Rencana K3 Proyek Konstruksi, RK3K.pdf

(1)

Nomor: 002/DOK-MJ/K3/VIII/2014

KEGIATAN: ...

PEKERJAAN: RENOVASI RUANG DOSEN BENGKEL MEKANIK POLITEKNIK MANUFAKTUR NEGERI BANGKA BELITUNG

(2)

RENCANA K3

Halaman : 1/1 Revisi : Tanggal : 15/09/2014 Dibuat Oleh : Disetujui oleh :

PERSETUJUAN S & H PLAN

LEMBAR SURAT PERSETUJUAN

Nama Proyek : RENOVASI RUANG DOSEN BENGKEL

MEKANIK

Lokasi : Kecamatan Sungailiat

Lampiran-lampiran/Bagian Safety & Health Plan

1. Tujuan Safety & Health Plan : Ada 2. Scope Safety & Health Plan : Ada

3. Kebijakan K3 : Ada

4. Identifikasi Undang-undang & Persyaratan Lain : Ada 5. Identifikasi Bahaya & Penilaian Resiko (IBPR) : Ada 6. Rencana Tindakan Pengendalian Resiko (RTPR) : Ada

7. Sasaran K3 : Ada

8. Program K3 : Ada

9. Struktur Organisasi Perusahaan, K3, TTD & P2K3 : Ada

10. Rencana Pelatihan : Ada

11. Komunikasi dan Konsultasi : Ada

12. Dokumentasi : Ada

13. Pengendalian Dokumen & Rekaman (Records) : Ada 14. Kontrol Operasi (Bahan, Alat, Tenaga, Subkon) : Ada 15. Kegiatan Berpotensi Bahaya : Ada

16. Ijin Kerja : Ada

17. Rencana Kesiagaan Tanggap Darurat : Ada 18. Rencana Pemantauan & Pengukuran : Ada 19. Lembar Periksa & Inspeksi : Ada 20. Rencana Audit Intern & Ekstern : Ada

21. Ketidaksesuaian/Penanganan Kecelakaan Insiden dan Sakit: Ada

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh, Mokjin Sinaga Project Manager Diketahui oleh, Harmanto Direktur Disetujui oleh, Satker/PPK (...) NIP. ... 2 of 59

(3)

RENCANA K3

Halaman : 1/5 Revisi : Tanggal : 15/09/2014 Dibuat Oleh : - Disetujui oleh : -

PERSYARATAN UMUM

SCOPE OF SAFETY PLAN

Lingkup Rencana K3 proyek dimaksudkan untuk Pekerjaan Renovasi Ruang Dosen

Bengkel Mekanik agar dapat:

- Melindungi para pekerja dan orang lain di tempat kerja

- Menjamin agar setiap sumber produksi dapat dipakai secara aman dan efisien - Menjamin proses produksi berjalan secara aman

Secara umum Sasaran penerapan K3 di proyek adalah: 1. Zero Accident

2. Tidak adanya penyakit yang timbul akibat kerja 3. Peningkatan Kesadaran tentang K-3

Dalam menjalankan Program keselamatan dan kesehatan kerja proyek mengacu pada proses Perencanaan, Implementasi, Pengecekan dan Inspeksi serta Peningkatan Berkesinambungan yang dilaksanakan melalui proses pembuatan:

- Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko (Bahan, Alat & Metode Kerja) - Rencana Tindakan Pengendalian Resiko

- Kesesuaian persyaratan legeslasi

- Struktur organisasi K3 dan Job description - Kompetensi Karyawan Gap Analysis - Pendidikan dan Pelatihan

- Operasional Kontrol

o Kondisi lingkungan lengkap dengan perencanaan site. o Pemeriksaan Kesehatan Karyawan

o Pemeriksaan sifat Fisika, kimia dalam proyek o Identifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi

o Pengendalian Bahan B3, Alat2 khusus dan tenaga kerja khusus o Kontrol Subkontraktor dan Suplier

o Ijin Kerja

- Inspeksi Alat, Bahan, Lokasi dan Metode Kerja

- Penanganan Ketidaksesuaian, (NCR/ CAR) Insiden dan Kecelakaan - Accident Investigation

- Penanganan Kondisi darurat - Pelaporan Kinerja K3

- Audit dan review temuan

(4)

RENCANA K3

PERSYARATAN UMUM

Perencanaan Site:

- Pengaturan jalan mobilitas bahan, tenaga dan alat - Lokasi peralatan sebelum mulai kerja

- Lokasi pabrikasi - Direksi Keet - Bedeng pekerja

Struktur Organisasi Unit K3:

- Ketua Unit K3 : Kepala Proyek - Sekretaris : Petugas /Ahli K3 Satuan Pengamanan

- Pelaksana K3 : Para Pelaksana - Bendahara : General Affair - Anggota : - Bagian Teknik

- Bagian Operasi (pelaksana & peralatan) - Bagian Umum & Keuangan

- Para Subkon & Para Mandor Pokok-pokok Perhatian K3:

Kecelakaan kerja akibat dari penggunaan: - Alat/Mesin

- Tahap/Metode pelaksanaan Penyakit akibat kerja:

- Suara dan asap penggunaan alat - Penggunaan bahan kimia berbahaya Pemaparan terhadap kondisi lingkungan

- Pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) - Usaha-usaha penyelamatan

Identifikasi resiko kecelakaan dan pencegahan

- Jatuh : - Menggunakan sabuk pengaman

- Pemasangan pengaman (jarring & barikade) - Penggunaan scafolding yang benar

- Pemasangan pagar pengaman - Pemasangan rambu/tanda

(5)

RENCANA K3

PERSYARATAN UMUM

- Kejatuhan : - Pemakaian helm

- Pemasangan jaring pengaman - Pemasangan rambu/tanda

- Luka : - Pemakaian sarung tangan, sepatu - Sakit mata : - Pemakaian kacamata

- Sesak nafas : - Memakai Masker

Pencegahan & Penanggulangan Kecelakaan:

- Pemasangan poster/himbauan tentang K3

- Penggunaan alat keselamatan yang memadai (helm, kacamata, sarung tangan, sepatu, dll)

- Pemberian rambu-rambu petunjuk dan larangan

- Pemasangan pagar pengaman di antara lantai & tangga - Briefing setiap pagi kepada Mandor dan Sub yang terlibat - Menjaga kondisi jalan kerja agar tetap layak dipakai - Penempatan material/bahan yang sensitive/berbahaya - Penggunaan alat sesuai dengan fungsi dan manualnya

- Perlu mendapat perhatian terhadap alat yang menimbulkan suara bising, asap, dan residu lainnya.

- Penyediaan alat pemadam kebakaran - Penempatan Satpam

- Kerjasama dengan klinik atau rumah sakit terdekat. Pemeliharaan Kesehatan:

- Penyediaan air bersih

- Pembuatan sarana MCK yang memadai

- Penyediaan tempat sampah dan pembuangan keluar lokasi - Penyediaan obat-obatan

- Kerjasama dengan klinik atau rumah sakit terdekat Instansi terkait dengan keselamatan dan kesehatan kerja:

- Depnakertrans - Kepolisian

(6)

RENCANA K3

PERSYARATAN UMUM

- Pemda

- Rumah sakit/ Puskesmas/Dokter - Astek

PENANGANAN KHUSUS

Penanganan khusus dari program K3 meliputi: 1. Material berbahaya

2. Peralatan khusus 3. Tenaga kerja ahli 4. Pekerjaan berbahaya

1. Material Berbahaya

Daftar material yang memerlukan penangan khusus: a. Semen

b. Solar, Olie, Thinner

c. Zat Additive, minyak bekisting d. Anti rayap

e. Bongkaran Asbes Gelombang

Masing-masing bahan diperlukan penanganan khusus dengan penyimpanan dan disertai MSDS

2. Peralatan Khusus

Daftar peralatan yang memerlukan penangan khusus: a. Generator set (Genset)

b. Mesin Gerinda Potong c. Concrete mixer

d. Vibrator Roller, Dump truck, Water Tanker 3. Tenaga Kerja Ahli

Tenaga kerja yang harus mempunyai sertifikat keahlian/keterampilan: a. Management Project

b. Arsitektural Interior/Eksterior c. Pelaksana Struktur

d. Tukang Besi-Beton e. Tukang Cor Beton

(7)

RENCANA K3

PERSYARATAN UMUM

4. Pekerjaan Berbahaya

Pekerjaan yang dianggap berbahaya harus menggunakan metode pekerjaan tertentu, menggunakan alat khusus, APD dan mengikuti IK yang ada, antara lain:

a. Pekerjaan Bongkaran Atap Asbes Lama b. Pengelasan, perancah, penggalian

c. Bekerja pada ketinggian (pengecoran kolom+balok, pasang bata, bekisting, pasang rangka baja ringan, dll)

d. Penggunaan bahan bakar

e. Penggunaan bahan kimia/berbahaya f. Bekerja pada tempat terbatas

(8)

RENCANA K3

Halaman : 1 / 1 Revisi : Tanggal : 01/04/2014 Dibuat Oleh : - Disetujui oleh : -

Diketahui oleh : Harmanto

KEBIJAKAN K3

KEBIJAKAN K3 CV. MANUNGGAL JAYA

I. CV. MANUNGGAL JAYA MEMPUNYAI KOMITMEN UNTUK MENJADI KONTRAKTOR TERKEMUKA YANG DISEGANI KARENA MUTU JASA DAN KINERJA K3-NYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERATURAN LAINNYA.

II. SASARAN KEBIJAKAN MUTU DAN K3 KAMI ADALAH BERUSAHA MENGHASILKAN MUTU PEKERJAAN YANG OPTIMAL, KETETAPAN WAKTU PENYELENGGARAAN DAN DALAM RENCANA ANGGARAN, SERTA LINGKUNGAN KERJA YANG AMAN DAN SEHAT. III. SEMUA KARYAWAN MENDAPAT KESEMPATAN PENGEMBANGAN DAN PELATIHAN KOMPETISI DAN PROFESIONALISME SECARA PROPORSIONAL GUNA MEMASTIKAN PENINGKATAN KEEFEKTIFAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3 SECARA KESINAMBUNGAN.

(9)

RENCANA K3

Halaman : 1 / 1 Revisi : Tanggal : 01/04/2014 Dibuat Oleh :

PERENCANAAN

Perencanaan di sini dimaksudkan bahwa program K3 yang ada pada Pekerjaan Renovasi

Ruang Dosen Bengkel Mekanik, direncanakan sesuai dengan kondisi pekerjaan dan

lingkungan yang ada disekitar proyek. Perencanaan meliputi:

1. IBPR & RTPR 2. Legislasi

3. Sasaran dan Program

1. IBPR (Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko)

Tujuan IBPR adalah untuk memastikan bahwa semua potensi bahaya teridentifikasi, dinilai resikonya dan dilakukan pengendaliannya agar tidak membahayakan bagi para pekarja sehingga proses produksi dapat berjalan dengan lancar.

a. Identifikasi Bahaya

Memperkirakan sesuatu aktifitas yang dilakukan terhadap sesuatu yang memiliki potensi bahaya yang dapat menyebabkan cidera, sakit atau kerusakan konstruksi/property yang terkandung dalam suatu objek atau aktivitas

b. Penilaian Resiko

Proses pembobotan yang dilakukan untuk mengklasifikasikan potensi-potensi bahaya ke dalam kategori tinggi, menengah atau rendah dengan menggunakan parameter atau score

c. Pengendalian Resiko

Suatu upaya untuk meminimalkan atau menghilangkan celaka atau sakit atau kerusakan terhadap property perusahaan dalam suatu proses kegiatan

2. SASARAN DAN PROGRAM

Dalam melaksanakan program K3 dalam proyek dibuatkan sasaran dan program yang berkaitan dengan rangkaian aktifitas program Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

(10)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

-IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO Disetujui Oleh :

-INSTANSI / PROYEK : MANUNGGAL JAYA / Renovasi Ruang Dosen Bengkel Mekanik NO. REVISI : 0

PERIODE EVALUASI : 2014 TGL. IDENTIFIKASI :

1. Jalan depan proyek 1 Keluar masuk kendaraan N Jalan jelek, berlubang 1 Terguling Kendaraan rusak, 2 5 2 10 E 55

material cidera, meninggal.

Pada kondisi cuaca hujan jalan becek2 Tergelincir Kendaraan rusak, 2 5 2 10 E 55

cidera, meninggal.

Pada kondisi cuaca cerah berdebu 3 Hirup debu Sesak pernapasan 3 1 4 4 M 33

2. Pintu pagar & pos jaga 2 Keluar masuk tenaga & N Keluar masuk tenaga kurang terkontr 4 Potensi pencurian Kehilangan aset 3 3 4 12 H 3

tamu Identitas personil yg masuk proyek 5 Potensi pencurian, potensi Kehilangan aset, 4 3 4 12 H 3

tak semuanya tercatat unsafe act makin besar. Pengendalian yg susah saat keadaan darurat

Buka dan tutup pintu pagar Pagar berat dan susah untuk dibuka 6 Terkilir Cidera 2 5 3 15 E 55/3

3. Area Proyek 3 Mengemudi mobil N Akses jalan jelek 7 Slip Mobil rusak 3 1 4 4 M 55/3

Banyak orang yang lalu lalang di area8 Orang Tertabrak mobil Mobil rusak, cidera, 2 5 3 15 E 55/3 patah tulang, meninggal

LEGAL

N/

A/

E

LOKASI KEGIATAN SKENARIO/KONDISI SAAT INI BAHAYA RISIKO C S P RISIKO TINGKAT

(11)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

Pengemudi ngebut 9 Tabrakan Mobil rusak, patah tulang 3 5 3 15 E 55/3

meninggal.

Mengemudi tidak memakai sabuk pen10 Terbentur Cidera,meninggal 2 5 3 15 E 55/3

4 Mengemudi motor N Akses jalan jelek 11 Tergelincir, Jatuh Motor rusak 3 2 5 10 H 55/3

Banyak orang yang lalu lalang di area12 Orang Tertabrak motor Cidera 2 5 3 15 E 55/3

Pengemudi ngebut 13 Tabrakan Cidera, meninggal 3 5 3 15 E 55/3

Kelengkapan bermotor masih kurang 15 Menabrak,terjatuh Cidera, meninggal 2 5 3 15 E 55/3

Berhenti/parkir terlalu dekat dengan lo16 Kejatuhan material Cidera, kehilangan aset 3 2 4 8 H 55/3

5 Potong rumput N Mesin potong rumput berisik 17 Terdengar suara bisisng Kerja tidak nyaman 2 1 1 1 N 33

Area pekerjaan rumput licin 18 Kepeleset Cidera 3 2 1 2 L 57/3/58

Bekas potongan rumput dibiarkan/dib 19 Terbakar/terhirup asap Kehilangan Aset,sesak per 2 3 3 9 H 57/3/58 napasan

6 Pengambilan sampel beton N Buangan beton bekas sampel dibuan 20 Tersandung, lingkungan kotor Sakit 3 1 2 2 L 57/3/58 bak sampel beton

(12)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

7 Buangan air sementara N Sempit tanpa barikade 22 Keperosok Memar, sakit 2 2 5 10 H 56

Genangan air kotor 23 Sumber nyamuk Demam berdarah 2 2 5 10 H 58

Banyak kotoran atau sampah 24 Timbul genangan dan bau tdk sedap Sakit,tidak nyaman 2 2 5 10 H 57/3/58

4. Kantor Proyek 8 Operasional administratif N Instalasi kabel tidak rapi 25 Kebakaran akibat korsleting Barang musnah, mati 2 5 2 10 E 16/47/5

Komputer tanpa pelindung layar 26 Silau, radiasi monitor Mata mudah lelah 2 2 2 4 H 59

Masih ada orang merokok dalam ruan27 Ketidaknyamanan kerja Sakit 3 2 3 6 M 58

Tampias air hujan masuk kedalam ka 28 Kebakaran akibat korsleting Barang musnah, mati 3 3 4 12 H 16/47/44/5

Suhu ruang panas 29 Ketidaknyamanan kerja Tdk konsentrasi 2 1 4 4 M 58

APAR hanya 1 buah, hanya di lt-2 30 Pengendalian kebakaran tdk cepat Kebakaran meluas 3 3 2 6 M 16/47/5 Level Lt Dasar keet lbh rendah dari jln31 Terendam saat hujan deras Kebanjiran 2 1 1 1 N 58

Inventaris rusak

Balok Kayu struktur Lt-2 melendut 32 Balok patah Bangunan Rubuh 2 5 3 15 E 3

patah tulang,meninggal

Pintu masuk kantor lt 2 macet 33 Kesulitan saat evakuasi bila Korban lebih banyak 2 4 1 4 H 3 terjadi kecelakaan dlm kantor

9 Makan & minum N Tempat catering tidak bersih 34 Keracunan sakit, meninggal 3 5 2 10 E 29

Tempat catering bekas makan disimp35 Ketidak nyamanan kerja sakit 3 2 2 4 L 29

sembarangan

satu gelas minum dipakai untuk bebe 36 Penyakit menular Sakit 2 2 3 6 M 29

(13)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

5. Kantor Direksi 10 Operasional administratif N Ruangan panas 37 Ruang kerja tidak nyaman Sakit 3 2 2 4 L 58

Instalasi kabel tidak rapi 38 Kebakaran akibat korsleting Barang musnah, mati 3 4 2 8 H 16/47/44

Komputer tanpa pelindung layar 39 Silau, radiasi monitor Mata mudah lelah 3 5 4 20 E 59

Masih ada orang merokok dalam ruan40 ketidaknyamanan kerja Sakit 2 3 2 6 M 58

Terlalu dekat parkir mobil 41 Tertabrak mobil Cedera 3 2 2 4 L 55

11 Makan & minum N Tempat cetering tidak bersih 42 Keracunan sakit, meninggal 2 5 2 10 E 29

Tempat catering bekas makan disimp43 Ketidak nyamanan kerja sakit 3 2 2 4 L 29

sembarangan

satu gelas minum dipakai untuk bebe 44 Penyakit menular Sakit 2 2 3 6 M 29

6. Kamar mandi, mushola 12 Wudhu, mandi, buang air N Kamar mandi kotor, bau & licin 45 Sarang nyamuk, bau tak sedap, Demam berdarah, 4 5 3 15 E 58/28

& tempat cuci & jatuh Muntah-muntah

Kamar mandi sempit 46 Tidak nyaman Sakit 1 1 2 2 L 58/28

13 Cuci peralatan minum dan N Tempat cuci licin 47 Terpleset luka ringan 3 1 1 1 N 58/28

(14)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

7. Gudang 14 Menyimpan barang N Penyimpanan material semerawut 49 Tersandung material Cidera, luka 3 3 4 12 H 3

Gudang semen berdebu 50 Terhirup debu Sakit sesak napas 3 2 2 4 L 3

Bahan zat kimia tidak ada batas pelin 51 Ketumpahan bahan kimia Sakit, cacat 3 3 2 6 M 3

Penyimpanan zat kimia tanpa scred 52 Pencemaran lingkungan Tanah tidak subur 2 3 3 9 H 3

Masih ada yang merokok didalam gud53 Kebakaran Barang musnah, mati 2 5 2 10 E 3

Platform untuk seng, paralon cs, hany54 Gantungan lepas Barang rusak 3 1 3 3 L 3

disokong gantungan

Sirkulasi Udara tidak lancar/pengap 55 Kekurangan Oksigen Pusing,pingsan 3 2 2 4 L 3

15 Bongkar muat material N Jembatan sementara kecil 56 Jatuh Luka, memar 3 1 2 2 L 3

Pengangkutan secara manual 57 Material terjatuh Kerusakan material 3 1 2 2 L 3/37

Penurunan material di lempar 58 Penempatan material tidak rapi Kerusakan material 3 1 2 2 L 3/37

Angkat barang pekerja tanpa pelindun59 Kulit lecet sakit 3 1 2 2 L 3/37/57

Penurunan material berbahaya belum60 Keracunan sakit, cidera 4 3 3 9 H 3/37/57

8. A2B 16 Alat2 Pengeboran N Stang bor lepas dari sling dan takel T 61 Menimpa pekerja Cidera, meninggal 3 3 2 6 M 3/37

Akses jalan sempit 62 Nabrak Cidera, meninggal 4 5 2 10 E 55/3

Pengujian peralatan tidak dilakukan s 63 Kecelakaan Alat Cidera, meninggal 4 5 2 10 E 55/3

Operator belum memiliki surat ijin me 64 Kesalahan pengoperasian alat Cidera, meninggal 4 5 2 10 E 55/3 Operator dan kenek belum memakai bahasa sandi

yang di standarkan 65 Kesalahan pengertian Cidera, meninggal 4 5 2 10 E 55/3

(15)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

17 Excavator N Menarik mobile yang terjebak lumpur 66 Kuku bucket excavator putus Excavator rusak 3 2 3 6 M 37

Tanah lumpur 67 Excavator terperosok Excavator rusak, cidera 4 5 2 10 E 3/37

meninggal

Akses jalan sempit 68 Nabrak Cidera, meninggal 4 5 2 10 E 55/37

Excavator mengeluarkan asap hitam 69 Asap terhirup Gangguan pernapasan, 5 1 5 5 H 37/33

Pencemaran lingkungan

Bucket Arm tersangkut kabel 70 Kebakaran Kehialngan aset,mati 5 5 2 10 E 16/47

Tempat mengemudi operator tanpa p71 Hirup udara kotor Sakit pernapasan 2 1 2 2 L 37/33

Tempat mengemudi operator tanpa e72 Kebakaran Kehialngan aset,mati 5 5 2 10 E 16/47

18 Concrate Pump (CP) N Sambungan pipa tidak kuat 73 Meledak patah tulang,meninggal 5 5 2 10 E 3

Ujung pipa tidak pakai karet 74 Kena benturan cidera, patah tulang 4 3 3 9 H 3

Jalan berlumpur 75 Slip CP rusak 5 2 4 8 H 3

19 Mobile Mixer (MM) N Ngebut 76 Nabrak Patah tulang, mati 4 5 3 15 E 55/3

Beton terlambat dituangkan 77 Setting Kerugian 2 1 4 4 M 3

Jalan berlumpur 78 Slip Mobile mixer rusak 5 2 4 8 H 55/3

Mobile mixer mengeluarkan asap hita79 Asap terhirup Gangguan pernapasan, 5 1 5 5 H 33

(16)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

Bar Bender/Cutter Tanpa Penutup Samping 80 Tangan terjepit Cidera,luka 3 2 3 6 M 3

Instalasi Kabel tidak rapi 81 Tersandung,hubungan arus pendek Jatuh,kesetrum 3 2 3 6 M 16/47/44

Beton Molen Tanpa penutup di bagian roda pemuta82 Terjepit Cidera,luka 3 2 3 6 M 3

Posisi penempatan tidak teratur,ruang83 Saling berbenturan,bekerja terlalu dekat Cidera,luka 3 2 3 6 M 3 dengan mesin

Tanpa penutup di bagian mesinnya 84 Panas jika tersentuh, suara bising Luka bakar, sakit pd telinga 3 2 3 6 M 3

9. Dapur pekerja 20 Makan, memasak N Lokasi kotor 85 Tidak nyaman Sakit 2 3 3 9 H 29

Makanan dikerumuni lalat 86 Sumber penyakit Sakit 3 2 3 6 M 29

Kompor dekat dinding triplek 87 Kebakaran Hilang aset, luka bakar 3 3 3 9 H 16/47

Menyimpan makanan sembarangan 88 Keracunan sakit 2 3 1 3 M 29

10. Bedeng pekerja 21 Istirahat / tidur & MCK N Kotor, banyak gantungan baju 89 Jadi sarang nyamuk Demam berdarah 2 4 3 12 E 58

pekerja Tangga kayu lapuk, anak tangga keci 90 Jatuh terkilir,cidera 2 2 2 4 L 3

Kamar mandi kotor 91 Sumber penyakit Gatal-gatal 3 2 4 8 H 58

Kakus kotor & bau 92 Pandangan & bau tak sedap Muntah-muntah 3 2 3 6 M 58

22 Lingkungan Pekerja N Sampah berserakkan 93 Jadi sarang nyamuk Demam berdarah 2 4 3 12 E 58

Pandangan & bau tak sedap

(17)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

11. Rumah genset 23 Penyediaan listrik kerja N Suara berisik, operator tanpa pelindun23 Bising, merusak pendengaran Gendang telinga rusak 3 2 4 8 H 33

Instalasi kabel tidak rapi, oli tercecer 24 Kebakaran Luka bakar 3 4 2 8 H 16/47/44/5

Jadwal maintenance tidak teratur 25 Overheating, potensi meledak Aset hilang, meninggal 2 4 2 8 H 16/47/44/5

Asap knalpot hitam & banyak 26 Terhirup asap Gangguan pernapasan 2 3 2 6 M 33

Lokasi dekat tangki / drum solar 27 Kebakaran Aset hilang, meninggal 3 5 5 25 E 16/47/44/5

Tidak ada stok pasir utk antisipasi bak28 Kebakaran meluas Aset hilang, meninggal 3 5 2 10 E 16/47/44/5 Sambungan terbuka, stop kontak num29 Korsleting, kebakaran Hilang aset, luka bakar 2 3 2 6 M 16/47/44/5

Ruangan berdebu 30 Hirup udara kotor sesak napas, sakit mata 2 1 5 5 H 33

12. Penyimpanan bahan 24 Isi bahan bakar N Selang bocor 31 Pencemaran lingkungan, Lingkungan tercemar, 2 3 5 15 E 33

bakar dengan tangki kebakaran kebakaran

13. Stok & Workhsop besi 25 Menurunkan besi dari truck N Pekerja tanpa sarung tangan 32 Terjepit, tergores Cidera 3 4 2 8 H 3

dengan manual N Ujung besi tak terpoteksi 33 Tercolok, tergores Cedera 3 2 2 4 L 3

26 Pabrikasi/ Potong bengkok N Pekerja tanpa sarung tangan 34 Terjepit, tergores Cidera 3 2 2 4 L 3

besi Space kerja terbatas 35 Terbentur besi Memar 2 2 4 8 H 3

Workshop tanpa atap 36 Kehujanan Masuk angin, flu 2 2 2 4 L 3

(18)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

27 Stok besi jadi N Tumpukan tak beraturan 38 Tercolok, tergores Cedera 3 2 2 4 L 3

Besi tidak dinaungi atap 39 Berkarat Mutu berkurang 2 1 2 2 L 3

28 Stok potongan besi sisa N Tersebar, tak terkumpul 40 Terbaret, tertusuk Cedera 3 3 2 6 M 3

Sisa besi berdekatan dengan stok bes41 Tercampur Kehilangan aset 2 1 3 3 L 3

29 Transfer besi dg Tower N Sling aus 42 Sling putus, besi jatuh Luka, meninggal 2 5 2 10 E 3/37

Crane Besi terangkat dlm posisi berputar 43 Membentur pekerja & asset Luka, memar, asset rusak 4 2 3 6 M 3/37

14. Workshop bekisting 30 Menurunkan scaffolding N Menurunkan dengan melempar 44 Kejatuhan scaffolding Memar, cidera 3 1 4 4 M 3

Pekerja tanpa sarung tangan 45 Tergores Lecet 6 1 5 5 H 3

31 Menurunkan kayu & N Menurunkan dengan melempar 46 Kejatuhan kayu Memar, cidera 3 4 3 12 E 3

plywood Pekerja tanpa sarung tangan 47 Tergores Lecet 6 1 5 5 H 3

Kayu berdebu 48 Hirup udara kotor Gangguan pernafasan 6 1 5 5 H 3/33

32 Pabrikasi bekisting N Stop kontak tidak terlindungi 49 Kebakaran akibat korsleting Hilang aset, meninggal 2 5 2 10 E 3 Alat serut listrik kabel terkelupas 50 Tersengat listrik Cacat, meninggal 4 5 2 10 E 16/47/44

Pekerja dalanm kondisi capek 51 Terkena gergaji Cedera 4 2 4 8 M 3

Bekas potongan kayu berdebu 52 Hirup udara kotor Sesak napas, sakit mata 2 1 5 5 H 3/33

(19)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

33 Transfer bekisting dg TC N Ikatan sling kurang kuat 53 Bekisting jatuh Luka, gegar otak 4 4 2 8 H 3/37

Tumpukan tidak beraturan 54 Tersandung Memar, cidera 2 1 2 2 L 3/37

15. Pondasi Pile Cap & sloof 34 Galian Tanah dg Excavator N Open Cut tanpa perkuatan 55 Longsor , tertimbun Cedera, meninggal 5 5 2 10 E 3/37

Pekerja berada di bawah galian excav56 Tertimbun Cedera, meninggal 5 5 2 10 E 3/37

35 Pemadatan tanah dasar N Pekerja tanpa pelindung kaki 57 Kaki kena stamper Cedera 2 2 2 4 L 3

36 Pemasangan besi N Pekerja tanpa pelindung kaki 59 Kaki tertusuk besi Cedera 2 2 3 6 M 3

Bekerja dimalam hari penerangan kur60 Terperosok Memar, patah tulang 2 2 4 8 H 3/37

37 Pembersihan N Bekerja di atas besi pile cap tanap pe 61 Kena tusuk besi Cedera, memar 4 2 5 10 H 3

Pressure tabung Air compressor mele62 Tabung meledak Cedera, hilang aset 2 4 2 8 H 3/60

Bekerja di bawah 63 Kejatuhan benda dr atas Luka 4 2 5 10 E 3

38 Stel bekisting N Pekerja tanpa sepatu 64 Tertusuk paku Cidera 6 2 5 10 H 3

Jarak antara pekerja berdekatan 65 Terkena perkakas Cidera 2 2 2 4 L 3

39 Pengecoran N Instalasi ME darurat tidak rapi 66 Korsleting, tersengat listrik Cedera meninggal 2 5 2 10 E 16/47/44

(20)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

40 Jembatan cor N Konstruksi kayu lapuk 68 Jatuh Patah tulang 2 3 5 15 E 3

Jembatan tanpa railing 69 Jatuh Patah tulang 2 3 5 15 E 3

41 Angkat jembatan cor denga N Excavator tidak stabil, akibat beban b 70 Excavator terjungkit Cidera, asset rusak 2 4 2 8 H 3/37

excavator Sling aus 71 Sling putus Cidera, meninggal 2 5 2 10 E 3/37

42 Dewatering A Pompa tak berfungsi 72 Galian terendam Asset rusak 2 2 1 2 L 3/60

Kabel power terendam air 73 Korsleting, tersengat Pingsan, meninggal 2 5 2 10 E 16/47/44

43 Pasang bekisting kolom tela N Penyangga malang melintang 74 Tersandung Terluka, memar 2 1 3 3 L 3

Stut pegangan

44 Pemadatan tanah dasar N Pekerja tanpa pelindung kaki 75 Kaki kena stamper Luka 6 1 2 2 L 3

Pekerja merokok 76 Stemper terbakar Luka bakar 2 3 2 6 M 3

45 Instalasi besi kolom N Pekerja tanpa pelindung kaki 77 Kaki tertusuk besi Luka 6 1 5 5 H 3

Bekerja di malam hari, penerangan ku78 Terperosok Memar, patah tulang 2 2 4 8 H 3/37

46 Pengecoran kolom N Instalasi ME darurat tidak rapi 79 Korsleting, tersengat listrik Cedera meninggal 2 5 2 10 E 16/47/44

Cor malam hari 80 Tertusuk besi, terperosok Luka, memar 2 1 5 5 H 3

(21)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

47 Urug kembali dg excavator N Masih ada yg bekerja dibawah 81 Tertimbun tanah Cidera, meninggal 2 5 2 10 E 3

Malam hari penerangan kurang 82 Terperosok Meninggal, hilang aset 5 5 2 10 E 58/3

48 Bongkar bekisting N Bongkaran bekisting tidak di tata 83 Tertusuk paku, kesandung kayu Luka 3 2 5 10 H 3

Pekerja tanpa sepatu 84 Tertusuk paku Luka 2 2 5 10 H 3

Jarak antara pekerja berdekatan 85 Terkena perkakas Luka,cidera 2 1 2 2 L 3

16. Struktur Lantai 1 49 Galian tanah manual N Jarak antara pekerja berdekatan 87 Terkena perkakas Luka 4 3 2 6 M 3

Pekerja tanpa sarung tangan 88 Kulit terkelupas Sakit 6 1 5 5 H 3

50 Pemadatan tanah dg stamp N Pekerja tanpa pelindung kaki 89 Kaki terkena stamper Luka 6 1 2 2 L 3

Pada kondisi cuaca cerah tanah berd 90 Hirup debu Sesak pernapasan 2 1 4 4 M 33

Pekerja tanpa ear plug 91 Bising Pendengaran berkurang 2 1 4 4 M 33

Angkat alat stemper dengan orang 92 Alat pengagngkat patah Kerusakan aset, cidera 3 2 1 2 L 3

51 Mengaduk spesi u/ screed N Tangan terkena semen terlalu lama 93 Tangan melepuh/ panas Luka 6 1 5 5 H 3

52 Cor lantai dasar N Cor dg gerobak, jalan licin 95 Terpeleset Luka 1 4 2 8 H 3

(22)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

53 Install besi kolom N Besi kolom tanpa perkuatan 97 Tertiup angin, rubuh Gegar otak, kepala bocor 2 3 1 3 M 3

Pekerja tanpa sarung tangan 98 Kulit terkelupas Sakit 6 1 5 5 H 3

54 Pasang bekisting kolom N Menggunakan martil dlm kondisi cape99 Tangan terpukul Memar 1 1 5 5 H 3

Naik kolom tanpa safety belt 100 Jatuh Cidera, patah tulang 2 4 5 20 E 3

55 Cor kolom N Pekerja menggantung di bucket cor 101 Pekerja jatuh Cedera, kematian 4 5 2 10 E 3

Sling crane aus 102 Sling putus Hilang asset, Kematian 2 5 2 10 E 3

Petugas vibrator tdk berdiri di platform103 Pekerja jatuh Cedera,patah tulang 4 3 5 15 E 3

56 Bongkar bekisting kolom N Stek postshore tak terlindung 104 Tersandung Cedera 3 1 2 2 L 3

Urutan bongkaran tdk sistematis 106 Panel bekisting kolom rubuh Luka, patah tualang 2 3 5 15 E 3 57 Pasang scaffolding balok/ pl N Baseplate tdk duduk di platform 107 Scaffolding settlement Cedera, meninggal 3 5 2 10 E 3

Naik scafolding di ketinnggian 2 m tan108 Jatuh Cidera, patah tulang 2 4 5 20 E 3

belt

Perkuatan scafolding (cross brace) ku109 Scaffolding roboh Patah tulang, meninggal 3 5 2 10 E 3 Main frame tidak layak pakai masih di110 Scaffolding roboh Patah tulang, meninggal 3 5 2 10 E 3

(23)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

17. Struktur Lantai 2 58 Cor balok, plat N Penerangan tidak cukup 111 Terpeleset, jatuh Cedera, meninggal 2 2 2 4 L 58/3

Bekerja di ketinggian, pinggir banguna112 Terjatuh Cedera, meninggal 3 5 5 25 E 3

tanpa railing

Tangga sementara tidak terpasang ra113 Terpeleset, rubuh Cedera 3 5 2 10 E 3

Kayu scaffolding banyak bekas paku 114 Tergores, tertusuk Luka 2 1 5 5 H 3

59 Install besi kolom N Pasang sengkang kolom di ketinggian115 Terjatuh Cedera, meninggal 6 5 3 15 E 3

tanpa pengaman

60 Install bekisting kolom N Menggunakan martil dlm kondisi cape116 Tangan terpukul Memar 1 1 5 5 H 3

61 Cor kolom N Tukang cor bergantungan di bucket 118 Terjatuh Cedera, meninggal 4 5 3 15 E 3

Tukang vibrator tdk berdiri di platform119 Terpeleset Cedera, meninggal 4 5 3 15 E 3

62 Bongkar bekisting kolom N Urutan bongkaran tdk sistematis 120 Panel bekisting kolom rubuh Luka, memar 2 5 1 5 H 3

63 Pasang scaffolding balok/ pl N Baseplate tdk duduk di platform 122 Scaffolding settlement Cedera, meninggal 3 5 2 10 E 3

Naik scafolding di ketinnggian 2 m tan123 Jatuh Cidera, patah tulang 2 4 5 20 E 3

(24)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

64 Install besi balok plat N Mengangkut besi lewat titian, tak seim124 Tergelincir Luka, meninggal 4 5 2 10 E 3

Menurunkan besi dari TC 125 Terbentur besi Luka, memar 4 2 3 6 M 3

65 Install bekisting balok/ plat N Jarak antar scaffolding jauh, tdk kuat 126 Scaffolding rubuh Luka, meninggal 2/3 5 2 10 E 3 menahan beban

Tangga dipasang tidak sempurna 127 Terpeleset Luka, meninggal 2/3 5 2 10 E 3

Tangga tdk dipasang platform 128 Terpeleset Luka, meninggal 2/3 5 2 10 E 3

Unsafe act' pekerja :

- Bekerja dg bergelantungan 129 Terjatuh Luka, meninggal 4 5 2 10 E 3

- Naik dg memanjat tidak dari tang130 Terpeleset Luka, meninggal 4 5 2 10 E 3

- Bercanda saat kerja 131 Terpeleset Luka, meninggal 4 5 2 10 E 3

66 Naik turun tangga N Tangga curam 132 Terjatuh Luka, patah tulang 3 5 2 10 E 3

Tangga rapuh 133 Patah Luka, patah tulang 3 5 2 10 E 3

Anak tangga kecil 134 Terpeleset Luka, patah tulang 3 5 2 10 E 3

Tangga terlalu kecil 135 Terpeleset Luka, patah tulang 3 5 2 10 E 3

18. Jalur luar proyek 67 Mobilisasi material, tenaga

& alat N Jalan Pku-Tembilahan 300Km, jalan gelap & sempit 136 Tabrakan Luka, cidera, meninggal 3 5 3 15 E 3

137 Terguling, Kendaraan Amblas cidera, hilang aset, 3 5 3 15 E 3

meninggal

(25)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

PENGENDALIAN K3

Dibuat Oleh :

LEGAL

N/

A/

E

19. Lingkungan proyek 68 Humas A Sosialisasi terhadap penduduk

daerah setempat 138 Hura hura Kehilangan aset, jam 2 4 4 16 E 1/34

kerja hilang

139 Teror Ketidak nyamanan 2 3 4 12 H 1/34

140 Demonstrasi Jam kerja hilang 3 3 2 6 M 1/34

N = NORMAL / RUTIN C = CONTROL (PENGENDALIAN)

A = ABNORMAL / NON-RUTIN S = SEVERITY (KEPARAHAN)

E = EMERGENSI P = POSSIBILITY (KEMUNGKINAN)

Project Manager Dibuat Oleh Rata2 3079 21.99 Jumlah Mokjin Sinaga

(26)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

Renovasi Ruang Dosen Bengkel Mekanik Dibuat Oleh :

-PERENCANAAN

Disetujui Oleh :

-IDENTIFIKASI UNDANG-UNDANG DAN PERSYARATAN LAINNYA

No. / Judul UU / Persyaratan Lain Terkait

A UNDANG-UNDANG

1 UU No. 3 tahun 1969 Hygiene dalam perniagaan dan kantor-kantor

2 UU No. 14 tahun 1969 Ketentuan pokok mengenai tenaga kerja

3 UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan Kerja

4 UU No. 3 tahun 1992 Jaminan Sosial Tenaga Kerja

5 UU No. 23 tahun 1992 Kesehatan

6 UU No. 18 tahun 1999 Jasa Konstruksi

7 UU No. 13 tahun 2003 Ketenagakerjaan

B PP dan KEPRES

1 Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 1973 Pengawasan atas peredaran penyimpanan dan peredaran pestisida 2 Peraturan Pemerintah No. 14 tahun 1993 Penyelenggaraan program jaminan sosial tenaga kerja

3 Keputusan Presiden No. 22 tahun 1993 Penyakit yang timbul karena hubungan kerja 4 Peraturan pemerintah No. 29 tahun 2000 Penyelenggaraan jasa konstruksi

C KEPUTUSAN MENTERI

1 Keputusan bersama Menteri Tenaga Kerja & men. PU Keselamatan kerja pada tempat kegiatan konstruksi Kep.174/MEN/1986, No. 104/KPTS/1986

2 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep.1135/MEN/1987 Bendera Keselamatan dan Kesehatan Kerja

3 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep. 147/MEN/1989 Pemanfaatan pelayanan kesehatan bagi program jaminan pemeliharaan 4 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep. 333/MEN/1989 Diagnosis dan pelaporan penyakit akibat kerja

5 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep. 51/MEN/1999 Nilai Ambang batas faktor fisika di tempat kerja 6 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep. 187/MEN/1999 Pengendalian bahan kimia berbahaya di tempat kerja 7 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep. 186/MEN/1999 Unit Penanggulangan kebakaran ditempat kerja

8 Keputusan Men. PU Kep. 10/KPTS/2000 Ketentuan teknis pengaman terhadap bahaya kebakaran pada bangunan 9 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Kep. 75/MEN/2002 Pemberlakuan SNI persyaratan umum instalasi listrik 2000 ditempat kerja

D INSTRUKSI MENTERI

1 Instruksi Menteri Tenaga Kerja Ins.2/M/BW/BK/1984 Pengesahan alat pelindung diri

2 Instruksi Menteri Tenaga Kerja Ins.1/Men/1998 Peningkatan pengawasan dan penertiban terhadap pengadaan kantin & toilet 3 Instruksi Menteri Tenaga Kerja Ins.11/M/BW/1997 Pengawasan khusus K3 penanggulangan kebakaran

4 Instruksi Menteri Tenaga Kerja Ins. 05/BW/1997 Pengawasan alat pelindung diri

5 Instruksi Menteri Tenaga Kerja Ins. 03/M/BW/1999 Pengawasan terhadap pengelolaan terhadap makanan ditempat kerja

E PERATURAN MENTERI

1 Peraturan Menteri Perburuhan No. 7 th 1964 Syarat kesehatan, kebersihan serta penerangan dalam tempat kerja 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1976 Wajib latihan hyperkes bagi dokter perusahaan

3 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1979 Kewajiban latihan hygiene perusahaan kesehatan dan keselamatan kerja bagi paramedis perusahaan

4 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1980 Keselamatan dan Kesehatan kerja pada konstruksi bangunan

5 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.04/MEN/1980 Syarat syarat pemasangan dan pemeliharaan alat pemadam api ringan

6 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.02/MEN/1980 Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja dalam penyelenggaraan keselamatan kerja 7 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1981 Kewajiban Melapor Penyakit Akibat kerja

8 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1982 Bejana Bertekanan 9 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.02/MEN/1982 Kwalifikasi Juru Las

10 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.03/MEN/1982 Pelayanan kesehatan dan tenaga kerja 11 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.02/MEN/1983 Instalasi Alarm kebakaran automatik 13 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.04/MEN/1985 Pesawat Tenaga dan Produksi 14 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.05/MEN/1985 Pesawat Angkat dan Angkut

15 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.04/MEN/1987 P2K3 serta tata cara penunjukan ahli keselamatan kerja 16 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1988 Kualifikasi dan syarat-syarat operator pesawat uap 17 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1989 Kualifikasi dan syarat-syarat operator keran angkat 18 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.02/MEN/1989 Pengawasan instalasi penyalur petir

19 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.02/MEN/1992 Tata-cara penunjukan kewajiban dan wewenang Ahli keselamatan kerja 20 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.05/MEN/1996 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

21 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.01/MEN/1998 Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja dengan manfaat lebih baik dari paket jaminan pemeliharaan dasar jaminan sosial tenaga kerja 22 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.03/MEN/1998 Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan

23 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Per.04/MEN/1998 Pengangkatan, pemberhentian & tata kerja dokter penasihat

No Ruang Lingkup UU / Persyaratan Lain Terkait

(27)

RENCANA K3

Revisi : 0

Renovasi Ruang Dosen Bengkel Mekanik Tanggal :

PERENCANAAN

Dibuat Oleh :

-PROGRAM P2K3 Disetujui Oleh :

-JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES

A Menekan Kecelakaan (---> Zero Accident)

1 Pelaksanaan dan pendokumentasian IBPR Laporan 30-Mar-14 30/3

2 Identifikasi peraturan perundangan Laporan 31-Mei-14 jika ada peraturan yang belum teridentifikasi atau perubahan - perubahan

3 Sosialisasi peraturan perundangan jml kegiatan 1x/2bln ● ● ● ● ● ●

4 Perbaikan sistem pengendalian dan infrastruktur Lap. Pemantauan/ sesuai risk sesuai dengan IBPR dan peraturan perundangan pelaksanaan control action

plan tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5

5 Pemantauan dan pencatatan insiden dan Laporan tgl 5/bln

kecelakaan tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5

6 Analisis insiden dan kecelakaan Lap. evaluasi tgl 10/bln tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10 tgl 10

7 Tindakan korektif kecepatan & closed out

keefektifan max 1bln tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5

B Menekan sakit akibat kerja (--> Zero in health)

1 Pemeriksaan kesehatan pegawai 1 th sekali Lap. tes kesehatan 1x/thn ●

2 Pemantauan jam lembur pegawai Lap. SPL max 50jam/mg max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam max 200jam

3 Pengukuran faktor fisik & kimia 6 bulan sekali Lap. tes lab. sesuai UU ● ●

4 Pemantauan dan pencatatan sakit akibat kerja Lap. Ket. Sakit max 2% max 2%

5 Analisis data sakit akibat kerja Lap. Evaluasi tgl 5/bln tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5 tgl 5

6 Konsultasi kesehatan bila memungkinkan jml konsultasi 1x/thn ●

C Menumbuhkan kesadaran pegawai akan K3

1 Penyelenggaraan bulan K3 (bisa diisi dengan kerja

bakti kebersihan lingkungan, kegiatan olah raga, jml kegiatan 1x/bln 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn

tertib K3, operator/pelaksana teladan, dll)

2 Safety talk jml kegiatan 1x/mg 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn 4x kgtn

3 Pengadaan kotak saran dan keluhan pegawai jml kegiatan max 10bh/bln max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh max 10 bh

4 Pelatihan K3 (basic safety, case study, emergency jml kegiatan 1x/bln 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn 1x kgtn

drill, dll)

2014

PROGRAM P2K3 CV. MANUNGGAL JAYA

(28)

RENCANA K3

Revisi : 0

PERENCANAAN

Dibuat Oleh :

-SASARAN K3 Disetujui Oleh :

-A Tidak ada kecelakaan kerja fatal yang mengaki- - Perbaikan sistem pengendalian K3 sesuai dengan hasil identifikasi bahaya dan penilaian resiko (IBPR) batkan kehilangan hari kerja selama setahun dan peraturan perundangan yang berlaku

( zero fatal accident) - Untuk kategori E (Extreme risk) : 100 % pada 15 Maret 2014

- Untuk kategori H (High risk) : 100 % pada 15 Maret 2014

- Untuk kategori M (Moderete risk) : 100 % pada 31 Mei 2014

- Untuk kategori L (Low risk) : 100 % pada 31 Agustus 2014

- Analisis data kecelakaan tiga bulan sejak tanggal penerapan sistem manajemen K3 (OH&S) - Tindakan untuk mencegah kecelakaan yang paling sering terjadi

B Tidak ada laporan karyawan sakit akibat kerja - Perbaikan sistem sanitasi dan lingkungan kerja sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku hingg-yang dikuatakan dengan keterangan Dokter ga 28 Februari 2015

selama setahun - Pemeriksaan kesehatan karyawan secara rutin setahun sekali

C Peningkatan kepedulian karyawan akan K3 - Penyelenggaraan pelatihan K3

(OH & S) - Untuk perusahaan : rasio jumlah pelatihan dibagi jumlah karyawan dalam setahun minimal 90 % - Untuk proyek : minimal satukali per proyek

KANTOR PUSAT/ PROYEK PERUSAHAAN

Sasaran K3 (OH & S) CV. MANUNGGAL JAYA

(29)

RENCANA K3

Revisi : 0

IMPLEMENTASI & OPERASI

Dibuat Oleh :

-STRUKTUR ORGANISASI Disetujui Oleh :

-DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA

OWNER KONTRAKTOR KONSULTAN Hubungan Kontraktual Hubungan Fungsional OWNER KONSULTAN KONTRAKTOR SUB KONTRAKTOR

(30)

RENCANA K3

Revisi : 2

IMPLEMENTASI & OPERASI

Dibuat Oleh :

-STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN Disetujui Oleh :

-DIREKTUR HARMANTO WAKIL DIREKTUR YULITA SEKRETARIS Rossy Melissa BENDAHARA RIKO HENDRI PELAKSANA SUDARYANTO PELAKSANA SIGIT RIAS S. PELAKSANA DURNO PELAKSANA MASKURI 30 of 59

(31)

RENCANA K3

Revisi : 0

IMPLEMENTASI & OPERASI

Dibuat Oleh :

-STRUKTUR ORGANISASI TIM TANGGAP DARURAT Disetujui Oleh :

-KOORDINATOR KEBAKARAN KOORDINATOR P3K KOORDINATOR TIM TANGGAP DARURAT KOORDINATOR PEMULIHAN KOORDINATOR PENGAMANAN KOORDINATOR EVAKUASI KOORDINATOR TIM TEKNIS

(32)

RENCANA K3

Revisi : 1

IMPLEMENTASI & OPERASI

Dibuat Oleh :

-STRUKTUR ORGANISASI K3 Disetujui Oleh :

-Anggota Rambu & Spanduk

Safety Briefing

Subkon Briefing

Pelatihan Internal Pemantauan & Evaluasi

P2K3 Proyek Kesehatan Kerja Koordinator KOORDINATOR K3 Safety Officer Koordinator Awarness & Pelatihan

Laporan K3 & Kecelakaan

Patroli K3

Inspektor Metode & Alat

Peng. Sifat Fisika/ Kimia Zero Accident

Koordinator

Medical Check Up IBPR/RTPR & Legislasi

(33)

RENCANA K3

Halaman : 1/2 Revisi : Tanggal : .../..../2014 Dibuat Oleh : - Disetujui oleh : -

IMPLEMENTASI & OPERASI

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

Sebagai media perencana mengenai instruksi Kerja K3 sekaligus untuk merencanakan tindakan pencegahan kecelakaan kerja yang mungkin terjadi.

A. Safety Meeting

Sebagai media menyampaikan informasi mengenai K3 dan sekaligus untuk merencanakan tindakan pencegahan kecelakaan pekerja yang mungkin terjadi.

Dalam pelaksanaan dapat digabung dengan rapat lain untuk efesiensi waktu dan kesempatan.

Rapat K3 Harian (Safety Morning)

- Dilaksanakan dalam bentuk briefing setiap pagi sebelum mulai kerja. - Dalam bentuk upacara/senam

- Waktunya ± 5 menit

- Tempat di lokasi pekerjaan.

- Dipimpin oleh pelaksana masing-masing area.

- Dibicarakan masalah perkiraan bahaya di tempat kerja dan lokasi sumber bahaya yang mungkin akan ditemui hari itu.

- Ditunjukkan contoh-contoh kecelakaan yang pernah terjadi - Dibuat persetujuan secara aklamasi

Rapat K3 Mingguan:

- Dilaksanakan sekali dalam seminggu pada hari yang ditetapkan - Waktunya ± 1 jam

- Dilaksanakan di keet proyek - Dipimpin oleh Kepala Proyek

- Dihadiri oleh Petugas K3 Proyek, Mandor, subkon dan petugas lain bila perlu. Rapat K3 Bulanan:

- Dilaksanakan sebulan sekali pada hari/tanggal tertentu. - Waktunya ± 1 jam

- Dilaksanakan di keet proyek - Dipimpin oleh Kepala Proyek

- Dihadiri oleh seluruh petugas CV. MANUNGGAL JAYA di proyek

- Dibahas evaluasi kegiatan K3 dan rencana kegiatan K3 bulan berikutnya - Bertujuan untuk peningkatan kinerja K3

(34)

RENCANA K3

IMPLEMENTASI & OPERASI

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

C. Inspeksi K3

Inspeksi K3 dilaksanakan untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja akibat kecerobohan pekerja maupun kondisi lingkungan kerja yang membahayakan.

- Inspeksi Harian:

Pelaksanaan melakukan inspeksi pada pagi hari sebelum mulai kerja, pada puncak pekerjaaan dan sore hari menjelang pulang

- Inspeksi Mingguan:

Dilakukan oleh Kapro bersama-sama Subkon untuk melihat secara acak pelaksanaan K3 di proyek

- Inspeksi Bulanan:

Dilakukan oleh Kapro bersama-sama Subkon untuk melihat secara menyeluruh di lingkungan proyek

Jika ditemukan kondisi pekerjaan yang berbahaya:

- Pemeriksa harus segera menghentikan pekerjaan dan melaporkan kepada Kapro - Diberikan pengarahan langsung kepada pekerja terkait

- Jika kesalahan ada pada instruksi kerja, maka harus ditertibkan instruksi kerja yang baru berdasarkan kondisi terbaru

- Para pekerja harus diberitahu tentang instruksi kerja yang terbaru

C. Training K3 Untuk Proyek

Proyek akan mengadakan pelatihan kepada pekerja sesuai dengan tingkat resiko di unit kerja masing-masing yang bertujuan memastikan karyawan/pekerja kompeten untuk melaksanakan pekerjaannya dan peduli akan konsekuensi K3 dari pekerjaannya tersebut, sehingga pekerjaan dapat dilakukan dengan sehat dan aman.

(35)

RENCANA K3

IMPLEMENTASI & OPERASI

DOKUMENTASI

Dokumentasi & Kontrol

Tujuan dari dokumentasi adalah untuk menjamin bukti kerja yang berkaitan dengan program K3 dikendalikan dengan baik dan benar

Cara penyimpanan dokumentasi adalah dengan menyediakan tempat yang aman untuk penyimpanan bukti kerja, antara lain lemari, filling cabinet, rack, computer dsb. Serta menempatkan bukti kerja sesuai dengan identitasnya antara lain Ordener, map, file box, dokumen elektronik dsb.

MACAM2 DOKUMENTASI K3 DI PROYEK:  FOTO – FOTO KEGIATAN K3

 ARSIP TULISAN  SURAT MENYURAT

(36)

RENCANA K3

IMPLEMENTASI & OPERASI

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

DOKUMEN YANG DIKENDALIKAN DI PROYEK:  PROSEDUR K3

 PERATURAN PERUSAHAAN DI BIDANG K3  INSTRUKSI KERJA K3

 DOKUMEN SAFETY PLAN PROYEK  UNDANG UNDANG PERATURAN K3

Dalam hal pengendalian dokumentasi K3 proyek digunakan prosedur kerja, instruksi kerja dan form-form pencatatan sbb:

(37)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

-DAFTAR IK-K3 YANG DIGUNAKAN

Disetujui Oleh :

-1 WI-63-00-01 2 WI-63-00-02 3 WI-63-00-03 4 WI-63-00-04 5 WI-63-00-05 6 WI-63-00-06 7 WI-63-00-07 8 WI-63-00-08 9 WI-63-00-09 10 WI-63-00-10 11 WI-63-00-11 12 WI-63-00-14 13 WI-63-00-15 14 WI-63-00-19 15 WI-63-00-21 16 WI-63-00-22 17 WI-63-00-25 18 WI-64-00-01 19 WI-64-00-02 20 WI-64-00-03 21 WI-64-00-04 22 WI-64-00-05 23 WI-64-00-06 24 WI-64-00-08 25 WI-75-00-01 26 WI-75-00-02 27 WI-75-00-03 28 WI-75-00-04

Pengoperasian Alat Vibrating Roller Pengoperasian Alat Excavator Pengoperasian Alat Motor Grader

Pengoperasian Alat Mobile Crane Bekerja di Lingkungan Proyek Kebersihan Lingkungan

Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Penerimaan Tamu

Bekerja di ketinggian Alat Angkat dan Angkut Perancah

Penggunaan Kendaraan Penggunaan Kendaraan Berat Peralatan Kerja Las Listrik Peralatan Kerja Las Asetelin Peralatan Generator Set Peralatan Bejana Bertekanan Lokasi dan Tempat Kerja

Alat Pemadam Kebakaran Ringan (APAR) Alat Kerja Manual

Alat Kerja Listrik

No. Nomor Standar Instruksi Kerja

Rambu-rambu

Bekerja di ruang tertutup Bekerja di Area Berbahaya

Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Penanganan Keadaan Darurat Pemulihan Situasi Darurat Penanganan Kebakaran Penanganan Tumpahan

(38)

RENCANA K3

Revisi : 0

Tanggal :

-DAFTAR IK-K3 YANG DIGUNAKAN

Disetujui Oleh :

-No. Nomor Standar Instruksi Kerja

29 WI-75-00-05 30 WI-75-00-06 31 WI-75-00-07 32 WI-75-00-08 33 WI-75-00-09 34 WI-75-00-10 35 WI-75-00-11 36 WI-75-00-15 37 WI-75-00-16 38 WI-75-00-17 39 WI-75-00-18 40 WI-75-00-19 41 WI-75-00-20 42 WI-75-00-21 43 WI-75-00-22 44 WI-75-00-26 45 WI-75-00-27 46 WI-75-00-28

Penanganan Kecelakaan Transportasi Pelaporan Kecelakaan

Instalasi Mekanikan dan Elektrikal Darurat Berkendaraan

Penanganan Tumpahan Penanganan P3K

Pengoperasian Alat Berat Pemasangan Scaffolding

Pekerjaan dengan Alat Listrik Pembesian

Transportasi Material Pengangkatan Beban Berat

Pengujian Operator Peralatan Penanganan Kecelakaan Fatal Pengecoran

Pekerjaan Pengelasan Pemakaian Tangga

Pemasangan Rambu Lalu lintas

Page 2 of 2

(39)

R E N C A N A K 3

IMPLEMENTASI & OPERASI

KONTROL OPERASI

Untuk mengendalikan pelaksanaan K3 di proyek dipakai beberapa prosedur: A. PROSEDUR PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

B. PROSEDUR RENCANA K3 (SAFETY PLAN) C. PROSEDUR PERANCANGAN

D. PROSEDUR PEMBELIAN

E. PROSEDUR PENGENDALIAN SUBKONTRAKTOR F. PROSEDUR INSPEKSI K3

G. PROSEDUR PELAKSANAAN PEKERJAAN BERISIKO TINGGI H. PROSEDUR RAPAT K3

I. PENERAPAN INSTRUKSI KERJA K3

A. IMPLEMENTASI PROSEDUR PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI:

1. Membuat rencana Kebutuhan APD sesuai kontrol HIRARC 2. Mengadakan & membuat jadwal penggunaannya

3. Menyimpan catatan tanda terima APD 4. Pelatihan cara pemakaian APD.

5. Memasang Pedoman Penggunaan APD

6. Mengadakan APD: Helm; Sepatu pelindung, kaca mata pelindung,sabuk pengaman, masker.

7. Mengevaluasi Penggunaan APD: (Biaya, manfaat & mutu) 8. Mewajibkan Pemakaian APD dilokasi Kerja.

B. IMPLEMENTASI PROSEDUR RENCANA K3 (SAFETY PLAN):

1. Menyusun catatan K3 persyaratan penaganan pada: material,alat atau metode kerja tertentu.

2. Menyusun catatan identifikasi dari syarat kontrak tentang K3. 3. Membuat draft Rencana K3.

4. Mengarsipkan risalah rapat penyusunan draft rencana K3. 5. Menyusun buku rencana K3 proyek berisi:

 Uraian Ringkas Proyek.

(40)

R E N C A N A K 3

IMPLEMENTASI & OPERASI

KONTROL OPERASI

 Struktur Organisasi Unit K3

 Uraian tugas personil

 Struktur Organisasi Subkontraktor (jika ada).

 Daftar material yang perlu penanganan khusus.

 Daftar Peralatan yang perlu penanganan khusus.

 Daftar tenaga kerja ahli.

 Schedule pelaksanaan proyek.

 Schedule pengadaan dan pemakaian bahan.

 Daftar pekerjaan yang berbahaya (berisiko tinggi).

 Rencana Inspeksi.

 Arsip IBPR proyek.

6. Mengesahkan dokumen rencana K3 7. Mendistribusikan dokumen Rencana K3.

C. IMPLEMENTASI PROSEDUR PERANCANGAN:

1. Membuat surat penetapan personil yang bertanggung jawab untuk rancangan metode kerja yang menyangkut keselamatan kerja.

2. Membuat catatan dari: gambar kontrak dan spesifikasi kontrak yang memerlukan rancangan terhadap kemungkinan bahaya dan risiko celaka dan kemungkinan sakit akibat kerja.

3. Mengarsipkan: Peraturan perundang–undang yang menyangkut K3 yang masih berlaku.

4. Mengkaji / mendiskusikan usulan rancangan. 5. Melakukan verifikasi rancangan.

6. Mengesahkan rancangan yang sudah valid.

7. Menyetempel rancangan metode kerja yang sudah tidak sesuai dengan kondisi kerja.

(41)

R E N C A N A K 3

IMPLEMENTASI & OPERASI

KONTROL OPERASI

D. IMPLEMENTASI PROSEDUR PEMBELIAN:

1. Membuat daftar material yang akan diadakan. 2. Menilai calon pemasok.

3. Memilih calon pemasok berdasarkan hasil penilaian.

4. Mengarsipkan surat permintaan penawaran harga ke pemasok. 5. Mengarsipkan surat penawaran harga dari pemasok.

6. Menyimpan contoh bahan yang disetujui Pihak 1.

7. Mengatur penempatan,memberi label,pengamanan bahan dan pemeliharaan contoh bahan.

8. Memantau pengiriman bahan berdasarkan contoh dengan inspeksi penerimaan bahan.

9. Memasang label berbahaya pada material yang mengandung risiko tinggi. 10. Membuat daftar pengelolaan material.

11. Menyediakan alat bantu dan kelengkapan APD untuk memindah kan material. 12. Membuat kemampuan evaluasi kemampuan mandor.

13. Memberikan penjelasan dan pembinaan K3 ke mandor.

14. Membuat surat referensi untuk mandor yang sudah selesai bekerja dari proyek. 15. Menyimpan dan memelihara register evaluasi kinerja mandor.

E. IMPLEMENTASI PROSEDUR PENGENDALIAN SUBKONTRAKTOR:

1. Memerikasa kelengkapan SPK sebelum terbit yaitu: Surat pernyataan sanggup untuk mengikuti sistem K3 Manunggal Jaya.

2. Mendistribusikan dokumen K3 Manunggal Jaya ke Subkontraktor. 3. Mengarsipkan buku rencana K3 Subkon.

4. Memeriksa kesiapan Subkon sebelum bekerja. 5. Mengarsipkan ijin kerja yang diberikan ke Subkon.

6. Melakukan inspeksi mingguan pada proses kerja subkon (meliputi: penerapan 5R, house keeping, kesiapan alat, kesiapan SDM).

(42)

R E N C A N A K 3

IMPLEMENTASI & OPERASI

KONTROL OPERASI

7. Meminta Subkon untuk melakukan perbaikan, bila ditemukan penyimpangan dan ketidaksesuian.

F. IMPLEMENTASI PROSEDUR INSPEKSI K3:

1. Melakukan Inspeksi K3 Harian di Keet Kontraktor. 2. Melakukan Inspeksi K3 Harian di lokasi kerja. 3. Melakukan inspeksi mingguan ke mandor. 4. Mengarsipkan mengarsipkan hasil inspeksi

5. Melaporkan hasil inspeksi pada tiap minggu pada rapat K3. 6. Membuat ceklist untuk memudahkan obyek inspeksi .

G. IMPLEMENTASI PROSEDUR PEKERJAAN BERISIKO TINGGI:

1. Membuat daftar pekerjaan yang termasuk pekerjaan berisiko tinggi.

2. Membuat kelengkapan pelaksanan pekerjaan berisiko tinggi meliputi: metode kerja, jenis peralatan yang dipakai, kelengkapan APD yang harus dipakai, jadwal pelaksanan pekerjaan, petugas yang ditunjuk untuk memantau, ijin kerja, absen pekerja, dan record kesehatan pekerja.

3. Mengarsipkan arsip ijin kerja berisiko tinggi dan kelengkapannya. 4. Mengarsipkan hasil pantauan selama pekerjaan proses pekerjaan.

H. IMPLEMENTASI PROSEDUR RAPAT K3:

1. Melaksanakan Briefing Safety morning setiap minggu.

2. Melaksanakan Rapat K3 mingguan setiap hari senin jam 09.00 Wib. 3. Menempel Undangan Rapat mingguan dipapan pengumuman. 4. Mengagendakan Rapat Mingguan K3 yang berisi:

 Evaluasi kesesuaian pelaksanaan K3

 Laporan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja termasuk nearmis.

 Potensi bahaya yang ada dilokasi kerja yang belum tertangani.

 Perbaikan hasil Inspeksi harian.

 Persiapan kebutuhan Alat Pelindung Diri

 Laporan Kinerja Subkon; Mandor. 5. Mengarsipkan risalah rapat mingguan

(43)

R E N C A N A K 3

IMPLEMENTASI & OPERASI

KONTROL OPERASI

I. IMPLEMENTASI INSTRUKSI KERJA K3:

1. Mendaftar Instruksi K3 Manunggal Jaya yang dipakai dan diterapkan diproyek yaitu ada = 46 Instruksi kerja.

2. Menempel dan mendistribusikan IK yang sesuai dengan Proyek,dimasing masing lokasi .

3. Membuat IK K3 proyek yang belum tercantum di IKK3 Manunggal Jaya yaitu:

 Pengoperasian kendaraan bermotor

 Pengoperasian Mesin molen

 Pengoperasian Pompa Air

(44)

RENCANA K3

Revisi : 0

Renovasi Ruang Dosen Bengkel Mekanik Tangggal :

IMPLEMENTASI & OPERASI

Dibuat Oleh :

-DAFTAR POTENSI KEADAAN DARURAT Disetujui Oleh :

-1 Kebakaran, Gempa bumi - Kantor proyek Pintu Darurat, Jalur Evakuasi Penanganan kebakaran Tim Tanggap Darurat - Bedeng pekerja APAR, Peralatan Komunikasi P3K, APD

- Gudang Peralatan P3K, Peralatan Evakuasi Evakuasi darurat

2 Angin Ribut Berpetir Areal proyek Peralatan P3K, Peralatan Evakuasi P3K Tim Tanggap Darurat Evakuasi darurat

3 Tanah longsor Areal proyek Peralatan P3K, Peralatan Evakuasi P3K Tim Tanggap Darurat Alat-alat berat, Peralatan komunikasi Evakuasi darurat

4 Huru-hara Areal proyek Peralatan Komunikasi, evakuasi Evakuasi darurat Tim Tanggap Darurat

Penanggung jawab Potensi Darurat / Kecelakaan

No Lokasi Infrastruktur Prosedur

1

(45)

RENCANA K3

Revisi : 0

IMPLEMENTASI DAN OPERASI

Dibuat Oleh _:

-SARANA DAN PRA-SARANA TANGGAP DARURAT Disetujui Oleh :

-1 Alat Pengaman Diri (APD) lengkap 2 Peralatan P3K lengkap

3 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

4 Handy Talky

5 Telepon

6 Handphone

7 Kendaraan Proyek

8 Pompa Air, Submersible pump

9 Tambang 10 Lampu Sorot 11 Alat Las 12 Genset 13 Bensin, Solar 14 Tandu 15 Sirene 16 Mobil operasional

No. Sarana / Prasarana Kondisi

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 2

(46)

PEKERJAAN BONGKAR PASANG BEKISTING / SCAFFOLDING

Permintaan ijin kerja ( diisi oleh pelaksana yang terkait daerah kerjanya)

Diminta oleh Nama Subkontraktor Jumlah Personil :

Nama Personil 1 3 5

2 4 6

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Jenis Pekerjaan : Tanggal :

Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam

Peralatan yang digunakan : Selesai : Jam

Kerja Ijin kerja tidak berlaku lagi jika

a Habis masa berlakuntya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam……… b Terjadi penundaan mulai bekerja selama……….. Jam………….menit

c Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh pelaksanaan terkait dan atau ahli K3)

No List Ya Tidak No List Ya Tidak

1 Apakah rencana kerja sudah 10 Apakah barikade/tanda peringatan

diperiksa dan didiskusikan ? sudah dipasang ?

2 Apakah pemeriksaan sudah 11 Apakah perlu lampu penerangan ? dilakukan oleh kedua belah pihak ?

3 Apakah para pekerja sudah 12 Apakah jalur lalu lintas orang sudah

dijelaskan bahaya yang ada ? dipindahkan ?

4 Apakah pekerja sudah 13 Apakah IK pekerjaan tersebut

berpengalaman ? sudah dimiliki dimengerti, dipahami ?

5 Apakah hasil test beton sudah 14 Apakah tempat penumpukan

memenuhi ? hasil bongkaran dipersiapkan ?

6 Apakah tahapan pembongkaran/ 15 Apakah paku yang berceceran pemasangan sudah diketahui ? akan dikumpulkan dan disingkirkan ? 7 Apakah tangga kerja dipersiapkan ? 16 Apakah tempat berpijak pekerja

cukup aman ?

8 Apakah sudah ditunjuk petugas 17 Apakah material scaffolding yang

untuk mengawasi ? rusak tidak dipakai ?

9 Apakah peralatan yang digunakan 18 Apakah perlu perhatian terhadap

sudah memadai ? hal-hal lain yang kurang checklist ?

Alat-alat pelindung diri berikut yang diberi tanda wajib dipakai :

Sepatu Boot Helm Safety Belt Sarung tangan ………….. …………..

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Pelaksana Petugas K3 Subkontraktor/Mandor

Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Saya Setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan Subkontraktor/Mandor

Nama Jelas : Tanggal :

Tanda Tangan : Jam :