Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

N

Naamma a MMaahhaassiissaa ! ! MM" " ##gguunng g PPrraattaamma a $$uuddhhaa Ta

Tanggal nggal ! ! %& %& Novem'er Novem'er %&()%&() Dokter

Dokter Pem'im'inPem'im'ing g ! ! dr" dr" Diana Diana NovitasariNovitasari* * SpPD"SpPD"

 I

 I IDENTIDENTITAITAS PAS PASIEN SIEN 

•

•  Nama  Nama : Tn. Wisnu Permadi: Tn. Wisnu Permadi •

• Umur Umur : : 26 26 tahuntahun •

• Jenis Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki •

• SSttaattuus s PPeerrkkaawwiinnaann : : BBeelluum m MMeenniikkaahh •

• Pekerjaan Pekerjaan : : Buruh Buruh SerautanSerautan •

• !lamat !lamat : : JL. JL. Samir"t" Samir"t" #$ #$ %t %t &&6' &&6' %w %w &&( &&( )"ta )"ta Semaran*Semaran* •

• Suku Suku an*sa an*sa : : $nd"nesia$nd"nesia •

• !*ama !*ama : : $slam$slam •

•  N". %M N". %M : +&+&+,: +&+&+,  II.

 II. ANAANAMNESIS MNESIS  ST#TUS UMUM ST#TUS UMUM Diam'il dari Diam'il dari

!ut"anamesa asien sendiri dilakukan ada tan**al

!ut"anamesa asien sendiri dilakukan ada tan**al +, /kt"er 2&,0+, /kt"er 2&,0

(

( KKeelluuhhaan n uuttaamma a !! Sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu

Sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu %

% KKeelluuhhaan n ttaamm''aahhaan !n !

Badan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual erut kemun* B!) Badan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual erut kemun* B!) warna seerti teh dan susah B!B

warna seerti teh dan susah B!B

+

+ RRiiaayyaat t ppeennyyaakkiit t sseekkaarraanng g !! •

• ,nset dan Kronologis,nset dan Kronologis /S

/S dadatatan* n* ke ke U3U34 4 %S%SU4 U4 SeSemamaranran* *   tatan*n**a*al l 22 22 /k/kt"t"eer r 2&2&,0 ,0 uukukull ,(.+,W$B den*an keluhan utama sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu dan disertai ,(.+,W$B den*an keluhan utama sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu dan disertai

 erut 1an* semakin memesar adan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual tai tidak samai muntah erut kemun* usin* B!) warna seerti teh dan susah B!B

• Faktor memper'erat

Sesak naas 1an* semakin memerat disertai den*an erut 1an* ertamah  esar.

• Faktor yang memperingan Tidak ada

• Kronologis

/S datan* ke U34 %SU4 Semaran*  tan**al 22 /kt"er 2&,0 ukul ,5(.+, W$B den*an keluhan utama sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu dan disertai erut 1an* semakin memesar adan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual tai tidak samai muntah erut kemun* usin* B!) warna seerti teh dan susah B!B.

%iwa1at mual 78  muntah -8 demam -8 n1eri erut 78 dan tuuh terasa lemas k"nsumsi alk"h"l -8 mer"k"k -8. Ben*kak di kaki -8 erut 78 dan dada -8.

)" Riayat Penyakit dahulu !

%iwa1at Pen1akit : /S kesele" daerah in**an* saat men*an*kat aan reklame ditemat kerja semat diijet 2# ditukan* ijet tai tidak ada eraikan. Beeraa hari kemudian erut /s erasa sakit. )emudian /s er"at kemantri deket rumah dikasih eeraa ma9am "at tai tidak ada eraikan. /s erutn1a masih  erasa sakit dan erasa kemun* kemudian /s datan* kemali kemantri dikasih "at tai masih tidak ada eraikan. 4an asien datan* ke $34 %SU4 Semaran* ada tan**al 22 /kt"er 2&,0 den*an dia*n"sa sir"sis heatis dan ikterik. Pasien di indikasikan "leh d"kter ja*a $34 untuk dirawat.

) Riayat Penyakit Keluarga !

• %iwa1at Pen1akit : T TB; iertensi !sma Br"nkial 4iaetes Melitus dan !ler*i /at disan*kal.

• Baak dari /S menderita T dan menin**al karna sakit jantun*.

- Riayat Sosial .konomi !

Pekerja uruh serautan / Riayat Ke'iasaan

Mer"k"k -8 alk"h"l -8 "lahra*a -8 keiasaan minum jamu -8 aler*i -8 minum minuman manis 78

III" PEMERIKSAAN FISIK  ( ST#TUS 0.N.R#LIS

o Kesadaran : ;"m"s Mentis

o Keadaan Umum : Tamak sakit sedan*

o Tanda 1ital

Tekanan darah : ,2&'5& mm*

  Nadi : 52<'menit  Suhu : +65 °;  Pernaasan : 2&<'menit o Tinggi 2adan: ,6(9m o 2erat 2adan : =0 )* o IMT : BB' TB2 > =0',6( 82> ,?+6 n"rm" wei*ht

o Kepala : N"rm"9ehali ramut hitam tidak mudah di9aut

o Mata : ;"njun*ti@a anemis : 7'7 Sklera ikterik : 7'7 Mata 9ekun*

-'-$njeksi k"njun*ti@a -'- )"rnea jernih Puil ulat is"k"r %elek  9aha1a 7'7 edema alera

-'-o Leher : JAP =72 9m )3B tidak teraa Tra9hea di ten*ah kel. Tir"id tidak memesar 

o Thora3 !

4ada Ba*ian Belakan*

Inspeksi : Bentuk dada a*ian elakan* n"rmal Bentuk skaula simetris

Tidak ditemukan ekas luka atauun enj"lan %etraksi sela i*a -8 sela i*a melear -8

Palpasi : Perandin*an *erakan naas dan @"9al remitus kanan melemah dan kiri kuat

  Perkusi : Pada dada a*ian elakan* terden*ar un1i s"n"r  dilaan*an aru atas kiri dan terden*ar redu di aru atas kanan

#uskultasi :

• )iri : Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein* -8

• )anan : Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein* -8 4ada Ba*ian 4ean

Inspeksi : Tidak tamak de@iasi trakhea Tidak terlihat adan1a sider na@i Pernaasan terlihat re*uler 

Tidak tamak retraksi surasternal

Palpasi : Tidak teraa adan1a emesaran kelenjar *etah enin* surakla@ikula sumandiula 9er@i9al dan aksila8

Perandin*an *erakan naas dan @"9al remitus kanan kiri sama kuat

Perkusi : Pada dada a*ian dean terden*ar un1i s"n"r  dilaan*an aru atas kanan kiri

Paru : Perkusi s"n"r   N1eri ket"k -8

#uskultasi

• )iri : Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein*-8

• )anan: Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein*-8

o 4ardio !

Inspeksi ! Tidak terlihat ulsasi iktus 9"rdis

Palpasi ! $ktus k"rdis teraa ada $;S A$ C +9m ada lateral mid9la@i9ula sinistra

Perkusi ! Batas jantun* seelah kanan di $;S A 9m linea sternalis de<tra Batas jantun* seelah kiri di $;S A linea mid9la@i9ula sinistra Batas jantun* seelah atas di $;S $$ linea arasternalis sinistra

#uskultasi ! Bun1i jantun* $ dan $$ terden*ar ire*uler murmur -8 *all" -8

o #'domen !

Inspeksi : Perut 9emun* warna kulit tamak saw" matan* tidak terdaat kelainan kulit.

 Palpasi : Pada eraaan didaatkan eraaan suel n1eri

tekan 78 hear *injal dan lien tidak teraa* as9ites 78

;A! -'-8 Shitin* dullnes 78 undulasi -8

Perkusi : 4idaatkan un1i redu di lateral kanan dan kiri !s9ites 78

#uskultasi : Bisin* usus 78 0<'menit n"rmal tidak terden*ar ruit mauun ri9ti"n ru

.KSTR.MIT#S

• Tidak terdaat akral din*in ada keemat ekstremitas

• Terdaat ittin* edema ada kedua ekstremitas atas dan

 awah

 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 

La'oratorium T#N00#L P.M.RIKS##N %%5(&5%&() 6.M#T,L,0I !S$L N$L!$ N/%M!L 6emoglo'in (%*7 ,2 D ,6 6ematokrit +-*8& +( D 0(

9umlah leukosit 2=( 05 D ,&5

9umlah trom'osit ++,.&&& ,=&.&&& - 0&&.&&&

S0,T (%) E+, S0PT (8% E+, 78 78 -8 78 -8 -8 -8 -8 -8 :;< :;< :;< :;<

6's#g  Ne*ati Ne*ati 

T#N00#L P.M.RIKS##N

%+5(&5%&()

KIMI# KLINIK 6asil Nilai normal

0lo'ulin )*% ,5-+2

0DS ?5 (&-,,=

2iliru'in Direk ("/% &&-&+=

Ureum 88*- ,=&-0+&

4reatinin (*- &(-,,

Kolesterol Total 0, E2&&

Trigliserida 5= =&-2&&

2iliru'in Total 2.=5 &.&&- ,.&&

2iliru'in Indirek = &.&-&.6=

Protein Total 6.6 6.6-5.2

#l'umin 2.0 +.=-=.2

Natrium ,2&.& ,+0.&-,0(.&

Kalium 0.6& +.=&-=.2&

4alsium ,.&2 ,.,2-,.+2

T#N00#L

P.M.RIKS##N

%)5(&5%&()

KIMI# KLINIK 6asil Nilai normal

#l'umin %"7 +.=-=.2

T#N00#L

P.M.RIKS##N

%>5(&5%&()

6.M#T,L,0I 6asil Nilai normal

6emoglo'in (%*8 ,2 D ,6

6ematokrit )("(& +( D 0(

9umlah leukosit ,&.= 05 D ,&5

9umlah trom'osit -&+"&&& ,=&.&&& - 0&&.&&&

KIMI# KLINIK 

0DS (8% (&-,,=

0lo'ulin )") ,.5-+.2

Ureum ((+"+ ,=.&-0+.&

4reatinin &.( &.(-,.,

#sam Urat +.= 2.+-6.,

Kolesterol Total 6+ E2&&

Trigliserida ,0& =&-2&&

S0,T /+ E+,

S0PT %%( E+,

Protein Total 6.? 6.0-5.2

#l'umin %"- +.=-=.2

Kalium /"&& +.=&-=.2&

4alsium ,.2= ,.,2-,.+2

1" R.SUM.

Telah dieriksa se"ran* ria 26 tahun datan* ke $34 %SU4 Semaran* tan**al 22 /kt"er 2&,0 ukul ,(.+, W$B den*an keluhan utama sakit  erut sejak 2 min**u 1an* lalu SM%S. /s men*atakan adan disertai erut 1an*

semakin memesar adan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual tai tidak samai muntah erut kemun* usin* B!) warna seerti teh dan susah B!B.

Riayat Penyakit dahulu !

• %iwa1at Pen1akit : T TB; iertensi !sma Br"nkial 4iaetes Melitus dan

!ler*i /at disan*kal.

Pemeriksaan Fisik didapatkan !

;! 7'78 S$ 7'78 erut un9it as9ites 78

Pemeriksaan Penun?ang :Rontgen< ! %"nt*en !d"men

)esan: Tak tamak *amaran ileus mauun neum"erit"neum.

%"nt*en Th"ra< ! )esan:

;"r: N"rmal

Pulm": 3amaran r"nk"neum"ni eusi leura kanan.

Pemeriksaan Penun?ang :la'oratorium< !

 menurun anemia8 34S tin**i hier*likemia8 3an**uan un*si *injal ureum dan kreatinin menin*kat !lumin menurun 3an**uan un*si hati S3/T dan S3PT menin*kat.

VI. PROBLEM LIST 

I R.N4#N# P.M.4#6#N M#S#L#6

= Sirosis 6epatis dengan 6ipertensi Porta

- $kterik   - 4e9"m ;"rdis K.0#@#T#N D#N K,MPLIK#SI !

-

!nemia

-

;)4 IpD3:

-

Pemeriksaan la darah len*ka

-

Pemeriksaan la i"kimiawi darah

-

F"t" Th"ra< !P

-

G)3

IpT3!

-

$nus !min"lean

-

$njeksi !mikasin 2<=&& m*

-

$nj %anitidin +<, am

-

$nj Meth1lrenis"l"n ,<,2= m*

-

$nj !linamin ,<, am

-

$nj Tramad"l 2<=&m* i@

-

$nj Fur"semidA$ ' 20 jam

-

!lumin 2&H ,&& 99

-

eamer ,<, sa9het

-

Sisten"l +< ta $

-

4i"@an ,<,5& m*

-

!lra"lam ,-&-&

-

La<adin s1r 2<;$

-

Mi9r"la9 su e<tra

-

4iaeam ,<= m*

IpM3 :

-

M"nit"r la 34S darah rutin dan elekt"lit un*si *injal ureum dan kreatinin8 dan un*si hear S3/T'S3PT

 Ip.3 :

-

Gdukasi asien dan keluar*a tentan* en1akit enan*anan serta k"mlikasi dari  en1akit 1an* diderita "leh asien.

-

Men1arankan asien untuk makan makanan 1an* sehat

-

4iet tin**i kar"hidrat rendah r"tein rendah natrium

-

Batasi makanan dan 9airan 1an* men*andun* kalium dan "s"r 

-

%utin melakukan haem"dial"sa darah

Prognosis

!d @itam : duia ad "nam !d un9ti"nam : duia ad malam !d sanati"nam : duia ad malam

Baca lebih lajut