FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI MUDA KE JENJANG AHLI MADYA
A.
IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL
Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER AHLI Nomor SK Jabfung terakhir :
Tanggal SK Jabfung terakhir :
Jenjang yang akan dipangku : AHLI MUDA
Alamat Rumah :
Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :
Unit Kerja :
No HP dan Alamat E-mail :
B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
a.
Pendidikan
NO Pendidikan Hasil Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai 1 Setara SLTA
2 Diploma I 3 Diploma II 4 Diploma III 5 Diploma IV 6 Sarjana 1 7 Magister 8 Dan seterusnya
b. Pelatihan/Workshop/Seminar
Verifikasi Dokumeen Portooolio Peserta Uji Komepetensi Jabatan Fungsional Kesehatan
Instansi Penyelenggara Uji :
Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta :
No Komeponen Hasil Verifikasi Bobot Nilai
Hasil Kelulusan memadai valid asli terkini
1 Komponen Utama 80% Lulus
Tidak Lulus Kegiatan pelayanan Radiologi
√ √ √ √
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a. Sertifikat Pelatihan √
b. Karya Pengembangan Profesi c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%
*Batas kelulusan meinimeal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komeposisi 80% dari komeponen utamea dan 20% dari komeponen tamebahan
*komeponen utamea wajib di lakukan dan komeponen tamebahan dapat meemeilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.
………., ………, 2017
Penguji, Ketua Tim Penguji,
(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….
Surat Pernyataan Peserta Uji
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Muda
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
………..,………2018
Peserta Uji Kompetensi
(………..)
Mengetahui,
Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung
---
---NIP NIP
Materai
6000
Cap
Instans
Komeponen Portooolio
A. KOMPONEN UTAMA
No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik
Σ Portooolio
Validasi
M V A T UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA
1
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1) Rahang Atas (maxilaris)
2) Rahang Bawah (mandibularis)
3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning)
Dokumen
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras 1) Art genu rupture meniscus
2) Art genu rupture PCL 3) Art genu rupture ACL 4) Crista Iliaca
5) Pelvis 6) Orbita
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras 1) Kepala
2) Nasopharing
3) Alat Gerak Atas (exremity superior) 4) Alat Gerak Bawah (exremity inferior) 5) Pedis Kasus OA
6) Art. genu rupture meniscus 7) Art. genu rupture PCL 8) Art. genu rupture ACL 9) Crista Iliaca
10) Nasopharing
3
Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras 1) Paraaorta dengan Doppler
2) Thyroid dengan Doppler
3) Obgyn Trimester I dengan Doppler
6) Superfisial mass dengan Doppler 7) Transvaginal dengan Doppler 8) Transrectal dengan Doppler 9) Trans cranial dengan Doppler 10) Mammae dengan Doppler 11) Vasculer Carotis
12) Vasculer Carotis dengan Doppler 13) Vasculer Ektremitas Atas
14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler 15) Vasculer Ektremitas Bawah
16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler 17) Liver 4D
18) Kandungan Empedu 4D 19) Pancreas 4D
20) Spleen 4D 21) Ginjal 4D
22) Vesica Urinaria 4D 23) Prostat 4D
24) Uterus dan Adnexa 4D 25) Obgyn Trimester I 4D
4
Melakukan Persiapan Radioterapi
1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator Traksi
2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk Kebutuhan Teknik Penyinaran
3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di Pesawat CT/ CT Simulator
4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag (bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator
5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan Pesawat CT/CT Simulator
6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy Dalam Media Film/CD/DVDV/LAN
Melakukan Radioterapi Eksternal
2) Penyinaran dengan Penggunaan Kompensator Khusus (ZIG)
Melakukan Quality Assurance (QA) dan/Quality Control (QC) 1) Melakukan Quality Assurance (QA) dan/Quality
Control (QC) Harian Alat Radioterapi
2) Melakukan Pengecekan Hasil Penghitungan (Rekalkulasi) Dosis Lapangan Penyinaran Pra QA/QS
5
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 1). Static
a) Liverscan
b) Dacrio Scintigraphy c) Hepatobiliary Scintigraphy d) Venography
2). Sidik Perkusi Miokardial dengan Tc 99 Mo Sestamibi Sidik Perkusi Miokardial dengan TI 3). Sidik Infark Miokard Akut
4). SPECT gamma camera a) Cysternography b) Brain scan
c) Renografi Captropil d) Renografi Dieresis e) Renogram ERPF f) Pharatiroid Sestamibi
g) Whole body dengan TC-Sestamibi h) Thyroid scan
i) Sistography 5). SPECT – CT
a) Thyroid scan b) Mamoscintigraphy c) Meckelscan d) Brain scan
UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MADYA
1
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1) Cone beam CT dental
2) Biopsi thorax 3) Biopsi Abdomen 4) Densitometer 5) Perfusi 6) Urologi
Dokumen 40
2
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras 1) Untuk Tindakan Radioterapi
2) Cone beam CT dental
3) Pembuluh Darah Jantung (CT cardiac) 4) Pembuluh Darah Otak
5) Angiografi Extremitas Atas 6) Angiografi Extremitas Bawah 7) Angiografi Arteri Pulmonalis 8) Angiografi Aorta Abdominalis 9) Angiografi Carotia
10) Biopsi Thorax 11) Biopsi Abdomen 12) Bronkoskopi 13) Perfusi 14) Urologi 15) Myelografi 16) Colonoscopy
3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras a. Mastoid
b. Choclea
4
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras : 1) Hipophise pada Kasus Microadenoma
2) Hipophise Pada Kasus Macroadenoma 3) Roedenoma
4) Pelvis 5) Payudara
7) Lidah
8) Angiografi thorax 9) Angiografi carotis 10) Angiografi abdominal 11) Angiografi ektremitas atas 12) Angiografi ektremitas bawah 13) Spectroscopy brain multi voxel 14) Spectroscopy brain single voxel 15) Spectroscopy payudara multi voxel 16) Spectroscopy payudara single voxel 17) Liver dynamic
18) CP (Cholangio Pancreografi) 19) Arthrography wrist joint 20) Venography Ektremitas Atas 21) Venography Ektremitas Bawah 22) Arthrography elbow
23) Arthrography shoulder 24) Arthrography genu 25) Arthrography ankle 26) Whole body difusion 27) Whole spine
28) Arteriografi otak 29) Venografi otak TOF
30) Pedis kasus plantar kapitis 31) Cochlea
32) Brain perfusi 33) Jantung 34) Jantung perfusi 35) Jantung coroner 36) Jantung stress/rest 37) Payudara dengan kontras 38) Venography ektremitas atas 39) Venography ektremitas bawah
5
2) Testis 4d
3) Vasculer vertebralis dengan Doppler 4) Common bile duct dengan Doppler 5) Jantung (echochardiografi)
6) Endobronchial
Melakukan Pelayanan Radioterapi Set up Penyinaran Total Body Iradiation (TBI) Sebagai Persiapan Radioterapi Melakukan Tindakan Radioterapi Ekternal
1) Verifikasi set up Penyinaran dengan Perangkat cone beam CT
2) Koreksi set up Penyinaran Berdasarkan Analisa Hasil Verifikasi Portal
3) Penyinaran dengan Blok MLC atau Tanpa Blok Sama Sekali
4) Penyinaran dengan Individual Blok
5) Penyinaran dengan Penggunaan Blok Standar /Manual
6) Penyinaran dengan Menggunakan Aplikator Electron 7) Penyinaran dengan Menggunakan wedge filter 8) Penyinaran dengan Menggunakan Bolus Keras Brakhioterapi Membuat Radiografi Aplikator Brachioterapi Dalam Proses Lokalisasi Target Dengan Pesawat Simulator Melakukan :
1) Quality Assurance (QA) dan/Quality Control (QC) Bulanan Alat Radioterapi
2) Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan Radioterapi (survey radiasi)
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 1) Static: Blaadpool
2) Bone scan dinamik three phase 3) SPECT – CT
9) Cysternografi 10) PET – CT
Jumlah Portofolio 200
Keterangan : 1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :
a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.
3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) :Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :
Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target
B. KOMPONEN TAMBAHAN
Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan kriteria sebagai berikut :
1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :
2 3
Keterangan :
*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
* Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan
Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lemebaga yang meengeluarkan Internasional : 50
Nasional : 30 Provinsi : 20 Kabupaten/Kota : 10
100
2. Karya Pengembangan Profesi
Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :
No Karya Tulis Berupa
Keterangan Penilaian
(Relevan/Tidak Relevan)
Skor
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit 3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota) 5 Karya Teknologi
tepat guna
a. Nama Karya b. Tahun
c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan
Keterangan :
Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
Untuk buku lampirkan buku asli
Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan
terangkan keluasan pengguna modul diklat
Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan dikatahui pimpinan instansi
Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.
Skor Penilaian Karya Pengemebangan Prooesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb : Jenis Karya
Tulis
Keterangan Kriteria Penilaian Skor
Artikel Nama jurnal, koran, majalah Volume/bulan/tahun terbit
Buku Judul buku Nomor ISBN
Penerbit dan tahun terbit
a. Internasional b. Nasional c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota
Modul/Diktat Sasaran/pemakai Lingkup pemakaian Tahun terbit
a. Kualitas Modul Baik b. Kualitas Kurang Baik
Laporan Penelitian
Judul Tahun
Status (ketua/anggota
a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota
Karya
Teknologi tepat guna
Nama Karya Tahun
Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan
a. Internasional b. Nasional c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota e. Tingkat Instansi
50 40 30 20 10
3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan
No Jenis
Penghargaan
Pemberi Penghargaan
Tingkat Tahun Penilaian (Relevan/Tidak
*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas
Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lemebaga yang meengeluarkan
Internasional : 50
Nasional : 30
Provinsi : 20
Kabupaten/Kota : 10
