(1)
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW :……….., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir : Alamat sesuai KTP : Pekerjaan :
Nama Instansi :
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di lingkungan wilayah :
RT/ RW :
Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten :
Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,
Pemohon Ketua RT/ RW
