SALINAN PERWAL NOMOR 11 TENTANG TATA CARA SPM

(1)

SALINAN

NOMOR 11 , 2013

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 11 TAHUN 201 3

TENTANG

TATA CARA PENERBITAN SURAT PERNYATAAN MISKIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA MALANG,

Menimbang : a. bahwa a ga r k elom p ok m a s ya r a k a t m is k in ya n g

t id a k m em ilik i J a m in a n Kes eh a t a n Ma s ya r a k a t

a t a u J a m in a n Kes eh a t a n Da er a h t et a p d a p a t

m em p er oleh p ela ya n a n k es eh a t a n la n ju t a n , p er lu

m en er b it k a n S u r a t Per n ya t a a n Mis k in (S PM) ya n g

d ip er gu n a k a n s eb a ga i d a s a r p em b er ia n la yanan

k es eh a t a n la n ju t a n k ep a d a k elom p ok m a s ya r a k a t

dimaksud;

b. b a h wa b er d a s a r k a n p er t im b a n ga n s eb a ga im a n a

dimaksud dalam h u r u f a , p er lu m en et a p k a n

Per a t u r a n Wa lik ot a t en t a n g Ta t a Ca r a Pen er b it a n

Surat Pernyataan Miskin;

Mengingat : 1. Undang-Un d a n g Nom or 1 6 Ta h u n 1 9 5 0 t en t a n g

Pem b en t u k a n Da er a h -d a er a h Kot a Bes a r d a la m

lin gk u n ga n Pr op in s i J a wa -Tim u r , J a wa -Tengah,

Jawa-Ba r a t d a n Da er a h Is t im ewa Yogya k a r t a

s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h d en ga n Un d a n g-Undang

Nom or 1 3 Ta h u n 1 9 5 4 (Lem b a r a n Nega r a Republik

In d on es ia Ta h u n 1 9 5 4 Nom or 4 0 , Ta m b a h a n

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551);

2. Undang-Un d a n g Nom or 3 2 Ta h u n 2 0 0 4 t en t a n g

Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 2 5 , Ta m b a h a n

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nom or 4 4 3 7 )

(2)

Undang-Un d a n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 0 8 (Lem b a r a n

Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 5 9 ,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 4844);

S is t em J a m in a n S os ia l Na s ion a l (Lem b a r a n Nega r a

Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 2 6 ,

Nomor 4456);

Kes eja h t er a a n S os ia l (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 2 , Tambahan

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 4967);

Pela ya n a n Pu b lik (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 1 2 , Ta m b a h a n

Nomor 5038);

Kesehatan (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 4 4 , Ta m b a h a n Lem b a r a n

Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Pem b en t u k a n Per a t u r a n Per u n d a n g-undangan

(Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 1 1

Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

Indonesia Nomor 5234);

8. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 1 5 Ta h u n 1 9 8 7

t en t a n g Per u b a h a n Ba t a s Wila ya h Kot a m a d ya

Da er a h Tin gk a t II Ma la n g d a n Ka b u p a t en Da er a h

Tin gk a t II Ma la n g (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

In d on es ia Ta h u n 1 9 8 7 Nom or 2 9 , Ta m b a h a n

(3)

t en t a n g Ped om a n Pem b in a a n d a n Pen ga wa s a n

Pen yelen gga r a a n Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n

Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 5

Nom or 1 6 5 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

Indonesia Nomor 4593);

t en t a n g Pem b a gia n Ur u s a n Pem er in t a h a n a n t a r a

Pem er in t a h , Pem er in t a h a n Da er a h Pr ovin s i, d a n

Pem er in t a h a n Da er a h Ka b u p a t en / Kot a (Lem b a r a n

Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 7 Nom or 8 2 ,

Nomor 4737);

11. Per a t u r a n Pr es id en Nom or 1 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g

Pen ges a h a n , Pen gu n d a n ga n d a n Pen yeb a r lu a s a n

Peraturan Perundang-undangan;

12. Kep u t u s a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

922/Menkes/SK/ X/ 2 0 0 8 t en t a n g Ped om a n Tek n is

Pem b a gia n Ur u s a n Pem er in t a h a n Bid a n g

Kes eh a t a n a n t a r a Pem er in t a h , Pem er in t a h Da er a h

Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;

13. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 4

Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Ur u s a n Pem er in t a h a n ya n g

Men ja d i Kewen a n ga n Pem er in t a h a n Da er a h

(Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 0 8

Nom or 1 S er i E , Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h

Kota Malang Nomor 57);

Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Or ga n is a s i d a n Ta t a Ker ja

Keca m a t a n d a n Kelu r a h a n (Lem b a r a n Da er a h

Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 4 S er i D,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g

(4)

15. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 1 2

Ta h u n 2 0 1 0 t en t a n g Pela ya n a n Kesehatan

(Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Ta h u n 2010

Nomor 8 Seri E , Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h

Kota Malang Nomor 9 );

Tahun 2 0 1 2 t en t a n g Or ga n is a s i d a n Ta t a Ker ja

Din a s Da er a h (Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma lang

Ta h u n 2 0 1 2 Nom or 6 , Ta m b a h a n Lem b a r a n

Daerah Kota Malang Nomor 4);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA

PENERBITAN SURAT PERNYATAAN MISKIN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Malang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang.

3. Walikota adalah Walikota Malang.

4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Malang.

5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang.

6. Sek reta ris Din a s Kes eh a ta n a d a la h Sek reta ris Din a s Kes eh a ta n

Kota Malang.

7. Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a ta n a d a la h Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a ta n

Dinas Kesehatan Kota Malang.

8. Un it Pela k s a n a Tek n is Pu s a t Kes eh a ta n Ma s ya ra k a t ya n g s ela n ju tn ya

d is eb u t Pu s k es m a s a d a la h Un it Pela k s a n a Tek n is Pu s a t Kes eh a ta n

Masyarakat Dinas Kesehatan Kota Malang.

9. Kelurahan adalah wilayah kerja Lurah sebagai perangkat daerah dalam

(5)

10. Lurah adalah Kepala Kelurahan di wilayah Kota Malang.

11. Ru k u n Wa r ga ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t RW a d a la h b a gia n d a r i

wilayah kerja Lurah dan merupakan lembaga yang dibentuk melalui

m u s ya wa r a h p en gu r u s RT d i wila ya h k er ja n ya ya n g d it et a p k a n oleh

Lurah.

12. Ru k u n Tet a n gga ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t RT a d a la h b a gia n d a r i

wila ya h k er ja RW d a n m er u p a k a n lem b a ga ya n g d ib en t u k m ela lu i

m u s ya wa r a h m a s ya r a k a t s et em p a t d a la m r a n gk a p ela ya n a n

pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Lurah.

13. J a m in a n Kes eh a t a n Ma s ya r a k a t ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t

J a m k es m a s a d a la h b a n t u a n s os ia l u n t u k p ela ya n a n k es eh a t a n b a gi

m a s ya r a k a t m is k in d a n t id a k m a m p u ya n g iu r a n n ya d ib a ya r oleh

Pem er in t a h m ela lu i An gga r a n Pen d a p a t a n d a n Bela n ja Nega r a

(APBN).

14. J a m in a n Kes eh a t a n Da er a h ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t J a m k es d a

adalah b a n t u a n s os ia l u n t u k p ela ya n a n k es eh a t a n b a gi m a s ya r a k a t

m is k in d a n t id a k m a m p u ya n g iu r a n n ya d ib a ya r oleh Pem er in t a h

Daerah melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).

15. S u r a t Per n ya t a a n Mis k in ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t S PM a d a la h

surat pernya t a a n ya n g d ip er u n t u k k a n b a gi masyarakat yang

t er m a s u k d a la m k elom p ok m a s ya r a k a t m is k in ya n g d ip er gu n a k a n

s eb a ga i b u k t i s a h u n t u k m em p er oleh p ela ya n a n k es eh a t a n tingkat

lanjutan pada Rumah Sakit yang ditetapkan.

16. Pela ya n a n Kes eh a t a n La n ju t a n a d a la h p ela ya n a n k es eh a t a n tingkat

lanjutan bagi p er or a n ga n ya n g b er s ifa t u m u m , m elip u t i r a wa t ja la n

tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan.

17. Rawat Jalan Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat RJTL adalah

pelayanan kesehatan lanjutan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit

ya n g d it et a p k a n , ya n g d ila k s a n a k a n d i Ru m a h S a k it u n t u k

k ep er lu a n ob s er va s i, perawatan, d ia gn os is , p en gob a t a n d a n / a tau

pelayanan kesehatan lainnya dimana pasien tidak dirawat inap.

18. Ra wa t In a p Tin gk a t La n ju t ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t RITL a d a la h

pelayanan kesehatan lanjutan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit

ya n g d it et a p k a n , ya n g d ila k s a n a k a n d i Ru m a h S a k it u n t u k

(6)

pelayanan k es eh a t a n la in n ya , d im a n a pasien d ir a wa t in a p p a lin g

sedikit 1 (satu) hari.

19. Ka r t u Kelu a r ga ya n g s ela n ju t n ya disingkat KK a d a la h k a r t u

id en t it a s k elu a r ga ya n g m em u a t d a t a t en t a n g n a m a , s u s u n a n d a n

hubungan dalam keluarga serta identitas anggota keluarga.

20. Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k ya n g s ela n ju t n ya disingkat KTP a d a la h

id en t it it a s r es m i p en d u d u k s eb a ga i b u k t i d ir i ya n g b er la k u d i

seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Ma k s u d Per a t u r a n Wa lik ot a in i untuk m en ga t u r p ela k s a n a a n

penerbitan SPM agar tertib, terbuka dan tepat sasaran.

(2) Tu ju a n Per a t u r a n Wa lik ot a in i d a la m r a n gk a m en ja m in a k s es

p ela ya n a n k es eh a t a n lanjutan bagi k elom p ok m a s ya r a k a t m is k in

pada Rumah Sakit yang ditetapkan.

BAB III KETENTUAN SPM

Pasal 3

(1) S et ia p p en d u d u k Kot a Ma la n g ya n g t er m a s u k d a la m k elom p ok

masyarakat m is k in ya n g t id a k m em ilik i J a m k es m a s d a n J a m k es d a

berhak mendapatkan SPM.

(2) Kelom p ok m a s ya r a k a t miskin s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ),

adalah k elu a r ga ya n g b er d a s a r k a n p engh it u n ga n in d ik a t or yang

t er ca n t u m d a la m for m u lir S PM m em ilik i ju m la h s k or p a lin g s ed ik it

30 (tiga puluh).

(3) S PM d ib er ik a n s et ela h m a s ya r a k a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a

a ya t (2 ), m en ga ju k a n p er m oh on a n d a n m elen gk a p i p er s ya r a t a n

(7)

(4) Ru m a h S a k it ya n g d it et a p k a n wa jib m em b er ik a n p ela ya n a n

kesehatan lanjutan k ep a d a m a s ya r a k a t p em ega n g S PM s es u a i

s t a n d a r p ela ya n a n ya n g d it et a p k a n d a la m Per ja n jia n Ker ja S a m a

antara Pemerintah Daerah dengan Rumah Sakit tersebut.

(5) Da la m k on d is i ga wa t d a r u r a t d a n S PM m a s ih d a la m p r os es

p en er b it a n s ed a n gk a n m a s ya r a k a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a

a ya t (1 ), h a r u s m en d a p a t k a n p ela ya n a n k es eh a t a n d a r i r u m a h

sakit , m a k a d a p a t d ib er ik a n S u r a t Pen ga n t a r ya n g d ik elu a r k a n oleh

Ket u a RT ya n g d id a s a r k a n pada hasil p en gh it u n ga n in d ik a t or ya n g

tercantum dalam formulir SPM.

(6) Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (4), meliputi :

a. Ru m a h S a k it Ten t a r a Dr . S oep r a oen Ma la n g s eb a ga i s a r a n a

rujukan sekunder; dan

b. Ru m a h S a k it Um u m Dr . S a ifu l An wa r Ma la n g s eb a ga i s a r a n a

rujukan tersier.

(7) Pela ya n a n k es eh a t a n la n ju t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a

ayat (4 ), meliputi RJTL dan RITL.

(8) S elu r u h b ia ya p ela ya n a n k es eh a t a n ya n g t im b u l a t a s p ela ya n a n

t er h a d a p m a s ya r a k a t p em ega n g S PM d it a n ggu n g oleh Pemerintah

Daerah.

BAB IV

TATA CARA PENERBITAN SPM

Pasal 4

(1) Pemrosesan penerbitan SPM dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan.

(2) Pen ga ju a n p er m oh on a n S PM d ila k u k a n oleh p a s ien a t a u anggota

k elu a r ga p a s ien ya n g t er ca n t u m d a la m KK ya n g s a m a d en ga n

pasien.

(3) Ap a b ila p a s ien t id a k m em ilik i k elu a r ga , p en ga ju a n p er m oh on a n

S PM d ila k u k a n oleh Ket u a RT d i wila ya h p a s ien b er k ed u d u k a n

sebagaimana tercantum dalam KTP pasien.

(4) Ta t a ca r a p en er b it a n S PM m elip u t i p er s ya r a t a n a d m in is t r a s i,

mekanisme pelayanan d a n wa k t u p em r os es a n sebagaimana

(8)

(5) Bentuk Formulir S PM d a n S u r a t Pen ga n t a r d a r i Ket u a RT yang

dipersyaratkan d a la m p en ga ju a n p er m oh on a n S PM s eb a ga im a n a

tercantum dalam lampiran II Peraturan Walikota ini.

(6) Ben t u k S PM ya n g d it er b it k a n oleh Kep a la Din a s Kes eh a t a n

sebagaimana tercantum dalam lampiran II Peraturan Walikota ini.

(7) Ter h a d a p p ela ya n a n p en er b it a n S PM t id a k d ik en a k a n b ia ya apapun

kepada Pemohon.

(8) Ma s a b er la k u S PM a d a la h s ela m a 3 (t iga ) b u la n s eja k t a n gga l

ditandatangani.

BAB V

TIM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN

Pasal 5

(1) Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n b er t u ga s m ela k u k a n ver ifik a s i

terhadap kelengkapan berkas persyaratan permohonan SPM.

(2) Ha s il ver ifik a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), menjadi

b a h a n p er t im b a n ga n b a gi Kep a la Din a s Kes eh a t a n d a la m

penerbitan SPM.

(3) Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a

ayat (1), dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.

(4) S ek r et a r ia t Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n b er t em p a t di Bidang

Pelayanan Kesehatan.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 6

Den ga n b er la k u n ya Per a t u r a n Wa lik ot a in i, m a k a Keputusan Walikota

Malang Nomor : 188.45/9/35.73.112/2010 tentang Kr it er ia Kelu a r ga

(9)

Pasal 7

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n

Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h

Kota Malang.

Ditetapkan di Malang

pada tanggal 17 Januari 201 3

WALIKOTA MALANG,

t td.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

Diundangkan di Malang

pada tanggal 17 Januari 201 3

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,

ttd.

Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si Pembina Utama Madya

NIP. 19580415 198403 1 012

BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 201 3 NOMOR 11

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

(10)

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA MALANG

NOMOR : 11 TAHUN 2013

TANGGAL : 17 Januari 2013

TATA CARA PENERBITAN SPM

A. Persyaratan Administrasi

1. For m u lir S PM ya n g t ela h d iis i oleh Ket u a RT d en ga n h a s il

penghitungan/skor p a lin g s ed ik it 3 0 (t iga p u lu h ), ya n g

d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Kelu a r ga , Ket u a RT, Ket u a RW d a n

Lurah;

2. S u r a t r u ju k a n d a r i Puskesmas setempat, a t a u S u r a t

Ket er a n ga n d ir a wa t d a r i Ru m a h S a k it Ten t a r a Dr . S oep r a oen

Ma la n g/ Ru m a h S a k it Um u m Dr . S a ifu l An wa r Ma la n g apabila

pasien sudah dirawat inap di Rumah Sakit tersebut;

3. Fotokopi KK Pasien yang masih berlaku;

4. Fot ok op i KTP Pa s ien ya n g m a s ih b er laku, a p a b ila p a s ien

berumur 17 Tahun atau lebih;

5. a. Apabila permohonan diajukan oleh anggota keluarga pasien

ya n g t er ca n t u m d a la m KK ya n g s a m a d en ga n p a s ien , m a k a

m en yer t a k a n fot ok op i KTP a n ggot a k elu a r ga d im a k s u d

yang masih berlaku;

b. Ap a b ila p er m oh on a n d ia ju k a n oleh Ket u a RT d i wila ya h

p a s ien b er k ed u d u k a n s eb a ga im a n a t er ca n t u m d a la m KTP

pasien, m a k a m en yer t a k a n fot ok op i S u r a t Kep u t u s a n

Lurah tentang pengangkatan Ketua RT bersangkutan.

B. Mekanisme Pelayanan

1. Pem oh on m en yer a h k a n p er m oh on a n b es er t a b er k a s

kelengkapannya melalui Bidang Pelayanan Kesehatan;

2. Pet u ga s p a d a Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er im a d a n

meneliti kelengkapan berkas kelengkapan permohonan;

3. Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g s u d a h len gk a p d a n b en a r , p et u ga s

pada Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n m em b er i n om or r egis t er d a n

(11)

4. Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g t id a k len gk a p d a n t id a k b en a r ,

petugas pada Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n mengembalikan

p er m oh on a n b er ik u t b er k a s k elen gk a p a n n ya k ep a d a Pemohon

untuk dilengkapi dan diperbaiki;

5. Petugas pada Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n meneruskan berkas

p er m oh on a n ya n g t ela h d ir egis t r a s i k ep a d a Tim Pen gelola

Jaminan Kesehatan untuk dilakukan verifikasi;

6. Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n m en ya m p a ik a n h a s il

ver ifik a s i k ep a d a Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is

Dinas Kesehatan;

7. a. Ap a b ila b er d a s a r k a n h a s il ver ifik a s i Tim Pen gelola J a m in a n

Kes eh a t a n d in ya t a k a n la ya k u n t u k d it er b it k a n S PM,

Kepala Dinas Kesehatan menandatangani SPM;

b. Ap a b ila b er d a s a r k a n h a s il ver ifik a s i Tim Pen gelola J a m in a n

Kes eh a t a n d in ya t a k a n t id a k la ya k u n t u k d it er b it k a n S PM,

Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en er b it k a n s u r a t k et er a n ga n

p en ola k a n p en er b it a n S PM ya n g d it u ju k a n k ep a d a

Pemohon dengan menyebutkan alasan penolakannya;

8. S PM a t a u s u r a t k et er a n ga n p en ola k a n p en er b it a n S PM ya n g

t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Din a s Kes eh a t a n d iserahkan

kepada Pemohon melalui Bidang Pelayanan Kesehatan.

C. Waktu Pemrosesan

Wa k t u p em r os es a n p en er b it a n S PM oleh Din a s Kes eh a t a n paling

lama 2 (dua) h a r i k er ja , t er h it u n g s eja k p er m oh on a n b es er t a

k elen gk a p a n a d m in is t r a s in ya d it er im a len gk a p d a n b en a r s a m p a i

d en ga n S PM d it a n d a t a n ga n i Kep a la Din a s Kes eh a t a n d a n s ia p

diserahkan kepada Pemohon.

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

(12)

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA MALANG 5. Status penguasaan tempat tinggal 1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Bebas sewa/numpang

6. Luas lantai rumah tempat tinggal 1. Lebih dari 45 m2 _{2. 32} _{45 m}2 _{3. Kurang dari 32 m}2

2. Tembok kualitas rendah 3. Kayu kualitas rendah 4. Lainnya, misal : bambu, tripek

10. Kepemilikan kamar mandi/WC 1. Milik sendiri 2. Umum/bersama 3. Tidak ada

11. Sumber air bersih 1. PDAM (meteran/eceran) 2. Sumur bor/gali 3. Mata air 4. Lainnya, misal : sungai, air hujan 12. Sumber penerangan utama 1. Listrik meteran sendiri 2. Listrik nyalur tetangga 3. Non listrik 4. Tidak punya

13. Bahan bakar utama untuk

b. Jaminan Kesehatan : i. Jaminan Kesehatan Masyarakat ii. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesmas) (Jamkesda)

0. Ya 1. Tidak

(13)

Dengan memperhatikan kondisi/keadaan sos ial ek on om i, m a k a keluarga ini termasuk

dalam kategori keluarga MISKIN/BUKAN MISKIN*)

Demikian Surat Pernyataan Miskin in i k a m i b u a t dengan m em p er h a t ik a n s t a t u s kemiskinan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RW,

Kolom (4) : Isikan jenis kelamin masing-masing anggota keluarga dengan

m en u lis k a n L jik a laki-laki d a n P jik a perempuan.

Kolom (5) : Um u r ya n g d iis ik a n adalah umur masing-masing anggota keluarga pada saat ulang tahun yang terakhir (metode pembulatan ke bawah).

Kolom (6) : S t a t u s p er k a win a n ya n g d im a k s u d m en ca k u p s t a t u s p er k a win a n ya n g atau membantu memperoleh penghasilan atau keuntungan, s ehingga tidak terbatas pada p ek er ja a n for m a l s a ja , t a p i juga p ek er ja a n in for m a l seperti pekerja bebas/serabutan dan pekerja tidak dibayar.

Kolom (10) : Rata-r a t a ju m la h penghasilan selama sebulan merupakan jumlah upah/ ga ji/ p en d a p a t a n ya n g b ia s a n ya diperoleh oleh anggota k elu a r ga ya n g bekerja selama sebulan.

Pendataan dan skoring dilakukan oleh Ketua Rukun Tetangga (RT) dengan mendatangi tempat tinggal keluarga dan berwawancara langsung.

Penetapan hasil penghitungan indikator dilakukan oleh Lurah setempat.

Keluarga yang sudah mendapat Jamkesmas/Jamkesda/Jaminan Kesehatan lainnya tidak berhak menerima SPM. Informasi yang dicatat harus sesuai dengan kondisi/keadaan keluarga yang sebenarnya.

Pengisian blanko dilakukan dengan menggunakan ballpoint/tinta warna hitam.

(14)

Jumlah Kolom (3) : Jumlah seluruh anggota keluarga

Jumlah Kolom (10) : Jumlah seluruh penghasilan anggota keluarga yang bekerja

Rincian 2 : Merujuk pada anggota k elu a r ga ya n g s ed a n g sakit dan diusulkan untuk tinggal tersebut betul-betul sudah milik kepala keluarga atau salah satu anggota k elu a r ga , t er m a s u k r u m a h ya n g d ib eli secara angsuran melalui

Rincian 15 : Tempat berobat anggota keluarga adalah tempat atau fasilitas kesehatan

utama yang dituju jika terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit.

Rincian 16 : Cukup jelas.

Rincian 17 : Pr ogr a m b a n t u a n atau asuransi dimaksud t er is i Ya jik a keluarga atau

(15)

Blo k Cat at an di bawah ini digunakan untuk mencatat hal-h al lain y an g t idak tercantum dalam kuesioner !

(16)

KOP SURAT RT

RT : RW :

KELURAHAN : . . KECAMATAN : ..

SURAT PENGANTAR NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama Lengkap : ...

Alamat : ...

Pekerjaan : ...

Jenis Kelamin : ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Agama : ...

Kawin/tidak kawin : ...

Kewarganegaraan : ...

Nomor KK/KTP : ...

Keterangan lain-lain : ...

a dalah benar warga kami yang masuk kategori KELUARGA MIS KIN .

Demikian S u r a t Pen ga n t a r in i d ib u a t agar ya n g b er s a n gk u t a n mendapat

p ela ya n a n k es eh a t a n d i Ru m a h S a k it ..

Tandatangan Malang, ...

Yang bersangkutan, Ketua RT ...,

(...) (...)

No. :...

Mengetahui :

Ketua RW...,

(17)

PEMERINTAH KOTA MALANG

Alamat : JL. SIMPANG LAKSDA ADI SUCIPTO NO. 45 MALANG

Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

Den ga n in i m en ya t a k a n b a h wa s es u a i d en ga n penetapan hasil penghitungan indikator, yang tertera di bawah ini :