B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan

(1)

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung Utama

ELMINA GULTOM

Usia Tahun Berikutnya

48 Jenis Kelamin

Wanita/Bukan Perokok

A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah

10 tahun*

12,000,000 IDR

1

12,000,000 IDR

2

12,000,000 IDR

3

12,000,000 IDR

4

12,000,000 IDR

5

12,000,000 IDR

6

12,000,000 IDR

7 Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

120,000,000 0 IDR

IDR

10 IDR 12,000,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

IDR

Usia ke 70 *** *** 104,766

*** *** 202,694

*** *** 397,441

Usia ke 75 IDR

Usia ke 80 IDR

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal setelah melampaui usia 65, dan sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah:

IDR Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 65, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah:

IDR

371,000,000

21,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

350,000,000

PRU

link term

: Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia sampai dengan Tertanggung Utama

berusia 65 tahun, diberikan tambahan Uang Pertanggungan, sebesar: IDR

-600,000

PRU

hospital & surgical cover plus

(maksimum s.d. usia 65 tahun),

Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: IDR

- CC

- PRU

link assurance account

: Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

IDR 21,000,000

-IDR

IDR

4,200,000

16,800,000

Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRUlink assurance account_(PAA)

DAULAT DONATUS RUMAHORBO DR

(2)

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ELMINA GULTOM

Pemilik Perkebunan

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Wanita/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

2 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Plus

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

IDR

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

52 tahun

12,000,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link assurance account (PAA)

Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:

Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA

Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRU

saver (

Top-up Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRU

link term

Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 65 tahun, dibayarkan Uang Pertanggungan PRU

link term

-PRU

hospital & surgical cover plus

Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRU

hospital & surgical cover plus berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x6jam,

maksimum rawat inap 150 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 65 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical cover plus.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan usia

tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

Premi Pertanggungan

Tahunan

PRU

link assurance account

99 21,000,000

8,593

Dasar

U1ZR

381,818

PRU

link term

65 350,000,000

114,713

Tambahan

T1JR

3,083,850

PRU

hospital & surgical cover plus

(Plan C)

65 600,000

(harian)

313,167

H1TR

5,524,300

Premi

Top-up

Berkala (PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

750,000

250,000

1,000,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala & Premi

Top-up

Berkala (U1CR PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi

Top-up

Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

48 (31-Aug-1969)

DAULAT DONATUS RUMAHORBO DR

12-Apr-2017 00:23:40

Disajikan

Tanggal

00499013

Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.

**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.

SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

Hal 1/ 10

(3)

MANFAAT

PRU

hospital & surgical cover plus

Manfaat No

Rawat Inap

1 Biaya kamar & akomodasinya

2 Biaya Unit Perawatan Intensif/ Intensive Care Unit (ICU)

3 Biaya Kunjungan Dokter Umum

4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 6

Biaya Perawatan oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal 8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 10

Per orang/hari-max 150 hari/tahun

Per orang/hari-max 45 hari/tahun

Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 150 hari per tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 150 hari per tahun

Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah

Max. per 1 kali ketidakmampuan Per hari, maksimal 120 hari per tahun dan tidak melebihi 180 hari selama berlakunya masa pertanggungan

Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 30 hari sebelum rawat inap

Max. per 1 kali ketidakmampuan, 90 hari setelah rawat inap

Max. per 1 kali ketidakmampuan

Dalam ribuan Rupiah

Biaya Pendamping untuk Tertanggung berusia dibawah 15 tahun

11 Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari

per tahun 125

Biaya Fisioterapi 12

Per hari, maksimal 90 hari per tahun Polis, terjadi 30 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap, dan 90 hari setelah rawat inap

400 Tipe 4

Tipe 3 Tipe 2 Tipe 1

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran; 11.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; 10.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras;

9.

Rawat Jalan

Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya untuk kecelakaan)

1

Biaya Perawatan Kanker 2

Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) 3

Max. per tahun Polis

Max. per tahun Polis Max. per tahun Polis

5,000

54,000 15,000

Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; 1.

Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus yang turut dipulihkan, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu:

Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - sooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis;

2.

Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; 6.

Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan;

7.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; 8.

Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan

1 25,000

Manfaat Tambahan

300,000 Total Maksimal Manfaat per tahun

Maksimal 90 hari setelah terjadinya kecelakaan

Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin; 12.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit;

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum; 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon; 22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan(geriatrik) dan keadaan mental yang berhubungan dengan proses penuaan(psiko-geriatrik);

23.

Pengobatan Tertanggung berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater;

24.

Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya; 27.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual; 28.

Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang,

gantole dan terjun payung; 29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;

30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;

Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan

tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya; 16.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung; 17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak diketahui;

18.

35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus

(HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV;

37. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari hal-hal sebagaimana dibawah ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran apa pun;

a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;

b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;

e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Kami atas diri oleh Tertanggung;

f. keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri; g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;

h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;

i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan;

j. Tertanggung berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;

k. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat, paralayang, gantole dan terjun payung;

l. Tertanggung berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau

m.Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.

36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor,

naturopati, holistik, akupuntur dan sejenisnya;

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir; 15.

Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun; 14.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan;

(4)

PRU

link assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Equity Fund

Plus

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 48 12,000 2,993 3,135 3,278

2 49 12,000 6,135 6,584 7,047

3 50 12,000 3,601 4,544 5,549

4 51 12,000 8,101 9,524 11,112

5 52 12,000 12,678 14,847 17,348

6 53 12,000 18,735 22,013 25,889

7 54 12,000 24,915 29,707 35,515

8 55 12,000 31,199 37,956 46,361

9 56 12,000 36,815 46,001 57,758

10 57 12,000 42,437 54,562 70,562

11 58 35,569 50,600 71,300

12 59 27,990 45,858 71,748

13 60 19,670 40,261 71,864

14 61 9,328 32,422 70,240

15 62 *** 23,399 67,952

# _{pada awal}Premi tahun SAMPAI USIA 99 TAHUN

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun

1 48 12,000 2,993 3,135 3,278

2 49 12,000 6,135 6,584 7,047

3 50 12,000 3,601 4,544 5,549

4 51 12,000 8,101 9,524 11,112

5 52 12,000 12,678 14,847 17,348

6 53 12,000 18,735 22,013 25,889

7 54 12,000 24,915 29,707 35,515

8 55 12,000 31,199 37,956 46,361

9 56 12,000 36,815 46,001 57,758

10 57 12,000 42,437 54,562 70,562

11 58 12,000 48,011 63,635 84,928

12 59 12,000 53,498 73,232 101,047

13 60 12,000 58,895 83,407 119,186

14 61 12,000 62,956 92,918 138,287

15 62 12,000 66,838 102,979 159,834

16 63 12,000 70,468 113,578 184,125

17 64 12,000 73,781 124,715 211,512

18 65 12,000 76,724 136,405 242,422

19 66 12,000 92,195 162,235 291,529

20 67 12,000 108,397 190,602 347,954

21 68 12,000 125,359 221,754 412,788

22 69 12,000 143,114 255,964 487,288

23 70 12,000 161,697 293,532 572,897

24 71 12,000 181,183 334,829 671,318

25 72 12,000 201,617 380,228 784,473

26 73 12,000 223,046 430,139 914,573

27 74 12,000 245,520 485,014 1,064,159

28 75 12,000 269,091 545,349 1,236,154

29 76 12,000 293,765 611,637 1,433,865

30 77 12,000 319,581 684,459 1,661,133

35 82 12,000 467,712 1,171,651 3,421,242

40 87 12,000 653,305 1,952,294 6,956,872

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Plus

5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. #

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui).

Kode Agen/FSC

00499013

DAULAT DONATUS RUMAHORBO DR

12-Apr-2017 00:23:40

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

Hal 3/ 10

(5)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 48 12,000 2,993 3,135 3,278

2 49 12,000 6,135 6,584 7,047

3 50 12,000 3,601 4,544 5,549

4 51 12,000 8,101 9,524 11,112

5 52 12,000 12,678 14,847 17,348

6 53 12,000 18,735 22,013 25,889

7 54 12,000 24,915 29,707 35,515

8 55 12,000 31,199 37,956 46,361

9 56 12,000 36,815 46,001 57,758

10 57 12,000 42,437 54,562 70,562

11 58 35,569 50,600 71,300

12 59 27,990 45,858 71,748

13 60 19,670 40,261 71,864

14 61 9,328 32,422 70,240

15 62 *** 23,399 67,952

Nilai Tunai (000)

1 48 12,000 2,993 3,135 3,278

2 49 12,000 6,135 6,584 7,047

3 50 12,000 3,601 4,544 5,549

4 51 12,000 8,101 9,524 11,112

5 52 12,000 12,678 14,847 17,348

6 53 12,000 18,735 22,013 25,889

7 54 12,000 24,915 29,707 35,515

8 55 12,000 31,199 37,956 46,361

9 56 12,000 36,815 46,001 57,758

10 57 12,000 42,437 54,562 70,562

11 58 12,000 48,011 63,635 84,928

12 59 12,000 53,498 73,232 101,047

13 60 12,000 58,895 83,407 119,186

14 61 12,000 62,956 92,918 138,287

15 62 12,000 66,838 102,979 159,834

16 63 12,000 70,468 113,578 184,125

17 64 12,000 73,781 124,715 211,512

18 65 12,000 76,724 136,405 242,422

19 66 12,000 92,195 162,235 291,529

20 67 12,000 108,397 190,602 347,954

21 68 12,000 125,359 221,754 412,788

22 69 12,000 143,114 255,964 487,288

23 70 12,000 161,697 293,532 572,897

24 71 12,000 181,183 334,829 671,318

25 72 12,000 201,617 380,228 784,473

26 73 12,000 223,046 430,139 914,573

27 74 12,000 245,520 485,014 1,064,159

28 75 12,000 269,091 545,349 1,236,154

29 76 12,000 293,765 611,637 1,433,865

30 77 12,000 319,581 684,459 1,661,133

35 82 12,000 467,712 1,171,651 3,421,242

40 87 12,000 653,305 1,952,294 6,956,872

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Plus

5 % 10 % 15 %

(6)

PRU

link assurance account

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 48 12,000 373,993 374,135 374,278

2 49 12,000 377,135 377,584 378,047

3 50 12,000 374,601 375,544 376,549

4 51 12,000 379,101 380,524 382,112

5 52 12,000 383,678 385,847 388,348

6 53 12,000 389,735 393,013 396,889

7 54 12,000 395,915 400,707 406,515

8 55 12,000 402,199 408,956 417,361

9 56 12,000 407,815 417,001 428,758

10 57 12,000 413,437 425,562 441,562

11 58 406,569 421,600 442,300

12 59 398,990 416,858 442,748

13 60 390,670 411,261 442,864

14 61 380,328 403,422 441,240

15 62 *** 394,399 438,952

16 63 *** 384,005 435,833

17 64 *** 372,050 431,699

18 65 *** *** 426,360

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

1 48 12,000 373,993 374,135 374,278

2 49 12,000 377,135 377,584 378,047

3 50 12,000 374,601 375,544 376,549

4 51 12,000 379,101 380,524 382,112

5 52 12,000 383,678 385,847 388,348

6 53 12,000 389,735 393,013 396,889

7 54 12,000 395,915 400,707 406,515

8 55 12,000 402,199 408,956 417,361

9 56 12,000 407,815 417,001 428,758

10 57 12,000 413,437 425,562 441,562

11 58 12,000 419,011 434,635 455,928

12 59 12,000 424,498 444,232 472,047

13 60 12,000 429,895 454,407 490,186

14 61 12,000 433,956 463,918 509,287

15 62 12,000 437,838 473,979 530,834

16 63 12,000 441,468 484,578 555,125

17 64 12,000 444,781 495,715 582,512

18 65 12,000 447,724 507,405 613,422

19 66 12,000 113,195 183,235 312,529

20 67 12,000 129,397 211,602 368,954

21 68 12,000 146,359 242,754 433,788

22 69 12,000 164,114 276,964 508,288

23 70 12,000 182,697 314,532 593,897

24 71 12,000 202,183 355,829 692,318

25 72 12,000 222,617 401,228 805,473

26 73 12,000 244,046 451,139 935,573

27 74 12,000 266,520 506,014 1,085,159

28 75 12,000 290,091 566,349 1,257,154

29 76 12,000 314,765 632,637 1,454,865

30 77 12,000 340,581 705,459 1,682,133

35 82 12,000 488,712 1,192,651 3,442,242

40 87 12,000 674,305 1,973,294 6,977,872

Apabila Tertanggung Utama meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20%

1 2 Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term dan

PRU

crisis cover benefit plus 61 (jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34 atau

PRU

crisis cover benefit plus 61 (jika ada).

*

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. #

Kode Agen/FSC

00499013

DAULAT DONATUS RUMAHORBO DR

12-Apr-2017 00:23:40

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

Hal 5/ 10

(7)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

PRU

link

Rupiah Managed Fund

PRU

link

Rupiah Equity Fund

PRU

link

Rupiah Fixed Income Fund

PRU

link

Rupiah Cash Fund

PRU

link

Rupiah Managed Fund

Plus

PRU

link

US Dollar Fixed Income Fund

PRU

link

Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund

PRU

link

US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund

PRU

link

Rupiah Equity Fund

Plus

PRU

link

Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

PRU

link

Rupiah Value Discovery Equity Fund

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2011

2012

2013

2014

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

(8)

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver (Premi

Top-Up Berkala) dan Premi Top-Up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life

Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRU

link assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

7.

Jumlah minimum Premi Top-Up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,-/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis. 10.

Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.000.000,-/USD 500 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

11.

Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

12.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 13.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 14.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

15.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 16.

Premi Berkala

Premi PRU

saver dan Premi

Top-Up Tunggal

Porsi Investasi

0% 95%

100% 5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2.

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

17.

Kode Agen/FSC

00499013

DAULAT DONATUS RUMAHORBO DR

12-Apr-2017 00:23:40

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

Hal 7/ 10

(9)

HAL-HAL PENTING

d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan

e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor.

f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Premi Berkala dan Premi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Penanggung dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.

19.

Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no 18 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau

lapsed. 20.

Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. 21.

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalendar sejak Tanggal Mulai berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah

dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi).

22.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk

melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

23.

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 24.

c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal);

b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;

a. Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran Premi;

Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama:

(10)

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan**

Nama Calon Pembayar Premi (sesuai Kartu ID) Pekerjaan**

Nama Calon Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID/Akta lahir) Usia Tahun Berikutnya Jenis Kelamin Pekerjaan**

Kelas Pekerjaan**

Nomor SPAJ / Polis

ELMINA GULTOM

48 (31-Aug-1969) Wanita / Bukan Perokok PLTO Pemilik Perkebunan

2

ELMINA GULTOM

PLTO Pemilik Perkebunan

ELMINA GULTOM PLTO Pemilik Perkebunan

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Premi per Bulan ** E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta Bidang Usaha

Instansi/Departemen

N Pertanian, Peternakan dan Perikanan

DIR Direktur

Bidang Usaha Instansi/Departemen

Jabatan/Pangkat/Golongan

N Pertanian, Peternakan dan Perikanan SNG

Bidang Usaha

SNG

Jabatan/Pangkat/Golongan

Instansi/Departemen SNG

N Pertanian, Peternakan dan Perikanan

Jabatan/Pangkat/Golongan DIR Direktur

DIR Direktur

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal Additional CC

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal Additional CC

ACC-CC

TPD ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat*

371,000,000

Tidak Fakultatif 0 21,000,000 0 0 0

Life 1 (Rp)

0 371,000,000

NM 371,000,000

0

Total CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* Besarnya UP

Crisis Income

ALOKASI DANA INVESTASI

PREP100% dari PRU

link

Plus

Kode Agen/FSC

00499013

DAULAT DONATUS RUMAHORBO DR

12-Apr-2017 00:23:40

Disajikan

Tanggal

Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

Hal 9/ 10

(11)

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.