KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

(1)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

MI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH

Nomor Statistik Madrasah

:

Nama Madrasah

:

(2)

1.1 Identitas

Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru

Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah −−−−→ 1. Negeri 2. Swasta 3.

-Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon −−−−→ Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada )

Tahun Berdiri isi dengan 4 digit, contoh: 2008

Nomor SK Izin Operasional

Tanggal / Bulan / Tahun SK

/

tgl / bulan /

Status Akreditasi −−−−→ 1. A 2. B 3. C 4. Belum Terakreditasi 5.

-Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga

Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga

/

tgl / bulan /

Waktu Belajar −−−−→ 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi (pagi dan siang) 4.

-Status dalam KKM −−−−→ 1. Induk 2. Anggota KKM 3. Tidak masuk dalam KKM 4.

-Komite Madrasah −−−−→ 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3.

-Apakah telah ada RAPBM −−−−→ 1. Ya 2. Tidak

Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota

Untuk Madrasah Swasta Jika sebagai Anggota KKM, cantumkan Nama Induk KKM

format: tahun (4 digit)

isi dengan 4 digit, contoh: 2008

Untuk No. HP : 085677789658 Contoh :

Untuk No. Telkom : 0218230179 Keterangan Untuk Nomor Telepon :

Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)

isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol.

format: tahun (4 digit)

1. DATA UMUM

INSTRUMEN

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA

Penyelenggara Madrasah −−−−→ 1. Organisasi Keagamaan 2. Yayasan 3. Perorangan

1. NU 2. Muhamaddiyah 3. Persis 4. Al-Washliah

−−−−→ 5. PUI 6. Mathlaul Anwar 7. Al-Khairat 8. Nahdhatul Wathon

9. DDI 10. Perti 11. GUPPI 12. Hidayatullah

Jika Lainnya Sebutkan : 13. Mandiri 14. Lainnya (sebutkan)

−−−−→ 1. Ya 2. Tidak 3.

-1.2 Lokasi

Geografi : −−−−→ 1. Pantai 2. Dataran rendah 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 4.

-Potensi Wilayah : −−−−→ 1. Pertanian 2. Perikanan 3. Kehutanan / Perkebunan

Jika Lainnya, sebutkan : 4. Perindustrian 5. Pertambangan 6. Lainnya

Wilayah : −−−−→ 1. Pedesaan 2. Perkotaan 3. Transisi (desa-kota)

4. Terpencil 5. perbatasan negara lain

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya dijawab dengan kode berikut :

Pusat Kecamatan 1. < 1 km 2. 1 - 10 km 3. 11-20 km

Jarak ke Kanwil Dept. Agama 4. 21-40 km 5. > 40 km 6.

-Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara

(3)

1.3 Personal Madrasah

1 Kepala Madrasah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Guru Kelas 4 Guru Penjaskes 5 Guru Pendidikan Agama 6 Guru BK

7 Kepala TU 8 Bendahara

9 Administrasi (Tata usaha) 10 Pustakawan 11 Laboran 12 Instrukur Ekskul 13 Personal Lainnya *)

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar

2.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini

Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 0 0 0 0 Siang 0 Lk. Jumlah 0 0 0 Total Lk. 0

Asal Siswa Baru

0 TK Lk. Lk. Non TK/RA **) Pr. Lk. Uraian Pr. 0 Pr. Pr. 0 Pagi 0 Pr. 0 Lk.

2.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi

2. DATA SISWA

Pr. 0 0 Jumlah Lk. 0 0 Total 0 Pr. Lk. Personal 0 Jumlah No. 0 0 0 0 0 0 0 Pr. RA / BA 0 0 0 0 0 0 0 Total Diterima

*) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang **) Tidak melalui taman kanank-anak(TK)

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini

Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.

1 Jumlah Siswa 2 Siswa Miskin**)

3 Siswa Berkebutuhan Khusus ***) 4 Rombel ***)

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin)

***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini

1 Pindah Masuk 3 Mengulang 3 DO Kembali

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Kelas V No.

0

0 0

Kelas III

Kelas III Jumlah

Lk. Jml 0 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas IV Kelas V Kelas VI

No. Keadaan Siswa Kelas I Kelas II Kelas IV

Kelas I Kelas II Keadaan Siswa 0 0 0 Kelas VI Jumlah Lk. Pr. Jml 0 0 0 0 0 0 0

(4)

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini

Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1 < 6 Tahun 2 6 Tahun 3 7 Tahun 4 8 Tahun 5 9 Tahun 6 10 Tahun 7 11 Tahun 8 12 Tahun 9 13 Tahun 10 > 13 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.6. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya

1 Jumlah Siswa 2 Naik Kelas/ Lulus 3 Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus 4 Pindah Keluar

5 DO

6 Rombel

2.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking)

2.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking)

Nilai Terendah Format Nilai Format Nilai

Nilai Tertinggi 0,00 - 100,00 0,00 - 100,00 Nilai Rata-rata

2.9 Prestasi Madrasah

0 0 Kelas I Pr. 0 0 Total Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Nilai Terendah Kelas VI 0 Nilai UAS BN 0

Kelas III Kelas IV

0 0 Kelas V Usia Kelas II No. 0 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Guru 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 Lk. 0

No. Keadaan Siswa Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Jumlah

Lk. Pr. Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nilai Hasil UAM

Lembaga

Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Tk. Nasional

Tk. Internasional

Siswa Lembaga Guru Siswa

Guru Lembaga Siswa

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI

No. Keberadaan Lulusan 1 Melanjutkan ke SMP 2 Melanjutkan ke MTs 3 Melanjutkan ke Pesantren 4 Tidak Sekolah

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini

2.11.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua

2.11.2 Pekerjaan Orang Tua

No. Jenjang No.

1 Tidak Tamat SD 1 2 S D / M I / Sederajat 3 S L T P / M Ts / Sederajat 4 S L T A / M A / Sederajat 2 5 Diploma/Akademi 6 Sarjana (S1, S2, S3) 3 4 5 No. Penghasilan (Rp) 6 1 < 500.000 7 2 500.000 - 1.000.000 8 3 1.001.000 - 2.500.000 9 4 > 2.500.000 10 Tidak Tetap Total 0 Total

b. Golongan III keatas

Jumlah 0 Pedagang/Wirausaha Lain-Lain 0 0 Pegawai Swasta 0 0 0 Nelayan 0 0 Jumlah Petani

c. Penghasilan Orang Tua per Bulan

Pegawai Negeri Sipil

TNI / Polri

Buruh b. Perwira Total

a. Tamtama & Bintara Total

Guru / Dosen Jumlah

Jumlah Jenis Pekerjaan

Lk. Pr.

a. GOLONGAN I & II 0

(5)

3.1 Sumber Pendanaan

APBN*

Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain

Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

3.2 Data Keuangan

Rp

3 Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Rp Rp

Rp

−−−−→ 1. ya 2. Tidak

Rp

3.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan

No. Macam Bantuan

1 2 3 4

3. DATA KEUANGAN

Tahun 7

1 Uang pangkal (awal masuk) _persiswa

2 Iuran/SPP setiap siswa per bulan _(rata-rata)

6 Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru

Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran

Nama/Organisasi Pemberi 4 Honor setiap guru per bulan

(rata-rata)

5 Insentif setiap guru per bulan (rata-rata) Peruntukan 4 5 6 7 8 9 10

3.4 Bantuan Pendidikan

No. Jenis Bantuan

1 Rp. 2 Rp. 3 Rp. 4 Rp. 5 Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. 10 Rp.

(6)

4.1.Sarana - Tanah

Luas Tanah seluruhnya m2

Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan

Pemerintah m2 _m2

Mandiri / Beli Sendiri m2 _m2

Wakaf / Sumbangan / Hibah m2 _m2

Pinjam / Sewa m2 _m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : m2

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah

Penggunaan Tanah Bangunan m2 Lapangan Olahraga m2 Kebun m2 Dipakai Lainnya m2 Belum Digunakan m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : m2

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan

1 Ruang Kelas tahun

2 Ruang Kep. Madrasah tahun

3 Ruang Guru tahun

4 Ruang Tata Usaha tahun

5 Laboratorium IPA tahun

6 Laboratorium Komputer tahun

7 Laboratorium Bahasa tahun

4. DATA SARANA DAN PRASARANA

Kondisi (Unit) Baik *)

Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat

Luas (m2₎ Sumber Tanah Madrasah

0 0 Bangunan sudah sama : Usia Belum Bersertifikat 0 sudah sama : 0 0 0 0 0 0 Jumlah Rusak Berat *) No. Ruangan/Bangunan Rusak Ringan *)

7 Laboratorium Bahasa tahun

8 Perpustakaan tahun

9 Ruang Keterampilan tahun

10 Ruang Kesenian tahun

11 Ruang BK tahun

12 Ruang UKS tahun

13 Koperasi tahun

14 Ruang Aula tahun

15 Masjid / Mushalla tahun

16 Rumah Dinas tahun

17 Kantin tahun

18 WC Guru tahun

19 WC Siswa tahun

*) Diisi dengan Jumlah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(7)

4.3 Sarana - Mebel

1 Meja Siswa 2 Kursi Siswa 3 Papantulis 4 Meja Pengajar 5 Kursi Pengajar 6 Lemari Pengajar 7 Lainnya *) Diisi dengan Jumlah

4.4 Sarana - Administrasi

1 Mesin Tik 2 Komputer 3 Pengeras Suara 4 Mesin Stensil 5 Foto Copy 6 Faksimil 7 Kursi dan Meja 8 Printer *) Diisi dengan Jumlah

4.5 Sarana - Olahraga dan Seni

1 Lapangan Bola voli 2 Lapangan Bola Basket 3 Lapangan Sepak Bola 4 Lapangan Badminton 5 Tenis Meja 6 Drum/Marching Band 7 Perleng Senam Siswa

Kondisi (Unit) Baik *) Baik *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Ringan *) 0 Kondisi (Unit) Baik *) Jumlah

No. Perlengkapan Olahraga & Seni

Rusak Ringan *) Rusak Berat *) 0 0 0 Kondisi (Unit) 0 0 0 0 No. Perlengkapan Tata Usaha

Rusak Berat *) Jumlah 0 0 No. Meubelair Madrasah

Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0

0

7 Perleng. Senam Siswa 8 Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah

4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan

Sumber 1 PDAM 2 Sumur 3 Sumur Bor 4 Sungai 5 Mata Air 6 PLN 7 Generator 8 Penerangan Minyak *) Diisi dengan Jumlah

Daya Listrik yang digunakan : Watt

Kondisi No.

Baik *) Buruk *) Jumlah

0 0

(8)

4.7 Kebutuhan Tambahan

Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan

rangking atau nomor urut 1-10

kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru

Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran

5.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Guru

Kurikulum yang digunakan

Jam Kegiatan Belajar : : Contoh = 16:45

#####

Ekstrakurikuler (lainnya) 1. 2. 3.

5.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar

Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 2. 30-45 Menit 3. > 45 Menit 4.

-UAM1_UAN2 Format Nilai UAM, UAN 0,00 - 100,00 2 3 4 5 6

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR

Kelas VI Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu)

JP JP JP JP JP Laboratorium Tempat Ibadah Ruang UKS Pengetahuan Alam

Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tambahan Asrama MCK FALSE d. Bahasa Arab Bahasa Arab FALSE Matematika c. Fiqih a. Al-Qur'an & Hadits

Sampai dengan jam FALSE

Pend. Kewarganegaraan & Peng. Sosial b. Aqidah & Akhlak

Format = Jam(24) : menit (60)

1

Mata Pelajaran Kelas IV Kelas V

No.

Jenis kegiatan

FALSE FALSE

Bahasa Indonesia e. Sejarah Kebudayaan Islam

Kelas III Kelas I Kelas II

FALSE

1. < 30 Menit

Pendidikan Agama Islam

FALSE Mulai Jam

FALSE

1984 KBK KTSP

UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga

komputer Bela Diri KIR Pencinta Alam Bahasa Asing

6 7 8 9 10 11 Catatan :

1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku

4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah

5) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan

Rata-rata Kumulatif 5)

Pengetahuan Alam

Pendidikan Jasmani, Olah raga dan Kesehatan Kegiatan Khusus 3)

Muatan Lokal 4)

Seni budaya dan Keterampilan Ilmu Pengetahuan Sosial

1984 KBK KTSP

UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga

(9)

5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan

Perpustakaan : −−−−→ 1. Ada 2. Tidak ada

Diisi hanya jika ada perpustakaan

−−−−→ 2. 10 - 20 Siswa 3. > 20 Sisiwa

Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ 2. 1000-5000 eks 3. > 5000 eks

Tabel Dibawah diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Media 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash

6. USULAN DAN SARAN

Muatan Lokal 4) Kegiatan Khusus 3) Matematika

Pendidikan Agama Islam Mata Pelajaran

Visual

Alat Peraga

c. Fiqih a. Al-Qur'an & Hadits b. Aqidah & Akhlak 1

1. < 1000 eks

No.

Pendidikan Jasmani, Olah raga dan Kesehatan Seni budaya dan Keterampilan

Pengetahuan Alam

Pend. Kewarganegaraan & Peng. Sosial

Bahasa Arab Bahasa Indonesia

Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan

e. Sejarah Kebudayaan Islam d. Bahasa Arab

Ilmu Pengetahuan Sosial

Praktek Buku Referensi Guru

1. < 10 Siswa

Jumlah Judul*) Buku Referensi Siswa Jumlah Judul *)

Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh :

( ) ( )

Petugas Sensus Kepala Madrasah

N I P :

(10)

I. IDENTITAS PRIBADI GURU

1 NIK / N

KTP

(

i d

KTP)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

FORMULIR GURU RA/MADRASAH

ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !

1. NIK / Nomor KTP

:

(sesuai dengan KTP)

2. NUPTK

:

(jika sudah punya)

3. NIP/No Karyawan*

:

(jika sudah punya)

4. Nama Lengkap (tanpa gelar)

:

5. Gelar Akademik

: Gelar Depan

Gelar Belakang

6 T

t & T

l L hi

/

6. Tempat & Tanggal Lahir

:

,

/

7. Jenis Kelamin

:

1 = Laki-laki

2 = Perempuan

8. Agama

:

9. Status Kawin

:

1 = Belum Kawin

2 = Kawin

Jumlah anak

3 = Duda

4 = Janda

10 Al

t R

h

(D

i ili)

10. Alamat Rumah (Domisili)

:

11. Rt / Rw

:

12. Provinsi

:

13. Kabupaten

:

14. Kecamatan

:

15 K l

h

Kode Pos :

15. Kelurahan

:

16. Jenis Tempat Tinggal

:

1 = Rumah Sendiri

2 = Sewa/Kontrak

3 = Rumah Dinas

4 = Rumah Family

17. Golongan Darah

:

1 = A

2 = B

3 = AB

4 = O

(dilengkapi

18. Telepon / Hand Phone

:

/

−−−→

kode area,

19 Al

t E

il

021 7400408)

19. Alamat Email

:

021-7400408)

20. No. Karpeg

:

contoh:

21. No. Akses

:

/ (contoh:

22. No. Taspen

:

0812-8404680)

23. No. KARIS/KARSU

:

24 NPWP

:

24. NPWP

:

-

(11)

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN

1. TMT

:

/

(tanggal, bulan, tahun)

2. Status Kepegawaian

:

−−−→

01 = CPNS

02 = PNS

03 = Perbantuan

04 = Diperbantukan

05 = Diperkerjakan

06 = Pindah

07 = Pensiun

08 = Pemberhentian

Dengan Hormat

09 = Pemberhentian

10 = Non PNS

Dengan Tidak Hormat

11 = Tetap

12 = Tidak Tetap (Honor)

3. Instansi Yang Mengangkat

:

1 = Satuan Pendidikan

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya

4 = Pemerintah Daerah

5 = Kementerian Agama

4. No. SK

:

5. Tgl. SK

:

6. Gol/Ruang/Pangkat

:

−−−→

01 = ≤ I/d

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

7. KedudukanPegawai

:

−−−→

01 = Aktif

02 = Cuti Tanggungan Negara

03 = Tugas Belajar

04 =Cuti Besar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1. Tgl. Ijazah*

:

/

(tanggal, bulan, tahun)

2. Tahun Lulus

:

3. Kepemilikan Akta Mengajar

:

−−−→

01 = Akta I

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

4. No. Ijazah

:

Info Gelar Depan

Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan

:

01 = Pendidikan Agama Islam

02 = Bahasa Arab

6. Fakultas

:

03 = Studi Islam

04 = Aqidah Filsafat

7. Jurusan

:

−−−→

05 = ………..

06 = ………..

07 = ………..

07 ………..

(12)

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi

:

−−−→

01 = Tafsir/Ulumul quran

02 = Hadits/Ulumul Hadits

03 = Ilmu Kalam

04 = Akhlaq/Tasauf

05 = Fiqh/Ushl Fiqh

06 = Ilmu Faraid

07 = Nahwu Sharaf

08 = Ilmu Falaq

09 = Lainnya

09 Lainnya

2. Lama Pendidikan Pesantren

:

3. Tgl. Mulai*

:

4. Tgl. Selesai

:

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

1.

2.

3. Kode Penataran /

Pelatihan

1)

Nama Penataran

Penyelenggara

2)

_Angkatan

Nomor

Tanggal

_Sertifikat

Sertifikat

Tgl. Selesai

Tgl. Mulai*

4.

5. Ket.

1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran

2 = Kurikulum (KTSP, KBK)

3 = Inovasi Pembelajaran

4 = Pengembangan Ekskul PAI

5 = Penelitian (PTK)

6 = Lainnya

2)

_{Kode Penyelenggara :}

_{1 = Depag Pusat (Pusdiklat)}

_{2 = Balai Diklat}

_{3 = Perguruan Tinggi}

4 = Depdiknas

5 = Lembaga Swasta

6 = Lainnya

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU

1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

b. Tanggal Lulus Sertifikasi

:

/

c. Nomor Registrasi Guru

:

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA

1. Tugas Pokok

:

1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah

2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama

:

3. Jumlah Jam Mengajar

:

4. Lama Mengajar Mata Pelajaran

:

(13)

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA

1. Tugas Tambahan

:

−−−→

01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Wali Kelas

04 = Guru Mata Pelajaran Lain

3. Tahun Statistik

:

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

07 = Tata Usaha

08 = Pustakawan

09 Labo an

10 Pembina Ekst ak ik le

09 = Laboran

10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS

12 = Lainnya: ………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH

1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :

RA

MI

MTs

MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) :

a. Kode Mata Pelajaran ke-1

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b. Kode Mata Pelajaran ke-2

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

3. Tahun Statistik

:

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA

1. Tugas Tambahan

:

−−−→

01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Wali Kelas

04 = Guru Mata Pelajaran Lain

3. Tahun Statistik

:

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

07 = Tata Usaha

08 = Pustakawan

09 = Laboran

10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS

12 = Lainnya: ………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

……… , ……… 20 ………

Mengetahui:

Kepala Seksi Mapenda/TOS,

Guru Yang Mengisi Formulir,

Kandepag Kab/Kota ………

( ___________________________ )

(14)

Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP)

Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran

1. - 1. - 1.

-2. Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam

3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits

4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak

5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih

6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam

7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan

8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia

9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah

10. Muamalah 10. Ekonomi 10. Bahasa Arab

11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris

12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman

13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis

14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya

15. Hukum Islam 15. Matematika

16. Qur’an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam

17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika

18. Kependidikan Islam 1. - 18. Kimia

19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi

20. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi

21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial

22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum

23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi

24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi

25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi

26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara

27. Ekonomi 10. UIS 27. Antropologi

28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian

29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani

30. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 30. Program Keterampilan

31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus

32. Sejarah 1. - 32. Muatan Lokal

33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. Praktek Ibadah

34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian

35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah

36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah

37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran

38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq

39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika )

40. Tadris IPS 9. Guru BP 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar)

41. Bahasa Indonesia 10. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran

42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits

43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh

44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah

45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik

46. PGSD 1. - 46. Ilmu Falaq

47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh

48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 50. Ilmu Hadits

51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf

52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam

53. Komputer 53. Lainnya

54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya