2019
LAPORAN KASUS
MANAJEMEN NUTRISI PERIOPERATIF
Oleh :
dr. Putu Agus Surya Panji , Sp.An, KIC
DEPARTEMEN/KSM ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RSUP SANGLAH/FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya, laporan kasus yang berjudul “MANAJEMEN NUTRISI PERIOPERATIF” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberi manfaat bagi masyarakat.
Denpasar, September 2019
Penulis
ABSTRAK
Dalam usaha kedokteran perioperatif, nutrisi merupakan salah satu permasalahan yang cenderung jauh dari perhatian surgical anesthesiologist.
Padahal, dukungan nutrisi merupakan salah satu kunci penting untuk hasil yang baik pada pasien. Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien yang masuk ke rumah sakit. Pasien kritis dengan riwayat trauma berat, sepsis atau gagal napas mengakibatkan peningkatan metabolisme dan katabolisme sehingga dapat menimbulkan malnutrisi. Nutrisi yang optimal merupakan kunci utama untuk pemeliharaan seluruh fase penyembuhan luka.
Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien kritis menyebabkan klinisi perlu mengetahui lebih lanjut tentang pemberian nutrisi perioperatif khususnya pada pasien dengan sakit kritis di Ruang Terapi Intensif.
Pasien dalam kasus ini masih diberikan nutrisi parenteral disamping enteral dikarenakan pada pasien ini masih ditemukan residu pada pemberian nutrisi enteral dikarenakan ketidakmampuan tubuh untuk menyerap nutrisi enteral tersebut. Pada pasien ini dilakukan rute vena perifer untuk nutrisi parenteral.
Pasien diberikan NaCl 0,9% sebanyak 1000 ml setiap 24 jam selama 5 hari di ruangan terapi intensif. Monitoring pemberian nutrisi pasien ini pasca operasi untuk pola makan tiga kali makan utama nasi sehari, minum susu Ensure 1 kali sehari, sarapan pagi dengan buah apel, asupan menurun 5 hari terakhir karena susah BAB dan mual muntah. Pantangan makan daging sapi dan babi. Penilaian nutrisi pasien menggunakan skor SGA. Skor SGA pasien adalah B yaitu Gizi Kurang hingga Sedang. Kebutuhan energi pasien berdasarkan BMI nya yang 19,53 kg/m2 adalah 1.162 kkal dengan protein sebesar 43,5 gram.
Kata kunci : anestesi, nutrisi, perioperatif
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...i
KATA PENGANTAR ... ii
ABSTRAK ... iii
DAFTAR ISI ...iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJUAN PUSTAKA... 2
2.1 Penilaian Status Nutrisi ... 2
2.2 Nutrisi perioperatif... 3
2.3 Nutrisi Enteral ... 4
2.4 Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Enteral ... 5
2.5 Sediaan Nutrisi Enteral ... 6
2.6 Metode Pemberian Nutrisi Enteral... 7
2.7 Nutrisi Parenteral ... 8
2.8 Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Parenteral ... 10
2.9 Sediaan Nutrisi Parenteral... 12
2.10 Keuntungan dan Kerugian Nutrisi Enteral dan Parenteral ... 14
2.11 Monitoring Pemberian Nutrisi ... 14
BAB III LAPORAN KASUS ... 17
BAB IV PEMBAHASAN ... 27
BAB V SIMPULAN ... 30
DAFTAR PUSTAKA ... 31
BAB I
PENDAHULUAN
Usaha-usaha kedokteran perioperatif meliputi evaluasi/persiapan pra- operatif, tindakan anestesi dan reanimasi intra-operatif dan tindakan anestesi dan reanimasi pasca-operatif.1 Dalam usaha kedokteran perioperatif, nutrisi merupakan salah satu permasalahan yang cenderung jauh dari perhatian surgical anesthesiologist.2
Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.1,2 Respon hipermetabolik komplek terhadap trauma akan mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi.3 Pasien kritis dengan riwayat trauma berat, sepsis atau gagal nafas mengakibatkan peningkatan metabolisme dan katabolisme sehingga dapat menimbulkan malnutrisi. Kondisi malnutrisi dapat menyebabkan disfungsi organ, meningkatkan tingkat morbiditas dan mortalitas perioperatif akibat perburukan pertahanan tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dan peningkatan biaya perawatan. 2,3
Nutrisi yang optimal merupakan kunci utama untuk pemeliharaan seluruh fase penyembuhan luka. Selain itu, pemberian dukungan nutrisi pada periode operatif tersebut dapat menurunkan komplikasi terutama infeksi berat pada pasien malnutrisi.4 Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien kritis menyebabkan klinisi perlu mengetahui lebih lanjut tentang pemberian nutrisi perioperatif khususnya pada pasien dengan sakit kritis di Ruang Terapi Intensif.
Melalui laporan kasus ini diharapkan dapat membantu dalam memahami mengenai pemberian nutrisi pada pasien intensif. Kritik dan saran sangat diperlukan dalam membantu membuat laporan ini menjadi lebih baik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penilaian Status Nutrisi
Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.1,2 Pengukuran antropometrik termasuk ketebalan lapisan kulit (skin fold) permukaan daerah trisep (triceps skin fold, TSF) dan pengukuran lingkar otot lengan atas (midarm muscle circumference, MAMC), tidak berguna banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan cenderung untuk berubah.3,5
Jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum. Level albumin yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis terjadi penurunan síntesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial, dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme albumin.4,6 Level serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.5 Level serum hemoglobin dan trace elements seperti magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan neuromuskular. Selain itu Delayed hypersensitivity dan Total Lymphocyte Count (TLC) adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai screening. Penilaian global subyektif (Subjective Global Assessment/SGA) juga merupakan alat penilai status nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan bagian dari SGA, dan bersama dengan evaluasi edema dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinan
malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk status nutrisi penderita secara keseluruhan.6 Tingkat kecukupan zat gizi pada pasien yang dirawat inap di rumah sakit ditentukan oleh 2 faktor utama yaitu : asupan zat gizi dan utilisasi biologik zat gizi. Status gizi seseorang pada hakekatnya merupakan hasil keseimbangan antara konsumsi zat- zat gizi baik kualitas maupun kuantitasnya dan utilisasi biologik zat gizi tersebut.
Status gizi akan menjadi optimal bila tubuh memperoleh cukup zat gizi dan digunakan secara efisien. Gangguan gizi dapat disebabkan oleh faktor yang bersifat primer maupun sekunder. Faktor primer bisa berupa susunan makanan yang tidak sesuai dalam kualitas maupun kuantitasnya. Sedangkan faktor sekunder meliputi semua faktor yang menyebabkan zat-zat gizi tidak sampai di sel-sel tubuh setelah dikonsumsi, diantaranya adalah akibat adanya penyakit.7,8 2.2 Nutrisi Perioperatif
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.5
Terapi nutrisi adalah penyediaan nutrisi atau nutrien baik melalui oral (regular diet, therapeutic diet seperti makanan fortifikasi, suplemen oral) atau melalui nutrisi enteral atau nutrisi parenteral untuk mencegah atau menangani malnutrisi.6 Tujuan utama nutrisi perioperatif adalah untuk meminimalkan keseimbangan protein negatif dengan menghindari kelaparan, dengan tujuan untuk menjaga otot, imunitas, dan fungsi kognitif dan untuk meningkatkan penyembuhan pasca-operatif. Nutrisi dapat diberikan melalui enteral atau parenteral.7
Terapi nutrisi perioperatif mempertahankan status gizi, mengurangi komplikasi pasca operasi dan mempercepat pemulihan setelah operasi, terutama untuk pasien malnutrisi. Selain itu, nutrisi oral atau enteral perioperatif sekarang direkomendasikan untuk menjaga mekanisme pertahanan tubuh terhadap mikroba.
Kurangnya nutrisi enteral merusak usus dan imunitas hati, pertahanan mukosa
sistemik dan pertahanan peritoneum, bahkan ketika jumlah nutrisi yang disediakan oleh nutrisi parenteral memadai. Dengan demikian, ahli bedah harus menghindari periode tanpa pemberian nutrisi oral ataupun enteral. Terapi nutrisi sangat penting bahkan setelah pasien keluar dari Rumah Sakit untuk menjaga berat badan dan mengkompensasi kelainan pada pencernaan dan penyerapan nutrisi.8
2.3 Nutrisi enteral
Nutrisi enteral adalah nutrien yang diberikan melalui saluran gastrointestinal bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik.5 Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka nutrisi enteral harus dipertimbangkan, karena nutrisi enteral lebih fisiologis.
Nutrisi enteral meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan hepar.9
Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian nutrisi dan lebih direkomendasikan daripada nutrisi parenteral.2,10 Pasien kritis yang memerlukan nutrisi enteral biasanya memerlukan pemasangan selang makanan.2 Nutrisi enteral harus dimulai sedini mungkin pada semua pasien jika tidak ada kontraindikasi, sebaiknya dalam 24 jam pembedahan. Nutrisi parenteral dipertimbangkan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai kebutuhan nutrisi penuh dengan nutrisi enteral.10 Pada pasien yang memerlukan nutrisi pasca-operatif, nutrisi enteral atau kombinasi enteral dan parenteral suplemen adalah pilihan pertama.7
Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus, mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus.9
Nutrisi enteral terbagi menjadi yaitu sebagai berikut:11 a. Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized)
Makanan ini dibuat dari beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dan dapat terkontaminasi.11 Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde yang agak besar, harganya relatif murah. Adapun contohnya sebagai berikut:
1) Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).
2) Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir, maizena)
3) Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)
4) Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendah purin untuk penyakit gout, diet diabetes)
b. Makanan / nutrisi enteral formula komersial
Formula komersial ini berupa bubuk yang siap dicairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi dan osmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi.11 Contoh formula ini adalah sebagai berikut:
1) Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi saluran gastrointestinal normal atau hampir normal
2) Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu elementar yang mengandung asam amino dan lemak yang langsung diserap usus untuk pasien dengan gangguan fungsi saluran gastrointestinal.
3) Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin), diabetes (diabetasol), gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein
4) Diet enteral tinggi serat
2.7 Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian nutrisi. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi, maka pemberian nutrisi enteral harus dipertimbangkan. Menurut North American Surgical Nutrition Summit, kontraindikasi nutrisi enteral termasuk obstruksi, iskemia, peritonitis akut, dan kurangnya kontinuitas bowel.
Selain itu, kontraindikasi relatif termasuk high-output fistulas dan malabsorpsi berat. Selain itu, syok berak dengan impaired splanchnic perfusion dan fulminant sepsis juga menjadi kontraindikasi.7
2.7 Sediaan Nutrisi Enteral
Berbagai cairan enteral mengandung jumlah protein (asam amino), karbohidrat (glukosa), lemak (trigliserida rantai sedang dan panjang), mikronutrien, makronutrien, dan elektrolit yang berbeda-beda. Karbohidrat dapat menjadi sumber sampai 90% kalori, yang meningkatkan osmolaritas dari cairan sediaan. Lemak memiliki densitas kalori yang lebih tinggi dibanding karbohidrat, dan karena tidak meningkatkan osmolaritas dari formula seperti karbohidrat, cairan iso-osmolar dapat diberikan.5 Pasien yang memiliki kondisi maldigestif atau malabsorbsi lemak, formula dengan kadar lemak yang lebih rendah (~30%) lebih dipilih.
Formula yang memberikan total nitrogen dalam bentuk protein yang cukup (1-1,5 g protein/kg/hari) atau asam amino sangat penting untuk setiap pasien.
Penggunaan sediaan rendah protein dapat dipertimbangkan pada pasien dengan disfungsi ginjal berat, tetapi dapat digunakan jumlah protein yang normal pada pasien yang dilakukan dialisis untuk mempertahankan homeostasis. Formula enteral standar juga dapat digunakan untuk pasien dengan penyakit hati kecuali pasien dengan ensefalopati hepatikum karena formula enteral atau parenteralnya mengandung asam amino rantai bercabang yang dapat memperberat ensefalopatinya. Peningkatan jumlah protein diindikasikan ketika kebutuhan nitrogen meningkat, seperti pada pasien trauma, luka bakar, atau sepsis.
Penggunaan protein yang efisien untuk anabolisme bergantung pada asupan kalori yang adekuat. Formula enteral yang mengandung glutamin, terutama ketika diberikan pada pasien dengan luka bakar, mengurangi lama perawatan rumah sakit dan ICU, terutama melalui pengurangan kejadian infeksi.11
Larutan nutrisi enteral yang tersedia memiliki komposisi yang bervariasi.
Nutrisi polimer mengandung protein utuh (berasal dari gandum, daging, isolat kedelai dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau polisakarida.9 Formula demikian memerlukan enzim pankreas saat absorbsinya. Nutrisi
elemental dengan sumber nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah menguntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam jangka panjang.12
Lipid biasanya berasal dari minyak nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai panjang, namun juga berisi trigliserida rantai sedang yang lebih mudah diserap. Proporsi kalori dari non protein seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total kebutuhan kalori. Serat diberikan untuk menurunkan insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh kolon untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vitamin dan mineral ditambahkan sampai volume yang mengandung 2000 kkal.
2.7 Metode Pemberian Nutrisi Enteral
Pemberian diberikan melalui selang makanan yang bisa diletakkan pada gaster pada pasien dengan fungsi pengosongan gaster yang adekuat dan resiko aspirasi rendah. Pada pasien dengan fungsi pengosongan gaster yang lambat, atau dengan resiko aspirasi tinggi, selang makanan sebaiknya diletakan pada usus halus. Idealnya, ujung selang akan diletakan dalam usus halus, yaitu pada transpyloric placement of a nasoenteral tube atau langsung di jejunum untuk mengurangi distensi gaster dan regurgitasi.2
Pasien yang tidak bisa makan, namun memerlukan nutrisi enteral untuk waktu yang lama, akan dilakukan percutaneous endoscopic placement of gastrostomy (PEG) tubes (ujung selang akan diletakkan di pilorus distal). Hal penting yang perlu dipastikan adalah selang makanan harus dipasangkan sebelum pemberian makanan agar mengurangi larutan nutrisi enteral masuk ke tracheobronchial tree atau kavitas abdomen.2
Metode pemberian nutrisi enteral ada 2 yaitu gravity drip (pemberian menggunakan corong yang disambungkan ke selang nasogastric dengan kecepatan mengikuti gaya gravitasi) dan intermittent feeding (pemberian nutrisi secara bertahap yang diatur kecepatannya menggunakan syringe pump). Metode intermittent feeding lebih efektif dibandingkan metode gravity drip, hal ini dilihat dari nilai mean volume residu lambung yang dihasilkan pada intermittent feeding
lebih sedikit dibandingkan gravity drip yaitu 2,47 ml: 6,93 ml. Hal ini dikarenakan kondisi lambung yang penuh akibat pemberian secara gravity drip akan memperlambat motilitas lambung dan menyebabkan isi lambung semakin asam sehingga akan mempengaruhi pembukaan sfingter pylorus.9
Dalam perawatan terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi alternatif berikutnya. Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi ke intrakranial.
Pipa naso jejunal dapat digunakan jika terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis. Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus.
2.7 Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.12 Nutrisi parenteral menyediakan nutrisi dengan sangat baik, namun juga memiliki resiko.
Pasien memerlukan akses vena sentral yang dapat menjadi jalur komplikasi potensial. Kemudian, hiperglikemi sering ditemukan sehingga perhatian ketat terhadap kontrol glikemik diperlukan. Komplikasi infeksi juga lebih sering terjadi pada pemberian nutrisi parenteral total daripada enteral.10
Nutrisi parenteral diberikan jika nutrisi enteral tidak terindikasi. Nutrisi parenteral total akan membutuhkan jalur akses vena yang ujung kateternya ditempatkan pada vena kava superior. Nutrisi parenteral perifer dapat membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien, namun mengharuskan penggunaan cairan volume besar karena diperlukan osmolaritas lebih rendah daripada penggunaan nutrisi parenteral sentral dan juga meningkatkan risiko phlebitis.2
Nutrisi parenteral total diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi. Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:13
a. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
b. Nutrisi parenteral total digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat, pankreatitis, inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, acute renal failure, hepatic failure, cardiac disease, pembedahan dan kanker.
c. Mencegah lemak subkutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energi.
d. Mempertahankan kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh.
Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral.12 Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.
Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.12 Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas:
a. Nutrisi Parenteral Sentral
• Diberikan melalui vena sentral bila konsentrasi > 10% glukosa.
• Subklavian atau vena jugularis internal digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu.
• Jika > 4 minggu,diperlukan kateter permanen seperti implanted vascular access device.
b. Nutrisi Parenteral Perifer
• Nutrisi Parenteral Perifer diberikan melalui vena perifer.
• Nutrisi Parenteral Perifer digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein.
• Nutrisi Parenteral Perifer digunakan untuk mengalirkan isotonic solution atau mild hypertonic solution. High hypertonic solution dapat menyebabkan sklerosis, phlebitis dan bengkak.
2.9 Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Parenteral
Nutrisi parenteral pra-operatif diindikasikan pada pasien malnutrisi berat yang tidak bisa diberikan nutrisi melalui oral atau enteral secara adekuat.7 Indikasi pemberian nutrisi parenteral total adalah pasien tidak bisa mengabsorpsi nutrisi enteral (misalnya obstruksi usus halus dan short gut syndrome), sedangkan nutrisi parenteral parsial diindikasikan untuk melengkapi nutrisi enteral karena nutrisi enteral tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi sepenuhnya.2
Pasien dengan disfungsi gastrointestinal berkepanjangan, nutrisi parenteral harus diberikan hingga fungsi enteral kembali. Nutrisi parenteral pasca-operatif direkomendasikan pada pasien yang tidak bisa memenuhi kebutuhan kalorinya dalam 7-10 hari secara oral dan enteral.7
Adapun indikasi nutrisi parenteral sebagai berikut:12
a. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik, jika oral nasogastrik ini tidak efektif, tidak memungkinkan dan berbahaya. Nutrisi parenteral total digunakan dalam kondisi seperti muntah yang kronis, kanker, radioterapi, anorexia nervosa.
b. Sebagai suplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen (pasien dengan luka bakar, kanker metastatik, radiasi dan kemoterapi).
c. Mengistirahatkan gastrointestinal:
1) Gastrointestinal fistula, Extensive inflammatory bowel disease, Intestinal resection, Intestinal obstruction, multiple gastro intestinal surgery, gastro intestinal trauma, intolerance enteral feeding yang berat.
2) Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.
3) Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat, status praoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri mesenterika, diare berulang.
4) Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-obstruksi dan skleroderma.
5) Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum.
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut:13
a. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.
b. Pasien-pasien pra-operatif yang bukan malnutrisi berat.
c. Pankreatitis akut ringan.
d. Kolitis akut.
e. AIDS.
f. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
g. Luka bakar.
h. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).
Hal-hal yang perlu dihindari dalam pemberian nutrisi parenteral antara lain:
a. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat
Osmolaritas plasma adalah 300 mOsmol.13 Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol. Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboemboli.
Untuk cairan >900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena sentral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut (tercatat disetiap botol cairan).3 Vena pada kaki tidak boleh digunakan karena sangat mudah menyebabkan deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.14
Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi glukoneogenesis dari substrat lain. Kalori mutlak harus dicukupi terlebih dahulu. Diperlukan dektrose 6 gram/kg/hari (300 gram) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protein.
Protein 50 gr memerlukan (50:6,25) x 150 kkal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Tidak disarankan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.3
b. Tidak melakukan perawatan aseptik
Penyulit tromboplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/
infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 %. Kuman yang sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penutup luka infus.14
2.9 Sediaan Nutrisi Parenteral
Cairan nutrisi parenteral total disediakan dari cairan komersil yang tersedia dengan mencampur glukosa hipertonik dengan cairan asam amino. Natrium, kalium, fosfat, kalsium, magnesium, dan klorida ditambahkan ke cairan nutrisi parenteral total. Element trace seperti seng, tembaga, mangan, kromium, dan selenium juga harus ditambahkan jika kebutuhan terapi parenteral diperpanjang.
Kebutuhan vitamin dapat meningkat, sehingga menekankan perlunya penambahan sediaan multivitamin ke cairan nutrisi parenteral total. Vitamin B12 dan asam folat dapat diberikan sebagai komponen dari sediaan multivitamin atau secara terpisah. Vitamin D harus dibatasi karena penyakit tulang metabolik dapat dihubungkan dengan penggunaan vitamin ini pada beberapa pasien dengan terapi nutrisi parenteral jangka panjang. Vitamin K dapat diberikan secara terpisah sekali seminggu. US Food and Drug Administration (FDA) melarang penambahan rutin vitamin K ke nutrisi parenteral total karena kekhawatiran efek sampingnya, dan
pemberian rutin akan mengacaukan penggunaan antikoagulan seperti warfarin pada pasien yang membutuhkan terapi tersebut Konsentrasi albumin serum biasanya meningkat dalam beberapa hari sampai minggu seiring respon stres mereda dan jika pasien menerima bantuan nutrisi yang adekuat. Pemberian suplemen albumin tidak diperlukan jika tidak ada gejala atau tanda-tanda hipoalbuminemia, yang biasanya tidak muncul sampai konsentrasi albumin serum kurang dari 2,4 g/dL.5
Emulsi lemak (Intralipid) dapat diberikan secara terpisah atau bersama- sama dengan glukosa dan asam amino untuk membentuk cairan nutrisi parenteral total 3-in-1, seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi bakteri, cairan nutrisi parenteral total disiapkan secara aseptik dibawah penutup aliran udara yang berlapis-lapis, didinginkan, dan diberikan dalam 24 sampai 48 jam.
Contoh sediaan nutrisi parenteral total adalah sebagai berikut:
a. Clinimix N9G15E
Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter.
b. Minofusin Paed
Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein.
Contoh sediaan nutrisi parenteral parsial adalah sebagai berikut:
a. Cernevit
Preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin), mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang
karena berbagai situasi stres (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan.
2.11 Keuntungan dan Kerugian Nutrisi Enteral dan Parenteral
Berikut adalah keuntungan dan kerugian dari pemberian nutrisi enteral dan parenteral:3
NUTRISI ENTERAL NUTRISI PARENTERAL
Kentungan Kerugian Keuntungan Kerugian
▪ Fisiologis
▪ Menyediakan fungsi kekebalan
▪ Menyediakan fungsi
pertahanan usus
▪ Tidak mahal dibandingan TPN
▪ Meningkatkan aliran
splanchnic yang melindungi dari cedera iskemik atau reperfusi
▪ Membutuhkan waktu untuk mencapai sokongan yang utuh
▪ Tergantung fungsi saluran cerna
▪ Kontraindikasi pada obstruksi intestinal
▪ Ketidakstabilan hemodinamik:
output tinggi pada fistula enterokutaneus, diare berat
▪ Tersedia apabila rute enteral merupakan kontraindikasi
▪ Dapat
meningkatkan asupan bila oral tidak adekuat penuh kurang dari 24 jam
▪ Sedikit kontraindikasi
▪ Berhubungan dengan atrofi jaringan limfoid sistem digestif
▪ Morbiditas septik meningkat
▪ Memberikan dukungan tumbuhnya bakteri
▪ Translokasi mikoorganisme pada sirkulasi portal
2.11 Monitoring Pemberian Nutrisi
Respons metabolik selama terapi nutrisi harus dipantau karena beberapa alasan. Alasan paling penting adalah bahwa terapi nutrisi yang tidak tepat dapat membahayakan pasien, dan mengubah keseimbangan fisiologis. Contoh ekstrim dari komplikasi yang mengancam jiwa yang berkaitan dengan inisiasi menyusui
adalah sindrom refeeding (RS). Konsekuensi lain yang kurang terlihat adalah komplikasi metabolik, infeksi, dan otot yang disebabkan oleh kurang makan atau terlalu banyak, dan pasokan nutrisi yang tidak seimbang seperti penyediaan lemak, elektrolit, atau vitamin yang tidak mencukupi.8
Nutrisi yang memadai sangat tergantung pada pendekatan terstruktur yang melibatkan protokol dan prosedur operasi standar (SOP) yang digunakan untuk perencanaan, inisiasi terapi nutrisi, dan deteksi komplikasi. Tujuan utama pemantauan terapi nutrisi pada penyakit kritis adalah: untuk memastikan bahwa dukungan nutrisi yang tepat dipilih dan diberikan sesuai rencana dan resep; untuk memastikan bahwa perkiraan kebutuhan energi dan protein terpenuhi; untuk menghindari atau mendeteksi sejak dini segala kemungkinan komplikasi;untuk menilai respons terhadap pemberian makanan; untuk mendeteksi defisiensi elektrolit atau mikronutrien spesifik pada pasien yang berisiko akibat kehilangan khusus (misalnya saluran pembuangan, terapi penggantian ginjal), atau patologi (misalnya pada luka bakar mayor).10
Mencapai tujuan-tujuan ini dalam praktiknya rumit karena kurangnya pemantauan metabolik, dan mengakibatkan terbatasnya ketersediaan kepastian tentang kebutuhan substrat makro. Masalah ini menjadi sangat relevan dalam kategori baru yang muncul dari “pasien sakit kritis kronis”, yang membutuhkan terapi perawatan kritis yang kompleks untuk lebih dari dua minggu, dan hingga beberapa bulan.11,12
Dalam perjanjian dengan rekomendasi 2017 oleh ESICM, rencana nutrisi umum harus mengusulkan :13
- Jika diet oral tidak memungkinkan, pasien harus dipertimbangkan untuk nutrisi enteral (EN) dalam 48 jam pertama
- EN harus dimulai dengan tidak adanya kontraindikasi
- EN harus dimulai perlahan-lahan (10-20 ml / jam) dan berkembang dengan hati-hati dengan pemantauan gejala GI
Selain itu, disarankan juga bahwa:
- Target energi maksimum awal pada fase akut (biasanya dibatasi sampai 3 hari setelah masuk ICU) tidak boleh melebihi 20 kkal / kg;
- Berat badan didefinisikan untuk perhitungan. Berat referensi adalah "kering"
pra penyakit berat badan aktual untuk non-obesitas (BMI <30 kg/m2), dan berat badan yang disesuaikan (aBW) untuk obesitas (BMI 30 kg/m2), dimana berat badan ideal (IBW) adalah berdasarkan tabel Metropolitan Life Insurance (MetLife).
- Jika perkembangan EN tidak berhasil karena disfungsi usus, nutrisi parenteral (PN), tunggal atau dikombinasikan dengan EN, harus dimulai, pada waktu yang diusulkan oleh pedoman ICU 2018 ESPEN, yaitu 3 hari.
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : IWS
No. RM : 19029627
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Gunung Ringin Raya No.7 Asta Buana, Denpasar Diagnosis : Post Laparatomy Release Adhesi dengan GA
MRS : 30 Juni 2019
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Tidak bisa buang air besar Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Wangaya, datang sadar diantar keluarga dengan keluhan utama tidak bisa buang air besar. Pasien mengeluh tidak bisa BAB sejak 5 hari SMRS. Pasien juga tidak flatus bersamaan dengan keluhan tidak bisa BAB. Pasien menyangkal adanya keluhan BAB dempul, muntah darah, dan demam. Pasien mual dan muntah sejak 3 hari setiap makan dan minum.
Makan terakhir 1 hari SMRS pada pukul 19.00 wita. Keluhan kulit kuning sejak 3 hari SMRS. Pasca operasi, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran dan dirawat di ICU RSUP Sanglah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN
Pasien pernah operasi cholecystitis pada tahun 2017 di RS Puri Raharja.
Pada tahun 1999, pasien sempat dirawat di RSU HTT dengan diagnosis appendisitis dan di operasi. Riwayat alergi obat penisilin, alergi makanan tidak ada. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus disangkal.
Pasien sempat mengkonsumsi obat-obatan seperti omeprazole 2x40mg,
cefoperazone 2x1 g, ondansetron 2 x 10 mg, metamizole 3x1 mg, curcuma 2 x 1 mg.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat penyakit sistemik di keluarga seperti hipertensi, jantung, stroke, diabetes melitus disangkal.
RIWAYAT SOSIAL DAN PRIBADI
Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil yang dapat beraktivitas tanpa keluhan sebelum sakit. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol.
3.3 Pemeriksaan Fisik
BB : 50 kg, TB : 160 cm, BMI : 19,53 kg/m2, Suhu aksila : 36,7 oC, NRS diam:
0/10, NRS bergerak : 2/10
• SSP : GCS E4V4M5, pupil isokor 2/2 mm, RC/RK +/+, ikterus +/+,
• Respirasi
anemis -/-
: Frekuensi 16x/menit, tipe vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
• KV
wheezing (-/-), SpO2 98% (ventilator)
: TD 93/58 mmHg, HR 81 x/menit, bunyi jantung S1-S2 tunggal,
• GIT
regular, murmur (-), gallop (-)
: Supel, bising usus (-) , defans muskuler (-),
• UG : BAK via dower kateter
• MS : akral hangat + + , edema - -
+ + - -
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (27/06/2019) Darah Lengkap (30/06/2019) WBC 21,46 x 103μL (4,0-10,0) WBC 46,59 x 103 μL (4,0-10,0) (H) HGB 13,5 gr/dL (13,0-18,0) HGB 10,54 gr/dL (13,0-18,0) HCT 39,3 % (40,0-54,0) PLT 78,65 x 103 / μL (150-400) (L) PLT 345 x 103 / μL (150-400)
Kimia Darah (27/06/2019)
SGOT 90 U/L (0-37) SGPT 66 U/L (0-42) GDS 130 mg/dL (80-200) BUN 25 mg/dL (10-50) SC 0,7 mg/dL (0,3-1,2)
Elektrolit (27/06/2019)
Na 141 mmol/l (136-145) K 3,38 mmol/l (3,5-5,1)
Albumin 2,4 mmol/L (3,5 – 5,9)
USG Abdomen (28/06/2019)
Tampak pelebaran IHBD sampai dengan distal CBD suspek ec. obstruksi batu distal CBD, tampak batu di IHBD lobus kiri hepar, pembesaran prostat.
3.5 Permasalahan Dan Kesimpulan Permasalahan Aktual :
- Cholestasis - Syok Sepsis - Ileus obstruktif - CAP
Permasalahan Potensial : Infeksi, hipoalbumin, malnutrisi, perdarahan Kesimpulan : Status Fisik ASA III
3.6 Manajemen Pasien
• Hari 1 (30 Juni 2019)
Feeding : E : - Puasa 3-5 hari - Air gula 20 cc
P : - Ringer Laktat 500ml/24jam - Aminofluid 1:1:1 ~ 20 tpm tiap 24 jam
- Dextrose 5% 10 tpm
Analgesia : Paracetamol 750 mg tiap 6 jam k/p
Sedation : -
Trombus Profilaksis : Vascon 8 mg dalam 50 ml NaCl syring pump titrasi dengan target MAP >= 65
Head of the bed up : Head up 30-45derajat
Ulcer gaster protektif : Omeprazole 40 mg tiap 12 jam (pukul 07.00 wita) Glucose control : -
Terapi lain : - Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam - Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam - Cefoperazone 1 gram tiap 12 jam io (pukul
11.30 wita)
- Ondansetron 1 ampul tiap 8 jam iv (jika perlu) - Metamizol 1 ampul tiap 8 jam iv (jika perlu) - Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam iv
• Hari 2 (1 Juli 2019)
Feeding : E : - Air gula 20 cc
-Puasa 6-8 jam sebelum operasi P : Ringer laktat 500ml/24jam Analgesia : - Morfin 20mg dalam 20 ml Nacl 0,9%
- Paracetamol 1 gr/8 jam iv Sedation : - Midazolam titrasi fosfat RASS-2 Trombus Profilaksis : -
Head of the bed up : - Head up 30-45derajat Ulcer gaster protektif : -
Glucose control : -
Terapi lain : -Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam -Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam - Nebulizer Ventolin + pulmicort tiap 8 jam - N asetil sistein 200mg tiap 8 jam iv - Paracetamol 1000 mg/8 jam iv - Omeprazole 40mg tiap 12 jam iv
• Hari 3 (2 Juli 2019)
Feeding : E : - Puasa 5 hari - Air gula 20cc
P : - NaCl 0,9% 1000ml tiap 24jam - Dextrose 5% 10 tpm
- Vit. K 2 mg tiap 8 jam iv
Analgesia : - Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml NS 0,9%
kecepatan 2,1 ml/jam via syringe pump Sedation : - Midazolam titrasi fosfat RASS-2
Trombus Profilaksis : -
Head of the bed up : Head up 30-45derajat
Ulcer gaster protektif : Omeprazole 40mg tiap 12 jam iv Glucose control : -
Terapi lain : - O2 masker 8 lpm
-Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam -Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam - N asetil sistein 200 mg tiap 8 jam io
-Ceftriaxon 1g tiap 12 jam iv
-Metronidazole 500mg tiap 8 jam iv -Asam Traneksamat 500 mg tiap 8 jam -Paracetamol 1000 mg/8 jam iv
-Drip Norepinephrine titrasi target MAP > 65 mmHg
Penetapan Status Nutrisi
Pada pasien ini, asupan nutrisi melalui enteral yaitu air gula 20 cc, sementara untuk nutrisi parenteral pasien mendapat RL, Aminofluid, NaCl 0,9%
dan vitamin K.
BMI pasien : 19,53 kg/m2
Kebutuhan Nutrisi : Energi sebanyak 1.162 kkal, protein sebanyak 43,5 gram.
Status Nutrisi pasien dinilai menggunakan Skor Subjective Global Assessment (SGA) dimana penilaian dengan menggunakan skor ini mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun
kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan asupan yang buruk.
Deskripsi Jawaban
Skor SGA
A B C
1. Berat Badan/Perubahan Berat Badan (*)
• BB Biasanya (kg)
• BB Awal masuk RS (kg)
BB : 50 kg
Perubahan BB biasanya
BB Biasanya – BB Sekarang x 100%
BB Biasanya
1. Tidak ada 2. [ ] <5%
3. [ ] 5-10%
4. [ ] >10%
5. Berat Badan Turun (Pengakuan Pasien)
A
A B
C C 2. Asupan Makanan
• Ada perubahan ?
• Perubahan dan jumlah asupan
1. [ v ] ya 2. [ ] tidak
1. [ ] asupan cukup dan tidak ada perubahan
2. [ ] asupan menurun tapi tahap ringan dari pada sebelum sakit
3. [ v ] asupan tidak cukup dan menurun tahap berat daripada sebelum sakit.
A B
C
• Lamanya dan derajat perubahan asupan makanan
1. [ ] < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan
2. [ ] > 2 minggu , perubahan ringan sampai sedang
3. [ v ] tidak bisa makan, perubahan drastis
A B
C
Deskripsi Lamanya Skor SGA
A B C
3.Gejala Gastrointestinal
a. [ ] tidak pernah a. [ ] tidak pernah a. [ ] tidak pernah a. [ ] tidak pernah
• Anoreksia b. [ ] 1-3x/
minggu
c.[ ] setiap hari
• Mual
• Muntah
b. [ v ] 1-3x/
minggu
c.[ ] setiap hari
• Diare b. [ v ] 1-3x/
minggu c.[ ] setiap
hari b. [ ] 1-3x/
minggu c.[ ] setiap
hari
Keterangan :
1. Jika beberapa gejala, tidak ada gejala, sebentar-sebentar 2. Jika ada beberapa gejala > 2 minggu
3. Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu
A
B C
Deskripsi Jawaban Skor SGA
4. Kapasitas Fungsional
• Ada perubahan kekuatan/stamina tubuh ?
• Bila ada perubahan :
• Deskripsi keadaan fungsi tubuh :
1. [ v ] ya 2. [ ] tidak
1. [ ] meningkat 2. [ v ] menurun
1. [ ] aktivitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan/stamina tetap 2. [ ] aktivitas ringan, mengalami hanya
sedikit penurunan (tahap ringan) 3. [ v ] tanpa aktivitas/di tempat tidur,
penurunan kekuatan/stamina tahap buruk
A
B
C
5. Penyakit dan Hubungannya dengan Kebutuhan Gizi Klinik :
• Secara umum ada gangguan stress metabolik akut?
• Bila ada, kategorinya (Stress Metabolik Akut)
1. [ ] ya 2. [ ] tidak
1. [ ] rendah/sedang (mis: infeksi, penyakit jantung kongestif)
2. [ ] tinggi (mis: colitis ulseratif, diare, kanker) A
B C
PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Jawaban
Skor SGA
1. Kehilangan lemak subkutan (Bisep,
b. [ ] beberapa tempat b. [ ] beberapa tempat b. [ ] sedang b. [ ] sedang Trisep, Subskapula, Suprailiaka)
2. Kehilangan massa otot pada (pelipis, tulang selangka, tulang
a. [ ] tidak ada
c.
c.
[ ] semua tempat [ ] semua tempat
A B C
belikat, tulang iga, betis, lutut) 3. Edema
a. [ ] tidak ada
c.
c.
[ ] berat [ ] berat
A B C
4. Ascites a. [ ]
tidak ada A B C
a. [ ] tidak ada
A B C
Keseluruhan Skor SGA
A : Gizi Baik/Normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan signifikan B : Gizi Kurang –Sedang (tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”
C : Gizi Buruk (skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan
B
Pemberian nutrisi bertahap untuk saat ini pasien dipuasakan. Koreksi kebutuhan energi perhari (kkal/hari) dihitung dari basal energy expenditure (BEE) x faktor stres dimana besarnya kebutuhan basal atau basal energy expenditure (BEE) pasien ini menurut rumus Harris Benedict adalah :
BEE = 66,47 + (13,75 x BB dalam kg) + ((5 x TB dalam cm) – (6,76 x usia) BEE = 66,47 + (13,75 x 50 kg) + ((5 x 160 cm) – (6,76 x 58))
66,47 + 687,5 + (408) = 1.162 kkal
Jumlah kebutuhan karbohidrat, lemak dan protein pada pasien di ruang terapi intensif adalah :14
a. Jumlah karbohidrat adalah 60% dari BEE, dan 1 gram = 4 kkal sehingga pada pasien ini jumlah karbohidrat yang diperlukan adalah 174,3 gram per hari.
b. Jumlah kebutuhan lemak adalah 25% dari BEE, dan 1 gram = 9 kkal yaitu pada pasien ini jumlah kebutuhan lemaknya adalah 32,3 gram perhari.
c. Jumlah kebutuhan protein adalah 15% dari BEE, dan 1 gram = 4 kkal yaitu 43,5 gram perhari.
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien laki-laki usia 58 tahun dengan cholestasis, ileus obstruktif dan beberapa penyakit lainnya telah dilakukan laparotomi. Tindakan pembedahan ini memiliki risiko perdarahan tinggi. Oleh karena itu, memerlukan perhatian khusus, terutama dalam terapi nutrisi pada pasien sebelum, selama, dan sesudah operasi.1
Pada pasien ini memiliki status ASA III, dilakukan pemeriksaan fisik yaitu monitoring tekanan darah, nadi, suhu laju nafas dan pemeriksaaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi, berat, keadaan umum serta kesadaran umum.
Penilaian global subyektif (Subjective Global Assessment/SGA) digunakan sebagai penentuan status nutrisi pada pasien ini karena mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan asupan yang buruk. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.1,2
Cara pemberian nutrisi pada pasien kritis ada 2 jalur yaitu enteral dan parenteral. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka nutrisi enteral harus dipertimbangkan, karena nutrisi enteral lebih fisiologis. Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian nutrisi dan lebih direkomendasikan daripada nutrisi parenteral.2,10 Pasien kritis yang memerlukan nutrisi enteral biasanya memerlukan pemasangan selang makanan.2 Nutrisi enteral harus dimulai sedini mungkin pada semua pasien jika tidak ada kontraindikasi, sebaiknya dalam 24 jam pembedahan. Nutrisi parenteral dipertimbangkan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai kebutuhan nutrisi penuh dengan nutrisi enteral.10 Pada pasien yang memerlukan nutrisi pasca-operatif, nutrisi enteral atau kombinasi enteral dan parenteral suplemen adalah pilihan pertama.7 Nutrisi parenteral diberikan jika
nutrisi enteral tidak terindikasi. Pada pasca operatif pemberian nutrisi enteral selalu harus dipertimbangkan lebih dahulu daripada parenteral dan selama tidak ada kontraindikasi sebaiknya diberikan dalam 24 jam pembedahan. Pasien diberikan nutrisi enteral berupa air gula karena pasien dipuasakan 3-5 hari, sementara melalui jalur parenteral diberikan Ringer Laktat, NaCl, Aminofluid dan vitamin K.
Level albumin yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis terjadi penurunan síntesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial, dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme albumin. Teori ini sesuai dengan pasien yang mengalami hipoalbumin yaitu dengan kadar albumin 2,4 g/dL yang dimana kadar normalnya berkisar antara 3,5 hingga 5,9 g/dL.6
Pasien merupakan pasien pasca operasi laparotomi yang notabene merupakan bedah mayor, pasien tidak diterapi dengan vip albumin. Berdasarkan literatur dari Allison dan Lobo pada tahun 2000 yang menyatakan hipoalbuminemia bukan suatu indikasi untuk pemberian albumin karena hipoalbuminemia tidak berhubungan langsung dengan plasma dan volume cairan lainnya, tetapi disebabkan oleh kelebihan dan defisit cairan di intravaskular yang disebabkan dilusi, penyakit, dan faktor distribusi.
Nutrisi parenteral saat praoperatif diberikan sejak MRS. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa nutrisi parenteral diberikan sejak praoperatif untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh, meskipun pasien dipuasakan untuk operasi. Sementara nutrisi enteral dan parenteral pasca operatif diberikan dalam 24 jam pembedahan dimana ini sesuai dengan sumber literature yang disebutkan bahwa pemberian nutrisi enteral sebaiknya 24 jam pembedahan selama tidak ada kontraindikasi, nutrisi parenteral diberikan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai kebutuhan nutrisi penuh dengan nutrisi enteral.
Monitoring pemberian nutrisi pasien ini pasca operasi untuk pola makan tiga kali makan utama nasi sehari, minum susu Ensure 1 kali sehari, sarapan pagi dengan buah apel, asupan menurun 5 hari terakhir karena susah BAB dan mual
muntah. Pantangan makan daging sapi dan babi. Kebutuhan energi pasien berdasarkan BMI nya yang 19,53 kg/m2 adalah 1.162 kkal dengan protein sebesar 43,5 gram. Dalam literature disebutkan pemantauan terapi nutrisi pada penyakit kritis adalah: untuk memastikan bahwa dukungan nutrisi yang tepat dipilih dan diberikan sesuai rencana dan resep; untuk memastikan bahwa perkiraan kebutuhan energi dan protein terpenuhi; untuk menghindari atau mendeteksi sejak dini segala kemungkinan komplikasi;untuk menilai respons terhadap pemberian makanan; untuk mendeteksi defisiensi elektrolit atau mikronutrien spesifik pada pasien yang berisiko akibat kehilangan khusus (misalnya saluran pembuangan, terapi penggantian ginjal), atau patologi (misalnya pada luka bakar mayor).10
BAB V SIMPULAN
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.
Terapi nutrisi adalah penyediaan nutrisi atau nutrien baik melalui oral (regular diet, therapeutic diet seperti makanan fortifikasi, suplemen oral) atau melalui nutrisi enteral atau nutrisi parenteral untuk mencegah atau menangani malnutrisi. Nutrisi enteral adalah nutrien yang diberikan melalui saluran gastrointestinal bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian nutrisi dan lebih direkomendasikan daripada nutrisi parenteral. Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.
Nutrisi parenteral diberikan jika nutrisi enteral tidak terindikasi. Formula gizi yang diberikan mengandung nutrisi seperti glukosa, asam amino, lipid dan vitamin serta mineral. Pada pasien ini , penetapan status nutrisi menggunakan penilaian Subjective Global Assessment (SGA). Monitoring pemberian nutrisi pasien ini pasca operasi untuk pola makan tiga kali makan utama nasi sehari, minum susu Ensure 1 kali sehari, sarapan pagi dengan buah apel, asupan menurun 5 hari terakhir karena susah BAB dan mual muntah. Pantangan makan daging sapid an babi. Kebutuhan energy pasien berdasarkan BMI nya yang 19,53 kg/m2 adalah 1.162 kkal dengan protein sebesar 43,5 gram.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mangku G & Senapathi TGA. Buku ajar ilmu anestesia dan reanimasi. PT Indeks, 2018.
2. Morgan GE & Mikhail MS. Nutrition in perioperative & critical care. In:
Clinical Anesthesiology, 5th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill Education, 2013, p. 1193-1198.
3. Wiryana, M. Nutrisi pada penderita sakit kritis. J Peny Dalam, 2007; 8(2):
176-186.
4. Meilany TA, Alexandra, Arianto A, Bausat Q, Endang SK, Prihartono J, Sjarif DR. Pengaruh malnutrisi dan faktor lainnya terhadap kejadian wound dehiscence pada pembedahan abdominal anak pada periode perioperatif.
Sari Pediatri, 2012; 14(2): 110-116.
5. Cohen DA. Neoplastic Disease. In: Nelms M, Sucher KP, Lacey K, Roth SL, editor. Nutrition Therapy and Pathophysiology, 2nd ed. Wadsworth:
Cengage Learning, 2010: p. 702-734.
6. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Sienger P. Espen guideline: clinical nutrition in surgey. Clinical nutrition, 2017; 36: 623-650.
7. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzeti F.
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition, 2009; 28: 378-386.
8. Fukatsu K. Role of nutrition in gastroenterological surgery. Ann Gastroenterol Surg, 2019;3:160-168.
9. Hartono A. Terapi Gizi & Diet Rumah Sakit. Edisi 2. EGC, 2010.
10. Torgersen Z & Balters M. Perioperative nutrition. Surg Clin N Am, 2015;
95:255-267.
11. Krenitsky J. Nutrition for Patients with Hepatic Failure. In: Parrish CR.
Nutrition issues in gastroenterology series 6. Practical Gastroenterology, 2009, p.27-42 .
12. Marian M & Roberts S. Cancer cachexia. In: Clinical Nutrition for Oncology Patients. Jones and Bartlett Publishers, 2010.
13. Rahardjo E. Dukungan kombinasi Nutrisi parenteral, 4nd Symposium life support & critical care on trauma & emergency patients. Surabaya, 2008.
14. Singer P, Berger MM, Berghe GV, Biolo G, Calder P, Forber A, et al.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2009.
