3.8 Asuhan Keperawatan Malaria 3.8 Asuhan Keperawatan Malaria NO
NO DiagnosaDiagnosa NOCNOC NICNIC
1.
1. Hipertermi yang b.d.Hipertermi yang b.d. proses inflamasi ditandai proses inflamasi ditandai dengan :
dengan : Ds : Ds :
Ibu klien mengatakan Ibu klien mengatakan anaknya panas. anaknya panas. Do :
Do :
•
• Suhu tubuh 39 CSuhu tubuh 39 C •
• Denyut nadi 120Denyut nadi 120
dpm dpm
•
• MengigilMengigil •
• Anak tampak Anak tampak
gelisah gelisah
•
• Panas saat palpasiPanas saat palpasi •
• membran mukosamembran mukosa
dan kulit kering dan kulit kering
•
• diuresisdiuresis •
• natrium urin <20natrium urin <20
mmol/l mmol/l
•
• hematokrit <15%hematokrit <15% •
• urea urin > 4,1urea urin > 4,1 •
• bilirubin serum bilirubin serum
>49 mmol/l >49 mmol/l
•
• kreatini serum >3,1kreatini serum >3,1
g/dl g/dl
•
• plasma bikarbonat plasma bikarbonat
<15 mmol/l <15 mmol/l TERMOREGULASI TERMOREGULASI Indikator : Indikator : •
• Temperatur kulit IER*Temperatur kulit IER* •
• Temperatur tubuh WNL*Temperatur tubuh WNL* •
• Tidak adanya sakit kepalaTidak adanya sakit kepala •
• Tidak adanya ngilu pada ototTidak adanya ngilu pada otot •
• Tidak adanya iritabilitasTidak adanya iritabilitas •
• Tidak adanya perasaan mengantuk Tidak adanya perasaan mengantuk •
• Tidak adanya perubahan warna kulitTidak adanya perubahan warna kulit •
• Tidak adanya kejang pada ototTidak adanya kejang pada otot •
• Adanya tonjolan buli roma ketika dinginAdanya tonjolan buli roma ketika dingin •
• Berkeringat ketika panasBerkeringat ketika panas •
• Menggigil ketika dinginMenggigil ketika dingin •
• Angka denyutan IER Angka denyutan IER •
• Angka pernapasan IER Angka pernapasan IER •
• Kecukupan hidrasiKecukupan hidrasi •
• Melaporkan kenyamanan tingkat panasMelaporkan kenyamanan tingkat panas •
• Lainnya Lainnya _______________________(tetapkan)_(tetapkan)
*IER : In expected range *IER : In expected range *WNL : Within Normal Limits *WNL : Within Normal Limits
PENGOBATAN DEMAM PENGOBATAN DEMAM Definisi :
Definisi : ManManajemajemen en paspasien ien dendengan gan hiphiperperpireireksiksia a yanyangg disebabkan oleh faktor di luar lingkungan.
disebabkan oleh faktor di luar lingkungan. Aktivitas :
Aktivitas :
•
• Pantau suhu berkali-kali jika diperlukanPantau suhu berkali-kali jika diperlukan •
• Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar •
• AdakAdakan an pemanpemantauan suhu tauan suhu secara berkelanjsecara berkelanjutan, jikautan, jika
diperlukan diperlukan
•
• Pantau warna kulit dan suhuPantau warna kulit dan suhu •
• PanPantau tau tektekanaanan n dardarah, ah, nadnadi i dan dan perpernafnafasanasan, , jikajika
diperlukan diperlukan
•
• Pantau untuk penurunan tingkat kesadaranPantau untuk penurunan tingkat kesadaran •
• Pantau aktivitas berlebihanPantau aktivitas berlebihan •
• Pantau kadar WBC, Hgb dan HctPantau kadar WBC, Hgb dan Hct •
• Pantau intake dan outputPantau intake dan output •
• Pantau adanya abnormalitas elektrolitPantau adanya abnormalitas elektrolit •
• Oantau ketidakseimbangan asam basaOantau ketidakseimbangan asam basa •
• Pantau adanay irama jantungPantau adanay irama jantung •
• Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukanAtur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan •
• Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukanTutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan •
• Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukanAtur spon mandi suam-suam, jika diperlukan •
• AnAnjurjurkan kan penpeningingkatkatkan kan asuasupan pan caircairan an oraoral, l, jikjikaa
diperlukan diperlukan
•
• Atur cairan Atur cairan IVIV, jika , jika diperlukandiperlukan •
• Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk padaGunakan kantong es yang ditutup dengan handuk pada
lipatan paha dan ketiak lipatan paha dan ketiak
•
• Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipasTingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas
angin angin
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang inadekuat ditandai dengan : Ds :
Ibu klien mengatakan anaknya mual dan selalu muntah setiap makan. Do :
• Berat badan 13 kg. • Berat badan menurun • Anoreksia
• membran mukosa
dan kulit kering
• penurunan albumin serum • delirium • ikterik • sianosis, pucat • malaise • hb menurun STATUS NUTRISI Indikator :
• Asupan zat gizi
• Asupan makanan dan cairan • Energi
• Indeks masa tubuh • Berat badan
• Biochemical measures
Lainnya ( sebutkan)
STATUS NUTRISI: INTAKE NUTRIEN Indikator : • Intake kalori • Intake ptotein • Intake lemak • Intake karbohidrat • Intake vitamin • Intake mineral • Intake zat besi • Intake kalsium • Hal terkait lainnya
• Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan • Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau
mengontrol gemetaran
• Atur oksigen, jika diperlukan
• Tempatkan pasien pada bagian hipotermia, jika
diperlukan
• Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia
MANAJEMEN NUTRISI Aktivitas:
• Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan
menghitung intake kalori harian, jika diperlukan
• Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi harian
• Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
• Menetukan makanan pilihan dengan
mempertimbangkan budaya dan agama
• Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric • Memilih makanan gandum, minuman kocok, dan es
krim sebagai suplemen nutrisi
• Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika
kekurangan air liur mengganggu proses menelan
• Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika
diperlukan
• Anjurkan intake makanan dan cairan yang tinggi
kalium, jika diperlukan
• Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein,
diperlukan
• Membantu pasien untuk memilih makanan lembut,
lunak dan tidak asam, jika diperlukan
• Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan • Menghentikan penggunaan saluran makanan, jika
intake oral dapat dimaklumi
• Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan • Memastikan keadaan terapeutik terhadap kemajuan
makanan
• Memberi pemeliharaan yang diperlukan dalam batas
makanan yang ditentukan
• Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja,
jika diperlukan
• Menyarankan pemeriksaan eliminasi makanan yang
mengandung laktosa, jika diperlukan
• Menawarkan tanaman herbal dan re mpah-rempah
sebagai pengganti garam
• Mengontrol keadaan lingkungan untuk membuat udara
teras menyenangkan dan relaks
• Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara
yang menyenangkan, member penambahan warna, tekstur, dan variasi
• Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika
diperlukan
• Membantu pasien membentuk posisi duduk yang benar
sebelum makan
• Mengajarkan pasien dan kelurga tentang memilih
makanan
• Mengajarkan dan merencanakan makan, jika dipelukan • Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan
3. Gangguan rasa nyaman b.d. nyeri DS : • klien mengatakan nyeri pada tulang • klien mengatakan nyeri pada otot
• klien mengatakan nyeri epigastrium • klien mengatakanns akit kepala • klien mengatakan sakit bagian belakang/tungk ai • klien mengatakan perut tak enak DO : • demam, suhu 39 C • palpasi nyeri pada tungkai TINGKAT KENYAMANAN Indakator :
• Melaporkan Perkembangan Fisik • Melaporkan perkembangan kepuasan • Melaporkan perkembangan psikologi
• Mengekspresikan perasaan dengan li ngkungan
fisik sekitar
• Mengekspresikan perasaan dengan hubungan
social
• Mengekspresikan perasaan secara spiritual • Melaporkan kepuasan dengan tingkatan mandiri • Menekspresikan kepuasan dengan Kontrol nyeri • Dan lain - lain
MANAJEMEN NYERI
Defenisi : Pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien Aktivitas :
• Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai
dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
• Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama
untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif
• Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan
analgesic
• Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat
menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
• Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri • Tentukan dampak nyeri t erhadap kehidupan sehari-hari
(tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
• Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap
nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat
• Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya
dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
• Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan
dukungan.
• Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk
memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan
• Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat
• nadi cepat/takikardi • respirasi meningkat • diuresis • malaise • delirium keperawatan
• Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya
penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya,
mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur
• Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan)
• Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang
mempercepat atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan)
• Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam
berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda,
dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri
• Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis,
nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri
• Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih
metoda mengurangi nyeri
• Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri • Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt:
biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi
hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan j ika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur.
• Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi.
• Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam
mengatasi nyeri
• Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi
menyakitkan (puncak nyeri)
• Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan
partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat penenang
• Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/
non-farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat
• Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat
perubahan dalam catatan medis dan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain
• Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam
mengontrol nyeri secara berkelanjutan
• Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon
pasien
• Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
• Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya
terhadap nyeri
• Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak
berhasil atau jika ada komplain dari pasien mengenai metoda yang diberikan
• Informasikan kepada tenaga kesehatan yang
lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi non-farmakologi yang akan digunakan oleh pasien
• Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam
manajemen nyeri
• Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang
mendukung dalam proses manajemen nyeri
• Menyediakan informasi yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri
• Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda
mengatasi nyeri
4.
Risiko cidera b.d profil darah yang abnormal DS : • klien mengatakan pusing • klien mengatakan mual-muntah • klien mengatakan sakit kepala DO : • sianosis, pucat • delirium • anemia • hipoglikemia • hipotensi • hipertermi • malaise • membran mukosa
dan kulit kering
KONTROL RESIKO Indikator :
• Menyatakan resiko
• Memantau faktor resiko lingkungan • Memantau faktor resiko perilaku pribadi • Mengembangkan strategi kontrol risiko yg
efektif
• Menyesuaikan strategi kontrol risiko yg
dibutuhkan
• Melakukan strategi kontrol risiko
• Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih • Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan
resiko
• Menghindari paparan ancaman kesehatan • Berpartisipasi dalam skrining masalah
kesehatan yang berhubungan
• Berpartisipasi dlm skrining utk
mengidentifikasi risiko
• Mendapatkan imunisasi yg sesuai
• Menggunakan yankes yg sesuai kebutuhan • Menggunakan sistem dukungan pribadi utk
mengontrol risiko
• Menggunakan sumber komunitas utk
mengontrol risiko
• Mengenal perubahan status kesehatan • Pantau perubahan status kesehatan
ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan. MANAGEMENT LINGKUNGAN : MENCEGAH PERILAKU KEKERASAN
AKTIVITAS
• Jauhi senjata yang potensial dari lingkungan klien ( benda
tajam , jerat , dan lain – lain)
• Mencari lingkungan secara rutin untuk memelihara klien
bebas dari bahaya
• Mencari pasien yang mempunyai senjata selama masa
perawatan , secara tepat
• Pantau keamanan alat – alat yang dibawa pengunjung ke
sekitar klien
• Instruksikan pengunjung dan petugas kesehatan yang lain
mengenai informasi keamanan klien
• Batasi klien menggunakan senjata yang potensial ( seperti
senjata tajam , jerat , dll)
• Pantau pasien selama menggunakan senjata potensial
( seperti : pisau cukur )
• Tempatkan pasien kepada tempat yang nyaman bagi klien
dengan aroma terapi untuk menurunkan pengasingan dan kesempatan untuk melukai , secara tepat
• Berikan ruangan sendiri untuk pasien menghindari
kesempatan adanya perilaku kekerasan kepada orang lain
• Tempatkan ruangan pasien didekat ruang perawat • Batasi akses pasien ke jendela ,kecuali bila kunci dan
jendala tahan pecah ,secara tepat
• Kunci keperluan dan gudang
• Sediakan perlengkapan makan dari plastic • Tempatkan pasien pada lingkungan yang dibatasi
sehingga terhindar dari kemungkinan yang ada
• Sediakan pengawas pada akses area untuk memeli hara
diperlukan
• Jauhi individu dari sekitar terjadinya kekerasan /
kekerasan potensial pada klien
• Memelihara bentuk daerah yang aman ( ka mar
pengasingan ) kepada pasien ketika ia mengamuk
• Terapkan sarung , tangan , belat, helm, atau penahan
untuk membatasi dan kemampuan untuk memulai perilaku kekerasan diri sendiri , secara tepat
