LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Sindy Atmadja
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Tina C.L. Tobing, M.Ked(Ped), SpA(K) 2. dr. Muhammad Ali, M.Ked(Ped),Sp.A(K) 3. dr. Rizky Adriansyah, M.Ked (Ped), Sp.A(K) 4. dr. Hafaz Zakky Abdillah, M.Ked(Ped), Sp.A 5. dr. Rita Evalina, M.Ked(Ped), Sp.A(K) 6. dr. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), Sp.A(K) 7. dr. Tapi Endang Lubis
8. dr. Johan Christian Silaen
2. Biaya Penelitian
3. Jadwal Penelitian Kegiatan/
Waktu
1-31 Maret 2014 1 April 2014 sampai 30 April 2015
1 Mei 2015 – 30 Oktober 2015 Persiapan
Pelaksanaan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sindy Atmadja, bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung karena Penyakit Jantung Bawaan.”
Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah kelainan jantung yang dibawa sejak lahir. Gejala klinis dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Penyakit Jantung Bawaan itu sendiri dapat berpengaruh terhadap kualitas hidup anak terutama pada keterbatasan aktivitas dan perkembangan mental anak. Pengobatan dari PJB salah satunya adalah dengan pembedahan jantung. Prosedur pembedahan jantung diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup anak karena memperbaiki fungsi jantung. Namun dampak prosedur pembedahan jantung itu sendiri kepada anak seringkali menyebabkan gangguan dalam penyesuaian diri. Kami ingin meneliti bagaimana dampak dari pembedahan jantung terhadap kualitas hidup anak dengan penyakit jantung bawaan. Pemeriksaan yang akan dilakukan pada anak anda adalah dengan menjawab pertanyaan sesuai dengan formulir PedsQL untuk menilai kualitas hidup anak setelah pembedahan jantung.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... tahun L / P Pekerjaan : ...
Alamat : ... Orang tua dari : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung karena Penyakit Jantung Bawaan”. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, 201 Yang memberi persetujuan
( )
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki/ perempuan
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :
Nama :
Umur / Kelamin : tahun, bulan, Laki-laki/ perempuan
Alamat :
Nomor rekam medis :
yang tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Gagal Jantung Kongestif ( ) Gagal Tumbuh ( ) Gizi Buruk ( )
PJB Sianotik :
Clubbing Finger ( ) Gagal Tumbuh ( ) Spell ( ) Gangguan serebral ( ) Hiperviskositas ( )
Komplikasi lain :
Pemeriksaan Laboratorium Preoperatif
Data Operatif