Rizki Khair Rizki Khair 10310326 10310326 MDR-TB MDR-TB
Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) adalah
Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) adalah M. tuberkulosis M. tuberkulosis yangyang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Dinyatakan resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Dinyatakan resisten bila hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya pertumbuhan M. Tuberculosis resisten bila hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya pertumbuhan M. Tuberculosis in vitro saat terdapat satu atau lebih OAT.
in vitro saat terdapat satu atau lebih OAT.
Secara umum resistensi terhadap OAT dibagi menjadi 3: Secara umum resistensi terhadap OAT dibagi menjadi 3:
1. Resistensi Primer : Resistensi primer adalah resistensi yang terjadi M. tuberculosis 1. Resistensi Primer : Resistensi primer adalah resistensi yang terjadi M. tuberculosis terhadap OAT, dimana penderita tidak memiliki riwayat pengobatan OAT atau telah mendapat terhadap OAT, dimana penderita tidak memiliki riwayat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT, namu
pengobatan OAT, namun kurang dari 1 (satu) n kurang dari 1 (satu) bulan.bulan. 2. Resistensi Sekunder : Yaitu
2. Resistensi Sekunder : Yaitu pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimalpasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1(satu) bulan.
1(satu) bulan.
3. Resistensi inisial : Yaitu bila tidak diketahui pasti apakah pasien sudah ada riwayat 3. Resistensi inisial : Yaitu bila tidak diketahui pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumny
pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah.a atau belum pernah.
Terdapat empat jenis kategori resistensi
Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap OAT, yaitu:terhadap OAT, yaitu: Mono resisten
Mono resisten Resisten terhadap satu obat lini pertamaResisten terhadap satu obat lini pertama Poli resisten
Poli resisten Resisten terhadap lebih dari satu OAT lini pertamaResisten terhadap lebih dari satu OAT lini pertama selain kombinasi isoniazid dan rifampisin.
selain kombinasi isoniazid dan rifampisin.
Multi drug resistant
Multi drug resistant (MDR) (MDR) Resisten Resisten terhadap terhadap sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya isoniazid isoniazid dandan rifampisin
Extensively drug resistant (XDR) TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan flourokuinolon dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).
Total Drug Resistance(TDR) Resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai.
Faktor faktor terjadinya resistensi
Kegagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB-MDR akan menyebabkan lebih banyak OAT yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. Kegagalan ini bukan hanya merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat. TB resistensi obat anti TB (OAT) pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien TB-MDR keorang lain / masyarakat. Faktor penyebab resitensi OATterhadap kuman M. tuberculosis antara lain:
1. Faktor mikrobiologik a. Resisten yang natural b. Resisten yang didapat
c. Amplifier effect d. Virulensi kuman
e. Tertular galur kuman – MDR 2. Faktor klinik
a. Penyelenggara kesehatan Keterlambatan diagnosis
Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH
Tidak ada guideline/pedoman
Tidak ada / kurangnya pelatihan TB Tidak ada pemantauan pengobatan
Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan yang pertama maka ”penambahan” 1 jenis obat tersebut akan menambah panjang daftar obat yang resisten.
Organisasi program nasional TB yang kurang baik b. Obat
Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga membosankan pasien
Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan kompllit atau sampai selesai gagal
Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah makan, atau ada diare
Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang
Regimen / dosis obat yang tidak tepat Harga obat yang tidak terjangkau Pengadaan obat terputus
c. Pasien
Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll Efek samping obat
Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada Masalah sosial
Gangguan penyerapan obat 3. Faktor program
a. Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan
b. Amplifier effect
c. Tidak ada program DOTS-PLUS
d. Program DOTS belum berjalan dengan baik
e. Memerlukan biaya yang besar
4. Faktor AIDS – HIV
a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar
b. Gangguan penyerapan
c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar
5. Faktor kuman
Kuman M. tuberculosis super strains
a. Sangat virulen
b. Daya tahan hidup lebih tinggi
c. Berhubungan dengan TB-MDR
Lima penyebab terjadinya TB-MDR (“SPIGOTS”) :
1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants resisten. Hal ini amat
2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. Penyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien
3. Pasien dengan TB-MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak sembuh dan akan menyebarkan kuman. Pengobatan TB-MDR sulit diobati serta memerlukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal
4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (’’The amplifier effect”). Hal ini menyebabkan seleksi mutasiresisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif
5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan memperpanjang periode infeksious
Sedangkan menurut Aditama dkk ada beberapa hal penyebab terjadinya resistensi terhadap OAT yaitu:
1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberculosis.
2. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut.
3. Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter mendapat obat kembali
selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi, demikian seterusnya.
4. Fenomena “addition syndrome” yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten
pada paduan yang pertama, maka “penambahan” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja.
5. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga mengganggu bioavailabilitas obat.
6. Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang-kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan- bulan.
Diagnosis TB-MDR
Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Semua Pasien yang dicurigai TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan terdapat M.tuberculosis yang resisten minmal terhadap rifampisi dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR. Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :
1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2
3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1
6. TB paru kasus kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2 8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi,
9. TB-HIV
Prinsip pengobatan TB-MDR
Secara umum, prinsip pengobatan TB resist obat, khususnya TB dengan MDR adalah sebagai berikut:
1. Pengobatan menggunakan minimal 4 macam OAT yang masih efektif.
2. Jangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan silang (cross-resistance) 3. Membatasi pengunaan obat yang tidak aman
4. Gunakan obat dari golongan/kelompok 1 - 5 secara hirarkis sesuaipotensinya. Penggunaan OAT golongan 5 harus didasarkan pada pertimbangan khusus dari Tim Ahli Klinis (TAK) dan disesuaikan dengan kondisi program.
5. Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
6. Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan
7. Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan jarakpemeriksaan 30 hari.
8. Pemberian obat selama periode pengobatan tahap awal dan tahaplanjutan menganut prinsip DOT = Directly/Daily Observed Treatment,dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kaderkesehatan
Paduan obat TB MDR
Paduan obat TB MDR yang diberikan kepada semua pasien TB MDR ( standardized treatment ) adalah :
Z: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs: Sikloserin
Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.
Paduan ini hanya diberikan pada pasien yang sudah terbukti TB MDR, Paduan obat standard diatas harus disesuaikan kembali berdasarkan keadaan dibawah ini:
1. Hasil uji kepekaan OAT lini kedua menunjukkan resisten terhadap salah satu obat diatas. Etambutol dan pirazinamid tetap digunakan
2. Ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya sehingga dicurigai ada resistensi, misalnya : pasien sudah pernah mendapat kuinolon untuk pengobatan TB sebelumnya, maka dipakai levofloksasin dosis tinggi. Apabila sudah terbukti resisten terhadap levofloksasin regimen pengobatan ditambah PAS, atas pertimbangan dan persetujuan dari tim ahli klinis atau tim terapeutik
3. Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat diidentifikasi sebagi penyebabnya
4. Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi biakan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan
Ting-katan Obat Dosis
Harian Aktiviti antibakteri Rasio kadar Puncak Serum terhadap MIC 1 Aminoglikosid a.Streptomisin b. Kanamisin atau amikasin c. Kapreomisin 15 mg/kg Bakterisid menghambat organisme yang multiplikasi aktif 20-30 5-7,5 10-15 2 Thionamides (etionamid Protinamid) 10-20 mg/kg Bakterisid 4-8
3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid pada pH asam 7,5-10 4 Ofloksasin 7,5-15 mg/kg Bakterisid mingguan 2,5-5 5 Ethambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3 6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4
7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100
Fase-fase Pengobatan TB-MDR 1. Fase Pengobatan intensif
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi (kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau 4 b ulan setelah terjadi konversi biakan.
2. Fase pengobatan lanjutan
a. Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
b. Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
c. Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap 1 bulan.
Penyelesaian pengobatan fase intensif
Lama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi kultur. Anjuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang 6 bulan dan sekurang-kurangnya 4 bulan setelah pasien menjadi negatif dan tetap negatif untuk pemeriksaan dahak dan kultur.
Lama pengobatan
1. Lama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan kultur
2. Anjuran minimal adalah pengobatan harus berlangsung sekurangkurangnya 18 bulan setelah konversi kultur sampai ada bukti-bukti lain untuk memperpendek lama pengobatan.
Pengobatan TB-MDR pada keadaan khusus
Pengobatan TB MDR pada wanita usia subur
1. Semua pasien wanita usia subur harus didahului pemeriksaan kehamilan.
2. pemakaian kontrasepsi dianjurkan bagi semua wanita usia produktif yang akan mendapat pengobatan TB MDR.
Pengobatan TB MDR pada ibu hamil
1. Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR tetapi sampai saat ini keamanannya belum diketahui
2. Pasien hamil tidak disertakan pada uji pendahuluan ini
3. Sebagian besar efek teratogenik terjadi pada trimester pertama sehingga pengobatan bisa ditangguhkan sampai trimester kedua.
Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui
1. Ibu yang sedang menyusui dan mendapat pengobatan TB MDR harus mendapat pengobatan penuh
2. Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan konsentrasi yang lebih kecil
3. Jika ibu dengan BTA positif, pisahkan bayinya beberapa waktu sampai BTA nya menjadi negatif atau ibu menggunakan masker N-95.
Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormon
1. Tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral dengan rejimen yang tidak mengandung riyfamycin
2. Seorang wanita yang mendapat kontrasepsi oral sementara mendapat pengobatan dengan rifampycin bisa memilih salah satu metode berikut: gunakan kontrasepsi oral yang mengandung dosis oestrogen yang lebih besar (50 μg) atau menggunakan kontrasepsi bentuk lain.
Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus
1. Diabetes mellitus bisa memperkuat efek samping OAT, terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer
2. Obat-obatan hypoglycaemi oral tidak merupakan kontraindikasi selama pengobatan TB MDR, tetapi mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus 3. Penggunaan ethionamida lebih sulit penanganannya
4. Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya sekurang-kurangnya sekali sebulan.
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal
1. Pemberian OAT lini kedua pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan dengan hati
– hati
2. Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya sekurang-kurangnya sekali sebulan
3. Pemberian obat, dosis dan atau interval antar dosis harus dis esuaikan dengan tabel diatas (jika terjadi gangguan ginjal).
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati
1. OAT lini kedua kurang toksis terhadap hati dibanding OAT lini pertama
2. Pasien dengan riwayat penyakit hati bisa mendapat pengobatan TB MDR jika tidak ada bukti klinis penyakit hati kronis, karier virus hepatitis, riwayat akut hepatitis dahulu atau pemakaian alkohol berlebihan.
3. Reaksi hepatotoksis lebih sering terjadi pada pasien diatas sehingga harus lebih diawasi 4. Pasien dengan penyakit hati kronik tidak boleh diberikan Pirazinamid
5. Pemantauan kadar enzim secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim meningkat, OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada tim therapeutic advisory
6. Jika diperlukan, untuk mengobati pasien TB MDR selama hepatitis akut, kombinasi empat OAT yang tidak hepatotoksis merupakan pilihan yang paling aman.
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan kejang-kejang (epilepsi)
1. Tentukan apakah gangguan kejang terkendali atau telah menelan obat anti kejang
2. Jika kejangnya tidak terkendali, pengobatan atau penyesuaian pengobatan anti kejang diperlukan sebelum mulai pengobatan
3. Bila tidak terkendali tidak masuk dalam proyek ini
4. Jika ada sebab lain yang menyebabkan kejang, kejangnya harus diatasi
5. Cycloserine harus dihindarkan pada pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak cukup terkontrol dengan pengobatan dengan gangguan psikiatris.
selama 12-24 bulan, sebaliknya ketahanan hidup yang jelek mungkin saja terjadi. Pencegahan terjadinya resistensi obat
WHO merekomendasikan strategi DOTS dalam penatalaksanaan kasus TB, selain relative tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko terjadinya kasus resistensi obat terhadap TB. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi pemberian regimen yang efektif, penerapan strategi DOTS dan pemakaian obat FDC adalah yang sangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi OAT.
Pencegahan terjadinya MDR TB dapat dimulai sejak awal penanganan kasus baru TB antara lain : pengobatan secara pasti terhadap kasus BTA positif pada pertama kali, penyembuhan secara komplit kasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi terhadap TB, penjaminan ketersediaan OAT adalah hal yang penting, pengawasan terhadap pengobatan, dan adanya OAT secar gratis. Jangan pernah memberikan terapi tunggal pada kasus TB. Peranan pemerintah dalam hal dukungan kelangsungan program dan ketersediaan dana untunk penanggulangan TB (DOTS). Dasar pengobatan TB oleh klinisi berdasarkan pedoman terapi
Prognosis
Ada beberapa hal yang dapat menjadi petanda untuk mengetahui prognosis pada penderita TB-MDR. Dari beberapa studi yang ada menyebutkan bahwa adanya keterlibatan ekstrapulmoner, usia tua, malnutris, infeksi HIV, riwayat mengunakan OAT dengan jumlah cukup banyak sebelumnya, terapi yang tidak adekuat (<2 macam obat yang aktif) dapat menjadi petanda prognosis buruk pada penderita tersebut.
Dengan mengetahui beberapa petanda diatas dapat membantu klinisi intuk mengamati penderita lebih seksama dan dapat memperbaiki hal yang menjadi penyebab seperti malnutrisi
DAFTAR PUSTAKA
1. Dapartemen Kesehatan RI. Penanggulangan TB kini lebih baik. Available from http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1348penangulangan-tb-kini-lebih-baik.html.
2. Soepandi PZ. 2010. Diagnosis Dan Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB-MDR. Departemen Pulmonologi & Ilmu kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta. Available from http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-priyanti-diagnosis-dan-faktor-yg-mempengaruhi-tb-mdr.pdf .
3. PDPI. Standard Pelayanan Medik Paru. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia cabang Jakarta; 2009
4. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan. 2011. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Available from http://www.scribd.com /doc/130737509/Pedoman-Nasional-Penanggulangan-TB-2011.
