BAB V. KESIMPULAN, SARAN DAN RINGKASAN. V.1. Kesimpulan. Kesimpulan dari penelitian ini adalah sebagai berikut.

BAB V. KESIMPULAN, SARAN DAN RINGKASAN

V.1. Kesimpulan

Kesimpulan dari penelitian ini adalah sebagai berikut.

1. Ekspresi protein BMP-7 daerah intraglomeruler dan ekstraglomeruler pada ginjal tikus Wistar jantan yang diinduksihipertensi dengan NaCl 8% dan diterapi dengan telmisartan lebih tinggi dibandingkan kontrol negatif.

2. Fraksi volume kolagen pada daerah intraglomeruler dan ekstraglomeruler ginjal tikus Wistar jantan yang diinduksi hipertensi dengan NaCl 8% dan diterapi dengantelmisartan lebih rendah dibandingkan kontrol negatif.

V.2. Saran

Saran dalam penelitian ini adalah sebagai berikut.

1. Perlu dilakukan penginduksian tikus dengan NaCl 8% lebih dari 8 minggu untuk mengetahui apakah NaCl 8% dapat meningkatkan tekanan darah sistolik secara signifikan.

2. Perlu diukur ekspresi protein lain yang terlibat dalam sinyaling TGF-β1 dan BMP-7, seperti protein Smad, reseptor TGF-β1 dan reseptor BMP-7 dan protein lainya untuk mendapatkan data yang lebih lengkap.

3. Perlu dilakukan penginduksian hipertensi dengan metode lain, seperti angiotensin II-induced salt-sensitif hypertension,hypertensive taurine-deficient

rats, two-kidney one-clip hypertension (2K1C), one-kidney one-clip hypertension (1K1C), two-kidney two-clip hypertension (2K2C), spontaneous hypertensive non–insulin-dependent diabetes (NIDD) rats dan borderline hypertensive ratsapabila peneliti menargetkan pengaruh hipertensi terhadap fibrosis organ tikus.

V.3. Ringkasan

V.3.1. Latar Belakang

Hipertensi primer atau esensial merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat yang utama.Pada 2005 kira-kira lebih dari 1 milyar (14%) penduduk di seluruh dunia menderita hipertensi. Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit atau gangguan kardiovaskuler, serebrovaskuler, dan penyakit ginjal (Blaustein et al., 2012) yang berkaitan erat dengan terjadinya fibrosis pada beberapa organ, seperti jantung, ginjal, hepar, dan pembuluh (Cox et al., 2012).

Peningkatan tekanan darah biasanya disebabkan oleh kombinasi berbagai faktor (multifaktorial).Bukti-bukti epidemiologik menunjukkan adanya faktor keturunan (genetik), ketegangan jiwa dan faktor lingkungan dapat berperan dalam perkembangan hipertensi (Beevers et al., 2001), tetapi konsumsi natrium cloride (NaCl) berlebihan merupakan faktor utama yang dapat menyebabkan hipertensi dan sebagai penyebab utama penyakit kardiovaskuler dan penyakit ginjal di seluruh dunia (He, 2010).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan hewan model menunjukkan bahwa NaCl 8% dapat menginduksi hipertensi pada Spontaneously hypertensive rats (SHRs) dan normotensive Wistar-Kyoto rats(NWKYs)(Yu et al., 1998).Mekanisme penginduksian itu diduga melalui pengaktifan angiotensin II oleh ion natrium melalui jalur aldosterone→endogenous oabain(EO)→angiotensin II(Leenen, 2010). Angiotensin II menstimulasi vasokontrksi dan menginduksi kalenjer adrenal mensekresi aldosteron. Selanjutnya aldosteron menstimulasi tubulus distal untuk mereabsorpsi natrium dan air(Dendorfer & Dominiak, 2004; Starr and McMillan, 2012). Selain itu, angiotensin II juga dapat menginduksi perubahan fibroblast menjadi miofibroblast melalui jalur transforming growth factor-beta1(TGF-β1). Miofibroblast menghasilkan matriks ekstra seluler dalam jumlah banyak sehingga terjadi penumpukan matriks ekstraseluler pada daerah tubulointerstisial (Mezzano et al., 2001).

β1 merupakan sitokin yang berperan dalam pembentukan fibrosis. TGF-β1 juga dapat menurunkan ekspresi BMP-7 pada sel epitelial tubulus proksimal, sehingga menyebabkan ekspresi BMP-7 menjadi sangat berkurang selama terjadi fibrosis ginjal (Gould et al. , 2002 dalam Kalluri & Zeisberg, 2003), sedangkan menurut Bramlage et al. (2010) bahwa penghambatan jalur fibrosis melalui TGF-β1 mampu meningkatkan ekspresi gen BMP-7 pada penderita nefrosklerosis hipertensi, fibrosis tubulointerstisial, dan nefropati diabetik.

Salah satu obat antihipertensi yang digunakan secara luas adalah angiotensin receptor blockers (ARBs), misalnya telmisartan. Selain memblok reseptor

angiotensin, telmisartan juga berperan sebagai ligand parsial agonis peroxisome proliferatoractivatedreceptor-γ (PPAR-γ), sehingga dapat mengaktifkan PPAR-γ (Chambers, 2008; Funao et al., 2009). Pengaktifan tersebut menyebabkan PPAR-γ membentuk heterodimer dengan retinoid X receptors (RXRs) sehingga terbentuk korepressor yang dapat menghambat ekspresi gen TGF-β1 (Rotman & Wahli, 2013).

Berdasarkan uraian tersebut, pemberian telmisartan pada hewan model yang diinduksi dengan NaCl 8% diduga dapat berpotensi menjadi antifibrosis, yakni dengan mengukur ekspresi protein BMP-7 dan fraksi volume kolagen karena kedua protein tersebut sangat berperan penting dalam jalur fibrosis. Terputusya jalur fibrosis melalui TGF-β1 menyebabkan konsentrasi BMP-7 meningkat dan fraksi volume kolagen menurun. Penelitian mengenai ekspresi protein BMP-7, TGF-β1, dan fraksi volume kolagen pada fibrosis sudah ada beberapa peneliti yang melakukan, tetapi beberapa hasil dari penelitian tersebut masih kontroversial, seperti menurut Wang et al. (2001) bahwa BMP-7 tidak mempengaruhi ekspresi TGF-β1 pada penderita CKD yang disebabkan oleh DM. Berbeda dengan Kalluri & Zeisberg (2003) dan Weiskirchen et al. (2009) BMP-7 dapat mereduksi ekspresi TGF-β1 pada organ fibrosis, sehingga penelitian ini masih perlu dilakukan.

V.3.2. Tinjauan Pustaka

Secara klinis dikenal dua jenis hipertensi yaitu hipertensi primer (hipertensi esensial) yang penyebabnya tidakdiketahui dan hipertensi sekunder yang penyebabnya diketahui(Nadeak, 2012).

V.3.2.2. Faktor-Faktor yang Menginduksi Hipertensi 7. Natrium klorida (NaCl)

8. Penyakit ginjal

9. Faktor genetik (Keturunan) 10. Penyakit tiroid

11. Stres kejiwaan

12. Peningkatan sympatetic tone V.3.2.3. NaCl Induksi Fibrosis Ginjal

Saat ini banyak peneliti yang menghubungkan antara konsumsi NaCl yang berlebihandengan hipertensi dan fibrosis ginjal pada manusia dan hewan model, tetapi mekanisme yang menjelaskan hal tersebutbelum banyak diketahui (Cox et al., 2012). Menurut Yu et al. (1998), Leenen (2010) dan Hovater & Sanders (2012) bahwa NaCl dapat menginduksi fibrosis pada ginjal karena ion natrium dari NaCl dapat mengaktifkan angiotensin II melalui jalur aldosterone→EO→angiotensin II.Selanjutnya, angiotensin II dapat menginduksi perubahan fibroblast menjadi miofibroblast melalui jalur TGF-β1.Miofibroblast menghasilkan matriks dalam jumlah banyak sehingga terjadi penumpukan matriks ekstraseluler pada daerah tubulointerstisial.

V.3.2.4. Transforming Growth Factor Beta1 (TGF-β1)

TGF-β1 merupakan sitokin yang berperan dalam memediasi fibrosis organ, termasuk ginjal. Berat molekul TGF-β1 yakni 25 kD. Beberapa faktor yang menstimulasi produksi TGF-β1 adalah angiotensin II, insulin-like growth factor-1(IGF-1), endotelin-1, iskemia, glukosa dan faktor natriuretik atria. TGF-β1 juga dapat melakukan autoinduksi untuk ekspresinya sendiri (Eddy, 2000). TGF-β1 dapat berfungsi sebagai regulator yang utama dalam deposisi matriks ekstraseluler dan fibrogenesis.TGF-β1 menstimulasi sintesis protein matriks ekstraseluler dan menghambat degradasi matriks dengan meningkatkan aktivitas penghambat protease dan menurunkan jumlah protease. Di samping itu TGF-β1 menstimulasi sintesis reseptor protein matriks seperti integrin dan osteopontin (Fukuda et al., 2001; Gordon & Blobe, 2008).

V.3.2.5. Telmisartan Sebagai Ligand PPAR-γ

Formula empiris dari telmisartan adalah C33H30N4O4 ([1,1’- biphenyl]- 2-carboxylic acid, 4’-[(1,4’-dimethyl-2’-propyl[2,6’-bi-1H-benzimidazol-1’-yl)methyl]-(CAS) (Gambar 2.2).Afinitas telmisartan terhadap terhadap angiotensin receptor-I (AR-I) 3000 kali lebih besar daripada afinitas telmisartan terhadap (AR-II). Telmisartan merupakan senyawa yang lipofilik dengan koefesien partisi log P=3.2 (n-octanol/buffer at pH 7.4), sehingga menyebabkan telmisartan dapat melakukan absorpsi oral dan penetrasi jaringan secara sempurna (Wienen et al., 2000; Al-Nimer,

2012).Telmisartan merupakan salah satu contoh golongan ARB.Saat ini, ARB digunakan secara luas sebagai agen terapi hipertensi (Funao et al., 2009).(Al-hejjaj et al., 2011; Frampton, 2011).Telmisartan merupakan ligand agonis parsial PPAR-γ dan merupakan salah satu contoh modulator PPARγ yang selektif.

V.3.2.6. Bone Morphogenetic Protein (BMP)-7

BMP-7 merupakan protein homodimerik dengan berat molekul 35-kDa.Ekspresi BMP-7 paling tinggi pada ginjal, yakni pada daerah tubulus distal dan diktus kolektivus.BMP-7 dapat menghambat TGF-β1 yang menginduksi transisi epitelial menjadi mesenkimal dengan mereinduksi E-cadherin yang merupakan molekul adhesi sel epitel (Zeisberget al., 2003; Bramlage et al., 2010). Kompleks BMP-7 secara struktural serupa dengan kompleks TGF-β1 (Gregory et al., 2005).

V.3.2.7. Hubungan Antara TGF-β1 dengan BMP-7

Ligand antagonis BMP-7 terdiri dari noggin, follistatin dan gremlin.Dari ketiga ligand tersebut hanya satu yang mengalami peningkatan pada ginjal tikus yang mengalami fibrosis karena DM yakni gremlin.Peningkatan tersebut disebabkan oleh aktivitas TGF-β1.Peningkatan gremlin dapat mereduksi bioaktivitas BMP-7 (Wang et al., 2001; Selman et al., 2008).

rhBMP-7 dapat menghentikan translokasi Smad-2/-3 pada sinyaling TGF-β1 dan kombinasi smad-6 dan reseptor BMP-7 dapat menyebabkan disintegrasi

Smad-2, sehingga dapat menghentikan terbentuknya fibrosis pada organ (Zhong et al., 2013; Zhang et al, 2014).

V.3.2.7.8. Kolagen

Struktur dan stabilitas heliks rangkap tiga kolagen diperoleh melalui struktur kristal dan pendekatan biofisika modern. Adanya ikatan hidrogen pada struktur kristal ini penting untuk membentuk heliks rangkap tiga. Struktur heliks rangkap tiga kolagen ditunjukkan pada gambar 2.6(Shoulders & Raines, 2009).

V.3.3. Cara Penelitian

V.3.3. 1.Persiapan hewan coba

f. Hewan modeldipelihara di Laboratorium Farmakologi FK UGM.

g. Dikandangkan dalam dalam kandang individu, sehingga setiap kandang berisi 1 ekor tikus.

h. Diberi makan berupa pellet produksi PT. Japfa Comfeed Indonesia, Tbk serta diberi air minum secukupnya.

i. Diletakkan dalam ruang bersuhu 20-240C, siklus gelap-terang selama 12 jam. j. Sebelum dilakukan perlakuan, tikus dilakukan aklimatisasi selama maksimal

tujuh hari.

4. Telmisartan 40 mg digerus dengan mortal sampai halus.

5. Telmisartan ditambahkan aquades sampai volume 40 mL, kemudian digoyang sampai rata di dalam botol sehingga terbentuk suspensi telmisartan.

6. Suspensitemisartan diambil dengan spuit injeksi (alat sonde) sesuai dengan dosis tikus yang telah ditentukan untuk dimasukkan langsung ke dalam lambung.

V.3.3.3. Perlakuan hewan coba

Langkah-langkah kerja yang dilakukan untuk pengelompokan hewan coba dan pemberian dosis NaCl dan telmisartanadalah sesuai dengan yang dilakukan oleh Younis et al. (2010), Matsumura et al.(2011), Liu et al. (2011) dan Jawi et al. (2012).

g. Hewan coba dikelompokkan menjadi 5 kelompok dan masing-masing kelompok terdiri dari 5 ekor tikus putih jantan (Rattus norvegicus) galur Wistar. Kelompok II, III, IV dan V semuanya diinduksi dengan NaCl 8% selama 8 minggu dengan rincian sebagai berikut.

 Kelompok 1: Hewan coba tanpa perlakukan.

 Kelompok 2: Hewan coba diberi secara per oral NaCl dengan dosis 2% berat badan per hari disertai pemberian aquadest sebanyak 5 ml.

 Kelompok 3: Hewan coba diberi secara per oral NaCldengan dosis 2% berat badan per hari disertai pemberian telmisartan dengan dosis 3 mg/kgBB per hari.

 Kelompok 4: Hewan coba diberi secara per oral NaCldengan dosis 2% berat badan per hari disertai pemberian telmisartan dengan dosis 6 mg/kgBB per hari.

 Kelompok 5: Hewan coba diberi secara per oral NaCldengan dosis 2% berat badan per hari disertai pemberian telmisartan dengan dosis 12 mg/kgBB per hari.

h. Tekanan darah hewan coba diukur setiap minggu dengan menggunakan tail-cuff detection system.

i. Setiap hari hewan coba diberi makanan berupa pellet sebanyak maksimal 20 gram/ekor /hari dan diberi minum berupa air mineral secara ad libitum.

j. Di akhir percobaan tikus terlebih dahulu dianestesi, kemudian dikorbankan dengan cara dislokasi leher, setelah tikus mati kemudian dibedah untuk diambil organ ginjalnya.

k. Tikus telah dibedah, kemudian dijahit telebih dahulu pada daerah pembedahan. l. Selanjutnya diserahkan kepada pihak Laboran Laboratorium Farmakologi FK

UGM untuk dilakukan kremasi dengan incenerator.

V.3.3.4. Penentuan Ekspresi Protein BMP-7 dan Fraksi Volume Kolagen

Penentuan ekspresi protein BMP-7 dilakukan dengan teknik imunohistokimia dan pengecatan kolagen dilakukan dengan picrosirius red staining.Pengukuran persentase ekspresi protein BMP-7 dan fraksi volume kolagen dilakukan dengan imageJ software.

V.3.4. Hasil dan Pembahasan V.3.4.1 Hasil

1. Pengaruh Telmisartanterhadap Tekanan Darah Sistolik Tikus yang Diinduksi NaCl 8%

Hasil uji paired samples t test kelompok I (kontrol negatif I tanpa perlakuan NaCl 8% dan telmisartan) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan rata-rata tekanan darah sistolik pada minggu ke-0 dan minggu ke-8 dengan signifikansi 0,73>0,05 artinya tekanan darah sistolik pada kelompok I cukup konstan (Lampiran III.1.1).

Hasil uji paired samples t test kelompok II (kontrol negatif II) menunjukkan bahwa rata-rata tekanan darah sistolik lebih tinggi pada minggu ke-8 setelah diinduksi hipertensi dengan NaCl ke-8% tanpa telmisartan dibandingkan pada minggu ke-0 dengan signifikansi 0,06 tetapi secara statistik tidak bermakna karena p>0,05 (Lampiran III.1.2).

Hasil uji paired samples t test kelompok III menunjukkan bahwa rata-rata tekanan darah sistolik lebih tinggi pada minggu ke-8 setelah diinduksi hipertensi dengan NaCl 8% dan diterapi dengan telmisartan 3 mg/kg BB dibandingkan pada minggu ke-0 dengan signifikansi 0,006<0,05 dan secara statistik berbeda secara bermakna (Lampiran III.1.3).

Hasil uji paired samples t test kelompok IV menunjukkan bahwa rata-rata tekanan darah sistolik lebih tinggi pada minggu ke-8 setelah diinduksi hipertensi dengan NaCl 8% dan diterapi dengan telmisartan 6 mg/kg BB dibandingkan pada

minggu ke-0 dengan signifikansi 0,061 tetapi secara statistik tidak bermakna karena p>0,05 (Lampiran III.1.4).

Hasil uji paired samples t test kelompok V menunjukkan bahwa rata-rata tekanan darah sistolik lebih rendah pada minggu ke-8 setelah diinduksi hipertensi dengan NaCl 8% dan diterapi dengan telmisartan 12 mg/kg BB dibandingkan pada minggu ke-0 dengan signifikansi 0,008<0,05 dan secara statistik berbeda secara bermakna (Lampiran III.1.5).

2. Efek Telmisartan terhadap Ekspresi Protein BMP-7 Ginjal Tikus yang Diinduksi NaCl 8%

Hasil uji H (Kruskal-Wallis) menunjukkan bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata ekspresi protein BMP-7 intraglomeruler berdasarkan kelompok (p=0,018<0,05) (Lampiran III.2.3).

Hasil uji H (Kruskal-Wallis) menunjukkan bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata data ekspresi protein BMP-7 ekstraglomeruler berdasarkan kelompok (p=0,025<0,05) (Lampiran III.3.3).

3. Efek Telmisartan terhadap Fraksi Volume Kolagen Ginjal Tikus yang Diinduksi NaCl 8%

Hasil uji F (ANOVA) menunjukkan bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata fraksi volume kolagen intraglomeruler berdasarkan kelompok (p=0,01<0,05) (Lampiran III.4.3).

Hasil uji F (ANOVA) menunjukkan bahwa ada perbedaan tetapi secara statistik tidak bermakna rata-rata fraksi volume kolagen ekstraglomeruler berdasarkan kelompok (p=0,059>0,05) (Lampiran III.5.4).

4. Korelasi Telmisartan dengan Tekanan Darah Sistolik

Hubungan antara telmisartan dengantekanan darah sistolik adalah lemah dan secara statistik tidak bermakna (p>0,05).

5. Korelasi telmisartan terhadap ekspresi protein bmp-7 dan fraksi volume kolagen Apabila dosis telmisartan ditingkatkan maka tekanan darah sistolik semakin rendah, ekspresi protein BMP-7 semakin tinggi dan fraksi volume kolagen mengalami penurunan.

V.3.4.1 Pembahasan

Cox et al. (2012) menjelaskan bahwa garam dapat menginduksi fibrosis pada jantung, ginjal dan pembuluh darah.Di samping itu, dua studi terpisah pada pasien kohort menunjukkan bahwa konsumsi garam yang tinggi dapat menyebabkan fibrosis.Yu et al. (1998) juga menjelaskan bahwa garam dapat menginduksi fibrosis pada ginjal, ventrikel kiri dan arteri intramiokardial pada SHRs dan WKYs melalui sinyaling TGF-β1. Fibrosis ginjal dapat menyebabkan kelemahan ginjal sehingga memburuk kondisi ginjal dan akhirnya menyebabkan end stage renal disease (ESRD). Terjadinya fibrosis pada organ ginjal dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis dan akut serta peningkatan tekanan darah.

Pada penderita penyakit ginjal kronis dan akut ekspresi BMP-7 mengalami penurunan, sedangkan ekspresi TGF-β1 mengalami peningkatan.Restorasi fisiologi ekspresi BMP-7 pada ginjal berasosiasi dengan regenerasi struktur ginjal.Oleh karena itu, TGF-β1 dapat berperan sebagai molekul yang memperparah kerusakan

ginjal, sedangkan BMP-7 merupakan molekul yang berperan sebagai renoprotektif (Zeisberget al., 2004).

Aktifitas sinyaling TGF-β dipengaruhi oleh P-Smad2.Posforilasi Smad2 disebabkan oleh adanya ikatan antara TGF-β1 dan reseptornya.Sebaliknya, Smad6 dan kombinasi bone morphogenetic protein receptor type-I (BMPR-1) dapat mencegah posforilasi Smad2 dan menyebabkan disintegrasi kompleks Smad-dua (Zhanget al., 2014). Di samping itu, Zhong et al. (2013) menjelaskan bahwa rhBMP-7 dapat menghentikan translokasi nuklear Smad-2/-3 pada primary hepatic stellate cells (PHSCs) dan hepatosit, sehingga fibrosis organ liver tidak terbentuk. Mekanisme translokasi nuklear Smad-2/-3 pada liver dan ginjal sama-sama diaktifkan oleh TGF-β1 yang menginduksi terbentuknya fibrosis.Oleh karena itu, peningkatan ekspresi BMP-7 dapat mencegah fibrosis ginjal dengan mekanisme disintegrasi kompleks Smad-2 dan penghambatan translokasi Smad-2/-3.

Peningkatan bioaktivitas TGF-β1 menyebabkan peningkatan sintesis kolagen pada ginjal. Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada arteri kelompok tikus Wistar yang diinduksi garam tinggi (8%) menunjukkan bahwa terjadi peningkatan pada fraksi volume kolagen, tekanan darah, ketebalan media, diameter lumen, rasio media dengan lumen dan persentase ekspresi positif PCNA dibandingkan dengan kelompok kontrol (p<0,05), sedangkan pada kelompok telmisartan terjadi penurunan pada variabel-variabel tersebut dibandingkan kontrol (p<0,05). Dengan demikian, makanan yang mengandung banyak garam dapat meningkatkan tekanan darah dan menurunkan aktivitas pompa ion, sedangkan telmisartan dapat

menghambat proliferasi otot polos vaskuler, akumulasi kolagen dan mencegah hipertensi (Shanget al., 2012).

Penelitian yang dilakukan pada manusia menunjukkan bahwa telmisartan dengan dosis 40-80 mg/hari dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna pada pasien hipertensi yang disertai dengan CKD17. Hal yang sama juga ditunjukkan oleh Shimizu et al. dan Carrillo et al. bahwa telmisartan dapat mengurangi tekanan darah sistolik pasien dari 174±13 mmHg menjadi 143±22 mmHg (P<0,01) selama enam minggu pada 16 pasien (Carrillo et al., 2004 &Shimizuet al., 2012).

Studi klinis telmisartan terus dikembangkan untuk mengetahui efek telmisartan pada pasien hipertensi yang disertai dengan gangguan ginjal, jantung dan vaskuler (Goebelet al., 2006). Telmisartan berfungsi memblok reseptor angiotensin dan sebagai ligand parsial agonis PPAR-γ sehingga PPAR-γ dapat melakukan heterodimerisasi dengan RXRs yang dapat menginduksi terbentuknya korepressor penghambat ekspresi gen TGF-β1. Penghambatan tersebut menyebabkan ekspresi BMP-7 mengalami peningkatan.

Dengan demikian, telmisartan dapat menurunkan ekspresi TGF-β1 dan meningkatkan ekspresi BMP-7 sehingga menyebabkan fraksi volume kolagen dan tekanan darah sistolik menjadi lebih rendah.

V.3.5. Kesimpulan dan Saran

Kesimpulan dari penelitian ini yakni ekspresi protein BMP-7 lebih tinggidan fraksi volume kolagen lebih rendah pada daerah intraglomeruler dan ekstraglomerulerginjal tikus Wistar jantan yang diinduksi hipertensi dengan NaCl 8% dan diterapi dengan telmisartan dibandingkan kontrol positif.

Dari penelitian ini dapat disarankan perlunya dilakukan penginduksian tikus dengan NaCl 8% lebih dari 8 minggu untuk mengetahui apakah NaCl 8% dapat meningkatkan tekanan darah sistolik secara bermakna dan perlu diukur ekspresi protein lain yang terlibat dalam sinyaling TGF-β1 dan BMP-7 untuk mendapatkan data yang lebih lengkap. Dan juga apabila peneliti ingin mengetahui pengaruh hipertensi terhadap fibrosis maka dapat menginduksi hipertensi dengan metode yang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Al-Hejjaj, W.K.G., Numan, I.T., Al-Sa’ad, R.Z. and Hussain, S.A., 2011. Anti-inflammatory activity of telmisartan in rat models of experimentally-induced chronic inflammation: Comparative study with dexamethasone. Saud. Pharm. J. 19(1):29–34.

Al-Nimer, M., 2012. Significant beneficial effect of AT-1 receptor blockers (sartans) in stroke.Neuroscience 17(1):6-15.

Badyal, D.K., Lata, H. andDadhich, A.P., 2003. Animal Models Of Hypertension And Effect Of Drugs.Indian. J. Pharmacol 35:349–362.

Baltatzi, M., Ch, S. and Hatzitolios, A., 2011. Role of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in hypertension of chronic kidney disease and renoprotection.Hippokratia 15(1):27–32.

Batuman, V., 2012. Hypertension: Salt and Hypertension: An Evolutionary Perspective.Hypertension 1(3):1–3.

Beevers, G., Lip, G.Y.H. and O’Brien, E., 2001. ABC of Hypertension “The Pathophysiology of Hypertension”. BMJ 322: 912-916.

Biocare Medical, -. MACH 1 Universal HRP-Polymer Detection.Biocare Medical LLC, Concord, USA.

Biolegend, 2008. Immunohistochemistry Protocol for Paraffin-Embedded Sections.[serial online] [cited 2014 April 16]. Available from: www.biolegend.com.

Blaustein, M.P., Leenen, F.H.H., Chen L., Golovina, V.A., Hamlyn, J.M., Pallone, T.L., Huysse, J.W.V., Zhang, J. andWier, W.G., 2012. How NaCl raises blood pressure: a new paradigm for the pathogenesis of salt-dependent hypertension. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol.302:H1031–H1049, 2012.

Bramlage, C. P., Tampe, B., Koziolek, M., Maatouk, I., Bevanda, J., Bramlage, P. and Müller, G. A., 2010. Bone Morphogenetic Protein (BMP)-7 expression is decreased in human hypertensive nephrosclerosis. BMC. Nephrol.11:31.

Campbell, S., Woods, M., and Sankey, J., 2008, Chronic kidney disease and the primary health care framework. Ren. Soc. Aust. J.4(2): 81-89.

Carrillo, J.Z.P., Fernandez, M., Barrera, M., Bahena, J., Estrella, M., Ruiz, R.O., Lepe, L., Arriaga, R., Bonilla, C., Fonseca, S., Miranda, S., Segovia, Viesca, C.M.D.C.G.A., 2004. Effect of telmisartan 80 mg once daily on 24-h blood pressure profile in patients with mild-to-moderate hypertension failing to respond to prior antihypertensive therapy. Int. J. Clin. Pract. 58 (145):9–15.

Chambers, S., 2008. Telmisartan an effective antihypertensive for 24-hour blood pressure control. Drugs in Context. 4(1):1–14.

Chopra, S., Cherian, D., and Jacob1, J.J., 2011. The thyroid hormone, parathyroid hormone and vitamin D associated hypertension. Indian. J. Endocrinol. Metab. 15(l4): S354–S360.

Cox, N., Pilling, D. andGomer, R.H., 2012. NaCl Potentiates Human Fibrocyte Differentiation. Plos One 7(9):1-9.

Delerive, P., Martin-nizard, F., Chinetti, G., Trottein, F., Najib, J., Duriez, P. and Fruchart, J., 1999. Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Activators Inhibit Thrombin-Induced Endothelin-1 Production in Human Vascular Endothelial Cells. Cir. Res 85: 394-402.

Dendorfer, A. andDominiak, P., 2004. Cardiovascular and renal function of angiotensin II type-2 receptors.Cardiovasc. Res. 62:460–467.

Diapath, 2013. Diapath Special Stains Handbook. Diapath S.P.A.Via Savoldini, Italy. Dornas, W.C. and Silva, M.E., 2011. Animal models fo r the study of arterial

hypertension. J. Biosci.36(4): 731– 737.

Dube, P.H., Almanzar, M.M., Frazier, K.S., Jones, W.K., Charette., M.F. and Paredes, A., 2004. Osteogenic Protein-1: Gene Expression and Treatment in the Rat Remnant Kidney Model. Toxicol. Pathol. 32: 384-392.

Dudley, A.T. andKaren, M., 1995. A requirement for bone morphogenetic protein-7 during development of the mammalian kidney and eye. Genes. Dev. 9:2795-2807. Eddy, A.A., 2000. Molecular basis of renal fibrosis. Pediatr. Nephrol.15:290–301. Fatchiyah, Arumingtyas, E.L., Widyarti, S., and Rahayu, S., 2011. Biologi Molekuler

Frampton, J.E., 2011. A review of its use in cardiovascular disease prevention.Drugs 71(6):651–677.

Fujita, K., Yoneda, M., Wada, K., Mawatari, H., Takahashi, H., Kirikoshi, H. and Terauchi, Y., 2007. Telmisartan, an angiotensin II type 1 receptor blocker , controls progress of nonalcoholic steatohepatitis in rats. Dig. Dis. Sci.52:3455– 3464.

Fukuda, K., Yoshitomi, K., Yanagida, T., Tokumoto, M. and Hirakata, H., 2013. Quantification of TGF-β1 mRNA along rat nephron in obstructive nephropathy.Am. J. Physiol.- Ren. Physiol. 281:F513–F521.

Funao, K., Matsuyama, M., Kawahito, Y., Sano, H., Chargui, J., Touraine, J. and Yoshimura, R., 2009. Telmisartan as a peroxisome proliferator-activated receptor-Á ligand is a new target in the treatment of human renal cell carcinoma. Mol. Med. Rep. 2:193-198.

Godin, R. E., Takaesu, N. T., Robertson, E. J., and Dudley, A. T., 1998. Regulation of BMP7 expression during kidney development. Development 125: 3473-3482. Goebel, M.,Clemenz, M. and Unger, T., 2006. Effective treatment of hypertension by

AT1 receptor antagonism: the past and future of telmisartan. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 4(5): 615–629.

Gordon, K.J. and Blobe, G.C., 2008. Role of TGF-β superfamily signaling pathways in human disease. BBA–Mol. Basis. Dis. 4:1782-197.

Gould, S.E., Day, M., Jones, S.S. andDoai, H., 2002. BMP-7 regulateschemokine, cytokine, and hemodynamic gene expression inproximal tubule cells. Kidney. Int.61:51-60.

Gregory, K.E., Ono, R.N., Charbonneau, N.L., Kuo, C., Keene, D.R., Bächringer, H.P. and Sakai, L.Y., 2005. Glycobiology and extracellular matrices : the prodomain of BMP-7 targets the BMP-7 complex to the extracellular matrix.J.Biol. Chem.280:27970-27980.

Grisk, O., and DiBona, G.F., 1997. Rats Cardiopulmonary Baroreflex in NaCl-Induced Hypertension in Borderline Hypertensive. Hypertens. 29:464-470.

Grimm, P.C., Nickerson, P., Stern, E., Jeffery, J., Gough, J., Mckenna, R., and Rushl, D.N., 2003. Computerized Image Analysis of Sirius Red–Stained Renal Allograft

Biopsies as a Surrogate Marker to Predict Long- Term Allograft Function. J. Am. Soc. Nephrol. 14: 1662–1668.

He, F.J., Jenner, K.H., MacGregor, G.A. andAvenue, G., 2012. Telmisartan exerts renoprotective actions via peroxisome. Hypertension.59:308-316.

Hewitson, T.D., 2009. Renal tubulointerstitial fibrosis: common but never simple.Am. J. Physiol.- Ren. Physiol. 296:1239–1244.

Hidayat, A., Wiradisastra, K., Hernowo and Achmad, T.H., 2011. Ekspresi Bcl-2 dan Caspase-3 pascapaparan hipoksia hipobarik intermiten. MKB. 43 (4):166-170. Hovater, M.B. and Sanders, P.W., 2013. Effect of dietary salt on regulation of TGF-β in

the kidney. Semin. Nephrol. 32(3):269–276.

Hruska, K.A., Saab, G., Chaudhary, L.R., Quinn, C.O., Lund, R.J., and Surendran, K., 2004. Kidney-Bone, Bone-Kidney, and Cell-Cell Communications in Renal Osteodystrophy. Semin. Nephrol. 24(1): 25-38.

Izumi, N., Nakajima, Y., Mizuguchi, S., Inoue, K., Inagaki, Y., Suehiro, S., Saika, S., Kawada, N., Friedman, S.L. and Ikeda, K., 2006. BMP-7 opposes TGF-β1-mediated collagen induction in mouse pulmonary myofibroblasts through Id2. Am. J. Physiol.--Lung Cell Mol. Physiol. 290:L120–L126.

Jawi, I. M., Yasa, I. W. P. S., Suprapta, D. N. and Mahendra, A. N., 2012. Antihypertensive effect and eNOS expressions in NaCl-induced hypertensive rats treated with purple sweet potato. Univ. J. Med. Dent 1(9): 102-107.

Jukic, N.B., Hudolin, T., Antolic, M.R., Coric, M., Zadro, R., Kastelan, Z., Pasini, J., Pavlovic, D.B. and Kes, P., 2011., Bone morphogenetic protein-7 expression is down-regulated in human clear cell renal carcinoma. J. Nephrol. 24(01): 91- 97. JSH, 2009. Treatment of hypertension under special conditions. Hypertens. Res.32: 70–

77.

Kalluri, R. andZeisberg, M., 2003. Exploring the connection between chronic renal fibrosis and bone morphogenic protein-7. Histol. Histopathol.18:217–224.

Kanasaki, M., Nagai, T., Kitada, M., Koya, D. and Kanasaki, K., 2011. Elevation of the antifibrotic peptide N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline: a blood pressure- independent beneficial effect of angiotensin I-converting enzyme inhibitors. FTR 4 (25): 1-12.

Katzung, B.G., 2007. Basic and Clinical Pharmacology, 10th Edition. The McGraw-Hill Companies Inc, United States of America (USA).

Kotchen, T.A., 2005. Contributions of Sodium and Chloride to NaCl-Induced Hypertension. Hypertens. 45:849-850.

Kusunoki, H., Taniyama, Y., Azuma, J., Iekushi, K., Sanada, F., Rei, O., Iwabayashi, M., Okayama, K., Rakugi H. and Morishita, R., 2012. Telmisartan exerts renoprotective actions via peroxisome proliferator-activatedreceptor- g/hepatocyte growth factor pathway independent of angiotensin II type 1receptor blockade. Hypertension59:308-316.

Lan, H.Y., 2011. Diverse roles of TGF-β/Smads in renal fibrosis and inflammation.Int. J. Biol. Sci.7(7):1056-1067.

Leenen, F. H. H., 2010. The central role of the brain aldosterone –“ouabain” pathway in salt-sensitive hypertension. BBA-Mol. Basis Dis.1802:1132–1139.

Li, C., Deng, W., Liao, X., Deng, J., Zhang, Y. and Wang, D., 2013. The effects and mechanism of ginsenoside Rg1 on myocardial remodeling in an animal model of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. J. Med. Res. 18 :16.

Lijnen, P.J., Petrov, V.V., Jackson, K.C. and Fagard, R.H., 2001. Effect of Telmisartan on Angiotensin II–Mediated Collagen Gel Contraction by Adult Rat Cardiac Fibroblasts. J. Cardiovasc. Pharmacol. 38:39–48.

Lijnen, P.L., Prihadi, J.S., van Pelt, J.F. and Fagar, R.H., 2011. Modulation of Reactive Oxygen Species and Collagen Synthesis by Angiotensin II in Cardiac Fibroblasts. The Open Hypertens. J.4:1-17.

Liu, W., Wang, W., Song. S.W., Gu, X.F., Ma, X.J., Su, F.Y., Zhang, H., Liu, A.J. and Su, D.F., 2011. Synergism of telmisartan and amlodipine on blood pressure reduction and cardiorenal protection in hypertensive rats.J. Cardiovasc. Pharmacol.57(3):308-16.

Lync, M. J., Raphael, S.S., Mellor, L.D., Spare, P.D. and Inwood, M.J.H., 1969. Medical Laboratory Technology and Clinical Pathology. W.B. Saunders Company, United States of America (USA).

Markic, D., Celic, T., Spanjol, J., Grskovic, A., Bobinac, D., 2010. Expression of Bone Morphogenetic Protein-7, It´s R eceptors and Smad1/5/8 in Normal Human Kidney and R enal Cell Cancer. Coll. Antropol. 34 (2): 149–153.

Matsumura, T., Kinoshita, H., Ishii, N., Fukuda, K.,Motoshima, H., Senokuchi, T.,Taketa, K., Kawasaki, S.,Nishimaki-Mogami, T., Kawada, T., Nishikawa, T. and Araki, E., 2011. Telmisartan exerts antiatherosclerotic effects by activating in macrophages. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 31:1268-1275.

Meng, X., Chung, A. C. K. andLan, H. Y., 2013. Role of the TGF- β/BMP-7/Smad pathways in renal diseases. Clin. Sci.124:243–254.

Meneton, P., Jeunemaitre, X., Wardener, H. E. D. E. and Macgregor, G. A., 2005. Links between dietary salt intake, renal salt handling, blood pressure, and cardiovascular diseases. Physiol. Rev.86:679–715.

Mezzano, S.A., Ruiz-Ortega, M. andEgido, J., 2001. Angiotensin II and renal fibrosis. Hypertension.38:635-638.

Mozaffari, M.S.., Patel, C., Warren, B.K., and Schaffer, S.W., 2000. NaCl-Induced Hypertensive Rat Model of Non–Insulin-Dependent Diabetes: Role of Sympathetic Modulation. AJH. 13:540–546.

Mozaffari, M. S., Patel, C., Abdelsayed, R., & Schaffer, S. W., 2006. Accelerated NaCl-induced hypertension in taurine-deficient rat : Role of renal function. Kidney Int. 70:329–337.

Oparil, S., Zaman, M.A., and Calhoun, D.A., 2003. Pathogenesis of hypertension. Ann. Intern. Med. 139:761-776.

Peixoto, A.J., Orias, M., Desir, G.V., 2013. Does Kidney Disease Cuase Hypertension?. Curr. Hypertens. Rep. 15 (2): 1-2.

Pereira, L. M. M., 2004. Effect of telmisartan on preexistent cardiac and renal lesions in spontaneously hypertensive mature rats. Histol. Histopathol.19:727–733.

Qu, Y., Du, E., Zhang, Y., Li, S., Han, R. and Qiu, M., 2012. Change in the expression of bone morphogenetic protein-7 and Tamm-Hosrfall protein in the early stages of diabetic nephropathy. Nephro-Urol Mon. 4(2):466-469.4(2): 466–469.

Rahajeng, E. danTuminah, S., 2007. Prevalensi hipertensi dan determinannya di indonesia.MKI 59(12):580-587.

Rangan, G.K. and Tesch, G.H., 2007. Quantification of renal pathology by image analysis. Nephrol. 12: 553–558.

Riwidikdo, H., 2013. Statistik untuk Penelitian Kesehatan. Pustaka Rihama, Yogyakarta.

Rotman, N. and Wahli, W., 2010. PPAR modulation of kinase-linked receptor signaling in physiology and disease. Physiology 25:176–185.

Rysavá, R., Tesar, V., Merta, M., 2005. Effect of telmisartan on blood pressure control and kidney function in hypertensive, proteinuric patients with chronic kidney disease. Blood. Press. Monit. 10(4):207-13.

Satoh, M., Kashihara, N., Yamasaki, Y., Maruyama, K., Okamoto, K., Maeshima, Y., Sugiyama, H., Sugaya, T., Murakami, K. and Makino, H., 2001. Renal Interstitial Fibrosis Is Reduced in Angiotensin II Type 1a Receptor-Deficient Mice. J. Am. Soc. Nephrol. 12: 317–325.

Selman, M., Pardo, A. and Kaminski, N., 2008. Idiopathic pulmonary fibrosis: aberrant recapitulation of developmental programs?. PLoS Med.5(3):e62.

Shang, Q.H., Min, X.Q., Liu, C., Mao, W.H., Shang, Q.H., 2012.Effects Of High Salt Diet On Arterial Remodelling And The Intervention Of Telmisartan In Wistar Rats. Heart. 98(2): E1– E319.

Shimizu, Y., Yamasaki, F., Furuno, T., Kubo, T., Sato, T., Doi, Y. and Sugiura, T., 2012. Metabolic effect of combined telmisartan and nifedipine CR therapy in patients with essential hypertension. Int. J. Gen. Med. 5:753–758.

Shoulders, M. D. andRaines, R. T., 2009. Collagen structure and stability.Annu. Rev. Biochem.78:929-58.

Starr, C. and McMillan, B., 2012. Human Biology. 9th Edition. Brooks/Cole Cengage Learning, Canada.

Susic, D., Fares, H. and Frohlich, E.D., 2012. Telmisartan Prevents Excess-Salt-Induced Exacerbated (Malignant) Hypertension in Spontaneously Hypertensive Rats. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 18(2) 126-132.

Stepto, A., 1986. Stressmechanismsinhypertension. Postgrad. Med. J. 62:697-699. Sunyoto, D. dan Setiawan, A., 2013. Buku Ajar: Statistik Kesehatan. Nuha Medika,

Wang, S.N., Lapage, J. and Hirschberg, R., 2001. Loss of tubular bone morphogenetic protein-7 in diabetic nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol. 12(11):2392-2399.

Weiskirchen, R., Meurer, S. K., Gressner, O. A., Herrmann, J., Borkham-kamphorst, E., and Axel, M., 2009. BMP-7 as antagonist of organ fibrosis. Front. Biosci.14:4992-5012.

Wienen, W., Entzeroth, M., Meel, J. C. A. Van, Stangier, J., Busch, U., Ebner, T. and Hauel, N. H., 2000. A review on telmisartan : A novel, long-acting angiotensin II-receptor antagonist.Cardiovasc. Drug.Rev.18(2):127–154.

Williams College, 2002. Obesity, dieting, and blood pressure. [serial online] [cited 2013 December 10]. Available from: http://web.williams.edu/biology/Faculty_

Staff/sswoap/site/shrpic.htm.

World Health Organisation (WHO), 2010. Global Status Report on Noncommunicable Diseases. Geneva, Switzerland.

Xu, L. and Liu, Y., 2013. Administration of Telmisartan Reduced Systolic Blood Pressure and Oxidative Stress Probably Through the Activation of PI3K/Akt/eNOS Pathway and NO Release in Spontaneously Hypertensive Rats. Physiol. Res. 62: 351-359.

Younis, F., Stern, N., Limor, R., Oron, Y., Zangen, S. andRosenthal, T., 2010. Telmisartan ameliorates hyperglycemia and metabolic profile in nonobese Cohen-Rosenthal diabetic hypertensive rats via peroxisome proliferator activator receptor– γ activation. Metab.-Clin.Exp.59(8):1200-1209.

Yu, H. C. M., Burrell, L. M., Black, M. J., Wu, L. L., Dilley, R. J., Mark, E. and Johnston, C. I., 1998. Salt induces myocardial and renal fibrosis in normotensive and hypertensive rats. Circulation 98:2621–2628.

Yumin, C., Qiong, L., Zibo, X., Wei, L., Li, C., and Zuying, X., 2012. Telmisartan counteracts TGF-β1 induced epithelial–to–mesenchymal transition via PPAR-γ in human proximal tubule epithelial cells. Int.J.Clin.Exp. Pathol.5(6):522–529. Zhang, Q., Xiao, X., Li, M., Li, W., Yu, M., Zhang, H., Sun, X., Mao, L. and Xiang, H.,

2012. Telmisartan improves kidney function through inhibition of the oxidative phosphorylation pathway in diabetic rats. J. Mol. Endocrinol. 49:35–46.

Zhang, Y., Shao, L., Ma A., Guan, G., Wang, J., Wang, Y. and Tian, G., 2014. Telmisartan delays myocardial fibrosis in rats with hypertensive left ventricular hypertrophy by TGF- b1/Smad signal pathway. Hypertens. Res. 37:43–49.

Zeisberg, M., Müller, G.A. and Kalluri, R., 2004. Are there endogenous molecules that protect kidneys from injury? The case for bone morphogenic protein-7 (BMP-7). Nephrol. Dial. Transplant. 19: 759-761.

Zeisberg, M., 2006. Bone morphogenic protein-7 and the kidney : current concepts and open questions. Nephrol.Dial. Transplant.21:568–573.

Zhong, L., Wang, X., Wang, S., Yang, L., Gao, H. and Yang, C., 2013. The anti-fibrotic effect of bone morphogenic protein-7 (BMP-7) on liver fibrosis. Int. J. Med. Sci.10(4): 441-450.