• Tidak ada hasil yang ditemukan

LAPORAN KASUS. Disusun oleh: Puspita Sari Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "LAPORAN KASUS. Disusun oleh: Puspita Sari Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD"

Copied!
19
0
0

Teks penuh

(1)

LAPORAN KASUS Disusun oleh: Puspita Sari 102011101050 Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

(2)

DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan ... 3

Bab 2. Laporan Kasus ... 2.1.Identitas penderita ... 5 2.2.Anamnesis ... 5 2.3.Pemeriksaan fisik ... 7 2.4.Pemeriksaan penunjang ... 9 2.5.Resume ... 12 2.6.Diagnosis kerja ... 13 2.7.Penatalaksanaan ... 13 2.8.Prognosis ... 13

(3)

Bab 1. Pendahuluan

Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolik yang secara genetik dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi glukosa. Pada DM glukosa dimetabolisme dengan bantuan dua enzim yang dihasilkan oleh pulau langerhans di pankreas yaitu insulin dan glukagon. Insulin digunakan untuk membantu transfer glukosa ke sel serta merendahkan kadar glukosa darah, sedangkan glukagon befrungsi sebaliknya. Sehingga pada gangguan insulin glukosa akan banyak ditemukan di darah dan akan menimbulkan manifestasi yang khas bagi pasien DM. Manifestasi klinis DM diantaranya adalah peningkatan pengeluaran urin (poliuri), peningkatan nafsu makan (polifagi), dan peningkatan rasa haus (polidipsi). Jika tidak ditangani dengan baik, dapat menyebabkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya (Price dan Wilson, 2006).

World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025,

jumlah penderita DM membengkak menjadi 300 juta orang. Data WHO yang lain menyebutkan bahwa pada tahun 2025, Indonesia akan menempati peringkat nomor lima sedunia dengan jumlah penderita DM sebanyak 12,4 juta orang dan pada tahun 2030 prevalensi diabetes di Indonesia mencapai 21,3 juta penderita (Suyono, 2006).

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5 sampai 10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap dan 1/3 lainnya kembali normal. Adanya TGT seringkali berhubungan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT seringkali berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler, hipertensi dan dislipidemia.

(4)

Individu dengan DM mudah terjadi penyakit yang berhubungan dengan aterosklerosis, dan diyakini bahwa lebih dari dua pertiga kematian pasien DM akibat penyakit arterial. Pada satu penelitian (Helsinki policeman study) untuk setiap faktor risiko dan pada setiap tingkatan risiko, angka kematian penyakit jantung koroner 3 kali lebih tinggi pada pasien DM daripada individu normal (Libby, 2003).

Aterosklerosis sebagai komplikasi kardiovaskular dari DM diramalkan pada tahun 2020 sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masyarakat yang sedang berkembang oleh karena adanya perubahan pola hidup yang tidak sehat. Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia, infark jantung, stroke, hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah. Lesi ateroma yang mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar 60-70% (Libby, 2003).

(5)

Bab 2. Laporan kasus

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Lindawati

Umur : 56 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Nogosari-Rambipuji-Jember Status : SPM Pendidikan : SD Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Desember 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2013 Tanggal KRS : 04 Januari 2014

No. RM : 19.40.97

2.2 Anamnesis

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak pasien pada tanggal 29 Desember 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember.

2.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien jatuh di kamar mandi sekitar 20 hari sebelum MRS, kemudian terjadi lebam di kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan. Awalnya diameter luka kurang lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon, namun luka tidak membaik. Kemudian luka diberi propolis (madu), pasien merasa luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter umum, diberi antibiotik dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka seperti

(6)

kaki kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki. Kemudian, pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet rendah gula serta meminum susu diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa lemas, mata berkunang dan tremor. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu pasien dibawa ke RSD. dr. Soebandi.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

2.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis dekstra, kemudian diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke mantri sebelum ke RS, dan diberi OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien minum obat captopril setiap kali pusing. Pasien juga senang mengkonsumsi jamu asam urat.

2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dari kepala dusun. Namun, suami telah meninggal 9 tahun lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng, beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Penghasilan suami tidak tetap, ± 3.000.000/tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan penghasilan dari hasil pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-anaknya.

(7)

2.2.7 Anamnesis Sistem

- Sistem serebrospinal : pusing (+), demam (+) - Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)

- Sistem pernapasan : sesak napas (-)batuk(-), pilek (-), pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada ketertinggalan gerak

- Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan - Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan

- Sistem integumentum : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra

- Sistem muskuloskeletal : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra

2.3 Pemeriksaan Fisik 2.3.1 Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign : TD : 160/100 mmHg nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit suhu : 36.6oC

Pernapasan : sesak (-), batuk (-), pusing (+)

- Kulit : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra, sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Otot : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra

Tulang : tidak ada deformitas Status gizi : BB : 90 kg

TB : 155cm IMT : 37,5

(8)

2.3.2 Pemeriksaan Khusus a. Kepala

- Bentuk : bulat, simetris

- Rambut : hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut - Mata : konjungtiva anemis : +/+

sklera ikterus : -/- eksoftalmus : -/- refleks cahaya : +/+ Mata berkunang

- Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-) - Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)

- Mulut : sianosis (-), bau (-), b. Leher

- KGB : tidak ada pembesaran - Tiroid : tidak ada pembesaran - JVP : Tidak meningkat c. Thorax

1. Cor :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak - Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S - Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

2. Pulmo :

DEXTRA SINISTRA

Inspeksi: Retraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-)

Inspeksi: Retraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

(9)

Perkusi: Sonor Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-) Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-) d. Abdomen - Inspeksi : cembung

- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit - Perkusi : tympani

- Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-) e. Ekstremitas

- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, tremor (+)

- Inferior : akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+), nyeri pedis dekstra sinistra (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang 2.4.1 Laboratorium

Pemeriksaan 28/12/2013 Nilai Normal

Hematologi Hb (mg/dl) 14,6 11,4-15,1 gr/dL Leukosit (/mm3) 17,6 4,3-11,3 x 109/L Hct (%) 41,7 40-47% Trombosit (/mm3) 38 150-450 x 109/L Faal Hati

SGOT (U/L) 37 10-31 U/L

SGPT (U/L) 37 9-36 U/L Elektrolit Natrium 132,7 135-155 mmol/L Kalium 3,79 3,5-5,0 mmol/L Chlorida 99,1 90-110 mmol/L Calcium 1,94 2,15-2,57 mmol/L

(10)

Magnesium 1,04 0,77-1,03 mmol/L Fosfor 1,10 0,85-1,60 mmol/L Faal Ginjal Kreatinin Serum 1,9 0,5-1,1 mg/dL BUN 56 6-20 mg/dL Urea 120 10-50 mg/dL Asam Urat 9.9 2,0-5,7 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 74 < 200 mg/dL

Pemeriksaan 30/12/2013 Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl) 20,4 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3) 9,6 4,3-11,3 x 109/L

Hct (%) 56,3 40-47%

Trombosit (/mm3) 130 150-450 x 109/L

Pemeriksaan 31/12/2013 Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl) 12,5 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3) 18,1 4,3-11,3 x 109/L

Hct (%) 38,1 40-47%

Trombosit (/mm3) 264 150-450 x 109/L

Pemeriksaan 02/01/2014 Nilai Normal

Lemak

Trigliserida 65 <150 mg/dl

Kolesterol Total 85 <220 mg/dl

Kolesterol HDL 20 Low <40, High>60

(11)

Faal Hati Albumin 2,3 3,4-4,8 gr/dl Elektrolit Natrium 138,5 135-155 mmol/L Kalium 3,53 3,5-5,0 mmol/L Chlorida 103,5 90-110 mmol/L Calcium 1,95 2,15-2,57 mmol/L Magnesium 0,40 0,77-1,03 mmol/L Fosfor 1,12 0,85-1,60 mmol/L

Gula Darah Sewaktu 126 < 200 mg/dL

Pemeriksaan 02/01/2014 Nilai Normal

Urine Lengkap Warna Kuning jernih Kuning jernih pH 8,0 4,8-7,5 Bj 1,010 1,015-1,025

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilin Normal Normal

Nitrit Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-1 sel/lpb

Leukosit 0-2 1-4 sel/lpb

Epitel Skuamos 2-5 5-15 sel/lpb

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

(12)

2.4.2 Foto thorax

Gambar 2.1 Foto Thorax Kesan: Bronkhitis, kardiomegali

2.5 Resume

 AnamnesisSeorang wanita 56 tahun mengeluh nyeri kaki kanan dan kiri, demam, pusing, tremor,pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15tahun lalu.

 Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, anemis, torak dan pulmo dalam batas normal, namun didapatkan edema+nyeri+ulkus pada ekstremitas inferior.

 Pemeriksaan penunjang 

(13)

 Lab : GDA ↓, Leukosit ↑, Trombosit ↓, SGOT ↑, SGPT ↑, Kalsium ↓, Magnesium ↑ Kreatinin serum ↑, BUN ↑, Urea ↑, Asam Urat ↑

2.6 Diagnosis Kerja

Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia

2.7 Penatalaksanaan Planing monitoring

 Observasi vital sign pasien Planing diagnostik

 Foto thorax PA

 Pemeriksaan GDA Rutin Medikamentosa  Inf RL 20 tpm  Inj cefotaxime 3 x 1 gr  Inj ranitidin 3 x 1 a  Inj. Antrain 3x1 a Planing edukasi

 Istirahat yang cukup

 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga  penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

 Pemenuhan kebutuhan gizi

 Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung penyembuhan pasien

2.8 Prognosis Bonam

(14)

Follow Up

Kondisi Pasien 30 Des 2013 31 Des 2013

Keluhan Nyeri pada kedua kaki, batuk

Nyeri pada kedua kaki

Tekanan Darah 130/70 mmHg 160/90 mmHg

Nadi 84 x/ menit 80 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit 16 x/menit

Suhu Tubuh 36°C 36°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/-

Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba

P Redup Redup

A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal

Pulmo I Simetris Simetris

P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+

P Sonor +/+ Sonor +/+ A Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen I Cembung Cembung

A Bising usus normal Bising usus normal P tymphani tymphani

P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-) Ekstermitas Akral Hangat

 Superior +/+  Inferior +/+ Edema  Superior -/-  Akral Hangat  Superior +/+  Inferior +/+ Edema  Superior -/- 

(15)

Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia

Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Terapi Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Antrain 3x1 a Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj.Antrain 3x1 a

Kondisi Pasien 01 Jan 2014 02 Jan 2014

Keluhan Nyeri pada kaki kanan dan kiri, nafsu makan turun

Nyeri pada kaki kanan dan kiri, pusing

Tekanan Darah 150/100 mmHg 130/80 mmHg

Nadi 88 x/ menit 84 x/ menit

Respiratory Rate 18 x/menit 20 x/menit

Suhu Tubuh 36°C 36°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/-

Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba

P Redup Redup

A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal

Pulmo I Simetris Simetris

P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+

P Sonor +/+ Sonor +/+ A Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

(16)

A Bising usus normal Bising usus normal P tymphani tymphani

P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-) Ekstermitas Akral Hangat

 Superior +/+  Inferior +/+ Edema  Superior -/-  Inferior +/+ Akral Hangat  Superior +/+  Inferior +/+ Edema  Superior -/-  Inferior +/+ Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II

+ Ulkus Pedis dekstra sinistra+post

hipoglikemia

Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Terapi Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Antrain 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Clindamycin 3x300 mg Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Antrain 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Clindamycin 3x300 mg Vit.K 3x1 Kalnex 3x1

Kondisi Pasien 03 Jan 2014 04 Jan 2014

Keluhan Nyeri pada kaki kanan dan kiri, pusing

-

Tekanan Darah 130/60 mmHg 130/80 mmHg

Nadi 84 x/ menit 80 x/ menit

Respiratory Rate 21 x/menit 17 x/menit

Suhu Tubuh 36°C 36°C

(17)

Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba

P Redup Redup

A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal

Pulmo I Simetris Simetris

P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+

P Sonor +/+ Sonor +/+ A Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen I Cembung Cembung

A Bising usus normal Bising usus normal P tymphani tymphani

P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-) Ekstermitas Akral Hangat

 Superior +/+  Inferior +/+ Edema  Superior -/-  Inferior +/+ Akral Hangat  Superior +/+  Inferior +/+ Edema  Superior -/-  Inferior +/+ Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II

+ Ulkus Pedis dekstra sinistra+post

hipoglikemia

Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Terapi Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Ca Glukonas 2x1 Clindamycin 3x300 mg Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Ca Glukonas 2x1 Clindamycin 3x300 mg

(18)

Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Ketorolac 3x1 Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Ketorolac 3x1 Bab 3. Pembahasan

Textbook Klinis Pasien

Anamnesis

Trias Sindrom Diabetes Akut :

 Poliuri (banyak kencing)

 Polidipsi (banyak minum)

 Polifagia (banyak makan)

 Berat badan menurun Kelompok yang patut dicurigai DM:

 Usia >45 tahun

 Obesitas (BMI>25)

 Hipertensi

 Riwayat DM dalam garis keturunan

 Riwayat DM dalam kehamilan

Gejala kronis DM:

 Kesemutan dan mudah nyeri sendi

Anamnesis

 Poliuri (banyak kencing)

 Polidipsi (banyak minum)

 Polifagia (banyak makan)

 Berat badan tidak turun

 Usia >45 tahun

 Obesitas (BMI>25)

 Hipertensi

 Tidak ada riwayat DM dalam garis keturunan

 Tidak ada riwayat DM dalam kehamilan

 Kesemutan dan mudah nyeri sendi

Pemeriksaan Fisik

 Pada DM tipe II didapatkan klien mengeluh kehausan, klien tampak banyak makan, klien tampak lemas.  Hipertensi

Pemeriksaan Fisik

 Pasien mudah haus, mudah lapar, pasien tampak lemas.

 Peningkatan tekanan darah (+) Pemeriksaan Penunjang

Kriteria Diagnosis DM (Konsensus PERKENI)

a. Kadar glukosa darah sewaktu

Pemeriksaan Penunjang

(19)

b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dl atau

c. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl

d. Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5%

Kelompok yang patut dicurigai DM :

• Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan atau Trigliserida >250 mg/dl

mg/dl

b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dl c. Tidak dilakukan TTGO d. Tidak dilakukan pemeriksaan HbA1c  HDL 20 mg/dl (Low) Penatalaksanaan 1. Edukasi 2. Pengaturan makan/diet 3. Olahraga (Latihan jasmani) 4. Intervensi farmakologis 5. Perawatan Ulkus pedis :

Metabolic control Vascular control Infection control Wound control Pressure control Education control 6. Pemantauan mandiri Penatalaksanaan 1. Edukasi 2. Pengaturan makan/diet 3. Intervensi farmakologis : Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Ca Glukonas 2x1 Clindamycin 3x300 mg Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Ketorolac 3x1

Gambar

Gambar 2.1 Foto Thorax  Kesan: Bronkhitis, kardiomegali

Referensi

Dokumen terkait

Pengukuran yang tepat sel mikroorganisme dapat dilakukan dengan cara menyisipkan suatu mikrometer okular pada lensa okular mikroskop yang digunakan untuk mengamati

• Punggung jari harus menyentuh bucooklusal gigi yang terakhir, lalu jarumdimasukkan kira- kira pada pertengahan lengkung kuku dari sisi rahang yang tidak dianestesi yaitu

Akuisi pengetahuan yang digunakan adalah penge- tahuan yang di dapat dari mata kuliah Kecerdasan Buatan, khususnya sistem pakar yang kemudian menentukan metode

Yanita, Ibu Nova Noliza Bakar, M.Si, dan Bapak Budi Rudianto, M.Si yang telah mem- berikan masukan dan saran sehingga artikel ini dapat diselesaikan dengan baik.

Input apa yang berpengaruh terhadap pendapatan petani pada usahatani padi. sawah sistem SRI dan

Untuk melakukan aktifitas laut pada suku-bangsa Yokari tidak bisa terlepas dari kelompok pemegang kunci sumber berkat yaitu kelompok “ Kaniyo” dan “ Yowari”, karena semua mantra

Penciptaan karya Dimensi Spasial dalam Fotografi Ekspresi adalah proses kreatif dalam melihat dan menanggapi fenomena yang sangat dekat dalam keseharian, bahkan

[r]