PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR : 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM OLEH :

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

Jl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) 21022 Kode Pos 92311

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

NOMOR : 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

OLEH :

BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SEKRETARIAT DAERAH

KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012

(2)

PEMERINTAH

KABUPATEN

JENEPONTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR 03 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JENEPONTO,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

(3)

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).

(4)

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO dan

BUPATI JENEPONTO MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.

4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto.

7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.

8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.

9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

(5)

10. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainya yang sejenis.

11. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.

14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.

15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :

a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat); b. Puskesmas Pembantu;

c. Puskesmas Keliling; d. Rumah Bersalin.

e. Rumah Sakit Umum Daerah

16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.

17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.

18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.

19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk bayinya.

(6)

20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.

22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah.

23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis / kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.

24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum Publik/Privat. 25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas

penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.

27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara. 28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah

ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.

29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan.

31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.

32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.

(7)

33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran.

34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik.

35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.

36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan atau pencitraan satelit.

37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.

38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis pemanfaatan ruang tertentu.

39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

40. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

41. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan.

43. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.

44. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum. 45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti

pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

(8)

46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.

48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah dat a, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.

50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.

BAB II

JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto terdiri atas: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan

b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan

c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

e. Retribusi Pelayanan Pasar f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Pasal 3

Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

(9)

BAB III

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Retribusi Pasal 4

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 5

Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.

Bagian Kedua

Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang diberikan.

Bagian Ketiga

Struktur Besaran Tarif Retribusi Pasal 7

Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :

(10)

TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ) 1. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

1 1. Poliklinik Umum Rp 16,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 6,000 - Jasa Paramedik Rp 4,500 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2,500

2 2. Poliklinik Spesialis Rp 20,000

3 3. Poliklinik Sub Spesialis Rp 25,000

4 4. Gawat Darurat Rp 25,000

- Jasa Konsultasi Medik Rp 10,000 - Jasa Paramedik Rp 8,000 - Jasa RS Rp 4,000 - Jasa TP2GD Rp 3,000

5 5. Pelayanan Satu Hari (One Day Care) Rp 35,000

- Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa nginap

6 6. Pojok Gizi/Konsultasi gizi Rp 20,000

- Jasa konsultasi

- Dokter ahli gizi Rp 8,500 - Ahli gizi Rp 6,000 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2,500

7 7 Konsultasi dokter ahli

- Pada jam kerja Rp 15,000 - Di luar jam kerja Rp 25,000 - Konsultasi antar bagian Rp 20,000 Catatan :

Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

(11)

a. POLIKLINIK BEDAH

b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

NO URAIAN Jasa Sarana

(Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) 1 Pleurai Punksi 160.000 112.000 48.000 320.000 2 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000 3 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000 c. POLIKLINIK SYARAF

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) 1 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000 2 Liquor Punksi 70.000 75.000 35.000 180.000

3 Funduscopy untuk Edema Cerebri

5.000 15.000 5.000 25.000

4 Pemeriksaan memori 10.000 15.000 5.000 30.000

5 Pemeriksaan MMSE 5.000 10.000 5.000 20.000

d. POLIKLINIK JIWA NO JENIS TINDAKAN DAN

TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Paramedik (Rp) 1 Insisi 15.000 15.000 15.000 45.000 2 Extirpasi 16.000 16.000 8.000 40.000 3 Khitanan (Sircumsisi) 75.000 100.000 75.000 250.000 4 Biopsi 24.000 24.000 12.000 60.000

5 Cuci luka (Necrotomi) 17.500 12.500 17.500 50.000

6 Ganti verban Luka kecil 9.000 6.000 3,000 18.000 Luka sedang 15.000 10.000 5,000 30.000 Luka besar 18.000 12.000 6,000 36.000 7 Pasang Gips 20.000 50.000 25.000 95.000 8 Pasang traksi 20.000 50.000 25.000 95.000

9 Pasang Catheter tetap 8.000 12.000 10.000 30.000

10 Aff WSD 15.000 15.000 10.000 40.000

11 Aff Hecting 5.000 6.000 4.000 15.000

12 Aff Kateter 5.000 6.000 4.000 15.000

13 Aff K-wire 20.000 50.000 25.000 95.000

14 Aff Interdental wiring 20.000 50.000 25.000 95.000

15 Punkis Blast 20.000 25.000 15.000 60.000

16 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000

(12)

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) 1 Wawancara 5.000 20.000 5.000 30.000 2 Psikoterapi 5.000 35.000 5.000 45.000

3 Brief Depression Index 5.000 30.000 5.000 40.000

4 Brief Psychiatric Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.000 5 Positive & Negative Symptom

Scale

50.000 190.000 10.000 250.000 6 Hamilton Anxiety Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.000 7 Hamilton Depression Rating

Scale

5.000 30.000 5.000 40.000

8 Mini Mental state 5.000 30.000 5.000 40.000

9 MMPI 40.000 200.000 10.000 250.000

e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp)

1 KOH Kerokan Kulit / Kuku 15.000 10.000 2.500 27.500

2 Injeksi Kortikorteroid di daerah non kosmetik

15.000 40.000 5.000 60.000

3 Injeksi Kortikosteroid di daerah kosmetik

20.000 50.000 5.000 75.000

4 Elektrokauter daerah non kosmetik a. Besar b. Sedang c. Kecil 100.000 75.000 50.000 140.000 100.000 50.000 35.000 25.000 15.000 275.000 200.000 115.000 5 Eksisi a. Besar b. Kecil 120.000 75.000 50.000 25.000 150.000 100.000 320.000 200.000

6 Elektrokauter daerah wajah dan leher a. Besar b. Sedang c. Kecil 100.000 75.000 50.000 150.000 110.000 70.000 35.000 25.000 15.000 285.000 210.000 135.000 7 Puncture di daerah kosmetik

a. Besar b. Sedang c. Kecil 20.000 15.000 10.000 60.000 50.000 40.000 20.000 15.000 10.000 100.000 80.000 60.000 8 Pemeriksaan Kelamin Wanita

dengan pemasangan speculum vagina

(13)

9 Pewarnaan Gram 5.000 15.000 5.000 25.000

10 Pewarnaan cairan kelamin 5.000 15.000 5.000 25.000

f. POLIKLINIK ANAK

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) 1 Businasi 20.000 60.000 20.000 100.000 2 Resusitasi bayi 100.000 100.000 50.000 250.000 3 Pleura pungsi 160.000 112.000 48.000 320.000 4 Lumbal fungsi 30.000 35.000 15.000 80.000 5 Konsultasi laktasi 5.000 10.000 5.000 20.000 6 Rumple liede 10.000 10.000 5.000 25.000 7 Sonde 5.000 15.000 5.000 25.000 8 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000 g. POLIKLINIK KIA

NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana

(Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Jasa P.Medik (Rp) Jasa Medik (Rp) 1 Pap Smear (diluar biaya

pemeriksaan spesialis phatology)

10.000 10.000 20.000 40.000 2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000 3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000 4 Pemasangan laminaria (Misoprostol) 7.000 8.000 10.000 25.000 5 Suntik KB 5.000 5.000 15.000 25.000

6 Pasang/cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000 7 Pasang/cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000

8 Cabut susuk/penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000

9 Pasang/cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000

10 Cabut IUD/penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000

11 Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot

40.000 50.000 110.000 200.000

12 Pemeriksaan ibu hamil 8.000 12.000 15.000 35.000

13 USG 50.000 20.000 30.000 100.000

h. POLIKLINIK THT

(14)

Sarana (Rp) Tind. Medik (Rp) Tind. paramedik (Rp) (RP) A TELINGA

1 Tampon telinga/tampon burowi 10.000 10.000 5.000 25.000 2 Spoling telinga/irigasi telinga 10.000 10.000 10,000 30.000 3 Extraksi cerumen obturans * 15.000 15.000 10.000 40.000

4 Extraksi corpus alienum * 25.000 17.500 7.500 50.000

5 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.000 6 Insisi abses liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.000

7 Toilet telinga + Zalf 10.000 10.000 5.000 25.000

8 Parasintesis/Miringotomi * 30.000 21.000 9.000 60.000 9 Exterpasi granuloma liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.000 10 Katerisasi tuba eustactius * 20.000 20.000 5,000 40.000

11 Toilet telinga + 12.500 12.500 5,000 25.000

12 Test pendengaran (Garpu tala) 10.000 10.000 5,000 25.000 B HIDUNG

1 Tampon hidung sementara/toilet hidung

10.000 15.000 10.000 35.000

2 Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 80.000 3 Spolling sinus maxillaris * 30.000 30.000 25.000 85.000 4 Extraksi corpus alienum hidung * 20.000 25.000 15.000 60.000 5 Insisi abses septum nasi * 40.000 28.000 12.000 80.000 C TENGGOROK

1 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.000 2 Extraksi corpus alienum tenggorok

(ketulangan) *

25.000 30.000 25.000 80.000

3 Aspirasi abses perinatolgi/insisi abses * 47.500 33.250 14.250 95.000 4 Explorasi tenggorok * 12.500 12.500 7,000 25.000 D LARING 1 Explorasi laring * 12.500 12.500 7,000 25.000 2 Biopsi * 60.000 42.000 18.000 120.000 3 Ganti verban 9.000 6.000 3,000 18.000 4 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000 i.POLIKLINIK MATA

NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (RP) Tind. Medik (Rp) Tind. paramedik (Rp) 1 Epilasi 7.000 7.000 6.000 20.000

2 Pengeluaran korpus alienum 8.000 10.000 7.000 25.000 3 Spulling untuk trauma bahan

kimia 10.000 10.000 10.000 30.000 4 Cauter Nevus 65.000 65.000 50.000 180.000 5 Slit lamp 15.000 10.000 5,000 30.000 6 Funduscopy 15.000 10.000 5,000 30.000 7 Visus/Refraksi 12.000 18.000 10,000 40.000 8 Tonometer 8.000 10.000 7,000 25.000 9 Schimer test 8.000 10.000 7,000 25.000 10 Ganti verband/luka 5.000 10.000 10,000 25.000 11 Insisi Hordeolum 10.000 18.000 12.000 40.000

j.POLIKLINIK GIGI / MULUT

(15)

Paramedis Jasa Medik 1 Diagnostik

a. Konsultasi dan medikasi 5.000 2.000 3.000 10.000

b. Trepanasi 6.000 6.000 8.000 20.000

2 Pembersihan Karang Gigi

a. Setengah Rahang 11.400 11.400 15.200 38.000

b. Satu Rahang 22.500 22.500 30.000 75.000

3 Ekstraksi

a. Gigi sulung/chloretly/CE 7.500 7.500 10.000 25.000

b. Gigi sulung/Cytoject 8.100 8.100 10.800 27.000

c. Gigi permanen normal 9.000 9.000 12.000 30.000

d. Gigi permanen komplikasi 22.500 22.500 30.000 75.000 e. Odontectomy tanpa komplikasi 45.000 45.000 60.000 150.000 f. Odontectomy dengan komplikasi 75.000 75.000 100.000 250.000 g. Alveoloctomy per kwadran 45.000 45.000 60.000 150.000

h. Incisi abses 45.000 45.000 60.000 150.000

i. Operasi kista 75.000 75.000 100.000 250.000

j. Fraktur rahang 75.000 75.000 100.000 250.000

k. Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000

l. Aff interdental wiring 35.000 45.000 60.000 140000 4 Konservasi

a. Perawatan saluran akar 15.000 15.000 20.000 50.000 b. Perawatan Pulp Capping 15.000 15.000 20.000 50.000

c. Tumpatan amalgam 22.500 22.500 30.000 75.000

d. Tumpatan komposit/L.C Kecil 22.500 22.500 30.000 75.000 e. Tumpatan komposit/L.C Besar 45.000 45.000 60.000 150.000 f. Tumpatan komposit silikat 15.000 15.000 20.000 50.000

g. Polis Tumpatan 15.000 15.000 20.000 50.000 h. Tumpatan Glassionomer 15.000 15.000 20.000 50.000 5 Protesa = 100 Rb/ a. Satu gigi 30.000 30.000 40.000 100.000 b. Dua gigi 60.000 60.000 80.000 200.000 c. Tiga gigi 90.000 90.000 120.000 300.000 d. Empat gigi 120.000 120.000 160.000 400.000 e. Lima gigi 150.000 150.000 200.000 500.000 f. Enam gigi 180.000 180.000 240.000 600.000 g. Tujuh gigi 210.000 210.000 280.000 700.000

h. Lebih dari tujuh gig = ½ Full 375.000 375.000 500.000 1.250.000

i. Full Denture 750.000 750.000 1000.000 2.500.000

j. Kontrol protesa 30.000 30.000 40.000 100.000

6 Crown dan Bridge

a. Acrylic per unit 45.000 45.000 60.000 150.000

b. Porcelain per unit 90.000 90.000 120.000 300.000 7 Orthodontic fixed

a. Rahang atas/rahang bawah 750.000 750.000 1.000.000 2.500.000 b. Rahang bawah + rahang atas 1.500.000 1.500.000 2.000.000 5.000.000 c. Control orthodontic 30.000 30.000 40.000 100.000 Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,

anastesi dan obat-obatan

(16)

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP ) 1 Desinfeksi tanpa verban

( 1 luka )

2.000 1.500 1.500 5.000

2 Kompres luka dengan verban ( 1 luka )

4.000 3.000 4.000 10.000

3 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 8.000 8.000 9.000 25.000 4 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 15.000 14.000 16.000 45.000 5 > 10 jahitan 1.500/jahitan 500/jahitan 1000/

jahitan 3.000/jahita n 6 Cross Incisi 15.000 15.000 15.000 45.000 7 Sirkumsisi 75.000 100.000 75.000 250.000 8 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.000 9 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.000 10 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.000 11 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.000 12 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000 13 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.000 14 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.000

15 Pasang Spalak pd fraktur 9.000 7.000 9.000 25.000

16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.500

17 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.000

18 Ekstraksi Benda Asing 13.000 10.000 12.000 35.000

19 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000

20 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.000

21 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.000

22 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.000

23 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30 % 10.000 9.500 10.500 30.000 25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.000 26 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.000

27 Venaseksi 100.000 70.000 80.000 250.000

28 Crikotiroidektomi 100.000 70.000 80.000 250.000

29 Visum Korban Hidup 5.000 5.000 10.000 20.000

30 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.000

31 skin test 5.000 5.000 7.000 17.000

32 Reposisi tulang dengan anastesi lokal 80.000 80.000 90.000 250.000 33 Pasang Gips 20.000 25.000 50.000 95.000 34 Hecting palpebra 23.000 20.000 22.000 65.000 35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.000 36 Kumbah Lambung 21.000 16.000 18.000 55.000 37 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.000 38 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.000 39 Observasi T Vital 2.000 1.500 1.500 5.000 40 Amputasi 40.000 45.000 65.000 150.000 41 Ekstraksi Kuku 18.000 12.000 15.000 45.000

42 Pungsi Vasica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.000 43 Reposisi tulang sendi

(TemporomandibularJoint)

12.500 10.000 12.500 35.000

44 Pasang Kateter dgn penyulit 17.000 16.000 22.000 55.000

45 Eksisi besar 120.000 50.000 150.000 320.000

46 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.000

47 Ambulasi 2.000 1.500 1.500 5.000

(17)

49 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.000 50 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.000

51 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000

52 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.000

53 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000

54 Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot

40.000 50.000 110.000 200.000

55 Eksisi kecil 75.000 25.000 100.000 200.000

56 Suction 5.000 5.000 5.000 15.000

57 Cuci Luka di gigit binatang 10.000 10.000 10.000 30.000

58 Pemasangan ETT 20.000 15.000 20.000 55.000

CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, Anastesi dan obat-obatan

2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari jasa medik

3.PELAYANAN RAWAT INAP a. VIP UTAMA

No Unit Pelayanan

VIP UTAMA

J.RS Jasa Pelayanan Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

1 Akomodasi 300.000 300.000

2 Visite dr Spesialis 50.000 50.000 3 Visite dr Umum/ Jaga 30.000 30.000 4 Visite Keperawatan 20.000 20.000 No Unit Pelayanan

VIP

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 200.000 200.000

2 Visite dr Spesialis 40.000 40.000 3 Visite dr Umum/ Jaga 20.000 20.000 4 Visite Keperawatan 15.000 15.000 Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan

diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP

NO JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP )

1 Observasi tanda vital 3.000 4.000 2.000 9.000

2 Rawat infus 4.000 5.000 5.000 14.000 3 Ganti cairan 2.000 2.000 2.000 6.000 4 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.000 5 Pemberian obat suppositoria 4.000 4.000 3.000 11.000 6 Rawat luka 9.000 5.000 4.000 18.000 7 Aff drain 11.000 6.000 8.000 25.000 8 Pasang Infus 11.000 8.000 10.000 29.000 9 Pasang Kateter 9.000 15.000 15.000 39.000

(18)

10 Aff Infus 4.000 5.000 5.000 14.000

11 Aff Kateter 6.000 6.000 7.000 19.000

12 Aff hecting 6.000 6.000 7.000 19.000

13 Pasang NGT 11.000 11.000 12.000 34.000

14 Resusitasi Jantung 29.000 25.000 30.000 84.000

15 Pemberian makan melalui NGT

6.000 5.000 3.000 14.000

16 Spulling Mata 14.000 8.000 10.000 32.000

19 Tampon Telinga 14.000 7.000 8.000 29.000

22 Pasang DC Syok 39.000 25.000 35.000 99.000

23 Pasang EKG 22.000 15.000 12.000 49.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 10.000 34.000 25 Rawat Luka Bakar > 30 % 24.000 13.000 12.000 49.000 26 Tindakan Businasi anii 29.000 30.000 45.000 104.000 27 Mobilisasi pasien 4.000 3.000 2.000 9.000

28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000

29 Pemberian kompres hangat 4.000 5.000 2.000 11.000 30 Pengobatan Epistaksis 14.000 10.000 10.000 34.000 31 skin test 9.000 8.000 7.000 24.000 32 Personal Hygiene 4.000 10.000 5000 19.000 33 Suction 9.000 5.000 5.000 19.000 34 Pasang transfusi 12.000 10.000 7.000 29.000 35 Tampon Hidung 14.000 8.000 12.000 34.000 36 Mengganti Linen 5.000 3.000 1.000 9.000 37 Injeksi /24 jam 9.000 5.000 5.000 19.000 38 Pasang Sonde 19.000 15.000 15.000 49.000 39 Klisma 12.000 12.000 5.000 29.000 40 Rawat WSD 14.000 8.000 7.000 29.000 41 Health education 9.000 10.000 5.000 24.000

42 Pungsi Vesica Urinaria 24.000 15.000 25.000 64.000 43 Memberikan obat tetes

telinga

4.000 5.000 5.000 14.000

44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 5.000 14.000

45 O2 per liter 1.000 1.000

47 Fisioterapi dada 4.000 5.000 5.000 14.000

48 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 5.000 14.000

49 Rektal Touce 9.000 5.000 10.000 24.000

50 Cuci luka ( nekrotomi ) 19.000 18.000 17.000 54.000

51 Buka gips 24.000 20.000 15.000 59.000

52 Ascites Punksi 44.000 25.000 30.000 99.000

53 Pasang Traksi 29.000 25.000 50.000 104.000

54 Batuk efektif 4.000 5.000 5.000 14.000

55 Postural Drainage 4.000 5.000 5.000 14.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

(19)

No Unit Pelayanan

KELAS I

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 150.000 150.000

2 Visite dr Spesialis 30.000 30.000 3 Visite dr Umum/ Jaga 15.000 15.000 4 Visite Keperawatan 10.000 10.000

Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I

No JENIS TINDAKAN JASA

2 Rawat infus 4.000 4.000 5.000 13.000 3 Ganti cairan 2.000 2.000 1.000 5.000 4 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.000 5 Pemberian obat suppositoria 4.000 3.000 3.000 10.000 6 Rawat luka 8.000 5.000 4.000 17.000 7 Aff drain 11.000 6.000 7.000 24.000 8 Pasang Infus 10.000 8.000 10.000 28.000 9 Pasang Kateter 9.000 14.000 15.000 38.000 10 Aff Infus 4.000 5.000 4.000 13.000 11 Aff Kateter 6.000 6.000 6.000 18.000 12 Aff hecting 6.000 6.000 6.000 18.000 13 Pasang NGT 11.000 11.000 11.000 33.000 14 Resusitasi Jantung 28.000 25.000 30.000 83.000

6.000 5.000 2.000 13.000

16 Spulling Mata 13.000 8.000 10.000 31.000

19 Tampon Telinga 13.000 7.000 8.000 28.000

22 Pasang DC Syok 38.000 25.000 35.000 98.000

23 Pasang EKG 22.000 14.000 12.000 48.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 9.000 33.000 25 Rawat Luka Bakar > 30 % 23.000 13.000 12.000 48.000 26 Tindakan Businasi anii 28.000 30.000 45.000 103.000 27 Mobilisasi pasien 3.000 3.000 2.000 8.000

28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000

29 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 2.000 10.000 30 Pengobatan Epistaksis 13.000 10.000 10.000 33.000 31 skin test 8.000 8.000 7.000 23.000 32 Personal Hygiene 4.000 10.000 4.000 18.000 33 Suction 9.000 5.000 4.000 18.000 34 Pasang transfusi 11.000 10.000 7.000 28.000 35 Tampon Hidung 11.000 8.000 12.000 33.000 36 Mengganti Linen 4.000 3.000 1.000 8.000 37 Injeksi /24 jam 8.000 5.000 5.000 18.000

(20)

38 Pasang Sonde 18.000 15.000 15.000 48.000

39 Klisma 12.000 12.000 4.000 28.000

40 Rawat WSD 13.000 8.000 7.000 28.000

41 Health education 8.000 10.000 5.000 23.000

telinga

4.000 5.000 4.000 13.000

45 O2 per liter 1.000 1.000

49 Rektal Touce 8.000 5.000 10.000 23.000

51 Buka gips 23.000 20.000 15.000 58.000

52 Ascites Punksi 43.000 25.000 30.000 98.000

53 Pasang Traksi 28.000 25.000 50.000 103.000

54 Batuk efektif 4.000 5.000 4.000 13.000

55 Postural Drainage 4.000 5.000 4.000 13.000

c. KELAS II

No Unit Pelayanan

KELAS II

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 100.000 100.000

2 Visite dr Spesialis 25.000 25.000 3 Visite dr Umum/ Jaga 10.000 10.000 4 Visite Keperawatan 8.000 8.000 Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan

diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II N

O

JENIS TINDAKAN JASA

2 Rawat infus 4.000 4.000 4.000 12.000 3 Ganti cairan 1.000 2.000 1.000 4.000 4 Rawat kateter 4.000 5.000 4.000 13.000 5 Pemberian obat suppositoria 3.000 3.000 3.000 9.000 6 Rawat luka 7.000 5.000 4.000 16.000 7 Aff drain 10.000 6.000 7.000 23.000 8 Pasang Infus 10.000 8.000 9.000 27.000 9 Pasang Kateter 9.000 14.000 14.000 37.000 10 Aff Infus 4.000 5.000 3.000 12.000 11 Aff Kateter 6.000 6.000 5.000 17.000 12 Aff hecting 6.000 6.000 5.000 17.000 13 Pasang NGT 11.000 11.000 10.000 32.000

(21)

14 Resusitasi Jantung 28.000 25.000 29.000 82.000 15 Pemberian makan melalui

NGT

5.000 5.000 2.000 12.000

16 Spulling Mata 12.000 8.000 10.000 30.000

19 Tampon Telinga 12.000 7.000 8.000 27.000

22 Pasang DC Syok 37.000 25.000 35.000 97.000

23 Pasang EKG 21.000 14.000 12.000 47.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30 %

13.000 10.000 9.000 32.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 22.000 13.000 12.000 47.000 26 Tindakan Businasi anii 27.000 30.000 45.000 102.000 27 Mobilisasi pasien 3.000 3.000 1.000 7.000

28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.000

29 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 1.000 9.000 30 Pengobatan Epistaksis 12.000 10.000 10.000 32.000 31 skin test 8.000 8.000 6.000 22.000 32 Personal Hygiene 4.000 9.000 4.000 17.000 33 Suction 8.000 5.000 4.000 17.000 34 Pasang transfusi 10.000 10.000 7.000 27.000 35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 32.000 36 Mengganti Linen 3.000 3.000 1.000 7.000 37 Injeksi /24 jam 7.000 5.000 5.000 17.000 38 Pasang Sonde 17.000 15.000 15.000 47.000 39 Klisma 12.000 11.000 4.000 27.000 40 Rawat WSD 12.000 8.000 7.000 27.000 41 Health education 8.000 9.000 5.000 22.000

telinga

4.000 5.000 3.000 12.000

45 O2 per liter 1.000 1.000

49 Rektal Touce 7.000 5.000 10.000 22.000

51 Buka gips 22.000 20.000 15.000 57.000 52 Ascites Punksi 42.000 25.000 30.000 97.000 53 Pasang Traksi 28.000 25.000 49.000 102.000 54 Batuk efektif 4.000 4.000 4.000 12.000 55 Postural Drainage 4.000 4.000 4.000 12.000

CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan

obat - obatan

(22)

No Unit Pelayanan

KELAS III

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 4 5 6

1 Akomodasi 75.000 75.000

2 Visite dr Spesialis 20.000 20.000

3 Visite dr Umum/ Jaga 8.000 8.000

4 Visite Keperawatan 7.000 7.000 Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,

pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III

N O

JENIS TINDAKAN JASA

2 Rawat infus 3.000 3.000 2.000 8.000 3 Ganti cairan 2.000 1.000 1.000 4.000 4 Rawat kateter 5.000 3.000 2.000 10.000 5 Pemberian obat suppositoria 5.000 2.500 2.500 10.000 6 Rawat luka 8.000 4.000 3.000 15.000 7 Aff drain 10.000 4.000 6.000 20.000 8 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.000 9 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.000 10 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.000 11 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.000 12 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000 13 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.000 14 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.000

3.000 3.000 1.000 7.000

16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.500

19 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000

22 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.000

23 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000

24 Rawat Luka Bakar s/d 30 %

10.000 9.500 10.500 30.000

25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.000 26 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.000

27 Mobilisasi pasien 3.000 2.000 2.000 7.000

28 Range of motion 2.000 2.000 - 4.000

29 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 2.000 10.000 30 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.000 31 skin test 5.000 5.000 7.000 17.000 32 Personal Hygiene 5.000 8.000 2.000 15.000 33 Suction 5.000 5.000 5.000 15.000 34 Pasang transfusi 10.000 8.000 7.000 25.000 35 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.000

(23)

36 Mengganti Linen 1.000 3.000 1.000 5.000 37 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.000 38 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.000 39 Klisma 10.000 10.000 5.000 25.000 40 Rawat WSD 10.000 8.000 7.000 25.000 41 Health education 5.000 8.000 2.000 15.000

telinga

5.000 2.000 3.000 10.000

45 O2 per liter 1.000 1.000

48 Relaksasi nafas dalam 3.000 2.000 5.000

49 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.000

51 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.000 52 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.000 53 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000 54 Batuk efektif 4.000 3.000 3.000 10.000 55 Postural Drainage 4.000 3.000 3.000 10.000

e. RECOVERY ROOM

No RECOVERY ROOM Jumlah (Rp)

1 2 3

1 Jasa Sarana 60.000

2 Jasa Medik 42.000

3 Jasa Paramedik 18.000 Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaa diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

NO. Pemakaian kamar

Visite Visite Visite

Akomodasi Paramedis Spesialis Dokter Spesialis Anastesi Jumlah

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 Kamar perawatan 105.000 25.000 35.000 35.000 200.000 2 Kamar Isolasi 110.000 30.000 40.000 40.000 220.000 Catatan :

1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP

(24)

NO. Jenis Tindakan

Jasa Jasa Jasa

Sarana Paramedis Medik/anastesi Jumlah

(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) 1 Monitor 40.000 20.000 15.000 75.000 2 Ventilator 250.000 50.000 50.000 350.000 3 Infus Pamp 25.000 15.000 10.000 50.000 4 Seringe Pamp 25.000 15.000 10.000 50.000 5 O2 1000/LITER 0 0 0 6 Defibrator 40.000 15.000 20.000 75.000 7 Incubator 30.000 20.000 60.000 110.000 8 Nebuliser 25.000 10.000 10.000 45.000 9 Intubasi 100.000 30.000 40.000 170.000 Catatan :

Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan

3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF a. Tarif Operasi Kecil

Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa sarana Paramedis Jasa Spesialis Jasa spesialis Jasa penata Jasa Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 = (50 % X ₅₎ 7 = (50 % X ₆₎ 8 = (25 % X ₅₎ 9 1 Kelas III 125.000 100.000 500.000 250.000 125.000 125.000 1.225.000 2 Kelas II 190.000 110.000 550.000 275.000 137.500 137.500 1.400.000 3 Kelas I 310.000 115.000 575.000 287.500 143.750 143.750 1.575.000 4 VIP 380.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.700.000 5 VIP Utama 400.000 130.000 650.000 325.000 162.000 162.000 1.829.000

(25)

Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa sarana Paramedis Jasa Spesialis Jasa spesialis Jasa Jasa penata Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) 9 1 Kelas III 180.000 110.000 550.000 275.000 137.500 137.500 1.390.000 2 Kelas II 270.000 115.000 575.000 287.500 143.750 143.750 1.535.000 3 Kelas I 380.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.700.000 4 VIP 400.000 130.000 650.000 325.000 162.500 162.500 1.890.000 5 VIP Utama 420.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 1.960.000 c. Tarif Operasi Besar Jasa Pelayanan

No Uraian Jasa sarana Paramedis Jasa Spesialis Jasa spesialis Jasa Jasa penata Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) 9 1 Kelas III 240.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.560.000 2 Kelas II 360.000 125.000 625.000 312.500 156.250 156.250 1.735.000 3 Kelas I 460.000 130.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.790.000 4 VIP 530.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.070.000 5 VIP Utama 550.000 145.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.195.000

(26)

Jasa Pelayanan No Uraian Jasa sarana

Jasa Paramedis Jasa Spesialis Jasa spesialis Jasa

penata Spesialis Jumlah

(Rp) (Rp) (operator) anastesi (bila ada) Anestesi anak (Bila ada) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) 9 1 Kelas III 300.000 130.000 650.000 325.000 162.500 162.500 1.730.000 2 Kelas II 440.000 135.000 675.000 337.500 168.750 168.750 1.925.000 3 Kelas I 530.000 145.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.075.000 4 VIP 615.000 160.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.275.000 5 VIP Utama 625.000 170.000 800.000 400.000 200.000 200.000 2.395.000 Ketentuan lain-lain :

a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 % b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan

(kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.

c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.

Catatan :

Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA

PARAMEDIS JASA DOKTER PENANGGUNG JAWAB TOTAL A HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap Automatik 27.000 11.300 2.700 45.000

2 Darah Rutin 21.000 11.500 2.100 35.000 3 LED / BBS Manual 7.200 4.000 800 12.000 4 LED / BBS Automatik 12.000 6.800 1.200 20.000 5 Hemoglobin Manual 7.200 4.000 800 12.000 6 Lekosit manual 7.200 4.000 800 12.000 7 Eritrisit manual 7.200 4.000 800 12.000 8 Trombosit Manual 9.000 5.100 900 15.000 9 Hematokrit Manual 9.000 5.100 900 15.000 10 Differensial Manual 12.000 6.800 1.200 20.000

11 Apusan darah Tepi 30.000 17.000 3.000 50.000

12 Elektroforesis Hb 72.200 41.300 7.500 120.000 13 Retikulosit 7.200 4.000 800 12.000 B KOAGULASI 1 Clothing Time (CT) 6.000 3.400 600 10.000 2 Blooding Time (BT) 6.000 3.400 600 10.000 3 PT (Protrom Time) 48.000 27.200 4.800 80.000 4 APTT 48.000 27.200 4.800 80.000

5 Trombin Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.000

6 Fibrinogen 48.000 27.200 4.800 80.000

7 Thrombotest Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.000

8 Agregasi Trombosit 48.000 27.200 4.800 80.000

(27)

1 Urine Rutin 18.000 10.800 1.800 30.000 2 Sedimen Urine 6.000 3.400 600 10.000 D IMMUNOLOGI/SEROLO GI 1 Widal 15.000 8.500 1.500 25.000 2 HBSAg 18.000 10.200 1.800 30.000 3 Anti-HBs 42.000 23.800 4.200 70.000 4 HCV 36.000 20.400 3.600 60.000 5 Anti-HCV 45.000 25.500 4.500 75.000

6 Test Kehamilan/Palno Test 15.000 8.500 1.500 25.000

7 Remathoid Factor 30.000 17.000 3.000 50.000

8 Golongan Darah ABO 9.000 5.100 900 12.500

9 Golongan Darah Rhesus 9.000 5.100 900 12.500

10 DHF 108.000 61.200 10.800 180.000 11 ASTO 42.000 23.800 4.200 70.000 E PARASITOLOGI 1 DDR/Malaria 15.000 8.500 1.500 25.000 2 Malaria Strip 39.000 22.100 3.900 65.000 3 Faeces Rutin 12.000 6.800 1.200 20.000 4 Filaria 15.000 8.500 1.500 25.000 5 Darah Samar 15.000 8.500 1.500 25.000 F BAKTERIOLOGI 1 Sputum BTA 1x 12.000 6.800 1.200 20.000 2 Sputum BTA 3x 36.000 20.400 3.600 60.000 3 Tuberculosis Rapid 42.000 23.800 4.200 70.000 4 Pewarnaan Gram 12.000 6.800 1.200 20.000 G KIMIA KLINIK 1 Glukosa Darah Strip

(Sewaktu, Puasa, 2PP) 12.000 6.800 1.200 20.000

2 Glukosa Darah Automatik

(Sewaktu, Puasa, 2PP) 18.000 10.200 1.800 30.000 3 HBA1C 30.000 17.000 3.000 50.000 4 Gamma GT 24.000 13.600 2.400 40.000 5 Kolesterol Total 18.000 10.200 1.800 30.000 6 Kolesterol HDL 18.000 10.200 1.800 30.000 7 Kolesterol LDL 30.000 17.000 3.000 50.000 8 Trigliserida 18.000 10.200 1.800 30.000 9 Bilirium Total 15.000 8.500 1.500 25.000 10 Bilirium Direk 15.000 8.500 1.500 25.000 11 Protein Total 15.000 8.500 1.500 25.000 12 Albumin 15.000 8.500 1.500 25.000 13 Globulin 15.000 8.500 1.500 25.000 14 AST/SGOT 15.000 8.500 1.500 25.000 15 ALT/SGPT 15.000 8.500 1.500 25.000 16 Alkali Fosfatase 15.000 8.500 1.500 25.000 17 Ureum 15.000 8.500 1.500 25.000 18 Creatinin 15.000 8.500 1.500 25.000 19 Ureum Klirens 27.000 15.300 2.700 45.000 20 Kreatinin Klirens 27.000 15.300 2.700 45.000 21 Asam Urat 18.000 10.200 1.800 30.000 22 FEC (Besi) 30.000 17.000 3.000 50.000 23 TIBC 33.000 18.700 3.300 55.000 24 Calsium 18.000 10.200 1.800 30.000 25 Magnesium 18.000 10.200 1.800 30.000 H ELEKTROLIT

(28)

1 Kalium 12.000 6.800 1.200 20.000 2 Natrium 12.000 6.800 1.200 20.000 3 Klorida 12.000 6.800 1.200 20.000 I ANALISA CAIRAN 1 Rivalta 9.000 5.000 1.000 15.000 2 Nonne 9.000 5.000 1.000 15.000 3 Pandi 9.000 5.000 1.000 15.000 4 Hitung Sel 12.000 6.800 1.200 20.000

5 Hitung Jenis Sel 12.000 6.800 1.200 20.000

6 BJ 7.200 4.000 800 12.000 7 Glukosa 9.000 5.000 1.000 15.000 8 Protein 15.000 8.500 1.500 25.000 9 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000 J PEMERIKSAAN LAIN 1 Jamur 15.000 8.500 1.500 25.000 2 Analisa Sperma 51.000 28.900 5.100 85.000 3 Narkoba (1 Test) 21.000 11.900 2.100 35.000 4 Narkoba (3 Test) 66.000 37.400 6.600 110.000 5 Narkoba (5 Test) 105.000 59.500 10.500 175.000

6 Rumple Leede Test 6.000 3.400 600 10.000

7 Analisa Gas Darah 105.000 59.500 10.500 175.000

K JANTUNG

1 CK 48.000 27.200 4.800 80.000

2 CK-MB 60.000 37.400 6.600 110.000

3 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000

L BANK DARAH

1 Whole Blood (Per Bag) 150.000 85.000 15.000 250.000

2 UTD-P / UTD-C 110.000 62.900 11.100 185.000

3 Cross Matching 36.000 20.400 3.600 60.000

4 BDRS 36.000 20.400 3.600 60.000

Keterangan :

 Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk analis kesehatan.

 Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.

5.PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa P. Medis / Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Foto Kepala (AP / LAT) 51,000 34,000 85,000 2 Foto Faranalisis / Lembar 51,000 34,000 85,000 3 Foto Maxilla (AP / LAT) 48,000 32,000 80,000 4 Foto Mandibula (AP/LAT) 48,000 32,000 80,000 5 Foto Mastoid 51,000 34,000 85,000 6 Foto Os Nasal (AP/LAT) 42,000 28,000 70,000 7 Foto Cervical (AP/LAT) 51,000 34,000 85,000 8 Foto Bahu (Shoulder) 45,000 30,000 75,000 9 Foto Thorax / Lembar 39,000 26,000 65,000

(29)

10 Foto Polos Abdomen / BNO

- 1 Posisi 45,000 30,000 75,000 - 2 Posisi 58,000 39,000 97,000 - 3 Posisi 99,000 66,000 165,000 11 Foto Extremitas

- Superior (LAT / AP) 45,000 30,000 75,000 - Inferior (AP / LAT) 45,000 30,000 75,000

12 Foto Vertebra

- Vertebra Cervicalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000 - Vertebra Thoracalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000 - Vertebra Lumbalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000 13 Foto Sacral 42,000 28,000 70,000 14 Foto sendi Articulatio 42,000 28,000 70,000 15 Foto Genu AP / LAT 42,000 28,000 70,000 16 Foto Pelvis 51,000 34,000 85,000 17 Foto Dental 39,000 26,000 65,000 18 Foto Bone Survey 168,000 112,000 280,000

PEMERIKSAAN SEDANG 19 Ultrasonografi / USG - Abdomen 54,000 36,000 90,000 - Obstrektrik / Ginekologi 60.000 40.000 100,000 - Mammae 66.000 44.000 110,000 - Thyroid 66.000 44.000 110,000 PEMERIKSAAN CANGGIH

20 BNO - IVP (Intravenous Pyelografi) 196,000 131,000 327,000 21 OMD 196,000 131,000 327,000 22 Colon Inlop 150,000 100,000 250,000 23 HSG (Histero Salfinografi) 162,000 108,000 270,000 24 Myelografy 239,000 159,000 398,000 25 Fistulografi 208,000 139,000 347,000 26 Restograde Pielografi 110,000 73,000 183,000 27 Cor Analisa 93,000 62,000 155,000 28 Uretro Sistografi 202,000 135,000 337,000

(30)

29 Arteri Pyelografi 257,000 171,000 428,000 30 Oesofagografi 126,000 84,000 210,000

CT-SCAN

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN TOTAL 1.

2.

CT-Scan Tanpa Kontras a. CT-Scan Kepala b. CT-Scan Thyroid

c. CT-Scan Sinus Paranasalis d. CT-Scan Thorax e. CT-Scan Abdomen f. CT-Scan Wholebody g. CT-Scan 3 Dimensi h. CT-Scan Vertebrata i. CT-Scan Tulang j. CT-Scan Urografi CT-Scan Dengan Kontras

a. CT-Scan Kepala b. CT-Scan Thyroid

c. CT-Scan Sinus Paranasalis d. CT-Scan Thorax

e. CT-Scan Abdomen f. CT-Scan Wholebody g. CT-Scan Urografi

Catatan :

Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras, bahan kontras yang digunakan sudah termasuk dalam tarif 266.400 266.400 266.400 352.800 352.800 418.800 339.600 286.800 286.800 316.800 485.550 485.550 485.550 577.350 577.350 634.350 607.350 177.600 177.600 177.600 235.200 235.200 280.000 226.400 191.200 191.200 211.200 323.700 323.700 323.700 384.900 384.900 422.900 422.900 444.000 444.000 444.000 588.000 588.000 698.000 566.000 478.000 478.000 528.000 809.250 809.250 809.250 962.250 962.250 1.057.250 1.057.250 Keterangan :

Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk penata rontgen.

6.PERSALINAN

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana

Jasa

Paramedis Jasa Medik Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Persalinan Normal

- Ditolong bidan 125.000 125.000 100.000 350.000 - Ditolong dokter umum 125.000 100.000 150.000 375.000 - Ditolong dokter Ahli 125.000 100.000 250.000 475.000

2 Persalinan pathologi

(31)

- Ditolong dokter umum 150.000 100.000 200.000 450.000 - Ditolong dokter Ahli 150.000 150.000 350.000 650.000

3 Kuret Abortus

4 Kuret Abortus Provokatus

Mola/Rest/Retensi Plasenta

5 Jasa Terima Bayi Untuk SC 75.000 75.000 150.000

Tindakan Kebidanan dan Kandungan

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana

Jasa

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Pap Smear (Diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology )

10.000 10.000 20.000 40.000

2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000 3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000 4 Pasang laminaria (Misoprostol) 7.000 8.000 10.000 25.000 5 Pasang / cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000 6 Pasang / cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000 7 Cabut susuk / penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000 8 Pasang / cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000 9 Cabut IUD / penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000 10 JahIt situasi Dehisiensi luka sampai otot 40.000 50.000 110.000 200.000

7.PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI

(32)

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Perawatan Bayi dengan _{Incubator / Fototerapi} a. Fisiologi b. Patologis 20.000 40.000 20.000 30.000 30.000 50.000 70.000 120.000 2

Perawatan Bayi Non Incubator / Fototerapi a. Fisiologi b. patologis 10.000 35.000 15.000 25.000 25.000 40.000 50.000 100.000 3 Perawatan Bayi 5.000 6.000 4.000 15.000 4 Injeksi Bayi 5.000 3.000 2.000 10.000 5 Sonde Bayi 5.000 5.000 15.000 25.000

8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

No Jenis tindakan

dan terapi Jasa sarana

Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) Tind. Medik (Rp) Fisioterapis (Rp) 1. Fisioterapi latihan fisik

ringan (Excersice) 9,000 2,000 9.000 20,000 2 Massage 10,000 5,000 15.000 30,000 3 Traksi 15,000 5,000 15.000 35,000 4 Diatermi 15,000 5,000 15.000 35,000 5 Hidroterapi 15,000 5,000 15.000 35,000 6 Manual Excersais 15,000 5,000 15.000 35,000 7 Test Fisioterapi 15,000 5,000 15.000 35,000 8 Infra red 15,000 5,000 15.000 35,000 9 Electro terapi 20,000 5,000 15.000 40,000

10 Ultra Sound (US) 20,000 10,000 20.000 50.000

11 Stimulasi/Faradissasi 15,000 10,000 20.000 45.000

12 Senam Hamil 15,000 15,000 15.000 45.000

13 Senam Nifas 15,000 15,000 15.000 45.000

14 Massage Bayi 15,000 15,000 15.000 45.000

9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK

No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

(33)

2 Elektrokardiografi (EKG) 25.000 20.000 45.000 3 Elektro Encephalografi (EEG) 250.000 150.000 400.000

4 Elektromiografi 250.000 150.000 400.000

5. Transcranial Doppler (TCD) 250.000 150.000 400.000

Keterangan :

 Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk paramedik.

 Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %. 10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien PELAYANAN INSTALASI FARMASI

No Jenis Pelayanan Harga Pembelian

Jasa Pelayanan

Jasa sarana Jumlah 1. Harga Jual Obat dan

Bahan Medis Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambahkan 30% 77% Harga Jual 20 % Harga Jual 3 % Harga Jual 100% Harga Jual Keterangan :

 Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 %

 Jasa pengelola PAD 2 %

 Jasa perawat 13 %

11.PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Petugas ( Rp)

Jumlah

1 Tarif Perawatan Jenasah perhari 60,000 90,000 150,000

2

Tarif penyimpanan jenasah dan

Jasa Pelayanan per hari 10,000 15,000 25,000

3 Tarif Penguburan Jenasah terlantar 250,000 750,000 1,000,000

4 Pemeriksaan mayat 25.000 75.000 100.000

12. PELAYANAN AMBULANCE

(34)

sarana Paramedis

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Merujuk pasien ke makassar

150.000 75,000 75,000 1 liter / 5 kilo meter ( PP ) 2 Menjemput pasien dalam

kota 4.000 / KM 2.000 / KM 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP ) 3 Menjemput / Mengantar _{mayat dalam kota} 5,000 / km - 5,000 / km 1 liter / 5 kilo _{meter ( PP )}

4 Menjemput / mengantar _{mayat luar daerah} 2,500 / km - 2,000 / km 1 liter / 5 kilo _{meter ( PP )}

Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H

13. TARIF PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS) DAN GENERAL CHEK UP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :

NO. Jenis

Jasa

sarana Jasa Pelayanan Jumlah

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Surat Keterangan berbadan sehat : a. Pencari kerja b. Pendidikan c. Keluar Negeri d. Pengangkatan PNS e. Keperluan Lain 5.000 5.000 12.000 10.000 5.000 5.000 5.000 6.000 10.000 5.000 10.000 10.000 18.000 20.000 10.000 2 Surat Keterangan bebas narkoba 15.000 50.000 65.000

3 Surat Keterangan buta warna 5.000 5.000 10.000

4 Surat Keterangan Kematian 3.000 12.000 15.000

14. PELAYANAN MEDIKOLEGAL

NO. Jenis Tindakan Jasa sarana

Jasa

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 PEMBERIAN FORMALIN 500.000 200.000 300.000 1.000.000

b. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Medis di Puskesmas