• Tidak ada hasil yang ditemukan

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb Salam Sejahtera

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2019

Membagikan "Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb Salam Sejahtera"

Copied!
8
0
0

Teks penuh

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum Wr Wb / Salam Sejahtera

Dengan Hormat,

Saya dr. Superida Br Ginting Suka sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) di Fakultas Kedokteran USU, saat ini saya sedang meneliti tentang Perbandingan kadar prolaktin berdasarkan jenis kelamin pada pasien skizofrenik yang diterapi dengan risperidon.

Pada pasien skizofrenik yang diterapi dengan risperidon dapat mengalami peningkatan kadar prolaktin dalam darah setelah pengobatan lebih dari empat minggu. Peningkatan kadar prolaktin dapat menimbulkan suatu keadaan yang tidak menyenangkan bagi pasien skizofrenik, salah satu contoh keluarnya air susu pada wanita yang tidak sedang menyusui, dan pembesaran buah dada pada pasien laki-laki.

(2)

penelitian.Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr/i tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/ Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :

Nama : dr.Superida br Ginting Suka Alamat : Jl.Sedap Malam IX No. 16 Medan No. HP : 0812-601-2348

Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang bersedia sebagai sukarelawan dalam penelitian ini dapat mengisi lembaran persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan, ...2014 Hormat Saya

(3)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/ HP :

Hubungan dengan pasien :

(4)

DATA SUBJEK PENELITIAN

Tanggal :

No. RM :

Data Demografi

1. Nama :

2. Alamat :

3. Jenis Kelamin : L/P

4. Umur : / (Tahun/Bulan) 5. Status Perkawinan :

(5)

Lampiran 4

RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi

Nama : dr. Superida Br Ginting Suka Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Tiga Panah/ 04-05-1974

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam IX No.16 Medan Telepon / HP : +62812 601 2348

Email :

Riwayat Pendidikan

Tahun 1980 – 1986 : SDN Tiga Panah Kab. Karo

(6)
(7)

NO MR NAMA UMUR JENIS

KELAMIN PEKERJAAN T.TINGGAL PENDIDIKAN

KADAR

(8)

65 28113 YK 29 2 2 2 2 143,53 4 25

Tempat Tinggal : 1. Medan

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Luar Medan

2. Perempuan

Pekerjaan : 1. Bekerja Jenjang Pendidikan : 1. SD

2. Tidak Bekerja 2. SMP

3. SMA

Referensi

Dokumen terkait

Dalam studi pendahuluan yang di lakukan di Dusun Candi Winangun Ngaglik Sleman terhadap 15 wanita yang mengalami menopause 7 orang mengatakan tidak

Sengketa yang timbul dalam bidang Tata Usaha antara orang atau badan hukum perdata dengan Badan atau Pejabat Tata Usaha Negara, baik di pusat maupun di daerah, sebagai

Hasil: Hasil penelitian menunjukkan dalam proses pemeriksaan skrining tidak dilakukan sesuai dengan ketentuan yang sudah di tetapkan seperti pada anamnesis,

karya seni lukis dengan sumber inspirasi dari Dampak pikiran negatif

Dengan demikian dapat dikemukakan bahwa rata-rata gross profit margin yang dihasilkan Kelompok IKRT “Sumber Rezeki” selama periode Tahun 2015 dan 2016 adalah sebesar

Pertumbuhan ekonomi berkaitan erat dengan peningkatan produksi barang dan jasa, yang diukur antara lain melalui Produk Domestik Bruto (PDB) pada tingkat nasional dan

Yaitu dengan mengamati secara langsung bagaimana proses penerapannya dengan strategi active learning dalam pembelajaran Qur’an Hadits di MTs Al- Iistiqomah

Dari hasil penelitian ini disimpulan bahwa tidak ada hubungan signifikan antara lama menderita diabetes dengan dry eye pada penderita diabetes melitus tipe II di RSUD