BUPATI WONOGIRI PROVINSI JAWA TENGAH RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 7 TAHUN 2020 TENTANG

(1)

1

BUPATI WONOGIRI

PROVINSI JAWA TENGAH

RANCANGAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR 7 TAHUN 2020

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DI KABUPATEN WONOGIRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI WONOGIRI,

Menimbang : a. bahwa

untuk

menyesuaikan

indek

harga

dan

perkembangan perekonomian dalam rangka peningkatan

pendapatan asli Daerah khususnya dari sektor retribusi

serta berdasarkan perkembangan keadaan saat ini

terdapat beberapa obyek retribusi yang memerlukan

pengaturan lebih lanjut dalam Peraturan Daerah tentang

Retribusi Jasa Umum;

b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1

Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum di Kabupaten

Wonogiri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun 2017

tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri

Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum di

Kabupaten Wonogiri perlu dilakukan perubahan agar

dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

haruf a dan huruf b maka perlu menetapkan Peraturan

Daerah Kabupaten Wonogiri tentang Perubahan Kedua

Atas Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1

Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum Di Kabupaten

Wonogiri;

(2)

2

Mengingat

:

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam

Lingkungan Propinsi Djawa Tengah sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9

Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II

Batang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 13

Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965

Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 2757);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-undangan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019

tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12

Tahun

2011

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398) ;

5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang

Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2014 tentang Pemerintahan daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,

(3)

3

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5679);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentang

Kendaraan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2012 Nomor 120, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5317);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang

Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2009 Nomor 176, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5086);

8. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12

Tahun

2011

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1 Tahun

2012 tentang Retribusi Jasa Umum di Kabupaten

Wonogiri (Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri

Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah

Kabupaten Wonogiri Nomor 102) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan

Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1 Tahun 2012

tentang Retribusi Jasa Umum di Kabupaten Wonogiri

(Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2017

Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten

Wonogiri Nomor 164):

10. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun

2018

tentang

Penyelenggaraan

Perhubungan

(Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2018

Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten

Wonogiri Nomor 166);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA

ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA

UMUM DI KABUPATEN WONOGIRI.

(4)

4

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1

Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum di Kabupaten Wonogiri (Lembaran

Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan Lembaran

Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 102) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1 Tahun 2012

tentang Retribusi Jasa Umum di Kabupaten Wonogiri (Lembaran Daerah

Kabupaten Wonogiri Tahun 2017 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah

Kabupaten Wonogiri Nomor 164), diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 9 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 9

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan terdiri atas :

a. Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)

Puskesmas ; dan

b. Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)

Laboratorium kesehatan.

(2) Jenis Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)

Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi :

a. pelayanan rekam medik;

b. pelayanan kesehatan umum;

c. pelayanan rawat gawat darurat;

d. pelayanan konsultasi;

e. pelayanan kesehatan Ibu dan Anak (KIA);

f. pelayanan rawat jalan gigi dan tindakan gigi;

g. pelayanan rawat inap;

h. pelayanan penunjang diagnostik;

i. pelayanan tindakan medik dan terapi terencana umum;

j. pelayanan rehabilitasi medik;

k. dihapus;

l. dihapus;

m. dihapus.

(3) Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)

Laboratorium kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b

meliputi :

a. pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat;

b. Pelayanan laboratorium klinik.

(5)

5

(4) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I,

dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Daerah ini.

2. Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 10

Khusus untuk Pelayanan Kesehatan pada kondisi Kejadian Luar Biasa

(KLB), wabah maupun bencana alam atau pada hal – hal tertentu yang

ditetapkan oleh Bupati tidak dikenakan biaya.

3. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 11

Biaya untuk Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 10

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

4. Ketentuan Pasal 18 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 18

Struktur dan

besarnya tarif

Retribusi Pelayanan Persampahan /

Kebersihan adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

5. Ketentuan Pasal 45 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 45

Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor diukur

berdasarkan atas :

a. Jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) dan/ atau Jumlah Berat

Kombinasi yang Diperbolehkan (JBKB);

b. dihapus;

c. dihapus;

d. dihapus;

e. dihapus;

f. dihapus;

g. dihapus; dan

h. dihapus;

6. Ketentuan Pasal 46 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 46

(1) Denda atas

keterlambatan

pengujian

kendaraan

bermotor

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 huruf e dan denda atas

kehilangan buku uji sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 huruf h

serta denda atas kehilangan kartu uji sebagaimana dimaksud dalam

(6)

6

Pasal 45 huruf i tidak menghapus kewajiban subjek retribusi untuk

membayar retribusi terutang.

(2) Tata cara pelaksanaan uji berkala kendaraan bermotor sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 45 berpedoman pada peraturan

perundang-undangan.

7. Ketentuan Pasal 48 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 48

Struktur dan besarnya Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor diubah

sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

8. Ketentuan Pasal 70 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 70

Besarnya tarif Pelayanan Pengolahan Limbah Cair adalah sebesar

Rp. 15.000,- (lima belas ribu rupiah) untuk setiap 1 meter

3

_{(satu meter}

kubik).

9. Ketentuan Pasal 77 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 77

Struktur dan besarnya Retribusi Tera, Tera Ulang Alat-Alat Ukur, Takar,

Timbang dan Perlengkapannya (UTTP), Kalibrasi Alat Ukur diubah

sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten

Wonogiri .

Ditetapkan di Wonogiri

Pada tanggal 29 Desember 2020

BUPATI WONOGIRI,

ttd

(7)

(8)

8

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR 7 TAHUN 2020

T E N T A N G

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DI KABUPATEN WONOGIRI

I. UMUM

Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 1 Tahun 2012

Tentang Retribusi Jasa Umum Di Kabupaten Wonogiri sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun

2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri

Nomor 1 Tahun 2012 Tentang Retribusi Jasa Umum Di Kabupaten

Wonogiri ditetapkan dalam rangka memberikan kepastian hukum bagi

Pemerintah Daerah untuk melakukan pemungutan retribusi atas

pelayanan jasa umum.

Berdasarkan Pasal 155 ayat (3) Undang-Undang Nomor 28 Tahun

2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Peninjauan kembali tarif

dapat dilakukan paling lama 3 (tiga) tahun sekali yang ditetapkan dengan

Peraturan Bupati. Namun demikian perubahan dalam Peraturan Daerah

Kabupaten Wonogiri Nomor 1 Tahun 2012 ini tidak hanya terkait

peninjauan tarif namun pengaturan lain sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 156 Undang-Undang Nomor 28 tentang Pajak dan Retribusi Daerah

mengharuskan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

Perubahan kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri

Nomor 1 Tahun 2012 ini sebagai pengaturan dan penetapan terhadap

beberapa obyek retribusi yang masuk dalam Retribusi Pelayanan

Kesehatan, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, Pelayanan

Pengolahan Limbah Cair, Retribusi Tera, Tera Ulang Alat-Alat Ukur,

Takar, Timbang dan Perlengkapannya (UTTP), Kalibrasi Alat Ukur.

Dengan adanya perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten

Wonogiri Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum di

Kabupaten Wonogiri diharapkan dapat lebih berdaya guna dan berhasil

guna sehingga dapat meningkatkan penerimaan Daerah untuk membiayai

pelaksanaan Pemerintahan Daerah dalam rangka meningkatkan

pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian Daerah.

(9)

9

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal I

Angka 1

Cukup jelas.

Angka 2

Cukup jelas.

Angka 3

Cukup jelas.

Angka 4

Cukup jelas.

Angka 5

Cukup jelas.

Angka 5

Cukup jelas.

Angka 7

Cukup jelas.

Angka 8

Cukup jelas.

Angka 9

Cukup jelas.

Pasal II

Cukup jelas.

(10)

10

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA UPTD PUSKESMAS

No. JENIS PELAYANAN _SARANAJASA

(Rp.) JASA PELAYANAN (Rp.) TARIF (Rp.) 1. 2. 3. 4. 5.

A. Pelayanan Rekam Medik 800,- 1.200,- 2.000,-

B. Pelayanan Kesehatan Umum

1. Pelayanan Medik Dasar 3.200,- 4.800,- 10.000,- 2. Visum ed repertum

a. visum umum 20.000,- 30.000,- 50.000,-

b. visum asuransi 32.000,- 48.000,- 80.000,-

3. Pemeriksaan Kesehatan (Keur) 4.000,- 6.000,- 10.000,-

4. Tes Buta Warna 4.000,- 6.000,- 10.000,-

5. Pemeriksaan Kesehatan Calon

Haji 12.000,- 18.000,- 30.000,-

6. Biaya Ambulans untuk rujukan pasien per KM (kilometer)

20.000,-/10 km pertama, selanjutnya 2.000,-/km 30.000,-/10 km pertama, selanjutnya 3.000,-/km 50.000,-/10 km pertama, selanj utnya 5.000,-/km 7. Jasa Pendampingan petugas

kesehatan untuk pasien rujukan per kali

20.000,- 30.000,- 50.000,-

8. Jasa Pengemudi untuk pasien

rujukan per kali 16.000,- 24.000,- 40.000,-

C. Pelayanan Rawat Gawat Darurat 6.000,- 9.000,- 15.000,- D. Pelayanan Konsultasi

1. Konsultasi gizi 2.000,- 3.000,- 5.000,-

2. Konsultasi sanitasi 2.000,- 3.000,- 5.000,-

3. Konsultasi medis 3.200,- 4.800,- 8.000,-

4. Konsultasi medis spesialis 8.000,- 12.000,- 20.000,- E. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

1 Tindik telinga (per telinga) 4.000,- 6.000,- 10.000,-

2 KB Suntik 4.000,- 6.000,- 10.000,-

3 KB Pil 2.000,- 3.000,- 5.000,-

F. Pelayanan Rawat Jalan Gigi dan Tindakan Gigi

1. Pencabutan gigi anak 4.000,- 6.000,- 10.000,-

2. Pencabutan gigi anak dengan komplikasi

6.000,- 9.000,- 15.000,-

3. Grinding satu gigi 2.000,- 3.000,- 5.000,-

4. Pencabutan gigi dewasa 4.000,- 6.000,- 10.000,- 5. Pencabutan gigi dewasa

dengan komplikasi

8.000,- 12.000,- 20.000,- 6. Tambahan glas ionomer 10.000,- 15.000,- 25.000,-

LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 7 TAHUN 2020

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DI KABUPATEN WONOGIRI

(11)

11

1. 2. 3. 4. 5.

7. Pembersihan karang gigi per region

8.000,- 12.000,- 20.000,- 8. Perawatan pulpa capping 4.000,- 6.000,- 10.000,- 9. Perawatan gigi per kunjungan 4.000,- 6.000,- 10.000,-

10. Incisi abses 12.000,- 18.000,- 30.000,-

11. Operculectomy 16.000,- 24.000,- 40.000,-

12. Koreksi oklusi 6.000,- 9.000,- 15.000,-

13. Operasi gigi 40.000,- 60.000,- 100.000,-

14. Prothesa gigi lepasan 24.000,- 36.000,- 60.000,- 15. Pasang gigi komposit 40.000,- 60.000,- 100.000,- G. Pelayanan Rawat Inap

1. Rawat inap umum/bersalin 1

kamar 1 pasien 48.000,- 72.000,- 120.000,-*

2. Rawat inap umum/bersalin 1

kamar 2 pasien 30.000,- 45.000,- 75.000,-

3. Rawat inap umum/bersalin 1 kamar lebih dari 2 pasien

20.000,- 30.000,- 50.000,- 4. Pelayanan One Day Care 60.000,- 90.000,- 150.000,- 5. Perawatan Bayi Normal/hari 12.000,- 18.000,- 30.000,- 6. Perawatan Bayi dengan

kelainan/hari

20.000,- 30.000,- 50.000,- 7. Visite Dokter Umum 10.000,- 15.000,- 25.000,- 8. Visum et repertum umum 20.000,- 30.000,- 50.000,- 9. Visum et repertum umum

asuransi

32.000,- 48.000,- 80.000,- 10. Asuhan keperawatan 4.000,- 6.000,- 10.000,-

11. Asuhan kebidanan 6.000,- 9.000,- 15.000,-

12. Tindakan transfusi darah 8.000,- 12.000,- 20.000,- 13. Pelayanan Ante Natal Care

(ANC) per kunjungan 20.000,- 30.000,- 50.000,-

14. Pelayanan Post Natal Care (ANC) per kunjungan

10.000,- 15.000,- 25.000,-

15. Pra rujukan 60.000,- 90.000,- 150.000,-

16. Tindakan pasca persalinan 60.000,- 90.000,- 150.000,-

17. Loundry per kg 1.000,- 1.500,- 2.500,-

H. Pelayanan Penunjang Diagnostik 1. Hematologi

a. Antal Eritrosit 4.000,- 6.000,- 10.000,-

b. Antal Lekosit 4.000,- 6.000,- 10.000,-

c. Antal Trombosit 8.000,- 12.000,- 20.000,- d. CT-BT (Clothing

Time-Bleeding Time) / Masa Pembekuan

4.000,- 6.000,- 10.000,-

e. Diff Count / hitung jenis

lekosit 6.000,- 9.000,- 15.000,-

f. Golongan Darah : A, B, O 4.000,- 6.000,- 10.000,- g. Golongan Darah : Rhesus 6.000,- 9.000,- 15.000,- h. Haemoglobin (Hb) 4.000,- 6.000,- 10.000,-

i. Hematokrit 4.000,- 6.000,- 10.000,-

j. Hematologi Manual 20.000,- 30.000,- 50.000,- k. Hematologi analizer 24.000,- 36.000,- 60.000,- l. LED( Laju Endap Darah ) 4.000,- 6.000,- 10.000,-

m. Malaria 6.000,- 9.000,- 15.000,-

(12)

12 1. 2. 3. 4. 5. 2. Urine a. Protein 2.000,- 3.000,- 5.000,- b. Reduksi (Glukosa) 2.000,- 3.000,- 5.000,- c. Sedimen 4.000,- 6.000,- 10.000,- d. Tes Kehamilan 4.000,- 6.000,- 10.000,- e. Urine Rutin 8.000,- 12.000,- 20.000,- f. Urine Analiser 12.000,- 18.000,- 30.000,- g. Urine Lengkap 10.000,- 15.000,- 25.000,-

h. Tes Narkoba per parameter 12.000,- 18.000,- 30.000,- 3. Kimia Darah/Kimia Klinik

a. Albumin 8.000,- 12.000,- 20.000,- b. Asam Urat 8.000,- 12.000,- 20.000,- c. Bilirubin Direct 10.000,- 15.000,- 25.000,- d. Bilirubin Total 12.000,- 18.000,- 30.000,- e. Calsium 8.000,- 12.000,- 20.000,- f. Cholesterol 10.000,- 15.000,- 25.000,-

g. Glukosa Darah 2 Jam PP 8.000,- 12.000,- 20.000,- h. Gula Darah Puasa 8.000,- 12.000,- 20.000,- i. Gula Darah Sewaktu 8.000,- 12.000,- 20.000,- j. HDL cholesterol 12.000,- 18.000,- 30.000,- k. LDL cholesterol 16.000,- 24.000,- 40.000,- l. Kalium 8.000,- 12.000,- 20.000,- m. Kreatinin 12.000,- 18.000,- 30.000,- n. Natrium 8.000,- 12.000,- 20.000,- o. Protein Total 10.000,- 15.000,- 25.000,- p. SGOT 12.000,- 18.000,- 30.000,- q. SGPT 12.000,- 18.000,- 30.000,- r. Trigliserid 12.000,- 18.000,- 30.000,- s. Ureum 12.000,- 18.000,- 30.000,- 4. Faeces

Telur Cacing

8.000,- 12.000,- 20.000,- 5. Imunoserologi

a. Anti Dengue (rapid test) 80.000,- 120.000,- 200.000,-

b. HBsAg 16.000,- 24.000,- 40.000,-

c. Pemeriksaan anti HIV

(rapid test) 24.000,- 36.000,- 60.000,- d. Tes Widal 20.000,- 30.000,- 50.000,- e. VDRL 12.000,- 18.000,- 30.000,- 6. Lain – lain a. BTA 8.000,- 12.000,- 20.000,- b. Gonorhoe (GO) 10.000,- 15.000,- 25.000,- c. Jamur 8.000,- 12.000,- 20.000,- d. Pap smear 40.000,- 60.000,- 100.000,-

7. Laboratorium elektro medik

a. _{EKG dokter umum} 12.000,- 18.000,- _30.000,-

b. _{EKG dokter spesialis} 16.000,- 24.000,- _40.000,- c. Rongent ukuran 30 x 40 (1 x expose/1 Film) 24.000,- 36.000,- 60.000,- d. Rongent ukuran 30 x 40 (2 x expose/2 Film) 28.000,- 42.000,- 70.000,- e. Rongent ukuran 24 x 30 (1 x expose/1 Film) 20.000,- 30.000,- 50.000,- f. Rongent ukuran 24 x 30 (2 x expose/1 Film) 24.000,- 36.000,- 60.000,- g. Rongent ukuran 24 x 30 (3 x expose/2 Film) 40.000,- 60.000,- 100.000,-

(13)

13 1. 2. 3. 4. 5. h. Rongent ukuran 24 x 30 (4 x expose/3 Film) 52.000,- 78.000,- 130.000,- i. Rontgen cranium 48.000,- 72.000,- 120.000,- j. Rontgen Temporo Mandibular Joint 48.000,- 72.000,- 120.000,- k. Rontgen Sinus Paranasal

(SPN) 3 posisi

72.000,- 108.000,- 180.000,- l. Rontgen SPN Water's 24.000,- 36.000,- 60.000,- m. Rontgen Dental periapikal 20.000,- 30.000,- 50.000,- n. Rontgen Os Nasal 40.000,- 60.000,- 100.000,- o. Rontgen Mandibula AP/Eisler 48.000,- 72.000,- 120.000,- p. Rontgen Clavicula 20.000,- 30.000,- 50.000,- q.

Rontgen Shoulder

20.000,- 30.000,- 50.000,- r.

Rontgen Humeri

24.000,- 36.000,- 60.000,- s.

Rontgen Elbow joint

24.000,- 36.000,- 60.000,- t.

Rontgen Antebranchii

24.000,- 36.000,- 60.000,- u.

Rontgen Wrist joint

24.000,- 36.000,- 60.000,- v.

Rontgen Manus

24.000,- 36.000,- 60.000,- w.

Rontgen Thorax dewasa

24.000,- 36.000,- 60.000,- x.

Rontgen Thorax anak

20.000,- 30.000,- 50.000,- y.

Rontgen Costae

24.000,- 36.000,- 60.000,- z.

Rontgen BNO/Abdomen

24.000,- 36.000,- 60.000,- aa. Rontgen Abdomen 3 posisi 72.000,- 108.000,- 180.000,- bb. Rontgen V. Cervical 40.000,- 60.000,- 100.000,- cc. Rontgen V. Thoracal 48.000,- 72.000,- 120.000,- dd. Rontgen V. Lumbal 48.000,- 72.000,- 120.000,- ee. Rontgen V. LumboSacral 48.000,- 72.000,- 120.000,- ff. Rontgen V.

Sacrum/Coccigeus 48.000,- 72.000,- 120.000,-

gg. Rontgen Pelvis 24.000,- 36.000,- 60.000,-

hh. Rontgen Femur 28.000,- 42.000,- 70.000,-

ii. Rontgen Genu 24.000,- 36.000,- 60.000,-

jj. Rontgen Cruris 28.000,- 42.000,- 70.000,-

kk. Rontgen Ankle 24.000,- 36.000,- 60.000,-

ll. Rontgen Pedis 24.000,- 36.000,- 60.000,-

mm. Rontgen Calcaneus 24.000,- 36.000,- 60.000,- nn. Film Tambahan @film

24x30 12.000,- 18.000,- 30.000,-

oo. Film Tambahan @film

35x35 14.000,- 21.000,- 35.000,-

pp. Film Tambahan @film

30x40 14.000,- 21.000,- 35.000,-

qq. _{Visus mata} 2.800,- 4.200,- _7.000,-

rr. Fundus mata 4.000,- 6.000,- 10.000,-

(14)

14

1. 2. 3. 4. 5.

I. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi Terencana Umum 1. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi Terencana Umum

a. Operasi tumor jinak

superficial 40.000,- 60.000,- 100.000,-

b. Perawatan luka

sobek/sayat/biasa 6.000,- 9.000,-

15.000,- c. Jahit luka luar 1-4 jahitan 12.000,- 18.000,- 30.000,- d. Jahit luka luar 5-10

jahitan 16.000,- 24.000,- 40.000,-

e. Jahit luka luar >10

jahitan (dihitung tambahan per

jahit) 20.000,- 30.000,-

50.000,-

f. Jahit luka dalam 1-4

jahitan 20.000,- 30.000,-

50.000,- g. Jahit luka dalam 5-10

jahitan 28.000,- 42.000,- 70.000,-

h. Jahit luka dalam >10 jahitan (dihitung tambahan per

jahit) 40.000,- 60.000,-

100.000,-

i. Spalk 8.000,- 12.000,- 20.000,-

j. Perawatan luka bakar

<10% 8.000,- 12.000,- 20.000,-

k. Perawatan luka bakar 10%

- 20% tanpa komplikasi 12.000,- 18.000,- 30.000,- l. Dislokasi sederhana/tertutup 24.000,- 36.000,- 60.000,- m. Circumsisi 60.000,- 90.000,- 150.000,- n. Incisi/eksisi 12.000,- 18.000,- 30.000,-

o. Ekstrasi/Ekster Pasi Nail

(per kuku) 30.000,- 45.000,-

75.000,- p. Rekonstruksi luka lama

(membuat luka baru) 20.000,- 30.000,- 50.000,-

q. Injeksi 4.000,- 6.000,- 10.000,-

r. Pasang kateter 8.000,- 12.000,- 20.000,-

s. rectal toucher 4.000,- 6.000,- 10.000,-

t. Lepas jahitan per Simpul 800,- 1.200,- 2.000,-

u. Ganti verban 4.000,- 6.0000,- 10.000,-

v. Pasang infus anak 10.000,- 15.000,- 25.000,- w. Pasang infus dewasa 8.000,- 12.000,- 20.000,- x. Oksigenasi per strip 4.000,- 6.000,- 10.000,-

y. Nebulizer 10.000,- 15.000,- 25.000,-

z. Pengosongan Blast 8.000,- 12.000,- 20.000,-

aa. Skin test 4.000,- 6.000,- 10.000,-

bb. Lavemen 10.000,- 15.000,- 25.000,-

2. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi Terencana Kebidanan dan Penyakit Kandungan

a.

Evakuasi Manual Placenta 60.000,- 90.000,- 150.000,-

b.

Evakuasi Manual Digital

pada Aborsi 80.000,- 120.000,- 200.000,-

c.

Pelepasan IUD 24.000,- 36.000,- 60.000,-

d.

Pelepasan IUD dengan

penyulit 30.000,- 45.000,- 75.000,-

e.

Pemasangan IUD 20.000,- 30.000,- 50.000,-

f.

Kontrol pemasangan IUD 4.000,- 6.000,- 10.000,-

g.

Pemasangan Implant 32.000,- 48.000,- 80.000,-

h.

Pelepasan Implant 40.000,- 60.000,- 100.000,-

i.

Vasektomi/MOP 120.000,- 180.000,- 300.000,-

(15)

15

1. 2. 3. 4. 5.

j.

Jahit luka perineum 30.000,- 45.000,- 75.000,-

k.

Partus Normal

1. dokter umum 300.000,- 450.000,- 750.000,-

2. bidan 240.000,- 360.000,- 600.000,-

l.

Pertus dengan penyulit 380.000,- 570.000,- 950.000,-

m.

Perawatan BBL Normal 12.000,- 18.000,- 30.000,-

n.

Bayi baru lahir dengan

kelainan (asfiksia) /

Resusitasi JP 48.000,- 72.000,- 120.000,-

o.

USG tanpa print

1. dokter umum 20.000,- 30.000,- 50.000,- 2. dokter ahli 28.000,- 42.000,- 70.000,-

p.

USG dengan print

1. dokter umum 24.000,- 36.000,- 60.000,- 2. dokter ahli 32.000,- 48.000,- 80.000,- q. IVA Test _10.000,- _15.000,- _25.000,- r. Cryo terapi 140.000,- 210.000,- 350.000,- s. Inspekulo _4.000,- _6.000,- _10.000,- t. Periksa Dalam (VT) _4.000,- _6.000,- _10.000,- 3. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi Terencana Mata

a. Ekstrasi corpus alineum 20.000,- 30.000,- 50.000,- b. Hordeolum/Chalazion 40.000,- 60.000,- 100.000,- c. Eksterpasi pterigium 40.000,- 60.000,- 100.000,-

d. Granuloma 40.000,- 60.000,- 100.000,-

4. Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi Terencana THT

a. Cerumen Prop (per telinga) 12.000,- 18.000,- 30.000,- b. Corpus allinium 12.000,- 18.000,- 30.000,- c. Pemeriksaan hidung 4.000,- 6.000,- 10.000,- d. Pasang tampon hidung 8.000,- 12.000,- 20.000,- J. _{Pelayanan Rehabilitasi Medik}

1. Terapi Latihan Pasif 8.000,- 12.000,- 20.000,- 2. Terapi Latihan Aktif 12.000,- 18.000,- 30.000,- 3. Elektro Stimulasi 12.000,- 18.000,- 30.000,- 4. Infra Red Radiasi 10.000,- 15.000,- 25.000,- 5. Terapi Tumbuh Kembang 12.000,- 18.000,- 30.000,-

6. Ultra Sound 12.000,- 18.000,- 30.000,- 7. Massage 12.000,- 18.000,- 30.000,- 8. Accupressure 10.000,- 15.000,- 25.000,- 9. Akupuntur 10.000,- 15.000,- 25.000,- K.

Dihapus

L.

Dihapus

M.

_Dihapus

BUPATI WONOGIRI,

ttd

JOKO SUTOPO

(16)

16

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN

No. JENIS PELAYANAN _SARANAJASA

(Rp.) JASA PELAYANAN (Rp.) TARIF (Rp.) 1. 2. 3. 4. 5.

A. Pelayanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat 1. Pelayanan Pemeriksaan Mikrobiologi

a. Identifikasi Kuman 1) Citrobacter spp 13.000,- 19.500.- 32.500,- 2) Clostridium Spp 28.600,- 42.900,- 71.500,- 3) E. Coli 26.000,- 39.000,- 65.000,- 4) Enterobacter spp 13.000,- 19.500,- 32.500,- 5) klebsiella spp 13.000,- 19.500,- 32.500,- 6) Proteus spp 20.800,- 31.200,- 52.000,- 7) Pseudomonas 20.800,- 31.200,- 52.000,- 8) Salmonella spp 13.000,- 19.500,- 32.500,- 9) Shigella spp 13.000,- 19.500,- 32.500,- 10) Staphylococcus spp 13.000,- 19.500,- 32.500,- 11) Streptococcus spp 13.000,- 19.500,- 32.500,- 12) Vibrio cholera 26.000,- 39.000,- 65.000,- b. Indikator Sanitasi 1) Angka kuman/ALT 16.000,- 24.000,- 40.000,- 2) MPN Coliform (Total Bakteri Koliform) 14.000,- 21.000,- 35.000,- 3) MPN Coli Tinja (E Coli) 16.000,- 24.000,- 40.000,- 2. Pelayanan Pemeriksaan Kimia Lingkungan

a. Aciditas 4.000,- 6.000,- 10.000,- b. Air raksa (Hg) 13.000,- 19.500,- 32.500,- c. Alkalinitas 4.000,- 6.000,- 10.000,- d. Aluminium (Al) 5.200,- 7.800,- 13.000,- e. Amonia Bebas (NH3-N) 5.200,- 7.800,- 13.000,- f. Arsenik (As) 10.400,- 15.600,- 26.000 ,- g. Bau 800,- 1.200,- 2.000,- h. Besi (Fe) 6.400,- 9.600,- 16.000,- i. BOD 16.000,- 24.000,- 40.000,- j. COD 8.000,- 12.000,- 20.000,- k. Cadnium (Cd) 5.200,- 7.800,- 13.000,- l. CO2 Agresif 5.200,- 7.800,- 13.000,- m. Cromium Valensi 6 (Cr) 5.200,- 7.800,- 13.000,- n. Daya hantar listrik (DHL) 1.400,- 2.100,- 3.500,-

LAMPIRAN II

TENTANG

(17)

17 1. 2. 3. 4. 5. o. Detergent 5.200,- 7.800,- 13.000,- p. Flourida (F) 5.200,- 7.800,- 13.000,- q. Hidrogen Sulfida (H2S) 5.200,- 7.800,- 13.000,- r. Kekeruhan 1.400,- 2.100,- 3.500,- s. Kesadahan (CaCO3) 4.000,- 6.000,- 10.000,- t. Klorida (Cl) 2.600,- 3.900,- 6.500,- u. Mangan (Mn) 6.400,- 9.600,- 16.000,- v. Nitrat (NO3-N) 5.200,- 7.800,- 13.000,- w. Nitrit (NO2-N) 5.200,- 7.800,- 13.000,- x. Oksigen terabsorbsi 5.200,- 7.800,- 13.000,- y. Oksigen terlarut (DO) 5.200,- 7.800,- 13.000,-

z. pH 1.200,- 1.800,- 3.000,- aa. Phenol 5.200,- 7.800,- 13.000,- bb. Phospat (PO4) 5.200,- 7.800,- 13.000,- cc. Rasa 800,- 1.200,- 2.000,- dd. Seng (zn) 5.200,- 7.800,- 13.000,- ee. Sianida (CN) 5.200,- 7.800,- 13.000,- ff. Sisa Chlor 1.200,- 1.800,- 3.000,- gg. Suhu 800,- 1.200,- 2.000,- hh. Sulfat (SO4) 5.200,- 7.800,- 13.000,-

ii. Sulfit (SO3) 5.200,- 7.800,- 13.000,-

jj. Tembaga (Cu) 5.200,- 7.800,- 13.000,-

kk. Timbal (Pb) 18.200,- 27.300,- 45.500,-

ll. Warna 1.600,- 2.400,- 4.000,-

mm. Zat organik (KMnO4) 5.200,- 7.800,- 13.000,- nn. Zat padat terlarut (TDS) 1.400,- 2.100,- 3.500,- oo. Zat tersuspensi (TSS) 2.600,- 3.900,- 6.500,- 3. Pelayanan Pemeriksaan Kimia Makanan Minuman

a. Zat pemanis 1) Sakarin 14.000,- 21.000,- 35.000,- 2) Siklamat 14.000,- 21.000,- 35.000,- b. Zat pengawet 1) Asam benzoat 14.000,- 21.000,- 35.000,- 2) Borak 6.000,- 9.000,- 15.000,- 3) Formalin 10.000,- 15.000,- 25.000,- 4) NO2-N 6.000,- 9.000,- 15.000,- 5) NO3-N 6.000,- 9.000,- 15.000,- 6) Salisilat 6.000,- 9.000,- 15.000,-

c. Zat warna asing (1 jenis)

1) Auramine 6.000,- 9.000,- 15.000,-

2) Metanil yellow 12.000,- 18.000,- 30.000,-

3) Rhodamin B 12.000,- 18.000,- 30.000,-

4. Pelayanan Pemeriksaan Parasitologi Telur cacing (tanah dan

sayuran)

5.200,- 7.800,- 13.000,- 5. Pelayanan Pemeriksaan Pestisida

a. Pestisida per parameter 20.800,- 31.200,- 52.000,- b. Cholinesterase darah 10.400,- 15.600,- 26.000,- 6. Pelayanan Pemeriksaan Kualitas Udara

a. Arah angin 2.600,- 3.900,- 6.500,-

(18)

18 1. 2. 3. 4. 5. c. Debu (terendap) 20.800,- 31.200 52.000,- d. H2S 20.800,- 31.200,- 52.000,- e. Kebisingan 24 jam 78.000,- 117.000,- 195.000,- f. kebisingan sesaat 20.800,- 31.200 52.000,- g. Kelembaban 2.600,- 3.900,- 6.500,- h. NH3 20.800,- 31.200 52.000,- i. NO2 20.800,- 31.200 52.000,- j. O3 20.800,- 31.200 52.000,- k. Pb 20.800,- 31.200 52.000,- l. SO2 20.800,- 31.200 52.000,- m. Suhu 2.600,- 3.900,- 6.500,- n. Total Partikel 20.800,- 31.200 52.000,-

B. Pelayanan Laboratorium Klinik 1. Hematologi

a. Antal eritrosit 4.000,- 6.000,- 10.000,-

b. Antal lekosit 4.000,- 6.000,- 10.000,-

c. Antal trombosit 8.000,- 12.000,- 20.000,- d. CT-BT (Clothing

Time-Bleeding Time) Masa Pembekuan

4.000,- 6.000,- 10.000,-

e. Diff count / Hitung jenis lekosit

6.000,- 9.000,- 15.000,- f. Golongan darah : A, B, O 4.000,- 6.000,- 10.000,- g. Golongan darah : Rhesus 6.000,- 9.000,- 15.000,- h. Haemoglobin (Hb) 4.000,- 6.000,- 10.000,-

i. Hematokrit 4.000,- 6.000,- 10.000,-

j. Hematologi manual 20.000,- 30.000,- 50.000,- k. Hematologi analizer 24.000,- 36.000,- 60.000,- l. LED (Laju Endap Darah) 4.000,- 6.000,- 10.000,-

m. Malaria 6.000,- 9.000,- 15.000,- n. Retikulosit 4.000,- 6.000,- 10.000,- 2. Urinalisa a. Protein 2.000,- 3.000,- 5.000,- b. Reduksi (Glukosa) 2.000,- 3.000,- 5.000,- c. Sedimen 4.000,- 6.000,- 10.000,- d. Tes kehamilan 4.000,- 6.000,- 10.000,-

e. Urine Rutin Manual 8.000,- 12.000,- 20.000,- f. Urine Rutin Analiser 12.000,- 18.000,- 30.000,-

g. Urine Lengkap 10.000,- 15.000,- 25.000,-

3. Kimia Darah/Kimia Klinik

a. Albumin 8.000,- 12.000,- 20.000,- b. Asam urat 8.000,- 12.000,- 20.000,- c. Bilirubin direct 10.000,- 15.000,- 25.000,- d. Bilirubin total 12.000,- 18.000,- 30.000,- e. Calsium 8.000,- 12.000,- 20.000,- f. Cholesterol 10.000,- 15.000,- 25.000,-

g. Glukosa darah 2 jam PP 8.000,- 12.000,- 20.000,- h. Gula Darah Puasa 8.000,- 12.000,- 20.000,- i. Gula Darah Sewaktu 8.000,- 12.000,- 20.000,- j. HDL Cholesterol 12.000,- 18.000,- 30.000,- k. LDL Cholesterol 16.000,- 24.000,- 40.000,-

(19)

19 1. 2. 3. 4. 5. l. Kalium 8.000,- 12.000,- 20.000,- m. Kreatinin 12.000,- 18.000,- 30.000,- n. Natrium 8.000,- 12.000,- 20.000,- o. Protein Total 10.000,- 15.000,- 25.000,- p. SGOT 12.000,- 18.000,- 30.000,- q. SGPT 12.000,- 18.000,- 30.000,- r. Trigliserid 12.000,- 18.000,- 30.000,- s. Ureum 12.000,- 18.000,- 30.000,- 4 Imunoserologi

a. Anti Dengue (rapid test) 80.000,- 120.000,- 200.000,-

b. HBsAg 16.000,- 24.000,- 40.000,-

c. Pemeriksaan Anti HIV (rapid test) 24.000,- 36.000,- 60.000,- d. Tes Widal 20.000,- 30.000,- 50.000,- e. VDRL 12.000,- 18.000,- 30.000,- 5 Lain-lain a. BTA 8.000,- 12.000,- 20.000,- b. Gonorhoe (GO) 10.000,- 15.000,- 25.000,- c. Pap smear 40.000,- 60.000,- 100.000,-

d. Telur cacing (faeces) 8.000,- 12.000,- 20.000,-

e. Jamur 8.000,- 12.000,- 20.000,-

f. Narkoba per parameter 10.000,- 15.000,- 25.000,-

BUPATI WONOGIRI,

ttd

(20)

20

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

I. KOMPLEK PASAR/ TERMINAL

NO TEMPAT USAHA DASAR PUNGUTAN Tarif (Rp.)

1. 2. 3. 4.

I KOMPLEK PASAR/TERMINAL

1. Kios Terminal Permanen per pedagang tiap buka berdagang 1.000,-

2. Kios Terminal semi Permanen

per pedagang tiap buka

berdagang 500,-

3. Lahan Terminal per pedagang tiap buka berdagang 500,-

4. Diluar Pelataran (radius 50 m dari pasar)

per pedagang tiap buka berdagang

500,-

II. INDUSTRI/PABRIK, USAHA JASA, PERDAGANGAN, FASILITAS UMUM RUMAH TANGGA DAN TERMINAL

NO

TEMPAT USAHA

DASAR PUNGUTAN

BESARNYA PUNGUTAN

Kelas I Kelas II Kelas III

(Rp) (Rp) (Rp)

I INDUSTRI/PABRIK

Industri/Pabrik per bulan 300.000,- 200.000,- 100.000,-

II USAHA JASA

1. Penginapan, Hotel,

Losmen per bulan 100.000,- 50.000,- 25.000,-

2. Rumah Makan, Restoran Warung

makan/Catering per bulan 50.000,- 20.000,- 10.000,- 3. Tempat-tempat hiburan per bulan 50.000,- 20.000,- 10.000,- 4. Gedung Pertemuan Gedung Olah raga per bulan 25.000,- 15.000,- 10.000,- 5. Salon Penjahit per bulan 10.000,- 10.000,- 5.000,- 6. Bengkel (servis), cuci mobil per bulan 20.000,- 15.000,- 10.000,-

7. Asuransi,

Perbankan per bulan 50.000,- 30.000,- 20.000,- 8. Perusahaan Jasa Transportasi per bulan 50.000,- 30.000,- 20.000,- 9. Praktek Dokter per bulan 50.000,- 30.000,- 20.000,-

LAMPIRAN III

TENTANG

(21)

21 III PERDAGANGAN NO TEMPAT USAHA DASAR PUNGUTAN BESARNYA PUNGUTAN

Kelas I Kelas II Kelas III

(Rp) (Rp) (Rp)

Toko, Kios, Dealer (diluar pasar) per bulan 20.000,- 15.000,- 10.000,-

Mall, Supermarket,

Minimarket per bulan

200.000,- 150.000,- 50.000,- IV FASILITAS UMUM 1. Rumah sakit, Rumah Bersalin Balai Pengobatan, Laboratorium per bulan 200.000,- 100.000,- 50.000,- 2. Kantor per bulan 25.000,- 15.000,- 10.000,- 3. Sekolahan per bulan 20.000,- 15.000,- 10.000,- 4. Lembaga Pendidikan lainnya per bulan 15.000,- - -

V RUMAH TANGGA

Rumah tangga per bulan 10.000,- 5.000,- 3.000,-

VI TERMINAL

1. Sepeda motor setiap masuk terminal

0,-

2. Kendaraan ringan setiap masuk terminal

0,- Kendaraan ringan terdiri dari kendaraan umum dan

perseorangan dengan panjang maks. 6m, dan lebar maksimal 2,1m, seperti: angkuta, angkudes, minibus lainnya, pick up. 3. Kendaraan sedang setiap

masuk terminal

0,- Kendaraan sedang terdiri dari kendaraan umum dan

perseorangan dengan panjang maks. 9m, dan lebar maksimal 2,5m, seperti: bus sedang, truk sedang.

4. Kendaraan Berat setiap masuk terminal

0,- Kendaraan berat terdiri

dari kendaraan umum dan perseorangan dengan panjang maksimal >9m, dan lebar maks. 2,5m, seperti: bus besar, truk besar, kendaraan berat lainnya.

VII INSIDENTAL

Kegiatan Hiburan, Kegiatan Olah Raga, dan kegiatan keramaian yang lainnya per hari 100.000,- 50.000,- 25.000,-

BUPATI WONOGIRI,

ttd

JOKO SUTOPO

(22)

22

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO JENIS RETRBUSI TARIF

(Rp) 1. Tarif Retribusi Pengujian

a. Mobil Penumpan Umum 55.000,-

b. Mobil Bus Kecil dan Mobil Barang Kategori I 60.000,- c. Mobil Bus Sedang dan Mobil Barang Kategori II 65.000,- d. Mobil Bus Besar dan Mobil Barang Kategori III 70.000,-

e. Mobil Barang Sumbu Lebih dari dua 80.000,-

f. Kereta Gandengan dan Kereta Tempelan 65.000,-

2.

Dihapus

- 3.

Dihapus

- 4.

Dihapus

- 5.

Dihapus

-

BUPATI WONOGIRI,

ttd

JOKO SUTOPO

LAMPIRAN IV

TENTANG

(23)

23

DAFTAR TARIF RETRIBUSI TERA, TERA ULANG ALAT-ALAT UKUR, TAKAR, TIMBANG DAN PERLENGKAPANNYA (UTTP), PENGUJIAN ALAT UKUR DAN

BARANG DALAM KEADAAN TERBUNGKUS (BDKT)

NO . JENIS UTTP SATUA N BESARNYA TARIF RETRIBUSI TERA TERA ULANG (Rp.) (Rp.) 1. 2. 3. 4. 5. 1. UKURAN PANJANG

(Meter Kayu dan Ban Ukur)

a. Kapasitas sampai dengan 1 m buah 3.000,- 4.000,- b. Lebih dari 1 m sampai dengan 2 m buah 15.000,- 20.000,- c. Lebih dari 2 m sampai dengan 10 m buah 20.000,- 25.000,- d. Lebih dari 10 m sampai dengan 20 m buah 30.000,- 30.000,- e. Lebih dari 20 m sampai dengan 30 m buah 35.000,- 35.000,- f. Lebih dari 30 m sampai dengan 40 m buah 40.000,- 40.000,- g. Lebih dari 40 m sampai dengan 50 m buah 45.000,- 45.000,-

h. Lebih dari 50 m buah 50.000,- 50.000,-

2. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)

a. Non Automatic Level Gauge buah 150.000,- 150.000,- b. Automatic Level Gauge buah 200.000,- 200.000,-

3. METER TAKSI buah 60.000,- 60.000,-

4. TAKARAN (BASAH/KERING)

a. Kapasitas sampai dengan 2 L buah 1.000,- 1.000,- b. Lebih dari 2 L sampai dengan 25 L buah 2.000,- 2.000,-

c. Lebih dari 25 L buah 5.000,- 5.000,-

5. TANGKI UKUR MOBIL BAHAN BAKAR MINYAK

a. Kapasitas sampai dengan 5 kL buah 110.000,- 110.000,- b. Lebih dari 5 kL sampai dengan 10 kL buah 170.000,- 170.000,- c. Lebih dari 10 kL sampai dengan 15 kL buah 250.000,- 250.000,-

d. Lebih dari 15 kL buah 300.000,- 300.000,-

Tangki Ukur Mobil Bahan Bakar Minyak yang mempunyai dua kompartemen atau lebih, setiap kompartemen dihitung satu alat ukur

1. 2. 3. 4. 5.

6. TANGKI UKUR TETAP SILINDER TEGAK BAHAN BAKAR MINYAK

a. Kapasitas sampai dengan 500 kL buah 200.000,- 225.000,- LAMPIRAN V

TENTANG

(24)

24 b. Lebih dari 500 kL sampai dengan

1.000 kL

buah 300.000,- 375.000,-

c. Lebih dari 1.000 kL sampai dengan 2.000 kL

buah 450.000,- 575.000,-

d. Lebih dari 2.000 kL sampai dengan 5.000 kL

buah 600.000,- 675.000,-

e. Lebih dari 5.000 kL sampai dengan 10.000 kL

buah 750.000,- 825.000,-

f. Lebih dari 10.000 kL sampai dengan 50.000 kL

buah 1.500.000,- 1.500.000,-

g. Lebih dari 50.000 kL sampai dengan 100.000 kL

buah 3.000.000,- 3.000.000,-

h. Lebih dari 100.000 kL buah 5.000.000,- 5.000.000,- 7. TANGKI UKUR TONGKANG DAN TANGKI UKUR KAPAL

a. Kapasitas sampai dengan 50 kL buah 220.000,- 250.000,- b. Lebih dari 50 kL sampai dengan 75

kL

buah 270.000,- 300.000,-

c. Lebih dari 75 kL sampai dengan 100 kL

buah 310.000,- 350.000,-

d. Lebih dari 100 kL sampai dengan 250 kL

buah 500.000,- 525.700,-

e. Lebih dari 250 kL sampai dengan 500 kL

buah 675.000,- 700.000,-

f. Lebih dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL

buah 950.000,- 975.000,-

g. Lebih dari 1.000 kL buah 2.250.000,- 2.400.000,- Tangki Ukur Tongkang dan Tangki Ukur Kapal yang mempunyai dua

kompartemen atau lebih, setiap kompartemen dihitung satu alat ukur 8. TIMBANGAN OTOMATIS

Timbangan Ban Berjalan

a. Kapasitas sampai dengan 100 ton/h buah 400.000,- 400.000,- b. Lebih dari 100 ton/h sampai dengan

500 ton/h

buah 550.000,- 550.000,-

c. Lebih dari 500 ton/h buah 650.000,- 650.000,- 9. TIMBANGAN BUKAN OTOMATIS

a. Timbangan Elektronik (kelas II)

1. Kapasitas sampai dengan 1 kg buah 50.000,- 50.000,-

2. Lebih dari 1 kg buah 60.000,- 60.000,-

b. Timbangan Elektronik (kelas III dan IIII)

1. Kapasitas sampai dengan 25 kg buah 27.500,- 27.500,- 2. Lebih dari 25 kg sampai dengan

150 kg

buah 30.000,- 30.000,-

3. Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg

buah 35.000,- 35.000,-

4. Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg

buah 50.000,- 50.000,-

5. Lebih dari 1.000 kg buah 75.000,- 75.000,- 6. Timbangan Jembatan kapasitas buah 700.000,- 700.000,-

(25)

25 sampai dengan 50 ton

7. Timbangan Jembatan kapasitas lebih dari 50 ton

buah 1.000.000,- 1.000.000,-

c. Timbangan Pegas

d. Timbangan Cepat

e. Neraca buah 20.000,- 30.000,-

f. Dacin

g. Timbangan Desimal/Milisimal buah 8.000,- 22.500,- h. Timbangan Sentisimal

500 kg

buah 8.000,- 22.500,-

i. Timbangan Bobot Ingsut

500 kg

buah 7.500,- 20.000,-

j. Timbangan Meja Beranger buah 3.000,- 7.500,- 10. ANAK TIMBANGAN SEBAGAI PERLENGKAPAN TIMBANGAN

a. Ketelitian Biasa (kelas M2 dan M3)

1. Kapasitas sampai dengan 1 kg buah 300,- 500,- 2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5

kg

buah 500,- 1.000,-

b. Ketelitian Khusus (kelas F2 dan M1)

1. Kapasitas sampai dengan 1 kg buah 1.000,- 2.000,- 2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5

kg

buah 1.500,- 2.500,-

c. Ketelitian Khusus (kelas E2 dan F1)

1. Kapasitas sampai dengan 1 kg buah 25.000,- 30.000,- 2. Lebih dari 1 kg sampai dengan 5

kg

buah 30.000,- 35.000,-

1. 2. 3. 4. 5.

11. METER KADAR AIR

(26)

26 minyak, setiap komoditi

b. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi

buah 50.000,- 70.000,-

c. Untuk biji-bijian mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi

buah 40.000,- 60.000,-

12. POMPA UKUR BAHAN BAKAR MINYAK buah 125.000,- 125.000,- 13. POMPA UKUR ELPIJI (LIQUIFIED

PETROLEUM GAS) DAN BAHAN BAKAR GAS (BBG) untuk setiap badan ukur

buah 110.000,- 110.000,-

14. METER ARUS BAHAN BAKAR MINYAK DAN PRODUK TERKAIT ( Positive Displacement Meter, Turbine Flow Meter, Mass Flow Meter ) a. Meter Induk

1. Kapasitas sampai dengan 25 m²/h buah 175.000,- 175.000,-

2. Lebih dari 25 m²/h sampai dengan 100 m²/h

buah 575.000,- 575.000,-

buah 1.950.000,- 1.950.000,-

4. Lebih dari 500 m²/h buah 2.600.000,- 2.600.000,- b. Meter Kerja

1. Kapasitas sampai dengan 25 m²/h buah 100.000,- 100.000,- 2. Lebih dari 25 m²/h sampai

dengan 100 m²/h

buah 350.000,- 350.000,-

buah 1.250.000,- 1.250.000,-

4. Lebih dari 500 m²/h buah 1.750.000,- 1.750.000,- 15. METER GAS

a. Meter Induk (Meter Gas Rotary Piston, Meter Gas Turbin, Meter Gas Diafragma)

1. Kapasitas sampai dengan 100 m²/h

buah 250.000,- 250.000,-

buah 450.000,- 450.000,-

3. Lebih dari 500 m²/h sampai dengan 1.000 m²/h

buah 600.000,- 600.000,-

4. Lebih dari 1.000 m²/h sampai dengan 2.000 m²/h

buah 750.000,- 750.000,-

5. Lebih dari 2.000 m²/h buah 1.000.000,- 1.000.000,- b. Meter Kerja (Meter Gas Rotary Piston, Meter Gas Turbin, Meter Gas

Diafragma)

1. Kapasitas sampai dengan 100 m²/h

buah 150.000,- 150.000,-

1. 2. 3. 4. 5.

(27)

27 3. Lebih dari 500 m²/h sampai

dengan 1.000 m²/h

buah 350.000,- 350.000,-

4. Lebih dari 1.000 m²/h sampai dengan 2.000 m²/h

buah 450.000,- 450.000,-

5. Lebih dari 2.000 m²/h buah 750.000,- 750.000,- c. Meter Gas Orifice dan sejenisnya

(merupakan satu sistem /unit alat ukur)

buah 300.000,- 300.000,-

d. Perlengkapan Meter Gas Orifice (jika diuji tersendiri) setiap alat

perlengkapan

buah 75.000,- 75.000,-

16. METER AIR DENGAN DIAMETER NOMINAL (DN) SAMPAI DENGAN 25,4 mm

buah 2.500,- 2.500,-

17. ALAT UKUR ENERGI LISTRIK (Meter kWh) a. Meter kelas 0,2 atau kurang

1. 1 (satu) phasa buah 60.000,- 60.000,-

2. 3 (tiga) phasa buah 20.000,- 20.000,-

b. Meter kelas 0,5 atau kelas 1

1. 1 (satu) phasa buah 7.500,- 7.500,-

2. 3 (tiga) phasa buah 2.500,- 2.500,-

c. Meter kelas 2

1. 1 (satu) phasa buah 4.500,- 4.500,-

2. 3 (tiga) phasa buah 1.500,- 1.500,-

JENIS SATUAN

BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN DIKANTOR PEMGUJIAN DILUAR KANTOR (Rp.) (Rp.)

1. Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 17 atau benda / barang bukan UTTP biaya pengujian dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum 2 (dua) jam. setiap bagian dari jam dihitung 1 (satu) jam.

buah/

jam 10.000,- 20.000,-

BDKT

2. Pengujian dilakukan per jenis BDKT per isi nominal untuk tiap jam, bagian dari jam dihitung 1 (satu) jam.

buah 25.000,- 25.000,-

BUPATI WONOGIRI, ttd