• Tidak ada hasil yang ditemukan

Perbedaan Kualitas Hidup Anak Penyakit Jantung Bawaan Pascaoperasi Jantung dengan Anak Sehat

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Perbedaan Kualitas Hidup Anak Penyakit Jantung Bawaan Pascaoperasi Jantung dengan Anak Sehat"

Copied!
8
0
0

Teks penuh

(1)

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian

Nama : dr. Sindy Atmadja

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian

1. dr. Tina C.L. Tobing, M.Ked(Ped), SpA(K) 2. dr. Muhammad Ali, M.Ked(Ped),Sp.A(K) 3. dr. Rizky Adriansyah, M.Ked (Ped), Sp.A(K) 4. dr. Hafaz Zakky Abdillah, M.Ked(Ped), Sp.A 5. dr. Rita Evalina, M.Ked(Ped), Sp.A(K) 6. dr. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), Sp.A(K) 7. dr. Tapi Endang Lubis

8. dr. Johan Christian Silaen

2. Biaya Penelitian

(2)

3. Jadwal Penelitian Kegiatan/

Waktu

1-31 Maret 2014 1 April 2014 sampai 30 April 2015

1 Mei 2015 – 30 Oktober 2015 Persiapan

Pelaksanaan

(3)

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Kepada Yth Bapak / Ibu ...

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sindy Atmadja, bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.

Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung karena Penyakit Jantung Bawaan.”

Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah kelainan jantung yang dibawa sejak lahir. Gejala klinis dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Penyakit Jantung Bawaan itu sendiri dapat berpengaruh terhadap kualitas hidup anak terutama pada keterbatasan aktivitas dan perkembangan mental anak. Pengobatan dari PJB salah satunya adalah dengan pembedahan jantung. Prosedur pembedahan jantung diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup anak karena memperbaiki fungsi jantung. Namun dampak prosedur pembedahan jantung itu sendiri kepada anak seringkali menyebabkan gangguan dalam penyesuaian diri. Kami ingin meneliti bagaimana dampak dari pembedahan jantung terhadap kualitas hidup anak dengan penyakit jantung bawaan. Pemeriksaan yang akan dilakukan pada anak anda adalah dengan menjawab pertanyaan sesuai dengan formulir PedsQL untuk menilai kualitas hidup anak setelah pembedahan jantung.

(4)

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur : ... tahun L / P Pekerjaan : ...

Alamat : ... Orang tua dari : ...

Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung karena Penyakit Jantung Bawaan”. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, 201 Yang memberi persetujuan

( )

(5)

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki/ perempuan

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :

Nama :

Umur / Kelamin : tahun, bulan, Laki-laki/ perempuan

Alamat :

Nomor rekam medis :

yang tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti

sepenuhnya.

(6)
(7)

Gagal Jantung Kongestif ( ) Gagal Tumbuh ( ) Gizi Buruk ( )

PJB Sianotik :

Clubbing Finger ( ) Gagal Tumbuh ( ) Spell ( ) Gangguan serebral ( ) Hiperviskositas ( )

Komplikasi lain :

Pemeriksaan Laboratorium Preoperatif

Data Operatif

(8)

Riwayat Hidup

Nama lengkap

: Sindy Atmadja

Tanggal lahir

: 5 Juli 1986

Tempat lahir

: Bandung

Alamat

: Jln. Pembangunan Komp. Griya Town House no 8B,

Medan

Nama suami

: Jeffrey Jannuar, SE

Nama anak

: Anya Verera

Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD Santo Yusuf II, tamat tahun 1998

2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Santo Aloysius, Bandung, tamat

tahun 2001

3. Sekolah Menengah Atas di SMU Santo Aloysius, Bandung, tamat

tahun 2004

4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2010

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Triase Rumah Sakit Estomihi Medan

2. Dokter Triase Rumah Sakit Umum Bahagia Medan

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-01-2011 s/d 30-06-2011

2. Pendidikan Tahap I

: 01-07-2011 s/d 30-06-2011

3. Pendidikan Tahap II

: 01-07-2012 s/d 30-06-2012

4. Pendidikan Tahap III

: 01-07-2013 s/d 30-06-2013

5. Pendidikan Tahap IV

: 01-07-2014 s/d 30-06-2014

Referensi

Dokumen terkait

Pelunasan Lebih Awal adalah suatu tindakan (dari Manajer Investasi) untuk membeli kembali seluruh Unit Penyertaan (pelunasan) yang telah diterbitkan sebelum Tanggal

Probity audit diterapkan selama proses pelaksanaan pengadaan barang/jasa (real time) untuk memastikan bahwa seluruh ketentuan telah diikuti dengan benar, jujur dan

Dalam mempublikasikannya penulis menggunakan fasilitas sebuah Web server gratis untuk menghindari pengeluaran biaya yang mahal selain itu penulis juga mempublikasikan di

[r]

Dari hasil perhitungan dengan Metode 10 Denyut berupa rekapitulasi penilaian beban kerja fisik terhadap operator utama dan operator pembantu mesin pemotong batu

4.1 Data Tingkat Produksi Karet Rakyat di Kabupaten Tapanuli Selatan Berdasarkan Produksi Karet Rakyat Tahun 2005 - 2015 34 4.2 Peramalan Tingkat Produksi Karet

dis dur fre Pla time mean qua comp deg reas purp behf cond def conc com adtv gui prod sour viewp 1 I had a trip to the zoo about a.. few

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan diatas dapat kita ketahui bahwa minat belajar matematika meningkat dari 79,83% pada siklus I menjadi 85,11% pada siklus