SURAT PERMOHONAN PERNYATAAN AHLI WARIS
Kepada :
Yth.
Bapak Camat Belawa
Di
Jl. Contohsuratku.net
No. 23 Belawa
Perihal
: Permohonan Pembuatan Surat Pemyataan Ahli Waris
Lampiran :
Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan pembuatan
surat pemyataan Ahli Waris dari keluarga
BADARUDDIN
almarhum untuk
pengurusan Surat Pernyataan Ahli Waris.
Berkenaan dengan hal tersebut atas dan sebagai bahan pertimbangan
Bapak bersama ini kami sertakan bukti sebagai berikut :
1. Kronologis / Riwayat antara Pewaris dan Ahli Waris
2. Foto copy KTP yang telah di sahkan oleh Capil
3. Foto copy KK yang telah di sahkan oleh Capil
4. Foto copy Surat Keterangari Akta kematian yang telah di sahkan oleh
Kecamatan
5. Foto copy Surat Keterangan Akta kelahiran yang telah di sahkan oleh
Capil
6. Foto copy Surat Nikah yang telah di sahkan oleh KUA
7. Bukti Lunas PBB tahunan Terakhir
Demikian Surat Permohonan Pembuatan Surat Pernyataan Ahli Waris, Atas
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Belawa, ……….
Pemohon,
Materai 6000
MAMING BADARUDDIN
Catatan :
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Nomor : 234/223/XII/1617Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah Bahwa,
Nama : Maming Badaruddin Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 23 Mei 1975
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa
Para ahli waris dari Bapak BADARUDDIN, Almarhum meninggal dunia pada hari Selasa, 23 Maret 2016 pukul 16.15 WIB di Belawa. Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Jl. Contohsuratku.net No. 23 Belawa, Selama hidupnya Bapak BADARUDDIN menikah dengan perempuan bernama KARTINI, dan hasil pernikahan tersebut melahirkan 4 (Empat) orang anak, dengan ahli wans sebagai berikut:
1. Nama : Maming Badaruddin Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 23 Mei 1975
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa
2. Nama : Supariah Badaruddin Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 19 Desember 1979
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa
3. Nama : Sahirah Badaruddin Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 17 Janiari 1983
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa
4. Nama : Supriadi Badaruddin Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 04 Oktober 1988
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa
Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenamya di hadapan 2 (dua) orang saksi dan apa bala kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan dan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap Aparat Pemerintah Kecamatan Belawa.
Belawa, ………
Para Ahil Waris :
Anak Pertama, Anak Kedua,
Materai 6000
Anak Ketiga, Anak Keempat,
Sahirah Badaruddin Supriadi Badaruddin
SaksiSaksi :
Saksi Pertama, Saksi Kedua,
Rusman Gani Latif Abdullah
Mengetahui:
Camat Belawa, Kepala Desa Leppangeng,