POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN MANDAILING NATAL T.A. 2011
BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN (AANWIJZING) Nomor : 04 /POKJA-ULP/SEKWAN/2011
PA : Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nama Paket : Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal Tunjangan
Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang Sumber Dana : APBD Kab. Mandailing Natal
Pagu Anggaran : Rp. 480.000.000,-( Empat ratus delapan puluh juta rupiah )
Pada hari ini, Selasa tanggal enam bulan September tahun dua ribu sebelas, Pokja Unit Layanan Pengadaan pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal, Sesuai dengan SK Nomor : 050/141/SEKWAN/2011 tanggal 20 Mei 2011, telah melakukan penjelasan Dokumen secara online melalui website : www.lpse.sumutprov.go.id dari jam 09.00 s/d 11.00 Wib, dengan uraian sebagai berikut :
Disini juga kami sampaikan dalam sampul dokumen nama Paket Pekerjaan Asuransi Kesehatan Anggota DPRD dirubah menjadi Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal Tunjangan Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang.
Pada BAB III Instruksi kepada peserta pengadaan (IKP), Hurup C,angka 15.
c. Daftar Kuantitas, Manfaat dan Harga Satuan Premi dirubah menjadi
d. Daftar Rincian Premi per Peserta dirubah menjadi
d. Daftar jenis dan manfaat Program
e. Daftar harga satuan premi untuk masing-masing manfaat satuan premi ditiadakan f. Rekapitulasi Penawaran Premi ditiadakan
h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang dirubah menjadi
h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Hurup E. angka 28.12. b). 2).
l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang
Pada BAB IV Lembar data Pemilihan (LDP),
Hurug G angka 1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang dirubah menjadi
1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Pada BAB VI Bentuk Dokumen Penawaran Huruf A .
2 .
Daftar Kuantitas dan Harga Premi
3.
Daftar jenis dan manfaat Program
4. ditiadakan
5. ditiadakan
7. j. ! " #$ % & ' (
Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Huruf C.
12. ' " ) *
Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ/AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang
+ + ,
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SATUAN
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI A. MENINGGAL DUNIA
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Jangka Waktu Setahun Harga 1. Resiko Meninggal Dunia
2. Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang B. KECELAKAAN
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Jangka Waktu Setahun Harga 1. Cacat Tetap total akibat kecelakaan
2. Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan 3. Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
C. RAWAT INAP
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Jangka Waktu Setahun
Harga 1. Biaya Kamar dan Makan perhari (Min. 90
hari/perawatan)
2. Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari (Min 10 hari/perawatan)
3. Biaya Aneka Perawatan Rumah sakit/perawat
4. Biaya Pembedahan 4.a. Biaya Dokter Bedah
- Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil
4.b. Biaya Dokter Anestesi - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil
4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat dan peralatan bedah)
- Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil
5. Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60 hari perawatan)
7. Biaya pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit per perawatan (min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah perawatan)
8. Biaya Ambulan Perperawatan
9. Perawatan gigi darurat karena kecelakaan per tahun
10. Operasi tanpa rawat inap
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang D. RAWAT JALAN
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Jangka Waktu Setahun Harga 1. Biaya Konsultasi dengan Dokter
Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari)
2. Biaya Konsultasi dengan Dokter
Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari)
3. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter pertahun
4. Biaya penunjangan dagnosis atas perintah Dokter per tahun
5. Biaya Dokter Konsultasi dengan Dokter (maks. 1 X Kunjungan/hari)
6. Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X Kunjungan/hari)
7. Kunjungan per hari Medical check Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang E. GENERAL CHECK UP
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Jangka Waktu Setahun Harga 1. General Check-Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
F. RAWAT GIGI
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Jangka Waktu Setahun Harga 1. Perawatan umum per tahun (seperti
tambal, cabut, roentgen, obat) Perawatan gusi per tahun
Perawatan pencegahan per tahun Perawatan Komplek per gigi Perawatan perbaikan per gigi Gigi palsu pertahun
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO. MANFAAT Jangka Waktu
Setahun
Harga 1. Rawat inap (minimal 365 hari/tahun
termasuk min 30 hari ICU 2. ICU (min. 30 hari/tahun)
3. Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri akibat kecelakaan
4. Pembedahan - Minor - Intermediate - Major - Complex
5. Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Dirubah Menjadi
DAFTAR JENIS DAN MANFAAT PROGRAM
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI
B. MENINGGAL DUNIA
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
1. Resiko Meninggal Dunia 100.000.000.
2. Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan 100.000.000.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang 200.000.000
B. KECELAKAAN
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
1. Cacat Tetap total akibat kecelakaan 90.000.000 Contoh : Nilai besar Jaminan setiap manfaat /Perkasus Seperti Jantung, Paru2, Darah Tinggi, Liver,
Munmen, Demam Tinggi, Stroke, Kanker, DBD, Radang Otak 2. Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan 5.000.000 Sda
3. Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit 5.000.000 Sda
C. RAWAT INAP
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
1. Biaya Kamar dan Makan perhari (Min. 365 hari/perawatan)
250.000 sda
2. Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari (Min 10 hari/perawatan)
500.000 Sda 3. Biaya Aneka Perawatan Rumah
sakit/perawat
4.500.000 Sda 4. Biaya Pembedahan
4.a. Biaya Dokter Bedah
- Operasi Khusus 10.000.000 Sda
- Operasi Besar 6.666.666 Sda
- Operasi Sedang 4.433.333 Sda
- Operasi Kecil 2.966.666 Sda
4.b. Biaya Dokter Anestesi
- Operasi Khusus 10.000.000 Sda
- Operasi Besar 6.666.666 Sda
- Operasi Sedang 4.433.333 Sda
- Operasi Kecil 2.966.666 Sda
4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat dan peralatan bedah)
- Operasi Khusus 10.000.000 Sda
- Operasi Besar 6.666.666 Sda
- Operasi Sedang 4.433.333 Sda
- Operasi Kecil 2.966.666 Sda
5. Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60 hari perawatan)
200.000 Sda 6. Biaya Konsultasi dengan dokter ahli
perperawatan
100.000 Sda 7. Biaya pengobatan sebelum dan sesudah
perawatan di Rumah Sakit per perawatan (min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah perawatan)
500.000 Sda
8. Biaya Ambulan Perperawatan 200.000 Sda 9. Perawatan gigi darurat karena kecelakaan
per tahun
1. Biaya Konsultasi dengan Dokter
Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari)
100.000 sda
2. Biaya Konsultasi dengan Dokter
Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari)
100.000 Sda
3. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter pertahun
500.000 Sda
4. Biaya penunjangan dagnosis atas perintah Dokter per tahun
100.000 Sda
5. Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X Kunjungan/hari)
100.000 Sda
6. Kunjungan per hari Medical check Up 100.000 Sda
E. GENERAL CHECK UP
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
1. General Check-Up 500.000 Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang 500.000
F. RAWAT GIGI
No. Asuransi kesehatan yang dijamin Besar Jaminan (
Rp )
Keterangan
1. Perawatan umum per tahun (seperti tambal, cabut, roentgen, obat)
100.000 Sda Perawatan gusi per tahun 100.000 Sda Perawatan pencegahan per tahun 100.000 Sda Perawatan Komplek per gigi 100.000 Sda Perawatan perbaikan per gigi 100.000 Sda
Gigi palsu pertahun 100.000 Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang 500.000
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO. MANFAAT Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
1. Rawat inap (minimal 365 hari/tahun termasuk min 30 hari ICU
100.000 Sda 2. ICU (min. 30 hari/tahun) 200.000 Sda 3. Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri
akibat kecelakaan
200.000 Sda 4. Pembedahan
- Minor 500.000 Sda
- Intermediate 1.500.000 Sda
- Major 1.000.000 Sda
- Complex 1.000.000 Sda
5. Santunan Meninggal Dunia/Cacat 4.500.000 Sda
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PREMI
NO. URAIAN
KEGIATAN
SATUAN KUANTITAS
HARGA SATUAN PREMI (Rp)
TOTAL HARGA PREMI
(Rp)
1. Anggota DPRD Orang 40
2. Suami/Istri Anggota DPRD
Orang 40
3. Anak Anggota DPRD
Orang 80
TOTAL HARGA PREMI
Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pelelangan Nomor : 03/POKJA-ULP/SEKWAN/2011.
Pokja Unit Layanan Pengadaan Sekretariat DPRD
Kabupaten Mandailing Natal T.A. 2011
NO. NAMA JABATAN TANDA
TANGAN
1. JUFRI ANTONI, ST, M.Si Ketua Dto
2. ABDUL MALIK HARAHAP, SP
Sekretaris Dto
3. YAMNAHUZZAKIRIN NASUTION