000 88.116.909.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing (1) Valuta Asing (2) RPLN (2) RHLN US$ US$ US$ US$ IDR IDR IDR IDR 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp. Rp. Rp. Rp. 0 0 0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah CARA PENARIKAN 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5)

-Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(6)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415542) _{Halaman :}_II. ₁

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (03) KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan JAWA TENGAH

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/KRO/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DS:0917-0071-0220-0098

415542 RS JIWA PROF. DR. SOEROYO MAGELANG 48.079.855 96.748.416 14.852.469 - - 159.680.740

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN - 73.264.440 14.852.469 - - 88.116.909 6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes - 73.264.440 14.852.469 - - 88.116.909

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 16.098.000 11.817.502 - - 27.915.502 03 55.

(03.55 JAWA TENGAH / KOTA MAGELANG)

-11.817.502 27.915.502

- 16.098.000 - 115

BLU 06

6388.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan - 8.702.141 - - - 8.702.141 03 55.

-- 8.702.141

- 8.702.141 - 115

BLU 06

6388.EAC Layanan Umum - 48.464.299 - - - 48.464.299 03 55.

-- 48.464.299

- 48.464.299 - 115

BLU 06

6388.EAD Layanan Sarana Internal - - 2.000.000 - - 2.000.000 03 55.

(7)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415542) _{Halaman :}_II. ₂

BELANJA

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DS:0917-0071-0220-0098 -2.000.000 2.000.000 - - - 115 BLU 06

6388.EAE Layanan Prasarana Internal - - 1.034.967 - - 1.034.967 03 55.

-1.034.967 1.034.967

- - - 115

BLU 06

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 48.079.855 23.483.976 - - - 71.563.831 4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 48.079.855 23.483.976 - - - 71.563.831

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 5.000.000 - - - 5.000.000 03 55.

-- 5.000.000

- 5.000.000 - 115

RM 01

4813.EAA Layanan Perkantoran 48.079.855 10.213.180 - - - 58.293.035 03 55.

-- 58.293.035

48.079.855 10.213.180 - 115

RM 01

4813.EAC Layanan Umum - 8.270.796 - - - 8.270.796 03 55.

(8)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415542) _{Halaman :}_II. ₃

BELANJA

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DS:0917-0071-0220-0098 -- 8.270.796 - 8.270.796 - 115 RM 01 JUMLAH 48.079.855 96.748.416 14.852.469 - - 159.680.740

a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

(9)

TAHUN ANGGARAN 2021

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RS JIWA PROF. DR. SOEROYO MAGELANG (03)

Unit Organisasi

(415542) Kementerian Negara/Lembaga

Ditjen Pelayanan Kesehatan (04) Kode/Nama Satker (024) : : JAWA TENGAH KEMENTERIAN KESEHATAN : 1 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DS:0917-0071-0220-0098

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

415542

1. RS JIWA PROF. DR. SOEROYO

MAGELANG

12.517.663 13.217.056

11.081.919 28.345.324 11.491.005 159.680.740

8.505.373 9.435.107 8.297.701 19.215.701 12.323.952 12.439.162 12.810.778

RENCANA PENARIKAN DANA

BELANJA PEGAWAI 3.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.654 8.006.654 9.006.654 4.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.661 48.079.855

BELANJA BARANG 5.485.648 5.020.563 7.744.589 5.261.047 9.466.897 11.209.047 16.661.571 5.293.340 8.666.747 6.061.491 7.735.317 8.142.159 96.748.416

BELANJA MODAL 13.071 1.407.889 330.676 30.000 743.505 0 2.677.099 3.023.957 844.262 3.371.017 2.068.807 342.185 14.852.469

024.04.DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes

5.171.749 6.063.103 3.833.537 7.756.150 9.763.860 16.578.173 6.822.780 7.246.385 7.785.301 7.794.715 5.142.719

4.158.436 88.116.909

52 BELANJA BARANG DAN BARANG

4.145.365 3.763.860 5.732.428 3.803.537 7.012.645 9.763.860 13.901.074 3.798.823 6.402.122 4.414.284 5.725.908 4.800.534 73.264.440

53 BELANJA MODAL 13.071 1.407.889 330.676 30.000 743.505 0 2.677.099 3.023.957 844.262 3.371.017 2.068.807 342.185 14.852.469

024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

4.263.357 5.018.816 4.464.164 5.460.906 9.451.841 11.767.151 5.501.171 5.271.279 4.653.861 5.016.063 6.348.286

4.346.937 71.563.831

51 BELANJA PEGAWAI 3.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.654 8.006.654 9.006.654 4.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.654 3.006.661 48.079.855

52 BELANJA BARANG DAN BARANG 1.340.283 1.256.703 2.012.162 1.457.510 2.454.252 1.445.187 2.760.497 1.494.517 2.264.625 1.647.207 2.009.409 3.341.625 23.483.976 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.116 88.116.908 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 PERKIRAAN PENERIMAAN

024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.072 7.343.116 7.343.072 88.116.908 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424111) 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.025 7.187.035 86.244.310 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424311) 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 30.000 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424312) 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.083 17.087 205.000

(10)

TAHUN ANGGARAN 2021

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RS JIWA PROF. DR. SOEROYO MAGELANG (03)

Unit Organisasi

(415542) Kementerian Negara/Lembaga

Ditjen Pelayanan Kesehatan (04) Kode/Nama Satker (024) : : JAWA TENGAH KEMENTERIAN KESEHATAN : 2 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 DS:0917-0071-0220-0098

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424421) 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.420 12.428 149.048 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424911) 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 660.000 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424919) 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750 105.000 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424921) 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.458 27.462 329.500 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424922) 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.420 31.430 377.050 - PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424923) 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.416 1.424 17.000 drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(11)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV A. B L O K I R

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[04] Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga JAWA TENGAH [415542] [03]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

: [024] KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

DS:0917-0071-0220-0098 Halaman : IV.A. 1 SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

(12)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV B. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[04] Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga JAWA TENGAH [415542] [03]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

: [024] KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415542/2021

DS:0917-0071-0220-0098 Halaman : IV.B. 1 SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013