Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Cindy Audina Pradibta Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Mei 1994 Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah 27B No 20E, Jakarta Pusat 10510
Riwayat Pendidikan :
1. TK Mardi Yuana Depok (1998-2000) 2. SD Mardi Yuana Depok (2000-2006) 3. SMP Donbosco II Jakarta (2006-2009) 4. SMA Negeri 1 Jakarta (2009-2012) Riwayat Organisasi :
1. Peserta MMB PEMA FK USU Tahun 2012
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya Cindy Audina Pradibta adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Lama Bekerja dan Kebiasaan Merokok dengan Kapasitas Vital Paru (KVP) dan Volume Ekspirasi Paksa Satu Detik (VEP1) pada Supir Angkutan Umum di Terminal Amplas Medan”. Penelitian ini
dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada blok Community Research Progamme.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Yang akan saudara lakukan dalam penelitian ini antara lain mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya.
Apabila saudara bersedia menjadi partisipan dalam penelitian ini, silahkan menandatangani formulir persetujuan yang ada di halaman selanjutnya. Identitas pribadi saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila saudara membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi peneliti:
Nama : Cindy Audina Pradibta HP : 081370415494
Terima kasih saya ucapkan kepada saudara yang telah ikut berpatisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan saudara dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Medan, 2015
Peneliti
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Usia : Jenis Kelamin :
Telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai penelitian ini yang berjudul “Hubungan Antara Lama Bekerja dan Kebiasaan Merokok dengan Kapasitas Vital Paru (KVP) dan Volume Ekspirasi Paksa Satu Detik (VEP1) pada Supir Angkutan Umum di Terminal Amplas
Medan”. Oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Medan, 2015 Partisipan
Lampiran 6
FORMULIR KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN LAMA BEKERJA DAN KEBIASAAN MEROKOK DENGAN KAPASITAS VITAL PARU DAN VOLUME EKSPIRASI PAKSA SATU
DETIK PADA SUPIR ANGKUTAN UMUM DI TERMINAL AMPLAS MEDAN
Petunjuk Pengisian
a) Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan Saudara untuk mengisi dan menjawab
semua pertanyaan yang ada.
b) Isilah data Saudara dengan lengkap sesuai keadaan yang sebenarnya sebelum
menjawab.
c) Mohon dibaca dengan cermat semua pertanyaan sebelum menjawab.
d) Semua pertanyaan yang ada harus dijawab.
e) Berilah tanda ( X ) pada jawaban A atau B yang Saudara anggap paling tepat dan
isilah pertanyaan yang berupa isian pada titik-titik yang telah disediakan
f) Untuk pertanyaan pilihan berganda (A atau B), apabila Saudara ingin memperbaiki
atau mengganti jawaban semula, cukup dengan mencoret jawaban semula ( // ) dan
memberi tanda ( X ) pada jawaban yang baru.
I. IDENTITAS
II. KETERANGAN ANTROPOMETRIS*
BERAT BADAN : kg
TINGGI BADAN : centimeter INDEKS MASSA TUBUH :
III. GAYA HIDUP DAN RIWAYAT PENYAKIT
1. Sudah berapa lama anda bekerja sebagai supir angkutan umum?...tahun...bulan
2. Apakah anda rutin berolahraga? a. Ya (lanjut ke nomor 3) b. Tidak
3. Jika ya, jenis olahraga apa yang anda lakukan? a. Lari
b. Senam c. Sepak bola d. Bulu tangkis
e. Lainnya (tuliskan)... 4. Apakah anda merokok?
a. Ya (lanjutkan ke nomor 5 dan 6) b. Tidak
5. Jika ya, sudah berapa lama anda merokok? (tuliskan)...
6. Jika ya, berapa batang rokok yang anda hisap setiap hari? a. 1-10 batang per hari
b. 11-20 batang per hari c. >20 batang per hari
7. Apakah anda pernah bekerja sebelum menjadi supir angkutan umum? a. Ya (lanjutkan ke nomor 8)
b. Tidak
(tuliskan)...
9. Apakah anda pernah mempunyai penyakit yang sering mengganggu pernafasan anda?
a. Ya (lanjutkan ke nomor 10) b. Tidak
10. Jika ya, penyakit yang pernah anda derita adalah : a. Bronkitis
b. Asma
c. Paru – paru basah d. TBC
e. Lainnya (tuliskan)... 11. Apakah keluarga anda mempunyai riwayat penyakit gangguan pernafasan?
a. Ya (lanjutkan ke nomor 12) b. Tidak
12. Jika ya, penyakit yang pernah diderita keluarga anda adalah : a. Bronkitis
b. Asma
c. Paru – paru basah d. TBC
e. Lainnya (tuliskan)...
IV. KETERANGAN HASIL PENGUKURAN FUNGSI PARU DENGAN
SPIROMETRI*
1. Kapasitas Vital Paru : %
Lampiran 8
1) Lama Bekerja & KVP Crosstabulation
KVP
Total
Tidak Normal Normal
Lama Bekerja Baru 3 25 28
Fisher's Exact Test
,000 ,000
Linear-by-Linear Association
38,967 1 ,000
N of Valid Cases
2) Kebiasaan Merokok & KVP Crosstabulation
KVP
Total
Tidak Normal Normal
Kebiasaan Merokok Baru 1 4 5
Fisher's Exact Test
,006 ,006
Linear-by-Linear Association
10,840 1 ,001
N of Valid Cases
Value df
Fisher's Exact Test
,000 ,000
Linear-by-Linear Association
30,508 1 ,000
N of Valid Cases
100
3) Lama Bekerja & VEP1 Crosstabulation
VEP1
Total
Tidak Normal Normal
Lama Bekerja Baru 3 25 28
Lama 52 20 72
Total
4) Kebiasaan Merokok & VEP1 Crosstabulation
VEP1
Total
Tidak Normal Normal
Kebiasaan Merokok Baru 1 4 5
Fisher's Exact Test
,016 ,016
Linear-by-Linear Association
7,688 1 ,006
