BAB I PENDAHULUAN
1.1 PIODERMA
Pioderma adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh kuman Staphylococcus, Streptococcus B Hemoliticus. Beberapa keadaan dapat menyebabkan munculnya penyakit iniseperti hiegine yang buruk, penurunan daya tahan tubuh, seperti pada keadaan : kekurangan gizi, anemia, penyekit kronik, neoplasma ganas, diabetes melitus.
Pioderma terbagi menjadi dua yaitu : primer dan pioderma sekunder. Pioderma primer adalah infeksi pada kulit yang normal, sementara pioderma sekunder mengikuti penyakit yang tela hada.
Bentuk – bentuk pioderma antara lain : impetigo, selulitis, flegmón, ektima, folikulitis, furunkel atau karbunkel, pionikia, erisipelas, hidradenitis supurativa, staphylococcus scald skin síndrome (SSSS).
1.2 IMPETIGO A. Definisi
Impetigo adalah penyakit kulit superfisial yang disebabkan infeksi piogenik oleh bakteri Gram positif.
B. Etiologi
Impetigo lebih sering terjadi pada usia anak-anak walaupun pada orang dewasa dapat terjadi. Penularan impetigo tergolong tinggi, terutama melalui kontak langsung. Individu yang terinfeksi dapat menginfeksi dirinya sendiri atau orang lain setelah menggaruk lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat di sekolah, tempat penitipan anak atau pada tempat dengan hygiene buruk atau juga tempat tinggal yang padat penduduk1,2,3
Impetigo krustosa merupakan jenis infeksi piogenik yang paling banyak ditemukan di dunia (70% dari kasus impetigo).2,3,4 Impetigo krustosa harus diobati secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan beberapa komplikasi terutama glomerulonefritis akut.5 Terapi antibiotik topikal merupakan pilihan pertama impetigo
terutama bila lesi yang terbatas, tanpa gejala sistemik atau komplikasi sementara terapi sistemik dipertimbangkan bila diperlukan.1,5
1.2 DEFINISI
Impetigo krustosa merupakan penyakit infeksi piogenik kulit superfisial yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus group A beta-hemolitikus
(GABHS), atau kombinasi keduanya dan digambarkan dengan perubahan vesikel
berdinding tipis, diskret, menjadi pustul dan ruptur serta mengering membentuk krusta Honey-colored. dengan tepi yang mudah dilepaskan.1,5
1.3 ETIOLOGI
Pada negara maju, impetigo krustosa banyak disebabkan oleh Staphylococcus
aureus dan sedikit oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus (Streptococcus
pyogenes). Banyak penelitian yang menemukan 50-60% kasus impetigo krustosa
penyebabnya adalah Staphylococcus aureus dan 20-45% kasus merupakan kombinasi
Staphylococcus aureus dengan Streptococcus pyogenes. Namun di negara
berkembang, yang menjadi penyebab utama impetigo krustosa adalah Streptococcus
pyogenes.4,5,6 Staphylococcus aureus banyak terdapat pada faring, hidung, aksila dan
perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit impetigo krustosa2 1.4 PATOFISIOLOGI
Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal sebagai portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan pasien atau dengan seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang biak dikulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu.6
Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi sekunder.
Infeksi Primer
Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kuman menyebar dari hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi lesi pada kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma.4
Infeksi sekunder
Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya (impetiginisasi) seperti dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris, SLE kronik, pioderma gangrenosum, herpes simpleks, varisela, herpes zoster, pedikulosis, skabies, infeksi jamur dermatofita, gigitan serangga, luka lecet, luka goresan, dan luka bakar, dapat terjadi pada semua umur2,7.
Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan pada epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi impetigo krustosa2. Keluhan biasanya gatal dan nyeri4
Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak langsung dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan pada dewasa sumbernya yaitu tukang cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan dari anak-anak yang telah terinfeksi5.
1.5 GEJALA KLINIS
Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas. Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm yang dengan cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis. Kemudian vesikel, bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan dapat meluas lebih dari 2 cm. Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas secara irreguler. Pada kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat disertai hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang eritema tanpa pembentukan jaringan scar.1,4,5,8
Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam
2-3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada iklim panas dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus (ektima).1,4
Gambar 1. impetigo krustosa di ekstremitas superior pada anak-anak1.
Gambar 2. impetigo krustosa di sekitar lubang hidung dan mulut pada anak- anak4. 1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeniksaan sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Laboratorium Pewarnaan gram,
Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok.
Kultur cairan.
Pada pemeriksaan mi umuinnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus. aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri.
b. Pemeriksaan Lain:
Titer anti-streptolysin-O (ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif lemah untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. Streptozyme, menunjukkan hasil positif untuk Streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan
Pemeriksaan kultur dan sensitifitas bakteri 8,6 1.7 DIAGNOSIS
Diagnosis impetigo krustosa ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan mengidentifikasi tanda dan gejala yang ada dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang seperti pewarnaan Gram, biakan kuman, dan tes serologi serta histopatologi.2,8
Pada pulasan gram, ditemukan coccus Gram positif yang lebih terlihat bila pemeriksaan dilakukan saat lesi masih berupa vesikel. Biasanya diperlukan pemeriksaan biakan kuman dan sensitivitas bila terapi tidak menghasilkan respon baik yang menunjukkan sudah terjadi resistensi kuman. Pada pemeriksaan serologi didapatkan ASO titer positif lemah pada pioderma streptococcus. Leukositosis ditemukan pada sebagian penderita impetigo krustosa. 2,8
1.8 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari: a. Dermatitis Atopik
Terdapat riwayat atopik seperti asma, rhinitis alergika. Lesi pruritus kronik dan kulit kering abnormal dapat disertai likenifikasi.3,9
b. Dermatitis Kontak
Gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan bahan iritan. 3 c. Herpes Simpleks
Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta. Umumnya terdapat demam, malaise, disertai limfadenopati. 3,9
d. Ektima
Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis. 3
e. Gigitan serangga
1.9 PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan kekambuhan.3
1. Non medikamentosa
Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.9
Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena untuk mencegah infeksi. 9
Mengurangi kontak dekat dengan penderita 9
Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa: 9
- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir serta membalut lesi.
- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama.
- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan sampai bersih.
- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi.
- Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan. 2. Medika Mentosa
Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.1
a. Pilihan Pertama (Golongan ß Lactam) Golongan Penicilin (bakterisid)
Amoksisilin+ Asam klavulanat
Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3 Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid)
Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari.3
Kloksasilin
Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3 b. Pilihan Kedua
Golongan Makrolida (bakteriostatik) Eritromisin
Dosis 30-50mg/kgBB/hari. 4 Azitromisin
Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2 sampai hari ke-4.4
2.Terapi Topikal
Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari.5,6
Mupirocin
Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari
Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu
menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat
isoleusil-tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif
seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10
Asam Fusidat
Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium
coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis
protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal.11
Bacitracin
Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo.10 Retapamulin
Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil
transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug
Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin.6 PROGNOSIS
Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati impetigo krustosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta menyebabkan komplikasi berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau bakteriemi.4,7
DAFTAR PUSTAKA
1. Hay R.J, B.M Adriaans. Bacterial Infection. In: Burns T, Brethnach S, Cox N, Griffiths C (eds). Rook’s Text Book of Dermatology. 7th ed. Turin: Blackwell. 2004. p.27.13-15.
2. Heyman W.R, Halpern V. Bacterial Infection. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini
RP (eds). Dermatology. 2nd ed. Spain: Mosby Elsevier. 2008. p.1075-77.
3. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and Treatment of Impetigo. American
Academy of Family Physician. Vol.75. No.6. 2007. p.859-864. Diunduh dari:
http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10524.pdf
4. Craft N, Peter K.L, Matthew Z.W, Morton N.S, Richard S.J. Superficial Cutaneous Infection and Pyodermas. In: Wolff K et all (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7th Ed. New York: McGraw Hill. 2008. p.1695-1705.
5. Arnold, Odom, James. Bacterial Infection. In: James W.D, Berger T.G, Elston D.M (eds). Andrew’s Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10th Ed. Canada: Saunders Elsevier. 2006. p.255-6.
6. Amini Sadegh. Impetigo. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1109204-treatment. Last update: May 20, 2010.
7. Norrby A, Teglund, Kotb M. Host Microbe Interactions in The Pathogenesis of Invasive Group A Streptococcal Infections. Journal Medical Microbiology. Vol.49. 2000. p.849-52.
8. Trozak D.J, Tennenhouse D.J, Russel D.J. Impetigo (Impetigo Crustosa). In: Skolnik N.S (eds). Dermatology Skills For Primary Care: An Ilustrated Guide. New Jersey: Humana Press. 2006. p.317-23.
9. Wolff K, Richard Allen Johnson. Color Atlas and Sypnosis Of Clinical Dermatology. Part 3rd. 9th Ed. New york: McGraw Hill. 2009. p.597-604. 10. Bonner M.W, Benson P.M, James W.D. Topical Antiboiotics. In: Wolff K et all
(eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 7th Ed. New York: McGraw Hill. 2008. p.2113-15.
11. Koning S at all. Fusidic Acid Cream in The Treatment of Impetigo in General Practice: Double Blind Randomised Placebo Controlled Trial. British Medical
Journal. 2002. Vol.324. p.203.
IDENTITAS PASIEN
Nama : An.S
Jenis Kelamin : Laki – laki Umur : 2 th 9 bl Alamat : Siteba, Padang Pekerjaan :
-Agama : Islam ANAMNESA
Keluhan Utama
Muncul bercak kemerahan yang gatal disertai borok sejak 4 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang
Muncul bercak kecoklatan sejak 4 hari yang lalu, 10 hari yang lalu pasien demam, tidak terlalu tinggi.
Bercak awalnya hanya 1 dan berukuran kecil, namun bertambah luas dan banyak, bercak awalnya hanya berupa perubahan warna, namun berubah menjadi berisi cairan dan meledak sehingga meninggalkan bekas
Lesi awalnya 1 di bagian kaki, namun bertambah menjadi 7 tersebar pada bagian kaki, tangan, ketiak, dan hidung
Pasien seorang anak yang sering bermain di rumah, hanya sesekali keluar Pasien tidak pernah bermain pada air yang tergenang
Pasien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore
Tidak ada teman/ tetangga pasien yang menderita penyakit seperti ini Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah penah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, 10 hari yang lalu, sudah berobat ke poliklinik, sudah diberikan pengobatan sistemik dan topical, lesi sembuh, namun lesi timbul lagi 4 hari yll ibu pasien memberikan obat oral yang sama namun tidak disertai dengan obat topical
Riwayat Penyakit Keluarga/Atopi/Alergi
Ibu pasien memiliki riwayat alergi telur
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : CMC
Nadi : diharapkan dalam batas normal Nafas : diharapkan dalam batas normal Status gizi : Baik
Mata: Anemis (-), ikterik (-) Thoraks : Dalam batas normal KGB regional : ?/?
Lokasi : Kaki, tangan, wajah Distribusi : Bilateral, Terlokalisir Bentuk : Tidak khas
Susunan : Diskret Batas : Tegas
Ukuran : Lentikuler – Numuler
Efloresensi : Plak eritem, Erosi, krusta, dan skuama Status Venereologikus : Tidak diperiksa
Kelainan Selaput Lendir : Tidak diperiksa Kelainan kuku : Tidak diperiksa Kelainan rambut : Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin
Kultur dan sensitifitas RESUME
Seorang pasien laki laki berusia 2 tahun 9 bulan, dating ke poliklinik RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 20 agustus 2014 dengan keluhan munculnya bercak kemerahan yang gatal pada bagian kaki sejak 4 hari yang lalu, bercak awalnya hanya berjumlah 1 namun kemudian bertambah banyak menjadi 7 dan tersebar pada kaki, tangan, dan wajah dalam 3 hari, bercak juga awalnya berukuran kecil, namun lama kelamaan semakin besar dan berisi cairan, yang kemudian pecah sehingga
meninggalkan keropeng,
Pada anamnesis didapatkan 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan demam, tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 2 hari, demam dibarengi dengan
timbulnya lesi pada betis, namun lesi tersebut telah diobati dan sembuh, pasien Pasien seorang anak yang sering bermain di rumah, hanya sesekali keluar
Pasien tidak pernah bermain pada air yang tergenang, pasien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore dan tidak ada keluarga/teman/ tetangga pasien yang menderita penyakit seperti ini.
Pasien mengaku telah berobat 1 kali ke ??/ ,sekitar 10 hari yang lalu dan diberikan obat ??????, setelah pemberian obat selama ?? hari , lesi sembuh, namun 4 hari yang lalu timbul lagi bercak yang sama pada bagian kaki(paha) dan bertambah banyak, pasien diberikan obat yang sama namun tidak disertai obat topical karena habis. DIAGNOSIS KERJA Impetigo Bulosa Diagnosis Banding Ektima PENATALAKSANAAN Umum
Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit. Mengurangi kontak dekat dengan penderita
Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir serta membalut lesi.
Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama.
Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan sampai bersih.
Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi. Sering mencuci tangan
Khusus
Syrup amoxicillin 250mg/5ml 3x sehari 1 sendok teh Krim Mupirocin 2% 2-3 x sehari oleskan pada lesi CTM ½ tab 3x sehari
Prognosis
Quo ad sanam : Bonam Quo ad vitam : Bonam Quo ad fungsionam : Bonam
