ekretaris Direktorat Jenderal
'Off
ilpgrInt
0P7I.
, DRAT Jo 19681111 19 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANANDIREKTORAT JENDERAI, PENGENDALIAN PENCEMARAN
DAN KERUSAKAN LINGKUNGAN
DI Panjaitan Kay. 24, Kcbon Nanas, Jakarta 13410 Indonesia — Kotak Pos 7777 JAT 13000
Telepon/Faksimile : 021 — 8580107 Situs : www.menlh.go.id
Nomor s(-77- 1-11t- t,L.04S 3/‘ ,16 Juni 2016
Lampiran : Form dan SOP Sanggahan Hal : Hasil Evaluasi Dokumen
Penilaian Mandiri PROPER 2016
Yth. Pimpinan Perusahaan (Terlampir) Di
Tempat
Dalam rangka Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan PROPER Periode 1 Juli 2015-30 Juni 2016, bersama ini terlampir kami sampaikan hasil evaluasi sementara dokumen Penilaian Mandiri. Untuk menjamin validitas data dan keadilan maka kami menyediakan waktu untuk menyampaikan (sanggahan) data hasil evaluasi sementara tersebut sekaligus penandatanganan Berita Acara pada:
Hari/Tanggal : Waktu
Tempat
Senin Jumat/ 1 — 5 Agustus 2016 (Terlampir Jadwal Perusahaan) Senin — Jumat/8 — 12 Agustus 2016 (Terlampir Jadwal Perusahaan) Pk. 08.00 — 16.00 WIB
Ruang Rapat Kalpataru, Gedung B lantai 2 Kementerian Lingkungan I lidup dan Kehutanan J1. DI Panjaitan Kay.24 Kebon Nanas Jakarta Timur
Agar kami dapat melayani proses sanggahan dengan balk, terlampir kami sampaikan formulir dan SOP sanggahan. Tata cara sanggahan dapat diakses pada website proper.menthk.go.id .
Hasil evaluasi sementara akan dikirim melalui email penilaianmandiri.pem@gmail.com , penilaianmandiri.agro@gmail.com , penilaianmandiri.agro@gmail.com kepada email contact
person perusahaan.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tern busan:
1. Dirjen Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan; 2. Dirjen Pengelolaan Sampah, Limbah B3 dan B3.
Lampiran 2. Surat:
FORMU LIR TANGGAPAN ATAS
HASIL EVALUASI SEMENTARA PENILAIAN MANDIRI PROPER 2015 — 2016
Kepada Yth.
Sekretaris Dirjen Pengendalian
Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan Di
Jakarta
Kami bermaksud untuk menyampaikan tanggapan atas Hasil Evaluasi Sementara Penilaian Mandiri Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan Dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER) 2015 — 2016. Nama Perusahaan Lokasi Perusahaan Jalan Kota/Kabupaten Provinsi
Adapun pokok — pokok tanggapan kami adalah sebagai berikut :
6 , Z I I I
Pokok — Pokok Tanggapan 3) Bukti Tanggapan 4) Perubahan Yang Diharapkan 5)
4
Kami bertanggungjawab secara hukum dan etika alas kcbcnaran bukti-bukti tanggapan yang kami sampaikan, dan jika terbukti data-data tersebut tidak benar maka kami bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Bulan 2016 Jabatan (Pimpinan Perusahaan) 6)
Tanda tangan
(Nama Terang)
I)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR TANGGAPAN
1) Pada isian ini agar ditulis nama perusahaan yang sesuai dengan nama perusahaan yang tercantum dalam Hasil Evaluasi dokumen penilaian mandiri PROPER 2015-2016. Jika terdapat kesalahan dalam penulisan nama perusahaan di dalam dokumen basil evaluasi kami, maka mohon hal tersebut juga dimasukkan kedalam pokok-pokok tanggapan.
2) Pada bagian ini, agar diisi dengan alamat lokasi kegiatan usaha tersebut berada. Jika alamat lokasi usaha berbeda dengan alamat kantor pusat, maka mohon agar hanya alamat lokasi usaha yang dicantumkan. Alamat harus jelas, atau desa, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsinya.
3) Kolom POKOK-POKOK TANGGAPAN agar diisi dengan pernyataan di dalam Hasil Sementara Penilaian Mandiri PROPER 2015-2016 yang telah disampaikan kepada Saudara. Mohon untuk memasukan dalam kolom ini informasi mengenai:
1) Pokok-pokok penilaian, misalnya yang berkaitan Dokurnen Lingkungan/Izin Lingkungan, Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian Pencemaran Udara, Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3), dan/atau Pengendalian Kerusakan Lingkungan.
2) Pernyataan yang hendak disanggah, dengan mengutip pernyataan tersebut dan menunjukkan nornor halamannya.
4) Kolom BUKTI TANGGAPAN agar dijelaskan bukti-bukti yang akan dibawa dan ditunjukan kepada petugas pelayanan tanggapan. Bukti dapat berupa dokumen, foto atau bahan lain yang relevan. Dokumen yang digunakan hams ash atau jika tidak memungkinkan, maka dokumen yang digunakan sebagai bukti tanggapan harus dilegalisasi. Untuk kepentingan dokurnentasi Sekretariat PROPER, maka wajib disediakan 1 copy dokumen.
Misalnya:
Hasil analisa Laboratorium pada outlet SPOT pada tanggal 12 Desember 2015, yang menunjukkan pH= 7,1.
Bukti tanggapan disampaikan sebagai lampiran formulir pendaftaran.
5) Kolom PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN, jelaskan perubahan apa yang Saudara harapkan dengan adanya bukti-bukti yang Saudara sampaikan.
Misalnya
Pemenuhan baku mutu 100%, karena seluruh parameter pH sudah memenuhi baku mutu.
6) Bagian Jabatan (Pimpinan Perusahaan) agar dituliskan jabatan yang menandatangi permohonan sanggah. Pejabat yang menandatangani adalah Pimpinan Perusahaan atau pejabat yang memiliki kewenangan yang cukup untuk bertanggungjawab atas informasi yang diberikan. Pada bagian bawah agar diisi nama terang.
KODE FORM Lampiran 3. Surat:
PRIOPER
SOP
SANGGAHAN DAN
PENANDATANGAAN BERITA ACARA PENILAIAN MANDIRI PROPER 2016 Sekretariat PROPER KLHK
Informasi Umum
Untuk Perusahaan yang dinilai oleh KLHK, sanggahan dan penandatanganan Penilaian Mandiri dilaksanakan tanggal 1-12 Agustus 2016 (JADWAL PERUSAHAAN TERLAMPIR), mulai pukul 08.00 — 16.00 WIB, Ruang Kalpataru KLHK.
Tata cara Sanggahan dan Penandatanganan Penilaian Mandiri PROPER 2016 sehagai berikut:
1. Perusahaan mengisi daftar hadir yang telah disediakan Sekretariat PROPER. KLHK.
Perusahaan akan dipanggil untuk menyerahkan sanggahan dan penandatanganan Berita Acara sesuai dengan urutan daftar hadir.
3. Pengumpulan sanggahan kepada Sekretariat PROPER KLHK dengan cara diantar langsung olch pihak perusahaan dan membawa seluruh data sanggahan berupa softcopy dan form sanggahan berupa Softcopy dan Ilardcopy.
4. Seluruh dokumen sanggahan disampaikan metal ui softcopy berupa: a. Form sanggahan yang disampaikan: Softcopy dan Hardeopy b. Seluruh Lampiran Sanggahan: hanya Softcopy.
5. Disampaikan dalam 1 (satu) copy Flasdisk/Hardisk Eksternal/CD serta diberi Label "Nama Perusahaan", dan "Contact Person".
Lampiran 2. Surat:
FORMULIR TANGGAPAN ATAS
HASIL EVALUASI SEMENTARA PENILAIAN MANDIRI PROPER 2015 — 2016
Kepada Yth.
Sekretaris Dirjen Pengendalian
Pencemaran dan Kerusakan I,ingkungan Di
Jakarta
Kami bermaksud untuk menyampaikan tanggapan atas Hasil Evaluasi Sementara Penilaian Mandiri Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan Da lam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER) 2015 — 2016. Nama Perusahaan Lokasi Perusahaan JaIan Kota/Kabupaten Provinsi
Adapun pokok — pokok tanggapan kami adalah sebagai berikut :
No. Pokok — Pokok Tanggapan 3 Bukti Tanggapan 4) Perubahan Yang Diharapkan 5T 2
3 4
Kami bertanggungjawab secara hukum dan etika atas kehenaran bukti-bukti tanggapan yang kami sampaikan, dan jika terbukti data-data tersebut tidak benar maka kami bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
I3ulan 2016 Jabatan (Pimpinan Perusahaan)
Tanda tangan
(Nama Terang)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR TANGGAPAN
1) Pada isian ini agar ditulis nama perusahaan yang sesuai dengan nama perusahaan yang tercantum dalam Hasil Evaluasi dokumen penilaian mandiri PROPER 2015-2016. Jika terdapat kesalahan dalam penulisan nama perusahaan di dalam dokumen hasil evaluasi kami, maka mohon hal tersebut juga dimasukkan kedalam pokok-pokok tanggapan.
2) Pada bagian ini, agar diisi dengan alamat lokasi kegiatan usaha tersebut berada. Jika alamat lokasi usaha berbeda dengan alamat kantor pusat, maka mohon agar hanya alamat lokasi usaha yang dicantumkan. Alamat harus jelas, atau desa, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsinya.
3) Kolom POKOK-POKOK TANGGAPAN agar diisi dengan pernyataan di dalam Hasil Sementara Penilaian Mandiri PROPER 2015-2016 yang telah disampaikan kepada Saudara. Mohon untuk memasukan dalam kolom ini informasi mengenai:
1) Pokok-pokok penilaian, misalnya yang berkaitan Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan, Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian Pencemaran Udara, Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3), dan/atau Pengendalian Kerusakan Lingkungan.
2) Pernyataan yang hendak disanggah, dengan mengutip pernyataan tersebut dan menunjukkan nomor halamannya.
4) Kolom BUKTI TANGGAPAN agar dijelaskan bukti-bukti yang akan dibawa dan ditunjukan kepada petugas pelayanan tanggapan. Bukti dapat berupa dokumen, foto atau bahan lain yang relevan. Dokumen yang digunakan harus asli atau jika tidak memungkinkan. maka dokumen yang digunakan sebagai bukti tanggapan harus dilegalisasi. Untuk kepentingan dokumentasi Sekretariat PROPER, maka wajib disediakan 1 copy dokumen.
Misalnya:
Hasil analisa Laboratorium pada outlet SPO1 pada tanggal 12 Desember 2015, yang menunjukkan pH = 7,1.
Bukti tanggapan disampaikan sebagai lampiran formulir pendaftaran.
5) Kolom PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN, jelaskan perubahan apa yang Saudara harapkan dengan adanya bukti-bukti yang Saudara sampaikan.
Misalnya :
Pemenuhan baku mutu 100%, karena seluruh parameter pH sudah memenuhi baku mutu.
6) Bagian Jabatan (Pimpinan Perusahaan) agar dituliskan jabatan yang menandatangi permohonan sanggah. Pejabat yang menandatangani adalah Pimpinan Perusahaan atau pejabat yang memiliki kewenangan yang cukup untuk bertanggungjawab atas informasi yang dibcrikan. Pada bagian bawah agar diisi nama terang.
SOP
SANGGAHAN DAN
PENANDATANGAAN BERITA ACARA PENILAIAN MANDIRI PROPER 2016
PR)PER
Sekretariat PROPER KLHK
KODE FORM Lampiran 3. Surat:
Informasi Umum
Untuk Perusahaan yang dinilai oleh KLHK, sanggahan dan penandatanganan Penilaian Mandiri dilaksanakan tanggal 1-12 Agustus 2016 (JADWAL PERUSAHAAN TERLAMPIR), mulai pukul 08.00 — 16.00 WIB, Ruang Kalpataru KLHK.
Tata cara Sanggahan dan Penandatanganan Penilaian Mandiri PROPER 2016 sebagai
berikut:
1. Perusahaan mengisi daftar hadir yang telah disediakan Sekretariat PROPER KLHK.
2. Perusahaan akan dipanggil untuk menyerahkan sanggahan dan penandatanganan Berita Acara sesuai dengan urutan daftar hadir.
3. Pengumpulan sanggahan kepada Sekretariat PROPER KLHK dengan cara diantar langsung oleh pihak perusahaan dan membawa seluruh data sanggahan berupa softcopy dan form sanggahan berupa Softcopy dan Hardcopy.
4. Seluruh dokumen sanggahan disampaikan melalui softcopy berupa: a. Form sanggahan yang disampaikan: Softcopy dan Hardcopy b. Seluruh Lampiran Sanggahan: hanya Softcopy.
5. Disampaikan &lam 1 (satu) copy Flasdisk/Hardisk Eksternal/CD serta diberi Label "Nama Perusahaan", dan "Contact Person".
