HIPERTENSI. Rubin Surachno & Rien Afrianti

(1)

HIPERTENSI

INTRADIALITIK

(2)

EPIDEMIOLOGI

Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika (2009) 116395 orang penderita GGK

yang baru (total : 571414). Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler.1

Riskesdas (2013 ) prevalensi penyakit ginjal kronis di Indonesia

sebesar 0.2%.

Indonesian Renal Registry (IRR)(2012)  15353 19621

(3)

Definisi

Definisi pasti dari hipertensi intradialitik belum disepakati secara umum

Amerling dkk.

• Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darah • Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darah

awal dan akhir sesi hemodialisis

Cirit dkk.

• Tekanan darah lebih tinggi pada akhir sesi dialisis dibanding awal hemodialisis selama lebih dari 50% sesi hemodialisis.

Gunal dkk.

• Tekanan darah meningkat selama proses hemodialisis pada empat sesi dialisis berturut-turut

(4)

Definisi

Chou dkk.

• Tekanan darah normal atau tinggi saat awal hemodialisis, diikuti peningkatan MAP 15 mmHg selama lebih 2/3 dari 12 sesi hemodialisis terakhir.

Chen dkk.

• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama • Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama • Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama

hemodialisis atau segera setelah hemodialisis.

• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama hemodialisis atau segera setelah hemodialisis.

Inrig dkk.

• Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darah sistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg • Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darah

sistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg

KDOQI (2006)

• Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis dan menyebabkan hipertensi post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg) • Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis dan

(5)

Prevalensi

Prevalensi hipertensi intradialitik pada penderita PGK dengan

hemodialisis rutin sebesar 5-15%1

Van Buren dkk.  21.3%

CLIMB study 13.2% Morbidity and Mortality Wave IIUS Renal Data System Dialysis study  12%.

Hipertensi Intradialitik

Inrig dkk  12,2%. Amerling, dkk  8%

1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8 1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8

(6)

Prevalensi

Indonesian Renal Registry (IRR) 2012 

(7)

Zager dkk: TDs paskadialisis >180 mmHg atau TDd pascadialisis > 90 mmHg  ↑ risiko (RR) mortalitas kardiovaskuler sebesar 1,96 dan 1,73

Inrig dkk: TD dari 3 sesi HD berturut – turut  setiap

peningkatan TDs sebesar 10 mmHg selama hemodialisis berhubungan dengan penurunan angka ketahanan

hidup selama 2 tahun.

EPIDEMIOLOGI

sebesar 1,96 dan 1,73

Yang dkk: TDs > 5 mmHg ↑ risiko kematian 2.9 kali

lebih tinggi dibandingkan pasien yang tidak meningkat

CLIMB trial: ↑ hospitalisasi +

mortalitas setelah 6 bulan pada kelompok hipertensi intradialitik (OR 2.17; 95% CI: 1.13 – 4.15), &

setiap ↑ 1 mmHg TD

meningkatkan 2% OR berhubungan dengan hospitalisasi + mortalitas (OR: 1.02, 95% CI: 1.01 – 1.03)

(8)

Etiologi dan patofisiologi

HIPERTENSI INTRADIALITIK

Kelebihan volume Aktivasi RAAS

Overaktivitas sistem saraf simpatis Faktor spesifik hemodialisis

Obat - obatan

Arterial StiffnessDisfungsi endotel

Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin

Pract. 2010;115:182 - 8.

Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin

(9)

PATOFISIOLOGI

Asupan sodium ↑ Jumlah nephron ↓ Stress

Retensi sodium renal Filtrasi ginjal ↓ Overaktivitas

simpatis Overaktivitas

simpatis RAAS

Volume cairan ↑ Konstriksi vena

Preload ↑ Kontraktilitas ↑ LVH HIPERTENSI CO ↑ RESISTENSI PERIFER ↑ Dan / atau Dan / atau

(10)

Kelebihan volume

Cairan ekstrasel yang berlebihan  CO ↑  TD ↑

Overhidrasi dan dilatasi

jantung  CO ↑  TD ↑

Cirit dkk.

jantung  CO ↑  TD ↑ paradoksal saat UF

Ultrafiltrasi yang intensif

Cirit dkk.

Gunal dkk.

(11)

Kelebihan volume

• Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis, dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia

yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia • Penentuan BB kering  multiple frequency

bioimpedance spectroscopy.

• Penentuan BB kering secara klinis : evaluasi tekanan darah, tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB

(12)

The effect of dry weight reduction on interdialytic ambulatory systolic and diastolic BP in hypertensive hemodialysis pts.

(13)

Kelebihan volume

• Dry weight reduction in hypertensive

hemodialysis patients (DRIP) study :

menurunkan estimasi berat badan kering

selama beberapa minggu akan menurunkan selama beberapa minggu akan menurunkan tekanan darah interdialitik dan intradialitik,

walaupun sebelumnya sudah memiliki riwayat hipertensi intradialitik

(14)

Kelebihan volume

• Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak

melebihi dari 4,8% BB kering

• Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien • Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien

HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD

(15)

Aktivasi sistem renin angiotensin

aldosteron (RAAS)

• Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan TD ↑

• Vertes dkk. (1969)  hipertensi intradialitik jarang ditemukan pada pasien yang sudah jarang ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan nefrektomi bilateral

• Bazzato dkk.  6 pasien dengan hipertensi intradialitik, diberikan captopril 50 mg sesaat sebelum dilakukan dialisis dapat mencegah terjadinya hipertensi intradialitik

(16)

Aktivasi sistem renin angiotensin

aldosteron (RAAS)

• Chou dkk.,  Tidak ada perbedaan yang

signifikan diantara 2 kelompok, kecuali MAP yang lebih tinggi pada kelompok hipertensi intradialitik.

intradialitik.

Aktivasi RAAS bukan merupakan

(17)

Overaktivitas sistem saraf simpatis

• Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi

sympathetic overactivity, ditandai dengan

peningkatan konsentrasi katekolamin plasma

• Hal ini disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan efek langsung oleh

terhadap katekolamin dan efek langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis.

• Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi, hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis.

(18)

Overaktivitas sistem saraf simpatis

• Rubinger dkk  aktivitas sistem saraf simpatis ↑

pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitik  prediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95% CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).

CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).

• Chou dkk. : kadar norepinefrin ↑ secara

signifikan setelah hemodialisis pada kelompok tanpa hipertensi intradialitik  tidak

ditemukan perubahan aktivitas sistem saraf

(19)

Faktor spesifik hemodialisis

• Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung, resistensi vaskular

perifer dan kontrol TD

• Penarikan sodium yang adekuat : memilih

kecepatan ultrafiltrasi dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat.

• Pembatasan konsumsi garam & penurunan volume cairan ekstrasel  menormalkan TD saat HD pada pasien dengan hipertensi

(20)

Obat - obatan

Obat antihipertensi Eliminasi selama dialisis (%)

Penghambat ACE Benazepril Enalapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Ya 35 2 50 Ya

Calcium Channel Blocker

Amlodipin Diltiazem Nifedipin Nicardipine Felodipin Verapamil ? ? Rendah ? ? Rendah Verapamil Rendah β – Blocker Atenolol Alebutolol Carvedilol Labetalol Metoprolol 75 70 Tidak < 1 Tinggi Obat antiadrenergik Klonidin Guanabenz Metildopa 5 Tidak 50 Vasodilator Hidralazin Minoksidil Tidak Ya

Angiotensin Receptor Blocker

Losartan Candesartan Eprosartan Telmisartan Valsartan Irbesartan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

(21)

Pharmacokinetic properties of ARB’s in ESRD T1/2(h) normal T1/2(h) ESRD Initial dose in HD Maintenance dose in HD Removal during HD Candesartan 9 ? 4 q24h 8-32 q24h No Irbesartan 11-15 11-15 75-150 q24h 150-300 q24h No Losartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h No Losartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h No Telmisartan 24 ? 40 q24h 20-80 q24h No Valsartan 6 ? 80 q24h 80-160 q24h No

(22)

Obat - obatan

• Mekanisme ESA dapat menyebabkan hipertensi masih belum diketahui.

• Peningkatan dari hematokrit, viskositas darah, konsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensi konsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensi

vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini • Besarab dkk.  618 pasien HD dilakukan random

untuk mendapatkan target hematokrit 42% dan 30%. Setelah 29 bulan didapatkan risiko kematian lebih

tinggi pada kelompok hematokrit 42% (RR: 1.3; 95% CI: 0.9 – 1.9)

(23)

Obat - obatan

Takahasi dkk., menunjukkan bahwa peningkatan kadar ET-1 dalam plasma pada pasien

kadar ET-1 dalam plasma pada pasien

hemodialisis hanya terjadi pada pasien hipertensi intradialitik setelah 8 minggu pemberian ESA

(24)

Arterial stiffness

• Dubin dkk.  30 pasien gagal ginjal terminal

yang dilakukan HD rutin, arterial stiffness

diperiksa dengan mengukur carotid femoral

pulse wave velocity (PWV)  arterial stiffness pulse wave velocity (PWV)  arterial stiffness

berhubungan dengan hipertensi intradialitik (p = 0.04). Setiap peningkatan 1 m/s PWV

berhubungan dengan peningkatan 1.5 mmHg TD sistolik selama dialisis

(25)

Disfungsi endotel

• Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD): ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya

• Pada pasien PGK terjadi disfungsi endotel tetapi mekanismenya belum jelas.

mekanismenya belum jelas.

• Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu :

- stres oksidatif

- defisiensi L-arginin - ADMA

(26)

Disfungsi endotel

• Chou dkk. : pada hipertensi intradialitik terdapat ET-1 ↑ dan rasio NO/ET-1 ↓ dibandingkan

dengan pasien kontrol

• Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali • Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali

sehari pada penderita HD  hubungan yang

signifikan terhadap perbaikan fungsi sel endotel. Selain itu didapatkan juga TD intradialitik ↓,

dengan tekanan darah ambulatory ↓ dan frekwensi intradialitik ↓

(27)

Penanganan Hipertensi Intradialitik

• Berdasarkan The European Best Practice for Hemodialysis, tidak ada rekomendasi untuk penanganan hipertensi intradialitik

• Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium • Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium

berperan penting pada kejadian hipertensi intradialitik, sehingga usaha untuk

menormalkan kembali sodium dan kelebihan volume sebaiknya merupakan langkah pertama dalam penanganan hipertensi intradialiatik

(28)

(29)

HIPERTENSI KRISIS

(EMERGENSI) PADA PASIEN

HEMODIALISIS

(30)

DEFINISI UMUM

Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg

Termasuk :  Hipertensi Emergensi

 Hipertensi Urgensi

 Hipertensi Berat

(31)

DEFINISI

Hipertensi Emergensi :

• Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg • Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal) • Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal)

• Menurunkan TD dalam menit – jam menggunakan

obat intravena

(32)

(33)

NICARDIPINE

Second generation dihydropyridine calcium channel blocker

Longer duration of action, no excess hypotension Longer duration of action, no excess hypotension

compared with SNP

Used safely in hypertensive encephalopathy, cerebral vascular accidents and post/peri-operative

(34)