REFERAT
UPDATE MENGENAI EVALUASI DAN
MANAJEMEN DISPEPSIA FUNGSIONAL
Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Bagian IlmuPenyakit Dalam di RSUD dr. Adhyatma, MPH Tugurejo Semarang
Dokter Pembimbing : dr. Setyoko, Sp.PD Disusun Oleh : Akhmad Afrianto H2A008004
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
LEMBAR PENGESAHAN
Referat ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari : Nama : Akhmad Afrianto
NIM : H2A008004
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Judul kasus : Update Mengenai Evaluasi dan Manajemen Dispepsia Fungsional Pembimbing : dr. Setyoko, Sp.PD Semarang, Juni 2013 Dokter Pembimbing dr. Setyoko, Sp.PD 2
UPDATE MENGENAI EVALUASI DAN MANAJEMEN DISPEPSIA FUNGSIONAL
A. PENDAHULUAN
Dispepsia diderita oleh lebih dari 40 % orang dewasa di setiap tahunnya dan sering didiagnosis sebagai dispepsia fungsional (non ulkus). Gejala dari dispepsia fungsional diantaranya rasa penuh setelah makan, kembung, cepat kenyang, nyeri didaerah epigastrium seperti rasa terbakar tanpa ditemukan bukti adanya penyakit struktural yang menyebabkan timbulnya gejala. Gejala-gejala ini dapat muncul berdampingan dengan gejala gangguan pencernaan, seperti gastroesophageal reflux
disease (GERD), irritable bowel syndrome, anxietas dan depresi. Anamnesis dan
pemeriksaan fisik dapat membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab lain. Tanda-tanda peringatan penyakit serius, seperti kanker adalah hilangnya berat badan yang tidak diketahui sebabnya, disfagia progresif,muntah terus menerus, perdarahan gastrointestinal, dan riwayat keluarga kanker perlu diperhatikan. Dalam kasus ini, penyelidikan yang lebih ekstensif seperti laboratorium, pencitraan, dan endoskopi harus dipertimbangkan untuk mendukung gejala klinis yang ada. Selama pemeriksaan awal, strategi eradikasi Helicobacter pylori lebih efektif daripada pengobatan empiris dan lebih hemat biaya dari pada endoskopi. Eradikasi H. pylori membantu 1 dari 15 pasien dengan dispepsia fungsional yang didiagnosis dengan endoskopi, tapi mungkin tidak efektif biaya. Pilihan pengobatan untuk dispepsia fungsional adalah histamin H2 blocker, proton pump inhibitor dan agen prokinetic.
Meskipun obat psikotropik dan intervensi psikologis tidak terbukti memiliki manfaat pada pasien dengan dispepsia fungsional, namum dapat menurunkan dispepsia karena psikiatri umum.
B. DEFINISI
Dispepsia diderita >40% orang dewasa di setiap tahunnya dan sekitar 10% dari mereka berusaha mendapatkan pelayanan medis.1 Kebanyakan pada pasien yang mencari pelayanan medis pada akhirnya diagnosis sebagai dispepsia fungsional.2 Dispepsia fungsional (non ulkus) didefinisikan sebagai rasa penuh setelah makan, kembung, cepat kenyang, nyeri didaerah epigastrium seperti rasa terbakar tanpa
ditemukan bukti adanya penyakit struktural yang menyebabkan timbulnya gejala (Tabel 1).3,4
Pedoman terbaru membedakan nyeri ulu hati dan gejala refluks gastroesophageal, yang sering terjadi bersamaan dengan dispepsia tetapi dianggap terpisah.5 Studi sebelumnya telah menggunakan berbagai definisi untuk dispepsia. Akibatnya, diperlukan penelitian lebih untuk membedakan dispepsia fungsional dengan penyakit lain dari saluran gastrointestinal (GI). Untuk memudahkan penelitian ini, kriteria diagnostik Roma III membagi dispepsia fungsional menjadi dua subkategori: epigastic pain syndrome (yaitu nyeri epigastrium, rasa seperti terbakar) dan postprandial distres syndrome (yaitu perasaan cepat kenyang, rasa penuh setelah makan).3
C. PATOFISIOLOGI
Tidak ada mekanisme patofisiologis definitif untuk dispepsia fungsional, hal ini menunjukkan bahwa dispepsia fungsional merupakan sekelompok gangguan yang heterogen. Pasien dengan dispepsia fungsional biasanya bersamaan gejala irritable
bowel syndrome atau kelainan fungsional gastrointestinal (GI) lainnya.6 Dalam satu
studi yang dilakukan selama 10 tahun, pasien dengan dispepsia dan irrittable bowel
syndrome, 40% pasien gejalanya beralih/berubah-ubah selama periode penelitian.7
Beberapa studi menghubungkan dismotilitas lambung dalam patofisiologi dispepsia fungsional.8-12 Banyak pasien mengalami gejala motilitas, seperti kembung, cepat kenyang, mual, dan muntah. Studi telah menyatakan bahwa motilitas lambung (misalnya, gastroparesis, disritmia lambung, disfungsi sfingter piloric) terdapat pada 80% pasien dispepsia fungsional.8, 9 Namun, tingkat dismotilitas tidak berkorelasi dengan gejala.8-12
Rekomendasi Klinis Peringkat Evidence
Refe rensi
Ket.
Dokter harus langsung endoskopi pada pasien dengan dispepsia yang memiliki tanda-tanda peringatan (misalnya, kehilangan berat badan yang tidak
diinginkan, disfagia progresif, muntah terus menerus, bukti perdarahan gastrointestinal, riwayat keluarga
C 5 Konsensus,
pendapat ahli, praktek
kanker) pada usia > 55 tahun.
Pada pasien dengan dispepsia yang tidak menunjukkan tanda-tanda peringatan, strategi tes dan mengobati infeksi Helicobacter pylori efektif dan lebih murah dibandingkan endoskopi.
A 21 Metaanalisis
Histamin H2 blocker dan proton pump inhibitor mengurangi gejala dispepsia fungsional, meskipun efeknya kecil.
A 24 Metaanalisis
Agen prokinetic metoclopramide (reglan) efektif dalam
mengobati dispepsia fungsional, meskipun data yang mendukungnya terbatas.
B 24 Studi
metaanalisis berkualitas
rendah Eradikasi H. pylori efektif dalam mengurangi gejala,
pemeriksaan endoskopi dikonfirmasikan dengan dispepsia fungsional, meskipun mungkin tidak efektif biaya.
A 27 Metaanalisis
A = bukti berorientasi pasien konsisten dan berkualitas baik.
B = bukti berorientasi pasien tidak konsisten atau berkualitas sedang C = konsensus, bukti berorientasi penyakit, praktek, pendapat ahli, kasus.
Banyak pasien dispepsia fungsional mengeluh nyeri seperti terbakar yang bisa dibedakan dengan dispepsia terkait ulkus, hubungan antara dispepsia fungsional dan sekresi asam lambung tidak jelas. Sebuah studi membandingkan tingkat pH yang rendah dalam duodenum pada pasien dispepsia fungsional dibandingkan dengan kelompok kontrol, hasilnya tingkat pH tidak berkorelasi dengan gejala. Peran infeksi
Helicobacter pylori dalam dispepsia fungsional juga telah diselidiki. Studi populasi
yang besar telah menunjukkan peningkatan insiden infeksi Helicobacter pylori pada pasien dengan dispepsia fungsional, namun, tingginya insiden pada kedua populasi dan respon minimal terhadap pengobatan tidak jelas.1,14 Meskipun masih ada ketidakpastian ini, pengujian dan mengobati infeksi H. pylori telah menjadi bagian dari pengelolaan dispepsia fungsional.
Tabel 1. Kriteria Diagnostik Roma III untuk Dispepsia Fungsional
1. Kreteria diagnostik terpenuhi bila 1 poin dibawah ini terpenuhi : a. rasa penuh setelah makan yang mengganggu
b. perasaan cepat kenyang c. nyeri epigastrium
d. rasa terbakar di daerah epigastrium
2. Tidak ditemukan bukti adanya kelainan penyakit struktural yang
menyebabkan timbulnya gejala (termasuk yang terdeteksi saat endoskopi saluran cerna bagian atas)
CATATAN: Kriteria terpenuhi bila gejala-gejala diatas terjadi sedikitnya
dalam 3 (tiga) bulan terakhir, dengan awal mula gejala timbul setidaknya 6 (enam) bulan sebelum diagnosis.
D. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Dispepsia fungsional adalah diagnosis eksklusi, sehingga dokter harus fokus pada penyakit, tanpa menghabiskan terlalu banyak waktu untuk menyelidiki gejala. Dispepsia sangat luas dan memiliki beragam diagnosis banding, termasuk dispepsia fungsional, penyakit ulkus peptikum, refluks esophagitis, dan keganasan lambung atau esofagus. Dispepsia fungsional merupakan diagnosis yang paling umum dan sering yang mencapai >70% dari kasus dispepsia.15
Dokter harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara rinci, mencatat setiap temuan yang mengarah ke diagnosis selain dispepsia fungsional (misalnya, nyeri pada kuadran kanan atas dengan cholelithiasis, hubungan latihan dengan penyakit arteri koroner, radiasi dengan pankreatitis). Tabel 3 termasuk obat dan agen lainnya yang umumnya berkaitan dengan dispepsia.19 Karena diagnosis banding yang luas, maka memerlukan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan. Pada gambar 1 merupakan algoritma evaluasi dan pengobatan pasien dengan dispepsia. 5,19
Anamnesis penyakit dan pemeriksaan fisik saja memiliki sensitivitas dan spesifitas rendah untuk memprediksi pasien dengan dispepsia yang memiliki penyakit organik, sehingga kadang diperlukan pemeriksaan esophagogastroduodenoscopy.15,20 Karena hasil temuan tingginya endoskopi yang normal, sangat rendah insiden keganasan, sehingga perlu mencoba pengobatan secara empiris sebelum melakukan tes diagnostik yang invasif dan mahal.
Beberapa strategi telah diusulkan untuk pengelolaan awal pasien dengan dispepsia, termasuk penekan asam lambung, pendekatan tes dan mengobati (untuk
infeksi H. pylori) dan endoskopi. Tinjauan Cochrane menemukan bahwa dalam ketiadaan tanda-tanda peringatan untuk penyakit yang serius, strategi tes dan pengobatan lebih efektif dan murah daripada endoskopi.21 Endoskopi telah terbukti mengurangi risiko terjadinya dispepsia berulang. Namun dokter harus mempertimbangkan biaya endoskopi.21 Dokter dapat mendiagnosis infeksi H. pylori dengan tes non-invasif, seperti uji serologi, antigen tinja dan tes napas urea. Uji serologi merupakan uji yang paling umum karena ketersediaan luas dan biaya rendah, meskipun pengujian napas urea lebih akurat.22
Pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun, American Gastroenterological Association (AGA) merekomendasikan beberapa tanda-tanda peringatan yang harus diperhatikan (misalnya, kehilangan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, disfagia progresif, muntah terus menerus, adanya bukti perdarahan gastrointestinal, riwayat keluarga kanker).5 Pada pasien yang memiliki tanda-tanda peringatan tersebut, AGA merekomendasikan untuk segera melakukan endoskopi, terutama bagi mereka yang berusia >55 tahun. 5 Namun, masih ada perdebatan tentang batas usia yang lebih rendah dari 35-45 tahun.23 Meskipun tidak dibahas dalam pedoman AGA, pemeriksaan darah lengkap perlu dipertimbangkan untuk melihat adanya anemia. Pedoman AGA tidak merekomendasikan pengujian laboratorium dan pencitraan, namun wajar untuk mempertimbangkan pendekatan ini pada pasien dengan temuan esophagogastroduodenoscopy negatif dan adanya tanda-tanda peringatan atau jika program pengobatan tidak berhasil.
Tabel 2. Diangnosis Banding Dispepsia
KATEGORI DIAGNOSTIK PROSENTASE
Dispepsia fungsional >70%
Ulkus peptikum 15-25 %
Refluks esofagitis 5-15 %
Kanker lambung atau esofagus < 2 %
Kanker perut, terutama kanker pankreas Jarang
Penyakit saluran bilier Jarang
Malabsorpsi karbohidrat (laktosa, sorbitol, fruktosa, manitol) Jarang
Gastroparesis Jarang
Hepatoma Jarang
Penyakit infiltratif perut (penyakit crohn, sarkoidosis) Jarang
Parasit usus (spesies giardia, spesies strongyloides) Jarang
Penyakit usus iskemik Jarang
Efek obat (tabel 3) Jarang
Gangguan metabolisme (hiperkalsemia, hiperkalemia) Jarang
Gangguan sistemik (diabetes mellitus, gangguan tiroid dan paratiroid, penyakit jaringan ikat)
Jarang
Tabel 3. Agen yang umumnya terkait dengan dispepsia
Acarbose (precose) Alkohol
Antibiotik oral (misalnya, eritromisin) Bisphosphonates
Kortikosteroid (misalnya prednisone) Herbal (misalnya, bawang putih) Iron
Metformin (glucophage) Miglitol (glyset)
Obat NSAID, termasuk cyclooxgenase-2 inhibitor Opiat Orlistat (xenical) Potasium klorida Theophyline E. PENGOBATAN
Pengobatan dispepsia fungsional bisa membuat frustasi bagi dokter dan pasien karena beberapa pilihan pengobatan telah terbukti efektif. Pasien akan memerlukan lanjutan penanganan dan dukungan dari dokter mereka. Pengobatan umumnya ditujukan pada salah satu yang dianggap mendasari menjadi etiologi dari dispepsia fungsional.
Evaluasi dan Managemen Dispepsia
8
Tidak ada perbaikan
Lakukan endoskopi
Mengevaluasi dan mengobati kondisi komorbiditas (misalnya,
stres, kecemasan, depresi) Pertimbangkan tes laboratorium dan pencitraan ketika terindikasi
secara klinis
Lanjutkan pengobatan dengan reevaluasi
periodik Perbaikan Tes untuk infeksi Helicobacter
pylori, dan mengobati jika ada *
Percobaan terapi antisecretory jika pasien masih bergejala Lakukan endoskopi
Diagnosa dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik (lihat tabel 2 untuk diagnosis
diferensial)
Pasien datang dengan dispepsia
Evaluasi pasien dengan faktor risiko: usia> 55 th, penurunan berat badan, disfagia progresif, muntah terus menerus, bukti perdarahan gastrointestinal, riwayat keluarga
kanker
Faktor risiko Tidak ada faktor risiko
Hasil positif
1) Penekanan Asam Lambung
Penekan asam lambung telah dipelajari secara intensif dalam pengobatan dispepsia fungsional. Meskipun bermanfaat pada pasien dengan dispepsia ulkus atau refluks gastroesophagus cukup besar, namun manfaat pada pasien dengan dispepsia fungsisional kurang jelas. Antasid, sucralfat
(carafate), dan misoprostol (cytotec) telah dievaluasi dalam studi terbatas tanpa
bukti manfaat.24 Garam Bismuth menunjukkan beberapa manfaat dibandingkan dengan plasebo, namun studi menunjukkan manfaat yang tidak baik. Karena manfaatnya yang masih dipertanyakan dan risiko jangka panjang dapat
*Dokter dapat memilih uji coba terapi antisecretory sebelum pengujian untuk infeksi H. pylori,
terutama ketika terjadinya dispepsia adalah relatif baru
menyebabkan neurotoksik, garam bismuth tidak direkomendasikan sebagai agen lini pertama untuk pengobatan dispepsia fungsional.24
Histamin H2 blocker lebih menjanjikan untuk mengobati dispepsia
fungsional dan telah dievaluasi dalam beberapa uji. Sebuah studi metaanalisis menyimpulkan bahwa H2 blocker secara signifikan meningkatkan perbaikan gejala, namun ada beberapa bukti bias dalam publikasi dan efeknya telah dibesar-besarkan, terutama dibandingkan dengan proton pump inhibitors.24 Studi proton pump inhibitor telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala dispepsia fungsional dibandingkan dengan plasebo. Studi ini dinilai kualitasnya lebih baik dari pada histamin H2 blocker, sehingga sulit
untuk membandingkan efektifitasnya.24 Mengingat penggunaan penekan asam lambung manfaatnya relatif kecil, dokter harus mempertimbangkan biaya dan jangka panjang profil keamanan obat yang dipilih untuk pengobatan awal. 2) Prokinetik
Banyak pasien dengan dispepsia fungsional melaporkan gejala yang dominan berupa keluhan kembung, mudah cepat kenyang, mual, dan muntah. Akibatnya, dokter mencoba menargetkan pengobatan untuk meningkatkan motilitas gastrointestinal (GI). Beberapa percobaan randomized control menunjukkan bahwa agen prokinetik efektif dalam mengobati dispepsia fungsional.24Namun, kualitas dari studi ini masih dipertanyakan dan efektivitas agen mungkin telah dibesar-besarkan. Uji coba menunjukkan efektivitas cenderung hanya ditargetkan pada pasien dengan gejala sugestif dari gangguan motilitas, sehingga menimbulkan pertanyaan keefektivitasannya dalam kasus nyeri epigastrium. Juga, kebanyakan penelitian menggunakan cisapride, yang sejak lama telah dihapus dari pasar USA karena dapat menyebabkan jantung aritmia.24 Satu studi telah menunjukkan bahwa domperidone efektif untuk pengobatan dispepsia fungsional.24 Domperidone relatif aman, namun belum disetujui untuk digunakan di USA.
Agen prokinetik yang tersedia di USA adalah metoclopramide (reglan) dan eritromisin, yang buktinya jarang. Metoclopramide dapat menyebabkan
tardive dyskinesia dan gejala parkinson pada orang tua, sehingga harus dibatasi
dalam penggunaannya.24 Eritromisin memiliki beberapa efek prokinetik dan
digunakan untuk mengobati gastroparesis. Namun, eritromisin belum diteliti untuk pengobatan dispepsia fungsional, sehingga efektivitasnya tidak diketahui. Ada beberapa bukti awal yang menunjukkan bahwa formulasi herbal yang mengandung peppermint meningkatkan perbaikan gejala dispepsia fungsional, kemungkinan melalui efek pada otot polos usus.25,26 Namun, formulasi peppermint yang tersedia di USA belum diteliti dengan baik, penelitian lebih lanjut diperlukan.
3) Eradikasi Helicobacter Pylori
Eradikasi H.pylori bermanfaat sebagai strategi awal untuk pengelolaan dispepsia sebelum endoskopi. Beberapa studi metaanalisis telah meneliti terapi eradikasi pada pasien dengan endoskopi pada dispepsia fungsional.19 Meskipun ada beberapa perbedaan antara studi, studi metaanalisis terbaru menunjukkan perbaikan yang kecil tapi signifikan secara statistik pada gejala dispepsia fungsional dengan eradikasi H. pylori.27
4) Intervensi Psikotropika dan Psikologi
Karena tingginya risiko terjadinya depresi dan penyakit kejiwaan pada pasien dengan dispepsia fungsional, banyak dokter meresepkan antidepresan. Namun, penelitian yang mendukung strategi ini masih kurang. Sebuah studi metaanalisis menunjukkan bahwa antidepresan tricyclic secara signifikan memperbaiki gangguan gastrointestinal, tapi studi ini tidak mereview dispepsia fungsional dari gangguan GI lainnya, seperti irritable bowel syndrome dan nyeri ulu hati.28 Studi mini crossover menyatakan bahwa dosis rendah
amitripyline memperbaiki gejala dispepsia fungsional, namun, itu hanya 14
pasien dan hanya berlangsung 1 bulan.29 Sebuah studi yang lebih besar pada anak-anak dengan irritable bowel syndrome, dispepsia fungsional tidak menunjukkan perbaikan dengan amitriptyline versus placebo. Ada 30 lebih percobaan sedang berlangsung yang meneliti penggunaan antidepresan tricyclic pada pasien dengan dispepsia fungsional.31
Empat percobaan randomised control meneliti penggunaan intervensi psikologis pada pasien dispepsia.32 Setiap intervensi (psikoterapi, psikodrama, terapi perilaku kognitif, terapi relaksasi, dan hipnosis), dievaluasi berbeda dan tidak ada studi metaanalisis yang mendukung. Selain itu, karena rendahnya
kualitas uji coba. Namun, metode ini masih bisa digunakan untuk mengobati penyakit yang bersamaan dengan psikiatri umum.
REFERENSI
1. McNamara DA, Buckley M, O’Morain CA. Nonulcer dyspepsia. Current concepts and management. Gastroenterol Clin North Am. 2000;29(4):807-818.
2. McQuaid K. Dyspepsia. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger &
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2002:102-103.
3. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders [published correction appears in Gastroenterology. 2006;131(1):336]. Gastroenterology. 2006;130(5):1466-1479.
4. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, et al. Rome III: The Functional
Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Degnon Associates; 2006.
http://theromefoundation.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf. Accessed June 15, 2010.
5. Talley NJ. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 2005;129(5): 1753-1755.
6. Kaji M, Fujiwara Y, Shiba M, et al. Prevalence of overlaps between GERD, FD and IBS and impact on health-related quality of life. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(6):1151-1156.
7. Ford AC, Forman D, Bailey AG, Axon AT, Moayyedi P. Fluctuation of gastrointestinal symptoms in the community: a 10-year longitudinal follow-up study.
Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(8):1013-1020.
8. Sha W, Pasricha PJ, Chen JD. Correlations among electrogastrogram, gastric dysmotility, and duodenal dysmotility in patients with functional dyspepsia. J Clin
Gastroenterol. 2009;43(8):716-722.
9. Sha W, Pasricha PJ, Chen JD. Rhythmic and spatial abnormalities of gastric slow waves in patients with functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol. 2009;43(2):123-129.
10. Mizushima T, Sawa K, Ochi K, et al. Gastrobiliary motility is not coordinated in patients with non-ulcer dyspepsia of normal gastric emptying time: simultaneous sonographic study. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20(6):910-914.
11. Lin X, Levanon D, Chen JD. Impaired postprandial gastric slow waves in patients with functional dyspepsia. Dig Dis Sci. 1998;43(8):1678-1684.
12. Lin Z, Eaker EY, Sarosiek I, McCallum RW. Gastric myoelectrical activity and gastric emptying in patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 1999;94(9):2384-2389.
13. Bratten J, Jones MP. Prolonged recording of duodenal acid exposure in patients with functional dyspepsia and controls using a radiotelemetry pH monitoring system. J
Clin Gastroenterol. 2009;43(6):527-533.
14. Armstrong D. Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Scand J Gastroenterol
Suppl. 1996;215:38-47.
15. Value of the unaided clinical diagnosis in dyspeptic patients in primary care. Am J
Gastroenterol. 2001;96(5):1417-1421.
16. Bazaldua OV, Schneider FD. Evaluation and management of dyspepsia. Am Fam
Physician. 1999;60(6):1773-1784.
17. Talley NJ, Silverstein MD, Agréus L, Nyrén O, Sonnenberg A, Holtmann G. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. American Gastroenterological Association.
Gastroenterology. 1998;114(3):582-595.
18. Fisher RS, Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. N Engl J Med. 1998;339(19):1376-1381.
19. Dickerson LM, King DE. Evaluation and management of nonulcer dyspepsia. Am
Fam Physician. 2004;70(1):107-114.
20. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA. 2006; 295(13):1566-1576.
21. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4): CD001961.
22. Ables AZ, Simon I, Melton ER. Update on Helicobacter pylori treatment. Am Fam
Physician. 2007;75(3):351-358.
23. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, et al. Combination of age and sex improves the ability to predict upper gastrointestinal malignancy in patients with uncomplicated dyspepsia: a prospective multicentre database study. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):784-791.
24. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4):CD001960.
25. Kligler B, Chaudhary S. Peppermint oil. Am Fam Physician. 2007;75(7): 1027-1030. 26. Melzer J, Rösch W, Reichling J, Brignoli R, Saller R. Meta-analysis: phytotherapy of
functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment
Pharmacol Ther. 2004;20(11-12):1279-1287.
27. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD002096.
28. Jackson JL, O’Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med. 2000;108(1):65-72.
29. Mertz H, Fass R, Kodner A, Yan-Go F, Fullerton S, Mayer EA. Effect of amitriptyline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 1998;93(2):160-165.
30. Saps M, Youssef N, Miranda A, et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders.
Gastroenterology. 2009;137(4):1261-1269.
31. Talley NJ, Herrick L, Locke GR. Antidepressants in functional dyspepsia. Expert
Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;4(1):5-8.
32. Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M, Forman D. Psychological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2):CD002301.
