PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN
KEMUDAHAN INTUBASI
TESIS
HARYO PRABOWO
P
P
R
R
O
O
G
G
R
R
A
A
M
M
M
M
A
A
G
G
I
I
S
S
T
T
E
E
R
R
K
K
L
L
I
I
N
N
I
I
K
K
-
-
S
S
P
P
E
E
S
S
I
I
A
A
L
L
I
I
S
S
D
D
E
E
P
P
A
A
R
R
T
T
E
E
M
M
E
E
N
N
/
/
S
S
M
M
F
F
A
A
N
N
E
E
S
S
T
T
E
E
S
S
I
I
O
O
L
L
O
O
G
G
I
I
D
D
A
A
N
N
T
T
E
E
R
R
A
A
P
P
I
I
I
I
N
N
T
T
E
E
N
N
S
S
I
I
F
F
F
F
A
A
K
K
U
U
L
L
T
T
A
A
S
S
K
K
E
E
D
D
O
O
K
K
T
T
E
E
R
R
A
A
N
N
U
U
N
N
I
I
V
V
E
E
R
R
S
S
I
I
T
T
A
A
S
S
S
S
U
U
M
M
A
A
T
T
E
E
R
R
A
A
U
U
T
T
A
A
R
R
A
A
/
/
R
R
S
S
U
U
P
P
H
H
.
.
A
A
D
D
A
A
M
M
M
M
A
A
L
L
I
I
K
K
M E D A N
2
PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN
KEMUDAHAN INTUBASI
dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP KMN
PEMBIMBING II :
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA
Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M. Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENGESAHAN
Judul : PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB INTRAVENA DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI
Nama Mahasiswa : Haryo Prabowo NIM : 107114014
Program : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Pembimbing I
NIP 1953 0121 1979 0210 01 dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP KMN
Pembimbing II
NIP 1951 0712 1981 0310 02 Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA
Sekretaris Program Studi Program Magister Kedokteran Klinik
FK USU
Dekan
Fakultas Kedokteran USU
NIP. 1953 0719 1980 0320 01 dr. Murniati Manik, MSc, SpKK, SpGK
Telah diuji pada
Tanggal : 11 April 2015 Penguji Tesis :
Penguji I Penguji II
NIP. 1951 0423 1979 0210 03 dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP KIC
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An KIC KAO
Penguji III
dr. Chairul M. Mursin Sp.An KAO
Ketua Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU - RSUP H. Adam Malik Medan
Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU - RSUP H. Adam Malik Medan
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO
Telah diuji pada tanggal : 11 Januari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
1. dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC NIP. 1951 0423 1979 0210 03
2. Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An KIC KAO NIP. 1952 0826 1981 0210 01
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
Alhamdulillahi robbil’alamin, segala puji dan syukur hanya kepada alloh SWT, karena atas rahmat dan ridho – Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun tesis ini sebagai salah satu syarat kelulusan dari pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Sholawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat – nya Radhiallahu’anhum ajmai’in yang telah membawa perubahan dari masa jahiliyah ke masa penuh ilmu pengetahuan dan mengangkat kebodohan pada umumnya seperti yang kita rasakan saat ini. Semoga karya tulis ini merupakan sumbangsih bagi perkembangan anestesiologi dan terapi intensif di Indonesia pada umumnya dan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoktean USU pada khususnya.
Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di universitas ini.
Bapak Dekan Fakultas Kedokeran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di fakultas ini.
Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.
Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada dr. Asmin lubis, DAF, Sp.An KAP KMN dan Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA sebagai pembimbing penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan, dan sumbang saran yang telah diberikan, saya dapat menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.
Rasa hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada guru-guru saya : dr. A. Sani P. Nasution, Sp.An KIC, dr. Chairul Mursin, Sp.An KAO, Almarhum dr. Nadi Zaini Bakri, Sp.An, Almarhum dr. Muhammad AR, Sp.An KNA, dr. Soejat Harto, Sp.An KAP, dr. Yutu Solihat, Sp.An KAKV, dr. Ade Veronica H. Y. Sp.An KIC, dr. M. Ihsan Sp.An KMN, dr. Dadik Wahyu Wijaya Sp.An, dr. Romi F. Nadeak, Sp.An, dr. RR Shinta Irina, Sp.An, dr. Guido M. Solihin, Sp.An KAKV, dr. Qadri F. Tandjung, Sp.An KAKV, dr. Syamsul Bahrie Siregar, Sp.An, dr. Nugroho Kunto Subagio, Sp.An, dan lain lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Taufik Ashar, MKM yang telah meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian dan analisis statistik pada penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Kepada perawat / paramedik dan seluruh karyawan/karyawati RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan yang diberikan sehingga saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya.
Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP H. Adam Malik Medan yang besar perannya sebagai “guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak terima kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU yang telah banyak membantu dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.
Semoga alloh SWT mengampuni segala dosa dan kesalahan dan mengekalkan segala amal jariyah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini. Demikian halnya kepada kedua mertu saya Ibunda Hj. Sabariah Siregar dan ayahanda almarhum Ir. H. Baharuddin Tampubolon, yang senantiasa memberi nasihat, motivasi, teladan, dan telah banyak memberikan bantuan moril dan material selama saya mengikuti program pendidikan ini.
Dari hati yang tulus saya mengucapkan terima kasih yang tidak terkira kepada istri tercinta dr. Putri Chadijah Tampubolon dan putraku tersayang Muhammad Faiz Zaidan bin Haryo Prabowo atas pengertian, do’a, dorongan semangat, kesabaran, dan kesetiaan yang tulus dalam suka dan duka mendampingi saya selama pendidikan yang panjang dan cukup melelahkan.
Akhirnya hanya kepada Alloh SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya Robbal’alamin.
DAFTAR ISI
1.5 MANFAAT PENELITIAN………. 12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 OBAT - OBAT PELUMPUH OTOT SARAF………. 13
2.2 POTENSI OBAT PELUMPUH OTOT SARAF NON DEPOLARISASI………... 15
2.3 FARMAKOLOGI ATRACURIUM……… 17
2.4 PERANAN MAGNESIUM DALAM KLINIS……… 21
2.4.1 PERANAN MAGNESIUM DALAM FISIOLOGI SEL………. 22
2.4.2 TRANSMISI SARAF OTOT………... 22
2.4.4 MAGNESIUM DAN INTUBASI TRAKEA………... 25
2.4.5 MAGNESIUM DAN PELUMPUH OTOT……….. 26
2.4.6 MAGNESIUM DAN SISTEM SARAF PUSAT………. 27
2.5 TOKSISITAS MAGNESIUM………. 28
2.6 MONITORING BLOK SARAF OTOT………... 29
2.6.1 UNIT SARAF OTOT………... 29
2.6.2 POLA STIMULASI MONITORING BLOK SARAF OTOT…. 31 2.7 ACCELEROMIOGRAFI………... 34
2.8 KERANGKA TEORI………... 37
2.9 KERANGKA KONSEP………... 38
BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 DESAIN PENELITIAN………... 39
3.2 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN………. 39
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN………. 39
3.4 KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI………. 40
3.5 BESAR SAMPEL PENELITIAN………. 40
3.6 ALAT, BAHAN, DAN CARA KERJA………... 41
3.7 IDENTIFIKASI VARIABEL………... 45
3.8 RENCANA ANALISIS DATA……… 45
3.9 DEFENISI OPERASIONAL……… 45
3.10 MASALAH ETIKA PENELITIAN………. 47
3.11 ALUR PENELITIAN………... 48
BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1 KARAKTERISTIK DEMOGRAFI……….. 49
4.3 PENILAIAN TERHADAP SKOR RELAKSASI RAHANG, PITA SUARA, RESPON INTUBASI, DAN SKOR KEMUDAHAN
INTUBASI ANTAR KELOMPOK………... 55
BAB 5
PEMBAHASAN HASIL PENELITIAN……….. 58
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN……… 64
5.2 SARAN……… 65
DAFTAR TABEL
Tabel 2.5 Kadar magnesium plasma dan manifestasi klinis……… 28
Tabel 2.6.2 Hubungan antara reseptor yang diduduki, T1, T4, T4/T1 T1 selama
blok pelumpuh otot non depolarisasi……….. 32
Tabel 4.1 Data Demografi……….. 50
Tabel 4.2.1 Penilaian terhadap lag time (waktu jeda) antara kelompok penelitian.
52
Tabel 4.2.2 Penilaian terhadap onset time (waktu jeda) antara kelompok penelitian ………
53
Tabel 4.2.3 Penilaian terhadap kemudahan intubasi……… 54
Tabel 4.3 Penilaian terhadap skor relaksasi rahang, pita suara, respon intubasi,
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Struktur reseptor acethyl choline nikotinik……….. 14
Gambar 2.3.1 Rumus bangun atracurium……… 18
Gambar 2.4.2.1 Siklus pembentukan acethyl choline dan penyimpanan nya di
dalam vesikel-vesikel………
24
Gambar 2.4.2.2 Mekanisme transmisi di celah sinaps……… 25
Gambar 2.6.1 Monitoring pelumpuh otot saraf dengan acceleromiografi……. 30
Gambar 2.6.2 Pola stimulasi dan respon train of four……… 31
Gambar 4.2.1 Grafik persentase kondisi intubasi antara kelompok penelitian.. 54
Gambar 4.3.1 Proporsi ketiga kelompok berdasarkan respon terhadap intubasi 57
DAFTAR SINGKATAN
1.
ASA
American Society of Anesthesiologist
2.
PS
Physical State
3.
PTC
Post Tetanic Count
4.
DBS
Double Burst Stimulator
5.
ED 95
Effective Dose 95 %
6.
TOF
Train of Four
7.
SD
Standar Deviasi
8.
NNT
Number Needed to Treat
9.
NMDA
N-Methyl D-Aspartate
10. AMG
Acceleromiography
11. RSI
Rapid Sequence Intubation
12. SB
Simpangan Baku
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Riwayat hidup peneliti 71
Lampiran 2. Jadwal tahapan pelaksanaan penelitian 72
Lampiran 3. Lembar penjelasan mengenai penelitian 73
Lampiran 4. Lembar persetujuan setelah penjelasan 76
Lampiran 5. Lembar observasi subjek penelitian 77
Lampiran 6. Rencana anggaran penelitian 78
Lampiran 7. Tabel randomisasi blok 80
RINGKASAN
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif cara yang lebih efektif untuk mempercepat mula kerja atracurium dan menilai kemudahan intubasi.
Metode : Uji klinis acak tersamar ganda pada 45 pasien, usia 21 - 60 tahun, PS-ASA 1 dan 2
yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum di Rumah Sakit Haji Adam Malik.
Sampel dibagi menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari 15 orang. Kelompok kontrol
adalah pasien-pasien yang tidak mendapat perlakuan priming maupun pretreatment magnesium sulphate sebelum pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv, kelompok priming adalah yang mendapatkan priming 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian dosis atracurium 0.45 mg/kg bb, dan kelompok pretreatment, yang mendapat magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv. Dilakukan pencatatan waktu yang dibutuhkan dari injeksi atracurium sampai nilai TOF < 2 dan skor kemudahan intubasi.
Hasil : Pada kelompok kontrol rerata waktu mula kerja atracurium adalah 208 (SB 47.5) dengan IK 95 % (181.7-234.3) detik, kelompok priming 134.6 (SB 35.6) dengan IK 95% (114.5-154.4) detik, dan kelompok magnesium 99.3 (SB 17.5) dengan IK 95% (89.6-109) detik. Hasil penilaian terhadap kemudahan intubasi menunjukkan untuk kelompok priming dan magnesium pada umumnya dengan kondisi baik sekali.
Kesimpulan : Pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum atracurium
0.5 mg/kg bb lebih unggul dibandingkan priming 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum atracurium 0.45 mg/kg bb iv, dan kontrol, dalam hal mempercepat mula kerja atracurium dan memberikan kemudahan intubasi.
ABSTRACT
Objective : This research is aimed to obtain a more effective alternative ways to accelerate onset of atracurium and assess ease of intubation.
Method : Double-blind randomized clinical trial in 45 patients, aged 21-60 years, PS-ASA 1 and 2 which will undergo elective surgery with general anesthesia in Haji Adam Malik Hospital. The samples were divided into three groups, each composed of 15 people. The control group were patients who did not receive treatment priming or pretreatment of magnesium sulphate before giving atracurium 0.5 mg/kg iv, priming group is who received 0.05 mg/kg iv atracurium 3 minutes before dosing atracurium 0.45 mg/kg, and pretreatment group, who received magnesium sulphate 30 mg/kg iv 15 minutes before administration of atracurium 0.5 mg/kg iv. Is recording the time required from injection atracurium to TOF values < 2 and ease of intubation scores
Result : In the control group the mean onset time of atracurium is 208 (SD 47.5) with 95% CI (181.7-234.3) seconds, priming group 134.6 (SD 35.6) with 95% CI (114.5-154.4) seconds, and the magnesium group 99.3 (17.5 SB ) with 95% CI (89.6-109) seconds. The results of an assessment of the ease of intubation show for priming and magnesium group in general with excellent condition.
Conclusion : Pretreatment of magnesium sulphate 30 mg/kg iv 15 minutes before atracurium 0.5
mg/kg superior to priming 0.05 mg/kg iv 3 minutes before 0.45 atracurium mg/kg iv, and
control, in terms of accelerating the onset of atracurium and provide ease of intubation.
