Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Wr Wb / Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Saya dr. Superida Br Ginting Suka sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) di Fakultas Kedokteran USU, saat ini saya sedang meneliti tentang Perbandingan kadar prolaktin berdasarkan jenis kelamin pada pasien skizofrenik yang diterapi dengan risperidon.
Pada pasien skizofrenik yang diterapi dengan risperidon dapat mengalami peningkatan kadar prolaktin dalam darah setelah pengobatan lebih dari empat minggu. Peningkatan kadar prolaktin dapat menimbulkan suatu keadaan yang tidak menyenangkan bagi pasien skizofrenik, salah satu contoh keluarnya air susu pada wanita yang tidak sedang menyusui, dan pembesaran buah dada pada pasien laki-laki.
penelitian.Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr/i tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/ Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Nama : dr.Superida br Ginting Suka Alamat : Jl.Sedap Malam IX No. 16 Medan No. HP : 0812-601-2348
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang bersedia sebagai sukarelawan dalam penelitian ini dapat mengisi lembaran persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, ...2014 Hormat Saya
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp/ HP :
Hubungan dengan pasien :
DATA SUBJEK PENELITIAN
Tanggal :
No. RM :
Data Demografi
1. Nama :
2. Alamat :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Umur : / (Tahun/Bulan) 5. Status Perkawinan :
Lampiran 4
RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi
Nama : dr. Superida Br Ginting Suka Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tiga Panah/ 04-05-1974
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam IX No.16 Medan Telepon / HP : +62812 601 2348
Email :
Riwayat Pendidikan
Tahun 1980 – 1986 : SDN Tiga Panah Kab. Karo
NO MR NAMA UMUR JENIS
KELAMIN PEKERJAAN T.TINGGAL PENDIDIKAN
KADAR
65 28113 YK 29 2 2 2 2 143,53 4 25
Tempat Tinggal : 1. Medan
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Luar Medan
2. Perempuan
Pekerjaan : 1. Bekerja Jenjang Pendidikan : 1. SD
2. Tidak Bekerja 2. SMP
3. SMA