FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA
PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
Foto 3x4
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Registrasi : 13.09.95/IAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : SUCIANA SEPTINI PUTRI Nomor BP : 1010842010
Tempat/Tgl. Lahir : PADANG / 11-09-1992 Jenis Kelamin : Perempuan
A g a m a : ISLAM Fakultas : ISIP
Jurusan : ILMU ADMINISTRASI NEGARA Program Studi : ILMU ADMINISTRASI NEGARA
Alamat Lengkap : JALAN PARAK ANAU SAIYO 3 NOMOR 11 PARUPUK TABING PADANG
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013
Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,
SUCIANA SEPTINI PUTRI
KARTU PESERTA KKN PPM
UNIVERSITAS ANDALAS
T.A 2012/2013
____________________________________
N a m a : SUCIANA SEPTINI PUTRI Nomor BP : 1010842010
No. Registrasi : 13.09.95/IAN Fakultas : ISIP
Jurusan : ILMU ADMINISTRASI NEGARA
Padang, - 02 - 2013
Badan Pelaksana KKN Unand,
BIODATA MAHASISWA
PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
Foto 3x4 TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor Registrasi : 13.09.95/IAN
I. KHUSUS
1. N a m a : SUCIANA SEPTINI PUTRI 2. Nomor Buku Pokok : 1010842010
3. Tempat Lahir : PADANG 4. Tanggal Lahir : 11-09-1992 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : ISIP
8. Jurusan : ILMU ADMINISTRASI NEGARA 9. Program Studi : ILMU ADMINISTRASI NEGARA 10. Semester ke : 6
11. Negeri Asal : PADANG 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER
13. E-Mail : uchinanaseptini@yahoo.co.id
II. UMUM 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : HMAN
3. H o b b y : MENONTON, MENDENGAR MUSIK 4. Penyakit Agak Berat Atau
Kronis Yang Pernah di derita : MAAG, ALERGI DINGIN, MIGRAIN
5. Alamat Lengkap : JALAN PARAK ANAU SAIYO 3 NOMOR 11 PARUPUK TABING PADANG
6. Orang Tua/ Wali
7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik
SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : SUCIANA SEPTINI PUTRI Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : ISIP
Jurusan : ILMU ADMINISTRASI NEGARA Nomor Buku Pokok (NoBP) : 1010842010
No. Registrasi KKN : 13.09.95/IAN No. HP : 085766091351
E-Mail : uchinanaseptini@yahoo.co.id
dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji :
1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas.
Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan.
Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.
Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,
SUCIANA SEPTINI PUTRI
