Pendarahan Post Partum Et Causa Atonia Uteri

Pendarahan Post Partum

Pendarahan Post Partum

et causaet causa

 _{Atonia Uteri}

 _{Atonia Uteri}

1.Pendahuluan 1.Pendahuluan

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif berasal dari tempat implantasi Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif berasal dari tempat implantasi  plasenta,

 plasenta, robekan robekan pada pada jalan jalan lahir lahir dan dan jaringan jaringan sekitarnya sekitarnya dan dan merupakan merupakan salah salah satu satu penyebabpenyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.Jika perdarahan pasca kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.Jika perdarahan pasca  persalinan

 persalinan ini ini tidak tidak mendapat mendapat penanganan penanganan yang yang semestinya semestinya akan akan meningkatkan meningkatkan morbiditas morbiditas dandan morta

mortalitas ibu litas ibu serta proses serta proses penyembpenyembuhan uhan kembalkembali. i. DefinDefinisi perdarahan pasca isi perdarahan pasca persapersalinan adalahlinan adalah  perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir. Pada praktis

 perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlahnya tidak perlu mengukur jumlah  perdarahan

 perdarahan sampai sampai sebanyak sebanyak itu itu sebab sebab menghentikan menghentikan perdarahan perdarahan lebih lebih dini dini akan akan memberikanmemberikan  prognosis

 prognosis lebih lebih baik. baik. Pada Pada umumnya umumnya bila bila terdapat terdapat perdarahan perdarahan yang yang lebih lebih dari dari normal, normal, apalagiapalagi te

telalah h memenyenyebabbabkakan n perperubaubahahan n tatandnda a vitvital al ssepeepertrti i kekesasadadaran ran memenurnurun, un, pupucatcat, , lalambmbungung,,  berkeringat dingin,

 berkeringat dingin, sesak napas sesak napas serta tensi ! serta tensi ! "0mm#g dan "0mm#g dan nadi $ nadi $ 100%menit&, maka 100%menit&, maka penangananpenanganan harus segera dilakukan.

harus segera dilakukan.11

Per

Perdardarahan ahan pospost t parpartum tum mermerupakupakan an penypenyebab ebab kemkematiatian an matmaternernal al terterbanybanyak. ak. 'em'emuaua (anit

(anita a yang sedang yang sedang hamil )0 hamil )0 minggu memiliminggu memiliki resiko ki resiko perdarperdarahan post ahan post partum dan partum dan sekuelsekuelenya.enya. *alaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara+negara berkembang, *alaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara+negara berkembang,  perdarahan

 perdarahan post post partum partum tetap tetap merupakan merupakan penyebab penyebab kematian kematian maternal maternal terbesar terbesar secara secara global.global. tonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini 50-&, dan merupakan tonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini 50-&, dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. ontraksi uterus merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. ontraksi uterus merupakan mekani

mekanisme sme utama untuk utama untuk mengontmengontrol rol perdarperdarahan ahan setelsetelah ah melahimelahirkan.rkan.tonia uteri tonia uteri terjaterjadi di karenakarena kegagal

kegagalan an mekanimekanisme sme ini. Perdarahaini. Perdarahan n post partum secara post partum secara fisifisiologis dikontrologis dikontrol ol oleh serabut+oleh serabut+ ser

serabuabut t myomyometmetriurium m yanyang g menmengelgeliliilingi ngi pempembulbuluh uh dardarah ah yanyang g memmemvasvaskulkulariarisassasi i daedaerahrah impla

implantasi plasenta. tonia ntasi plasenta. tonia uteri terjadi uteri terjadi apabilapabila a serabuserabut+set+serabut rabut myommyometrium tersebut etrium tersebut tidak tidak   berkontraksi.  berkontraksi. ). Pembahasan ). Pembahasan ).1 namnesis ).1 namnesis

da beberapa hal penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis yaitu /dentitas da beberapa hal penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis yaitu /dentitas sering terjadi pada ibu usia diba(ah )0 tahun dan diatas 5 tahun. eluhan utama perdarahan sering terjadi pada ibu usia diba(ah )0 tahun dan diatas 5 tahun. eluhan utama perdarahan da

dari ri jajalalan n lalahihir, r, babadan dan lelemamah, h, lilimbmbungung, , kekeluluar ar kekeriringngat at didingingin, n, kekesusulilitatan n nanafafas, s, pupusising,ng,  pandangan berkunang+kunang.

 pandangan berkunang+kunang.))

2i(ayat kehamilan dan persalinan ri(ayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia % 2i(ayat kehamilan dan persalinan ri(ayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia % eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan sa

saat at hahamimil. l. PerPersasalilinan nan dedengngan an titindandakakan, n, rorobebekakan n jajalalan n lalahihir, r, parpartutus s prprececipipititatatusus, , papartrtusus lama%kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala // dan ///.

lama%kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala // dan ///.))

2i(ay

2i(ayat at kesehakesehatan kelainan darah tan kelainan darah dan hipertensi pada kasus dan hipertensi pada kasus ditemditemukan seorang (anitaukan seorang (anita telah melahirkan seorang bayi laki+laki yaitu anaknya yang ketiga pada jam 15.0. Persalinannya telah melahirkan seorang bayi laki+laki yaitu anaknya yang ketiga pada jam 15.0. Persalinannya  berjalan

 berjalan lancar. Jam lancar. Jam 13.10, 13.10, pasien pasien berada berada dalam dalam keadaan keadaan kurang kurang sadar sadar dan dan pucat. pucat. PemeriksaanPemeriksaan fisik mendapatkan hasil tekanan darah "0%40 mm#g, nadi 100%menit, pernafasan )0%menit, dan fisik mendapatkan hasil tekanan darah "0%40 mm#g, nadi 100%menit, pernafasan )0%menit, dan suhu 467. 8undus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal.Dari vagina tampak mengalir darah. suhu 467. 8undus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal.Dari vagina tampak mengalir darah. Pada kasus ini, anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis, yaitu secara tidak langsung Pada kasus ini, anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis, yaitu secara tidak langsung dengan pasien, melalui suami atau keluarga terdekat. #al ini karena pasien berada dalam keadaan dengan pasien, melalui suami atau keluarga terdekat. #al ini karena pasien berada dalam keadaan kurang sadar. Di antara hal+hal yang harus ditanyakan pada anamnesis adalah seperti berikut kurang sadar. Di antara hal+hal yang harus ditanyakan pada anamnesis adalah seperti berikut (aktu persalinan dan durasi persalinan, apakah bayi besar9, apakah melahirkan bayi kembar9, (aktu persalinan dan durasi persalinan, apakah bayi besar9, apakah melahirkan bayi kembar9, apakah persalinan dibantu dengan alat seperti vakum dan%atau forseps9, apakah plasenta telah apakah persalinan dibantu dengan alat seperti vakum dan%atau forseps9, apakah plasenta telah keluar lengkap9, ri(ayat persalinan sebelumnya, status :P :ravid, Partus, bortus&, ri(ayat keluar lengkap9, ri(ayat persalinan sebelumnya, status :P :ravid, Partus, bortus&, ri(ayat  perdarahan postpartum pada

 perdarahan postpartum pada persalinan dahulu, appersalinan dahulu, apakah ada akah ada komplikasi selama kehamilan komplikasi selama kehamilan sepertiseperti hidramnion, ri(ayat keluarga dengan kelainan pembekuan darah.

hidramnion, ri(ayat keluarga dengan kelainan pembekuan darah.))

2i

2i(ay(ayat at penpenyayakikit%t%kekelalaininan an gigineknekolologiogik k sesertrta a pepengongobabatatannynnya a dadapat pat memembmbererikikanan keterangan penting, terutama operasi yang pernah dialami. Jika pasein pernah diperiksa oleh keterangan penting, terutama operasi yang pernah dialami. Jika pasein pernah diperiksa oleh doctor lain, tanyakan juga hasil+hasil pemeriksaan dan pendapat dokter itu.

doctor lain, tanyakan juga hasil+hasil pemeriksaan dan pendapat dokter itu.1,)1,)

da

danya nya riri(aya(ayat t kelkeluaruarga ga yang yang perpernah nah ataatau u sedsedang ang menmenderiderita ta hiphipertertensensi, i, penypenyakitakit  jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.

 jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.1,)1,)

).) Pemeriksaan fisik  ).) Pemeriksaan fisik 

Pemerikasan tanda ; tanda vital pemeriksaan suhu badan, suhu biasanya meningkat sampai <67 dianggap normal. 'etelah satu hari suhu akan kembali normal  3 ; 467 &, terjadi  penurunan akibat hipovolemia.=adi, denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya

terjadi hipovolemia yang semakin berat.>ekanan darah, biasanya stabil memperingan

hipovolemi&.Pernafasan, bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal.

Pada pemeriksaan khusus dilakukan observasi setiap < jam untuk mendeteksi adanya

tanda ; tanda komplikasi dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:

nyeri % ketidaknyamanan dan nyeri tekan uterus  fragmen ; fragmen plasenta tertahan &.'istem vaskuler perdarahan diobservasi setiap ) jam selama < jam 1, kemudian tiap jam berikutnya, tensi dia(asi setiap < jam, apakah ada tanda ; tanda thrombosis kaki sakit, bengkak dan merah&, haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis % sub anemis, defek koagulasi congenital, idiopatik  trombositopeni purpura.'istem reproduksia uterus diobservasi tiap 0 menit selama empat hari  postpartum, kemudian tiap < jam selama  hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta

konsistensinya. lochea diobservasi setiap < jam selama  hari terhadap (arna, banyak dan

 bau.Perineum diobservasi tiap < jam untuk melihat tanda ; tandainfeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas.?ulva dilihat, apakah ada edema atau tidak.Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum.>inggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran

danfungsi sebelum kehamilan  sub involusi &.>raktus urinarus: diobservasi tiap ) jam hari

 pertama.@eliputi miksi lancer atau tidak,spontan dan lain ; lain.>raktur gastro intestinal

o bservasi terhadap nafsu makan dan obstipasi./ntegritas ego  mungkin cemas, ketakutan dan

kha(atir ..A

Pada saat pemeriksaan ginekologi posisi pasien dalam posisi litotomi, dimana diperlukan meja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai.pasien berbaring diatasnya sambil lipat lutut diletakkan pada penyangga dan tungkainya dalam fleksi santai, sehingga penderita  berbaring dalam posisi mengangkang. @aka, vulva, anus dan sekitarnya tampak jelas dan  pemeriksaan bimanual dapat dilakukan sebaiknya serta pemeriksaan dengan speculum sangat mudah untuk dikerjakan. Pemeriksa berdiri atau duduk depan vulva. Pemeriksaan inspekulo dilakukan sambil duduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya dengan berdiri. lat dan  perlengkapan berupa sarung tangan, speculum cocor+bebek atau sims, >ampontang untuk 

Pemeriksaan organ genitalia eksterna inspeksi memperhatikan bentuk, (arna,  pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus,dan sekitarnyaB apakah ada darah atau fluor albus. pakah hymen masih utuh dan klitoris normal9Pertumbuhan rambut  perlu diperhatikan.pakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema, dan tumor.pakah orificium

uretra eksternum merah dan ada nanah, apakah ada karunkula atau polip.pakah ada benda menonjol dari introitus vagina prolapsus uteri, mioma yang sedang dilahirkan, polypus servisis yang panjang&, apakah glandula Cartholini membengkak dan meradang, apakah ada parut di

 perineum.,A

Pemeriksaan organ genitalia interna dengan menggunakan speculum diperiksa dinding  bagina rugae vaginalis, sinoma, fluor albus& dan porsio vaginalis servisis uteri bulat, terbelah melintang, mudah berdarah, erosion, peradangan, polip, tumor atau ulkus terutama pada karsinoma&.Diperlukan lampu penerang yang cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan di

 belakang pemeriksa agak ke samping, diarahkan ke porsio.,A

Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan bimanual&, dua jari atau satu jari dimasukkan ke dalam vagina atau satu jari ke dalam rectum, sedangkan tangan lain

biasanya empat jari& diletakkan di dinding perut.Perabaan vagina dan dasar panggul: apakah

introitus vagina dan vagina sempit atau luas, fistula, polip, tumor, benda asing, perabaan kavum

douglasi, melihat apakah ada penonjolan forniks posterior .Perabaan serviksBkemanakah

menghadap, bentuknya bulat atau melintang, besar dan konsistensinya, apakah turun ke

 ba(ah.Perabaan korpus uteri; pada uterus dalam anteversiofleksio lebih mudah diraba

 berbanding retroversiofleksio, perlu ditentukan letak, bentuk besar dan konsistensi, permukaan dan gerakannya.Perabaan parametrium dan adneksumjari+jari perlu dimasukkan sedalamnya,  jika perlu perineum didorong ke dalam sehingga jari bisa capai )+5cm lebih dalam. Pemeriksaan sebaiknya dimulai dari sisi yang tidak nyeri atau tidak ada tumor.Parametrium dan tuba normal tidak teraba.Jika ada tahanan atau tumor di daerah di samping uterus atau di atas, selalu ditentukan apakah ada hubungan dengan uterus, bagaimana sifat hubungan.elainan di daerah samping uterus terutama disebabkan peradangan dan neoplasma.kesulitan bimanual dapat

dialami jika pasien gemuk, tidak tenang, menegangkan perut dan kandung kemih yang penuh.,A

Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam (aktu singkat ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok. tau dapat berupa perdarahan yang  berlagsung secara gradual sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas

ataupun jatuh ke dalam syok. ntara gejala klinis pada perdarahan postpartum adalah seperti  berikut perdarahan yang tidak dapat dikontrol, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut

nadi, dan pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum. Pada  perdarahan post partum karena atoni uteri, dapat timbul manifestasi klinis berikut perdarahan  pervaginam ialah perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak 

merembes. ang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.onsistensi rahim lunak, gejala ini merupakan gejala terpenting%khas atonia dan yang membedakan atonia dengan  penyebab perdarahan yang lainnya.8undus uteri naik disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal.>erdapat tanda+tanda syok seperti tekanan

darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, pucat, gelisah, mual dan lain+lain.

lihat table 1&.A,5

Keadaan Gejala berdasarkan penyebab

Atonia uteri • uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan post partum primer ).

• Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila ada perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan atonia uteri, rahim membesar dan lembek 

• Penyulit; syok,bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar

Retensio placenta

• Gejala yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik.

• Gejala yang kadang – kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi berlebihan, inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan

• Penyulit: tali pusat putus akibat traksi berlebihan,inversio uteri akibat tarikan,perdarahan lanjutan

ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta

• Faktor – faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri : a.Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

b.Tarikan tali pusat yang berlebihan

• Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis.

• Pemeriksaan dalam :

1.Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundusuteri cekung ke dalam.

2.Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vaginateraba tumor lunak.

3.Kavum uteri sudah tidak ada Robekan/trau

ma

• Jalan lahir

:ejala yang selalu ada  perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.

:ejala yang kadang ; kadang timbul  pucat, lemah, menggigil.

a& 'erviks perdarahan yang tidak mau berhenti,meskipun plasenta sudah lahir  lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, darah yang keluar   ber(arna merah muda

 b& vagina 2obekan terdapat pada dinding lateral c& perineum

+ontraksi uterus lembek, lemah dan membesar fundus uteri masih tinggi&. +Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir 

Sisa plasenta _{Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap.}

Perdarahan segera uterus, nyeri tekan perut ba(ah dan pada uterus, lokia mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.

PenyulitB uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak kurang

Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. adar hemoglobin di ba(ah 10 g%dE berhubungan dengan hasil kehamilan yang  buruk. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal.

Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti (aktu perdarahan dan (aktu pembekuan. Pemeriksaan radiologi onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Cerdasarkan pengalaman, pemeriksaan F': dapat membantu untuk 

melihat adanya jendalan darah dan retensi sisa plasenta.3

F': pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta  previa. Pemeriksaan F': dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis  plasenta akreta dan variannya. >erdapat dua bentuk PP# yaitu PP# dini primer& yang terjadi dalam )A jam, dan PP# lambar sekunder& yang terjadi setelah )A jam. ejadian PP# sekunder  lebih jarang terjadi, diperkirakan sekitar 1 - dan berkatian dengan sisa plasenta atau subinvolusi tempat implantasi plasenta. >indakan dilatasi dan kuretase pada masa nifas meningkatkan kemungkinan pembentukan jaringan parut sinekhia&, sindroma asherman, dan infertilitas. 'isa  plasenta memberikan gambaran massa kompleks di kavum uteri, berbentuk irregular, batas bias tidak tegas bila terdapat plasenta akreta, inkreta, atau perkreta, dan dinding kavum uteri irregular. avum uteri terbuka lebih dari ),5 cm dan berisi cairan darah&. 'elaput ketuban memberikan gambaran hiperkhoik b atas tidak tegas, dan bentuknya irregular. danya infeksi atau sisa

 plasenta dapat menyebabkan involusi uterus.3

Pemeriksaan Eain tes D+dimer tes monoklonal antibodi& untuk menentukan jika kadar 

serum produk degradasi fibrin. Penemuan ini mengindikasikan gangguan koagulasi.3

).5 Diagnosis kerja dan diagnosis banding

Definisi PP# adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan dini akan memerikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi !"0 mm#g dan nadi $100%menit&, maka

 penangan harus segera dilakukan. Gfek perdarahan terhadap ibu hamil bergantung pada volume darah saat ibu hamil, seberapa tingkat hipervolemia yang sudah dicapai dan kadar hemoglobin sebelumnya. nemia dalam kehamilan yang masih tinggi di /ndonesia serta fasilitas transfusi darah yang masih terbatas menyebabkan PP# akan mengganggu penyembuhan pada masa nifas,  proses involusi dan laktasi. PP# bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari kausalnya. @isalnya, PP# karena atoni uteri, PP# oleh karena robekan jalan lahir, PP# oleh karena sisa plasenta atau oleh karena gangguan pembekuan darah. 'ifat perdarahan pada PP# bisa banyak, bergumpal+gumpal sampai menyebabkan syok atau terus merembes sedikit demi sedikit tanpa henti. Cerdasarkan saat terjadinya PP# dapat dibagi menjadi PP# primer, yang terjadi dalam )A jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan  jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversion uteri. PP#

sekunder yang terjadi seetelah )A jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.4

tonia uteri adalah keadaan lemahnya tonis % kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan  plasenta lahir. Diagnosisnya ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi  pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bah(a pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500 ; 1000 cc yang sudah keluar  dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. dapun faktor predisposisi terjadinya atonia uteri umur,  paritas, partus lama dan partus terlantar, obstetri operatif dan narkosa, uterus terlalu regang dan  besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, kelainan pada uterus seperti mioma

uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta, faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.),A,4

Cila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebgai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara palsenta dan uterus. Disebut sebgai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan  Nitabuch layer , disebut sebgai plasenta inkreta bila  plasenta sampai menembus myometrium dan disebut plasenta perkreta bili vili korialis sampai

menebus perimetrium.8aktor perdisposisi terjadinya palsenta akreta adalah plasenta previa,  bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Cila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalm uterus disebut rest palcenta  dan dapat menimbulkan PP# primer atau

lebih sering& sekunder. Proses kala /// didahului dengan tahap pelepasan % separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam cara pelepasan Duncan& atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam cara pelepasan 'chultHe&, sampai akhirnya tahap ekspulsi,  plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan

menimbulkan perdarahan. 'ebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak perdarahan kala ///& dan harus diantisipasi dengan segera melakukan  placenta manual , meskipun kala uri belum le(at setengah jam.'isa plasenta bisa diduga bila kala

uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau amenemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada  perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Fntuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual % digital atau kuret dan pemebrian uterotonika. nemia yang ditumbulkan setelah perdarahan dapat

diberi transfuse darah sesuai keperluannya.A

ausal PP# karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi ada ri(ayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. kan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan  perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarhan dari gusi, rongga hidung, dan lain+lain.Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. *aktu perdarahan dan (aktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya 8DP  fibrin degradation  product & serta perpanjangan tes protrombin dan P>>  partial tromboplastin time&.Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. >erapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan  produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian

G7 epsilon amino caproic acid &.),A,4

Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan  persalinan yang semakin manipulative dan traumatic akan memudahkan robekan jalan lahir dan

karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. 2obekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.2obekan yang terjadi bias ringan lacet, laserasi&,

luka episotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai rupture perinea totalis sfingter  ani terputus&, robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat, rupture uteri. Ileh karena itu, pada setiap tindakan persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robeka ini. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uteru baik, biasanya karena ada robekan atau sisa  plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vaina, vulva dan serviks dengan memakai sekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan cirri darah dengan (arna merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena rupture uteri dapat diduga  pada persalinan macet atau kasep, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. 'emua sumber perdarahan harus diklem, diikat dan luka ditutu dengan jahitan cat+gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.>ekhnik pnjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan memperhatikan kedalaman luka. Cila penderita kesakitan dan tidak kooperaatif, perlu

mengundang seja(at anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis.),A,5,4

).3 Gtiologi

Canyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor+faktor  yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio

 plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.A

tonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. tonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala /// persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya keba(ah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. tonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian,  perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita  berkurang.Ceberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi  manipulasi uterus yang berlebihan,general anestesi pada persalinan dengan operasi &,uterus yang teregang  berlebihan kehamilan kembar, fetal macrosomia  berat janin antara A500 ; 5000 gram&,  polyhydramnion&, kehamilan le(at (aktu,portus lama, grande multipara  fibrosis otot+otot uterus &,anestesi yang dalam, infeksi uterus  chorioamnionitis, endomyometritis,

8aktor jaringan misalkan pada retensio plasenta apabila plasenta belum lahir setengah  jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. #al ini bisa disebabkan karena   plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasiuntuk mengeluarkannya.Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta  plasenta adhesiva & dan plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium ; sampai diba(ah peritoneum  plasenta akreta ;   perkreta &. Dalam situasi retensio plasenta, plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan

tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah  penanganan kala ///. 'ehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba(ah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta inkarserasio plasenta &.'isa plasenta yang tertinggal merupakan  penyebab )0+)5 - dari kasus perdarahan postpartum.Penemuan Fltrasonografi adanya masa

uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. #al ini bisa digunakan jika  perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. pabila

didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. danya placenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan =itabuch Eayer, placenta inkreta bila  plasenta sampai menembus myometrium, placenta perkreta bila vili korialis sampai menembus

 perimetrium.A

'ekitar )0- kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir 2uptur  uterus spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Easerasi dapat mengenai uterus, cervi, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun  persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep,

(alau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Easerasi pembuluh darah diba(ah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Gpisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan  persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi  terutama merah menyala & dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada

 perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristi(a ini terjadi tiba+tiba dalam kala /// atau segera setelah plasenta keluar. /nversio uteri dapat dibagi  8undus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut, korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina, uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk  sebagian besar terletak diluar vagina.Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan  perdarahan banyak jika tidak direparasi segera. ?aginal hematom biasanya terdapat pada daerah

yang mengalami laserasi atau pada jahitan perineum.A,4

elainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, hal ini terdiagnosis jika ketiga faktor yang lain normal atau tidak ada gangguan dari ketiga faktor yang telah dijelaskan.

).4 Patofisiologi

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus+ sinus maternalis ditempatin sersinya plasenta terbuka. Pada (aktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. danya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. eadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servi, vagina dan perinium. Dalam persalinan  pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni

uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah ;   pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. >rauma jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri  juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu

misalnya fibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya fibrin untuk  membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum.

Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shok hemoragik.1+A

ehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di merika 'erikat diperkirakan 4 ; 10 (anita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional merika 'erikat menyebutkan sekitar <- dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada tiga peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 (anita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data *#I menunjukkan bah(a )5- dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.8rekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan @ochtar, 2. dkk. Pada tahun 1"35+1"3" di 2.'. Pirngadi @edan adalah 5,1- dari seluruh persalinan. Dari laporan+laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5- sampai 15-. Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain atonia uteri 50 ; 30 -&, sisa plasenta ) ; )A -&, retensio plasenta 13 ; 14 -&, laserasi jalan lahir A ; 5 -&, kelainan darah 0,5 ; 0,< -&.A.3

)." Penatalaksanaan

>ujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.>erapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai ) bagian pokok.2esusitasi dan manajemen yang  baik terhadap perdarahan pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ ; organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda+tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk  memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan  berikan normal saline atau ringer lactate. >ransfusi darah  bisa berupa (hole blood ataupun packed red cell. Gvaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 0 cc atau lebih&.<

@anajemen penyebab hemorraghe postpartum dan penatalaksanaan perdarahan pasca  persalinan. lihat table )&.A,<

Penyebab Penatalaksanaan

tonia uteri

>ergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam  tahap

>ahap / perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, mengurut rahim massage& dan memasang gurita

>ahap // Cila perdarahan belum terhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan

infuse dan transfuse darah dan dapat dilakukan + perasat maneuver& angemeister 

+perasat maneuver& 8ritch +kompresi bimanual

+kompresi aorta

+tamponade utero+vaginal (alaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih memuaskan terutama di daerah perdesaan dimana fasilitasnya sangat minimal atau tidak ada

+jepitan arteri uterine dengan cara #enkel

>ahap /// Cila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah

menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

• Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di

fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. pabila terus teraba lembek dan tidak

 berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oytocin.

• Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus

dan memudahkan tindakan selanjutnya.

• Eakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut,

letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan le(at jalan lahir dan ditekankan pada forni anterior.gambar 1 dan )&.

:ambar 1 ompresi Cimanual /nternal

• Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah

 pemberian oytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan  perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

'isa  plasenta

• pabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi

 bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Ceberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok.

• Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi.

'etelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.

• Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan

manual removal.

• pabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik

 bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi.

• Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk

menghentikan perdarahan selama persiapan operasi >rauma

 jalan lahir 

• Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus

sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Eakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir  dengan penerangan yang cukup.

• Eakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan,

:ambar ) kompresi  bimanual eksternal

 pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir diba(ah dasar luka. Eakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. #ematom jalan lahir bagian ba(ah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi  pembuluh darah diba(ah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise

dan drainase. pabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena  pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan. :angguan

 pembekuan darah

• Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa

 plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah.

Eanjutkan dengan pemberian product darah pengganti trombosit,fibrinogen&.

>erapi pembedahan

Eaparatomi pemilihan jenis irisan vertical ataupun horiHontal Pfannenstiel& adalah tergantung operator. Cegitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. 2eparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar le(at vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. pabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.Eigasi arteri, ligasi uteri uterine prosedur sederhana dan efektif menghentikan  perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai "0- darah yang mengalir ke uterus. >idak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. ligasi arteri ovarii mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan. Eigasi arteri iliaca internae fektif  mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. pabila tidak berhasil menghentikan

:ambar  Eigase ateri

#isterektomi merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. >otal histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini (alaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif  menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen ba(ah rahim, servi, forni vagina. gambar A&.A

:ambar A #istrektomi 'umber (((.google.com

1. Pitocin

a. Inset dalam +5 menit  b. /ntramuscular  10+)0 unit

c. /ntravena  A0 units%liter at )50 cc%jam ). Grgotamine  @ethergine &

a. Dosis  0.) mg /@ atau PI setiap 3+< jam  b. Inset dalam )+5 menit

c. ontraindikasi K #ipertensi

K Pregnancy Induced hypertention K hipersensitivitas

. Prostaglandin  #emabate &

a. Dosis  0.)5 mg /ntramuscular atau intra ; myometrium  b. Inset ! 5 menit

c. ulangi setiap 15 menit sampai ma ) mg A. @isoprostol 300 mcg PI or P2 

).10 omplikasi

nemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. nemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga

'indrom 'heehan hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan  postpartum sampai syok. 'indrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan

nekrosis kelenjar hipofisis. =ekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.1,A

'yok hemoragik akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. #al ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. pabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang dipenuhi "0- darah di ginjal. Cila hal ini terus

terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.1,A

).11 Prognosis

Perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak terdugaB (alaupun dengan  penga(asan yang sebaik+baiknya, perdarahan postpartum masih merupakan salah satu penyebab kematian ibu yang penting. =amun keadaan ini berubah setelah masyarakat mempunyai kesadaran tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Pada  perdarahan postpartum, @ochtar 2. dkk, 1"3"& melaporkan angka kematian ibu sebesar 4."-dan *iknjosastro #. 1"30& 1.<+A.5-. >ingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apa

 pun kadang+kadang tidak menolong.1,A,4,<

).1) Pencegahan

Pada pera(atan masa kehamilan mencegah atau sekurang+kurangnya bersiap siaga pada kasus+kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. >indakan pencegahan tidak  saja dilakukan se(aktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. @enangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu+ibu yang mempunyai predisposisi atau ri(ayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.Persiapan persalinan di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar  #b, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Fntuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. 'angat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.'aat persalinan setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan

arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan  baik. @assae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu

terjadinya perdarahan postpartum.),A,4

ala tiga dan kala empat, uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. 'tudy memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. #anya saja lebih baik berhati+hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada F': untuk memastikan. Pemberian oytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar  A0-. Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5menit setelah bayi lahir. Fsaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. 'elanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik  tali pusat secra hati+hati. 'egera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Fntuk L manual plasenta L ada perbedaan pendapat (aktu dilakukannya manual plasenta. pabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan  plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak 

didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 0 menit setelah  bayi lahir. pabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian+bagian kecil dari sisa plasenta. Eakukan pemeriksaan secara teliti untuk  mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Euka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang

mengeras dan berkontraksi dengan baik.),A,4

. esimpulan

Perdarahan post partum PP#& adalah hilangnya darah $500 ml secara cepat atau lambat setelah melahirkan. Cerdasarkan kausanya, PP# dapat dibagi karena atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, inversi uterus, dan gangguan pembekuan darah. Diagnosa dapat

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik obstetri dan ginekologi serta  pemeriksaan laboratorium darah.

Daftar pustaka

1. Censon 27, Pernoll @E. Cuku 'aku Ibstetri M :inekologi. "th ed. Jakarta Penerbit Cuku edokteran G:7B )00".h.14.

). Pra(irohardjo '. Perdarahan pasca persalinan patologi ehamilan, persalinan, nifas dan  bayi baru lahir. Gdisi keempat. JakartaPenerbit Cina Pustaka 'ar(ono Pra(irohardjoB

)011.h.5))+)".

. @ose J7, lamsyah @, #udono '>, #andaya, #adisaputra *. Pemeriksaan ginekologik. /lmu andungan.edisi ketiga. Jakarta Penerbit Cina Pustaka 'ar(ono Pra(irohardjoB )011.h.111+.

A. 7unningham 8:, Eeveno J, Cloom 'E, #auth J7, 2ouse DJ, 'pong 7. Ibstetri *illiams. ?ol ). )rd ed. Jakarta Calai Penerbit Cuku edokteran G:7B )00".h.45"+<).

5. De7herney #, =athan E, :ood(in >@, Eaufer =. Postpartum hemorrhage and the abnormal puerperium. 7urrent Diagnosis M >reatment Ibstetrics M :ynecology. Gdisi 10. Fnited 'tates of merica Penerbit >he @c:ra(+#ill 7ompanies, /nc.B )004.h.A44+"0.

3. @anuaba /C:, @anuaba /7, @anuaba /C:8. Pengantar uliah Ibstetri. Jakarta Penerbit Cuku edokteran G:7B )004.h.<10+)4

4. >oy G7, Caker /// C, 2oss PJ, :ilstrap E7. ns(ers to case A4 post partum

hemorrhage.7ase 8iles Ibstetrics and :ynecology. )nd _{ed. Eange @edical Cooks @c:ra(}

#ill. >easB )004.

<. @oldenhauer J'. Postpartum #emorrhageB >reatment and Prevention. >he @erck @anual for